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蛛網膜下腔出血

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1 拼音

zhū wǎng mó xià qiāng chū xuè

2 英文參考

SAH[湘雅醫學專業詞典]

subarachnoid hemorrhage[湘雅醫學專業詞典]

3 西醫·蛛網膜下腔出血

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)又稱原發性蛛網膜下腔出血,是指多種原因(最常見的原因為動脈瘤)所致腦底部或腦表面的血管破裂,血液直接流入蛛網膜下腔引起的臨床綜合征[1]。因腦實質內出血,血液穿破腦實質流入蛛網膜下腔則稱為繼發性蛛網膜下腔出血[1]

蛛網膜下腔出血一般分為顱腦損傷性和非損傷性(自發性)兩大類。

自發性蛛網膜下腔出血又分為兩種:

1.由于腦底部或腦表面的病變血管破裂血液流入蛛網膜下腔稱作原發性蛛網膜下腔出血;

2.因腦實質內出血,血液穿破腦組織進入蛛網膜下腔者,稱繼發性蛛網膜下腔出血。

自發性蛛網膜下腔出血可由多種原因引起。常見的病因顱內動脈瘤破裂,其他少見的病因有:腦血管畸形、酶菌性動脈瘤、血液病膠原病、腦梗塞后、血管炎、腦及腦膜感染等。臨床表現為患者激動活動用力等情況下急劇起病,劇烈頭痛嘔吐頸硬腦膜刺激征)甚至不省人事。發病率每10萬人5~20人,僅次于動脈硬化性腦梗塞和腦出血排腦血管疾病的第三位,可見于任何年齡,50~60歲多見,青壯年亦常見發病。四季均發病,以秋初、冬季為多。

3.1 蛛網膜下腔出血的病因及發病機制

凡能引起腦出血的病因也能引起蛛網膜下腔出血,但以顱內動脈瘤、動靜脈畸形高血壓動脈硬化癥、腦底異常血管網(moya-moya病)和血液病等為最常見。多在情緒激動或過度用力時發病。動脈瘤好發于腦底動脈環的大動脈分支處,以該環的前半部較多見。動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區。當血管破裂血流入腦蛛網膜下腔后,顱腔內容物增加,壓力增高,并繼發腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引(機械因素),血管壁平滑肌細胞間形成的神經肌肉接頭產生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底,部分凝集紅細胞還可堵塞蛛網膜絨毛間的小溝,使腦脊液的回吸收被阻,因而可發生急性交通性腦積水,使顱內壓急驟升高,進一步減少了腦血流量,加重了腦水腫,甚至導致腦疝形成。以上均可使患者病情穩定好轉后,再次出現意識障礙或出現局限性神經癥狀。

3.2 蛛網膜下腔出血的病理改變

血液進入蛛網膜下腔后、血染腦脊液可激惹對血管、腦膜和神經根等腦組織,引起無菌腦膜炎反應。腦表面常有薄層凝塊掩蓋,其中有時可找到破裂的動脈瘤或血管。隨進間推移,大量紅細胞開始溶解,釋放出含鐵血黃素,使軟腦膜呈現銹色關有不同程度的粘連。如腦溝中的紅細胞溶解,蛛網膜絨毛細胞間小溝再開道,則腦脊液的回吸收可以恢復。

3.3 蛛網膜下腔出血的臨床表現

各年齡均可發病,以青壯年多見。多在情緒激動中或用力情況下急性發生,部分患者可有反復發作頭痛史。

(一)頭痛與嘔吐:突發劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義,如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球(單側痛)、后頭痛表示后顱凹病變。

(二)意識障礙和精神癥狀:多數患者無意識障礙,但可有煩躁不安。危重者可有譫妄,不同程度的意識不清及至昏迷,少數可出現癲癇發作和精神癥狀。

(三)腦膜刺激征:青壯年病人多見且明顯,伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦刺激征。

(四)其它臨床癥狀:如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱視力障礙,第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經麻痹視網膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發上消化道出血和呼吸道感染等。

(五)實驗室檢查:腰穿顱內壓多增高,腦脊液早期為血性,3~4天后開始黃變。發病初期部分患者周圍血中白細胞可增高,且多伴有核左移。心電圖可有心律失常,并以心動過速、傳導阻滯較多見。4天內頭顱CT掃描,陽性率為75-85%,表現為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高,積血較厚處提示可能即系破裂動脈所在處或其附近部位。

3.4 蛛網膜下腔出血的診斷

本病診斷較易,如突發劇烈頭痛及嘔吐,面色蒼白,冷汗,腦膜刺激征陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數患者,特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯,應注意避免漏診,及時腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。

通過病史、神經系統檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查,可協助病因診斷與鑒別診斷。

診斷要點[1]

1.中青年發病居多,起病突然(數秒或數分鐘內發生)[1]

2.多數患者發病前有明顯誘因(劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動等)[1]

3.突發劇烈頭痛、嘔吐伴或不伴意識障礙[1]

4.腦膜刺激征陽性  頸強、Kernig征和Brudzinski征陽性[1]

5.CT證實腦池和蛛網膜下腔高密度征象或腰穿檢查示壓力增高和血性腦脊液等可確診[1]

3.5 需要與蛛網膜下腔出血鑒別的疾病

腦蛛網膜下腔出血需要與腦出血、顱內感染、瘤卒中顱內轉移瘤等相鑒別。

①腦膜炎:有全身中毒癥狀,發病有一定過程,腦脊液呈炎性改變。

②腦靜脈血栓形成:多在產后發病或病前有感染史,面部及頭皮可見靜脈擴張,腦膜刺激征陰性,腦脊液一般無血性改變。

3.6 蛛網膜下腔出血的病程和預后

腦蛛網膜下腔出血后的病程及預后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經系統體征。動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血預后較差,腦血管畸形所致的蛛網膜下腔出血常較易于恢復。原因不明者預后較好,復發機會較少。年老體弱者,意識障礙進行性加重,血壓增高和顱內壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預后均較差。

3.7 蛛網膜下腔出血的治療方案

絕對臥床休息至少四周。治療基本同腦出血。為預防可能出現的遲發性血管痙攣,可用尼莫地平30mg,3/d口服或其它鈣通道阻滯劑。頭痛難忍,藥物療效不佳,又無局限性神經體征者,可行腰穿,一次緩慢放出腰脊液8~15ml,必要時重復一次。經CT掃描或腦血管造影證實為血腫腫瘤者,及時作血腫或腫瘤摘除術;如為血管畸形或動脈瘤者,可直接切除或行夾閉手術,或通過導管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物。

急性期治療目的是防治再出血,降低顱內壓,防治繼發性腦血管痙攣,減少并發癥,尋找出血原因、治療原發病和預防復發[1]

3.7.1 一般治療

絕對臥床休息4~6周。密切監測血壓。通便、鎮咳。營養支持和防止并發癥等[1]

煩躁者可給予鎮靜藥;地西泮5~10mg,肌內注射或靜脈注射;苯巴比妥0.1~0.2g,肌內注射[1]

疼痛給予鎮痛治療[1]

3.7.2 脫水、降低顱內壓

用20%甘露醇呋塞米等治療[1]

3.7.3 預防再出血

再出血是蛛網膜下腔出血致命性的并發癥,在1個月內的危險性最大,原因多為動脈瘤破裂[1]。盡可能轉往三級綜合醫院或專科醫院進行外科治療[1]

纖溶藥可抑制纖溶酶形成,推遲血塊溶解和防止再出血。止血劑應用過程中有引起腦缺血性病變可能,一般要與鈣離子拮抗劑如尼莫地平聯合應用[1]。可采用氨甲苯酸0.1~0.2g溶于5%葡萄糖液或生理鹽水中緩慢靜脈注射,一日2~3次[1]

3.7.4 預防血管痙攣

預防腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血治療的關鍵步驟之一,使用鈣離子拮抗劑時注意避免低血壓副作用[1]。常用鈣通道拮抗劑,如尼莫地平[1]

(1)預防性用藥:動脈瘤性蛛網膜下腔出血發病4天內開始口服尼莫地平,40~60mg,一日3~4次,療程3~4周[1]

(2)治療性用藥:尼莫地平中心導管靜脈滴注,起始劑量每小時1mg(如體重不足70kg或血壓不穩定起始劑量為每小時500μg),2小時后如血壓無明顯下降增至每小時2mg,持續至少5天(最多14天),如需手術的患者,手術當日停藥,術后可繼續使用至少5天,最多持續使用21天[1]

3.7.5 控制血壓

如果平均動脈壓>120mmHg或收縮壓血壓>180mmHg,可在密切監測血壓的情況下使用短效降壓藥,保持血壓穩定在正常或起病前水平,避免血壓突然降得過快[1]。一般可選用鈣離子拮抗劑、受體阻斷藥或ACEI類[1],具體參見高血壓病條:

3.7.5.1 鈣離子拮抗劑(CCB)

二氫吡啶類鈣拮抗劑起效較快,作用強,劑量與療效呈正相關,與其他類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用[2]

二氫吡啶類鈣拮抗劑主要不良反應:面潮紅、下肢水腫,其下肢水腫的程度與CCB的劑量相關,劑量越大水腫越明顯[2]。個別患者心率增快、頭痛,個別患者還可以出現牙齦腫脹[2]

硝苯地平,初始劑量10mg,一日3次,維持劑量10~20mg,一日3次;硝苯地平緩釋片,口服,10~20mg,一日2次;硝苯地平控釋片,口服,30~60mg,一日1次[2]

氨氯地平,初始劑量2.5~5mg,一日1次,最大可加量至10mg,一日1次[2]

尼群地平,初始劑量10mg,一日1次,以后可調整為10mg,一日2~3次,或20mg,一日2次[2]

3.7.5.2 β受體阻斷藥

β受體阻斷藥適用于心率較快的中、青年患者或有冠心病合并心絞痛高血壓患者[2]。不良反應有心動過緩、乏力禁忌證:急性心力衰竭支氣管哮喘病竇綜合征房室傳導阻滯和外周血管病[2]

(1)美托洛爾:口服普通制劑與規格,25~50mg,一日2次[2]

(2)比索洛爾:初始劑量2.5mg,一日1次,常規劑量5mg,一日1次,最大劑量每日不超過10mg[2]

(3)阿替洛爾:初始劑量,6.25~12.5mg,一日2次,按需要及耐受量漸增至一日50~100mg[2]

(4)普萘洛爾:初始劑量10mg,一日3~4次,可單獨使用或與利尿劑以及二氫吡啶鈣離子拮抗劑合用。劑量應逐漸增加,一日最大劑量100mg[2]

3.7.5.3 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)起效緩慢,3~4周達最大作用,限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強[2]。特別適用于伴有心力衰竭心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者[2]

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)多見不良反應:刺激性干咳占8%~11%,極少數出現血管神經性水腫[2]。雙側腎動脈狹窄妊娠期婦女禁用[2]

卡托普利初始劑量12.5mg,一日2~3次,按需要1~2周內增至50mg,一日2~3次;兒童常用初始劑量,按體重0.3mg/kg,一日3次,必要時每8~24小時增加0.3mg/kg[2]

依那普利初始劑量5~10mg,一日1~2次。維持劑量10~20mg,最大劑量一日40mg,分1~2次服。[2]

3.7.6 防治急性腦積水

注意防治急性腦積水,可用乙酰唑胺0.25g,一日3次;還可選用甘露醇、呋塞米等[2]

4 中醫·蛛網膜下腔出血

蛛網膜下腔出血為急性腦血管疾病的一種[3]。指顱內血管破裂后,血液流入到蛛網膜下腔[3]。最常見的病因是先天性動脈瘤破裂,其次是腦血管畸形[3]

4.1 蛛網膜下腔的診斷

①多在活動或激動中突然發病[3]

②常迅速出現劇烈頭痛、嘔吐,或伴有短暫性意識障礙[3]

③腦膜刺激征明顯,但肢體癱瘓等局灶性神經體征缺如或較輕,少數可有精神癥狀[3]

④多見于腦動脈瘤、腦動脈畸形、高血壓性動脈硬化及出血性疾病等患者,并有相應的病史、癥狀、體征和實驗室檢查所見[3]

⑤可作腦脊液檢查、CT檢查及腦血管造影等[3]

4.2 蛛網膜下腔的針灸治療

4.2.1 急性期

急性期以風池風府承漿人中十宣等穴為主,針用瀉法,不留針。同時應配合中西藥物積極搶救。

4.2.2 恢復期及后遺癥期

內關水溝三陰交主穴極泉尺澤委中輔穴

吞咽障礙加風池、廉泉翳風;手指屈曲不能加合谷;失語加金津、玉液

操作上,先取主穴,據癥加用輔穴[4]。先直刺雙內關1.0~1.5寸,用提插捻轉手法(瀉法)1分鐘;繼刺人中,向鼻中隔斜刺五分,用雀啄法(瀉法),至流淚眼球濕潤為度,斜刺(與皮膚呈45°角)三陰交,深1.0~1.5寸,用提插法補法),至下肢抽動3次為度;分別直刺極泉、尺澤及委中,深1.0~1.5寸,用提插法(瀉法),至上肢或下肢抽動3次為度;分別刺風池、翳風,針尖喉結,深2.5~3.0寸,采用快速捻轉手法,以吞咽部麻脹為度;合谷針尖宜指向三間處,第二掌骨下緣部位,用提插法(瀉法);金津、玉液以三棱針點刺[4]

每日可根據癥狀,針刺1~2次,不留針。另外,也可采用電針頭針耳針眼針芒針方法來治療[4]

5 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:188-190.
  2. ^ [2] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:114-118.
  3. ^ [3] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:670.
  4. ^ [4] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:585.

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開放分類:疾病中醫學針灸學神經系統疾病出血性腦血管病急性腦血管病常見病針灸治療
詞條蛛網膜下腔出血banlangfengchuile合作编辑
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  • 浪子游醫
    2010/4/21 8:57:54 | #1
    蛛網膜下腔出血后遺癥有哪些,預后應該注意那些呀,或是有哪些藥物,向大家請教。
抱歉,功能升級中,暫停討論
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