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主動脈連續性重建術

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1 拼音

zhǔ dòng mài lián xù xìng zhòng jiàn shù

2 英文參考

reconstruction of aortic continuity

3 手術名稱

主動脈連續性重建術

4 主動脈連續性重建術的別名

主動脈弓連續性重建術

5 分類

心血外科/主動脈弓中斷手術

6 ICD編碼

39.3105

7 概述

主動脈弓分為近側弓、遠側弓和峽部3個節段,若兩個節段之間完全失去解剖上的連續性即主動脈弓缺如(absence of aortic arch),或者僅殘留纖維束相連即主動脈弓閉鎖(aortic atresia),均稱為主動脈弓中斷,或主動脈弓中斷綜合征(interrupted aortic arch complex),是一組罕見的先天心臟畸形,約占尸檢兒童先天性心臟病的1%~4%。中斷的長度不一,可極短,亦可長達數厘米。臨床上根據中斷部位分為三個基本類型。A型:中斷位于左鎖骨動脈起始部的遠側,即原來主動脈峽部,又稱之為主動脈峽部缺如(absence of aortic isthmus),中斷常較短,約占40%。B型:中斷位于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間,約占55%。C型:中斷位于無名動脈與左頸總動脈之間,約占5%(圖6.10.1-0-1)。各型主動脈弓中斷又因弓部結構及其分支的異常可有某些變異類型或亞型,包括右鎖骨下動脈起自主動脈弓中斷的遠側、右鎖骨下動脈起源于右頸總動脈、右側動脈導管或右側降主動脈、異位動脈導管未閉在右鎖骨下動脈與右肺動脈之間或右肺動脈起源于升主動脈等。有極少數病例為右位主動脈弓中斷伴雙側動脈導管未閉并發出雙側鎖骨下動脈(圖6.10.1-0-2)。

主動脈弓中斷極少為單純性畸形,幾乎都合并粗大的未閉動脈導管與降主動脈直接相延續,絕大多數病例都合并大型室間隔缺損,且多為干下型缺損,少數為膜周型、肌部或多個缺損;也有極少數病例合并主-肺動脈間隔缺損。與動脈導管和巨大肺動脈形成鮮明對比的是,升主動脈的粗細約為正常的一半,且常伴有左室流出道異常,有人稱之為左心-主動脈綜合征(left heart aortic complex),后者包括左室發育不全、升主動脈或近側主動脈發育不良、主動脈瓣二瓣化、瓣膜或瓣下狹窄或瓣環細小等約占30%~50%,顯著主動脈瓣下狹窄者約占25%~33%。約40%的病例合并復雜先天性心臟畸形,如永存動脈干、單心室、大動脈轉位等,少數B型病例合并胸腺組織缺如,即DiGeorge綜合征

主動脈連續性重建術采用動脈間直接吻合術或人造血管轉流術重建主動脈的連續性,同時閉合動脈導管未閉。

8 適應癥

主動脈連續性重建術適用于:

1.單純性主動脈弓中斷。

2.主動脈弓中斷合并心內畸形的病例采用分期手術時,首次手術重建主動脈的連續性和閉合動脈導管,待2周~3個月以后再次手術矯正合并心內畸形。

9 禁忌癥

1.已經發生不可逆性阻塞性肺血管病變者。

2.合并心內畸形且已并發嚴重充血心衰酸中毒腎衰的嬰幼兒,不宜行分期手術。

3.合并某些心內畸形例如法洛四聯癥、永存動脈干以及左室流出道梗阻等,必須采取一期根治手術而不能僅行主動脈連續性重建術。

10 術前準備

確定診斷至關重要,包括中斷的類型、弓部血管發育狀況以及合并心內畸形。嬰幼兒入院后即持續靜滴前列腺素E1(PGE1),以維持動脈導管的開放。同時糾正代謝性酸中毒和改善缺氧等全身狀況。

11 麻醉和體位

溫麻醉。上肢血壓控制在正常或偏低水平,以增加游離大血管時的安全性,防止腦血管意外和減少出血。一般取右側臥位

12 手術步驟

1.切口  取左后外切口,經第4肋間或第4肋床進胸(圖6.10.1-1)。

2.從肺門水平開始,向上沿降主動脈至主動脈弓中斷近側端,剪開縱隔胸膜,前切緣用多根牽引線向前牽拉固定,擋住用紗布覆蓋的肺臟,后切緣亦縫數根牽引線,以增加顯露(圖6.10.1-2)。

3.游離大血管。在動脈導管下方進行降主動脈套帶。將套帶向后或向前牽引可有助于游離動脈導管的下緣和后面。一般要切斷2或3對肋間動脈,以增加降主動脈向弓部方向的移動度。然后繼續游離降主動脈上段的后面、左鎖骨下動脈、未閉動脈導管以及中斷近側的主動脈弓。

4.動脈導管的兩端用導管鉗分別鉗夾后在中間切斷縫合,或者分別行結扎加縫扎后切斷。

5.根據主動脈弓中斷的類型、斷端間的距離及其鄰近分支血管發育狀況,選用動脈間直接吻合術、人造血管移植或轉流術。

當中斷距離短,遠近側主動脈端易于靠攏時,可直接進行降主動脈與近側主動脈弓(或升主動脈)間的端-側吻合術。充分游離降主動脈、必要時可切斷多對肋間動脈,使之能與近側主動脈弓靠攏而無張力。用無創動脈鉗分別夾住降主動脈的上端和近側主動脈弓及其遠端分支側壁,并分別做相應長度的主動脈切口,必要時近側主動脈切口可向其分支上延長以使切口有足夠長度。然后,用5-0雙頭針丙烯縫線進行切口吻合,后壁在血管腔內單純連續縫合,針距1.0mm,不打結,在后壁縫合兩端將縫針穿至血管外,然后收緊縫線。吻合口前壁用5-0可吸收線進行連續縫合(圖6.10.1-3)。

前壁縫合最后一針,在松開降主動脈上的血管鉗和排除動脈內氣體后結扎,檢查無漏血或縫補漏血后再松開近側的動脈鉗,完成吻合(圖6.10.1-4)。

對合并心內畸形尤其是大型室間隔缺損伴大量左向右分流的病例,在完成主動脈連續性重建術后,尚應切開心包進行肺動脈帶縮術以減少心內分流和保護肺血管床(圖6.10.1-5)。

當中斷距離較長,遠近側主動脈端難以拉攏時,可將鄰近的左鎖骨下動脈或左頸總動脈在遠側切斷并向下或向上翻轉,遠側斷端縫閉或結扎,近側斷端開口剪成斜形與主動脈行端-端吻合或端-側吻合,藉此建立主動脈的連續性。在A型病例若利用左鎖骨下動脈與遠側主動脈行端-端吻合,稱為Blalock-Prak手術(圖6.10.1-6左)。

在B型病例則利用左鎖骨下脈與近側主動脈弓在左頸總動脈根部行端-側吻合,稱為倒轉的Blalock-Park手術(圖6.10.1-7中);或利用左頸總動脈與切斷后的動脈導管開口行端-端吻合(圖6.10.1-7右)。在C型病例是利用左頸總動脈與近側主動脈弓在無名動脈根部行端-側吻合(圖6.10.1-8左)。

當中斷距離較長,遠近側主動脈端難以拉攏時,也可在游離動脈導管并套線以后,利用人造血管分別與遠、近側主動脈進行端-端或端-側吻合,然后結扎或切斷動脈導管,藉此來建立主動脈連續性(圖6.10.1-9)。

6.檢查各血管吻合口和縫合口有無漏血和出血,認真止血,間斷縫合縱隔胸膜,沖洗胸腔,安置胸腔閉式引流,常規關胸。

13 術中注意要點

1.經左胸切口行主動脈連續性重建術,對于A型病例顯露良好,但對于B型和C型病例,尤其是需與升主動脈進行吻合時,顯露困難,需要將切口延長至胸骨左緣,或切開心包,來完成近側端的動脈間直接吻合或人造血管與升主動脈吻合。

2.避免吻合口張力過大,尤其是采用直接主動脈吻合時,常需要切斷多對肋間動脈以廣泛游離和松解降主動脈。

3.防止吻合口狹窄。利用左鎖骨下動脈或左頸總動脈翻轉與主動脈吻合時,所選血管一定要有足夠的直徑,并將其斷端剪成斜面以擴大吻合口。因而此方法的應用常受到限制。

4.采用人造血管轉流來重建主動脈連續性,可不必進行廣泛的大血管游離,也不必切斷而只需結扎動脈導管,在吻合過程中動脈血流也不需完全阻斷。最好選用膨體聚四氟乙烯人造血管,且盡可能選用直徑大的(1.6cm以上),以保證成長以后下半身仍能有充分血流供應。

5.由于動脈導管壁薄,組織脆,一般不主張用其主動脈側的殘端做吻合。

6.在合并室間隔缺損等伴有大量心內左向右分流的病例,同時進行肺動脈帶縮術有利于降低術后病死率。

14 術后處理

同一般嬰幼兒和兒童心臟大血管手術。

15 并發癥

1.術后早期可發生充血性心衰、繼發性出血、腎功能衰竭或感染等。

2.晚期吻合口再狹窄,產生原因  ①吻合口未能夠隨年齡增長而相應增大:②吻合時采用完全連續縫合;③選用于重建主動脈連續性的左鎖骨下動脈、左頸總動脈或人造血管不夠粗;④保留了動脈導管的主動脈端做吻合。對于動脈間直接吻合后的再狹窄,球囊擴張動脈成形術的近期效果滿意,遠期效果有待觀察;而對于應用人造血管后的再狹窄則需進行人造血管更換術,也有人鑒于更換術的危險性太大而用人造血管再做1條旁路術。

3.主動脈瓣下狹窄,于術后1~3年內逐漸發生,左室與主動脈間壓差可超過30mmHg,故需要長期隨訪。有的需要在第2期手術中進行矯治。

4.晚期人造血管再狹窄、人造血管堵塞以及吻合口假性動脈瘤形成,隨訪中應嚴密觀察

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開放分類:手術心血管外科手術主動脈弓中斷手術
詞條主動脈連續性重建術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/3/22 1:45:09 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:58:39 (GMT+08:00)
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