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椎管內動靜脈畸形栓塞術

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1 拼音

zhuī guǎn nèi dòng jìng mài jī xíng shuān sāi shù

2 英文參考

embolization of intraspinal arteriovenous malformations

3 手術名稱

椎管內動靜脈畸形栓塞術

4 椎管內動靜脈畸形栓塞術的別名

椎管內AVM栓塞術

5 分類

神經外科/介入神經外科治療

6 ICD編碼

39.7901

7 概述

椎管內動靜脈畸形包括髓內動靜脈畸形、髓周動靜脈畸形和動靜脈瘺、硬脊膜動靜脈瘺向脊髓表面引流。

脊髓血管畸形先天發育異常,分為靜脈畸形、動靜脈畸形和毛細血管擴張癥。本病可位于髓內或(和)髓外,亦可在硬脊膜外。

髓內動靜脈畸形是椎-脊髓AVM中最常見的一種(圖4.11.6-1),其特點是有多個供血動脈和引流靜脈,脊髓前動脈(ASA)為常見的主要供血動脈,在脊髓深部有1個或2個孤立的畸形血管團,可位于頸、上胸或胸腰段,癥狀有二大特點:①脊髓蛛網膜下腔出血,伴有癱瘓和其它脊髓癥狀,一般較少見;②進行性運動感覺障礙,較多見,上胸段或頸段病變常常突然發病。

髓周動靜脈瘺是脊髓前、后動脈與靜脈之間的直接交通(圖4.11.6-2),位于從頸髓到馬尾的任何節段,以圓錐和馬尾居多。血流速度因瘺口大小而異,主要癥狀為不對稱性根-脊髓綜合征,可無明顯蛛網膜下腔出血史。病程進展7~9年可能發生截癱

硬脊膜動靜脈瘺向脊髓引流是在硬脊膜動靜脈之間存在微小的瘺口(約140μm)供血動脈1至數根,靜脈多為1支迂曲擴張(圖4.11.6-3),引流至脊髓表面常產生脊髓靜脈高壓。主要臨床表現為胸腰段水平的進行性脊髓功能障礙,最多見為圓錐綜合征,其次為馬尾癥狀,再次為痙攣性截癱。

椎管內動靜脈畸形的確診主要靠選擇性脊髓動脈造影。由于脊髓動脈的供血來源,一是來自椎動脈的脊髓前、后動脈,二是來自頸升、頸深、肋間、腰、髂腰與骶外側動脈的脊髓支構成的脊髓前、后動脈鏈(圖4.11.6-4,4.11.6-5),因此行選擇性造影時應遵循:病變位于頸段與上胸段,應選擇兩側椎動脈、肋頸干的頸深動脈、甲狀頸干的頸升動脈造影;病變位于中胸段,應行經雙側第4~7肋間動脈的根動脈造影;病變位于下胸段與腰骶段,應行經雙側第8~12肋間動脈;第1~4腰動脈及骶中動脈的根動脈造影。造影前用鉛字碼貼在病人體表,標出相應椎體,便于造影中在透視下尋找相應的肋間和腰動脈開口,并在造影片上標出椎體的部位。根動脈造影注射劑量為1ml/s,總量2~5ml。采用數字減影和放大技術,每秒1張。動脈期照相3s,靜脈期照相6s,共9s,當顯示出Adamkiewicz動脈時,攝片時間延長10~20s,以研究回流靜脈。通過造影了解病變部位、范圍、類型、供血動脈、引流靜脈、循環時間等,從而明確診斷。在脊髓血管造影片上,髓內動靜脈畸形,可有明確的供血動脈,畸形血管團位于髓內或髓周。髓周動靜脈瘺脊髓血管造影可清楚地顯示瘺口部位、大小、供血動脈、引流靜脈、循環速度等。造影分為三型:1型,纖細的供血動脈和引流靜脈之間僅有一小瘺口,血流速度緩慢,常見于馬尾部。2型,有多根供血動脈,脊髓前動脈可擴張紆曲,瘺口處血流速度較快,靜脈端可有靜脈瘤樣擴張,引流靜脈也有紆曲擴張。3型,瘺口往往很大,流速極快,有多支供血動脈,引流靜脈呈瘤樣擴張。硬脊膜動靜脈瘺向脊髓引流,脊髓血管造影瘺口常為一個,可位于胸腰段的任何平面;供血動脈可來自肋間動脈,腰動脈和骶動脈,造影時見血流緩慢地從1至數根纖細的硬脊膜動脈,通過硬脊膜內微小的瘺口,引流到1根擴張的靜脈內。血管斷層造影,可清楚看到瘺口多位于椎間孔硬脊膜的外側面,有時(在腰骶段)位于硬脊膜的前或后面。

椎管內動靜脈畸形的治療除手術外,血管內栓塞治療是近年來開展的新方法。對髓內動靜脈畸形栓塞以固體微粒較為安全,可根據供血動脈的直徑、血流速度選擇微粒的大小,一般不應<100μm,因脊髓動脈在行程中發出許多細小的溝聯合動脈,其直徑100μm左右,供應脊髓組織,<100μm的微粒栓子可能在到達畸形血管團前先將部分溝聯合動脈閉塞,雖從造影片上看到脊髓動脈主干通暢良好,但脊髓已處于缺血狀態,神經功能障礙難以恢復甚至加重。用NBCA作栓塞應慎重,導管必須超選擇插入接近畸形血管團,并在導管前方無脊髓穿支供血動脈,調配好NBCA的濃度、防止NBCA到引流靜脈。對髓周動靜脈瘺治療應僅閉塞瘺口,保留供血動脈與引流靜脈,否則會加重髓內循環緩慢現象。對瘺口很小的1型病例可采用微粒栓塞,對供血動脈和瘺口均粗大的部分2型和3型病例,采用可脫性球囊栓塞。對硬脊膜動靜脈瘺向脊髓引流者,應采用超選擇性插管,NBCA栓塞治療,瘺口一旦閉塞,可獲得出乎意外的恢復(圖4.11.6-6~4.11.6-8)。

8 適應

椎管內動靜脈畸形栓塞術適用于:

1.髓內動靜脈畸形栓塞,應選擇溝聯合動脈較短、引流靜脈在后方,位于中線兩側,范圍超過兩個椎體,不適于手術或手術困難的動靜脈畸形;即使適合手術的較長溝聯合動脈,引流靜脈在前或側方,位于中線的團塊,不超過兩椎體的局限性動靜脈畸形,也可考慮栓塞治療。

2.髓周動靜脈瘺的栓塞,適于無法手術切除而瘺口很小的1型病例,以及供血動脈和瘺口均粗大的3型病例。

3.硬脊膜動靜脈瘺,適于栓塞治療。

9 禁忌癥

髓內動靜脈畸形為脊髓前動脈供血,尤其為Adamkiewicz動脈供血者,超選擇插管不能避開此供血動脈分支時,栓塞有可能將正常供血動脈分支栓塞,因而加重脊髓功能障礙,故應禁忌栓塞治療。

10 術前準備

1.病人準備  ①詳細了解病史,進行全面體檢系統神經系統檢查。②有癲癇病史者,術前給抗癲癇藥物治療。③術前根據病情行CT平掃加增強掃描,MRI、MRA檢查。④術前進行血、尿常規,出血凝血時間,肝、腎功能,胸部透視,心、腦電圖等檢查。⑤術前禁食,碘過敏試驗,穿刺部位(如會陰部)備皮,留置導尿管。⑥用布帶約束四肢

2.特殊器械藥品準備  ①16G或18G穿刺針1根;②直徑0.89mm、長40cm導絲1根;③6F導管鞘1個;④6F導引管1根;⑤4F、5F脊髓血管造影導管各1根;⑥Magic-3F/2F導管及微導絲各1根、Magic-BD導管1根;⑦帶三通軟連接管1根;⑧Y形帶閥接頭1個、二通開關1個;⑨動脈加壓輸液袋2套;⑩球囊鑷1把;?Balt帶X線標記球囊1、2、3號各若干;?真絲線段、凍干硬腦膜微粒、Ivalon微粒,直徑約為100~150μm;?NBCA 0.5ml/支×4,碘苯酯1ml/支×1,鉭粉1g;?1ml注射器3副。

11 麻醉體位

1.病人仰臥于血管造影臺上。

2.凡能合作病人均采用神經安定麻醉加穿刺部位浸潤麻醉,以便于術中觀察病人意識狀態、語言功能、肢體運動等。對不能合作的小兒及特殊病人采用氣管插管全身麻醉

3.術中請麻醉師監護病人生命體征并記錄。

12 手術步驟

1.經動脈入路  一般多采用經股動脈穿刺插管。會陰及兩側腹股溝常規消毒,鋪無菌巾。用1%或2%利多卡因在右(或左)側腹股溝韌帶下2~3cm,股動脈搏動明顯處逐層進行浸潤麻醉,并給病人神經安定麻醉。,右側股動脈插入6F導管鞘。

2.將4F、5F脊髓血管造影導管經6F導管鞘分別選擇插入,在電視監視下采用自上而下,依次選擇插入左右側椎動脈、甲狀頸干、肋頸干、左右肋間動脈、腰動脈,通過根動脈進行選擇性脊髓動脈造影。了解病變的部位、范圍、類型、供血動脈、畸形血管團、瘺口、引流靜脈及循環時間等。

3.診斷明確后根據病變情況進行血管內栓塞治療,將4F、5F導管選擇插入病變供血動脈,或在給病人全身肝素化后,更換6F導引管選擇插入病變供血動脈,其尾端接Y形帶閥接頭,Y形閥接頭側臂與動脈加壓輸液袋輸液管道相連,排凈管道內空氣后,調節加壓輸液速度,慢慢滴入生理鹽水。經Y形閥有閥臂插入Magic-3F/2F或Magic-BD帶球囊導管。

4.如病變為髓內動靜脈畸形,可經4F、5F或Magic-3F/2F導管在電視監視下間斷推注直徑100~150μm的真絲線段、凍干硬腦膜微粒或Ivalon微粒,并隨時注入造影劑監視畸形栓塞情況。如見畸形供血動脈流速減慢即停止推注,個別病例也可注入NBCA栓塞。栓塞后再次造影了解栓塞結果。

5.如病變為髓周動靜脈瘺,對瘺口很小的1型病例經4F、5F或Magic-3F/3F導管注入微粒材料堵塞瘺口;對供血動脈和瘺口均粗大的部分2型和3型病例,經導引管送入帶球囊的Magic-BD導管,在電視監視下將球囊送至瘺口,用每毫升含碘180mg的非離子造影劑充盈球囊,并經導引管造影證實將瘺口完全堵塞后,將球囊解脫。

6.如病變為硬脊膜動靜脈瘺,將Magic-3F/2F導管超選擇插入瘺的供血動脈,用“三明治”注射技術注入NBCA閉塞瘺口,栓塞后造影觀察栓塞結果。

7.治療結束,酌情用魚精蛋白和肝素,拔出導管與導管鞘,穿刺部位壓迫15~20min,待無出血后蓋無菌紗布,并加壓包扎。

13 中注意要點

1.對椎管內動靜脈畸形栓塞治療成敗的關鍵,在于對病變供血動脈的超選擇性插管是否成功,是否避開供應脊髓的正常穿支,并選擇適宜栓塞材料。

2.對髓內動靜脈畸形的栓塞,如能超選擇插入Magic-3F導管達畸形血管團的邊緣,避開主要功能動脈,可注入NBCA,部分或全部栓塞畸形血管團;大部分病例難以將導管超選擇插入到畸形血管團邊緣,栓塞時注入微粒是利用血流自然向性將栓子帶到病灶內,注入量過多,可能造成脊髓動脈主干閉塞,引起脊髓缺血。因此,在栓塞時,當大部分畸形血管消失,即應適可而止,不要一味追求畸形血管團完全消失的解剖學治愈。當畸形血管團主要供血來自脊髓前動脈,尤其是Adamkiewicz動脈,必須經其栓塞時,應選擇下述情況:①供血動脈擴張彎曲度小,溝聯合動脈短并與畸形血管團直接交通者;②血流速度快,直接進入畸形者;③在畸形血管團的上、下有正常的脊髓前動脈或側枝循環;④導管頭端應盡可能靠近畸形血管團。

3.對髓周動靜脈瘺的栓塞,只能閉塞瘺口,保留供血動脈與回流靜脈,方不致引起髓內循環更緩慢。

4.對硬脊膜動靜脈瘺的栓塞,要求恰好閉塞瘺口處和靜脈起始端,否則附近其他動脈會很快與瘺口相通而復發。

14 術后處理

1.嚴密觀察病情變化,尤其是脊髓功能恢復情況,注意穿刺點有無出血,穿刺側足背動脈搏動與肢體血循環情況。

2.應用鈣離子拮抗劑尼莫地平防治血管痙攣。

3.應用抗生素防治感染

4.應用神經營養劑協助脊髓功能恢復。

5.加強截癱和泌尿系護理,防止褥瘡泌尿系感染

15 并發癥

1.脊髓前動脈,或Adamkiewicz動脈供血的髓內動靜脈畸形,在栓塞時,應盡力避免脊髓動脈主干閉塞,否則會引起脊髓缺血,加重神經功能障礙。

2.髓周動靜脈瘺栓塞時,如果不能保留供血動脈與引流靜脈閉塞瘺口,則有可能阻礙髓內循環而加重脊髓功能障礙。

3.硬脊膜動靜脈瘺栓塞時,如果不能恰好閉塞瘺口處和靜脈起始端,則附近其它動脈會很快與瘺口吻合,致瘺復發。

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開放分類:手術神經外科手術介入神經外科治療
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  • 評論總管
    2019/6/19 9:37:51 | #0
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