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肘關節結核病灶清除術

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1 拼音

zhǒu guān jíe jié hé bìng zào qīng chú shù

2 英文參考

curettage of tuberculous lesion of elbow joint

3 手術名稱

肘關節結核病灶清除術

4 ICD編碼:80.82

4.1 分類

小兒外科/骨與關節感染的手術/骨與關節結核的手術/關節結核的手術

4.2 概述

骨與關節結核多繼發于肺結核消化系統結核,在我國仍然是一種常見疾病,占結核病人的5%~10%。因為防癆工作的廣泛開展,本病的發病率一度明顯下降。但近年來國內外報道本病發病率有呈上升趨勢,據分析為發病低的環境改變,普遍對結核病的免疫力降低。骨關節結核被認為是全身結核或結核性菌血癥的局部表現。根據最近吉林省結核醫院18810例的大宗病例報道,其中脊柱結核11865例,大關節結核3534例,其他3411例,經病灶清除術治療,優良效果達96.6%。肺結核為原發病灶,結核菌通過血行播散,進入骨與關節并形成結核病變及產生干酪壞死,造成骨與關節軟骨的破壞。依據骨關節結核的演變過程,可分為單純骨結核、單純滑膜結核及全關節結核。結核病變只累及滑膜組織稱為單純滑膜結核,同樣,只有骨組織病變者稱為單純骨結核。倘若骨與滑膜組織均出現結核病變時,則稱為全關節結核。

由于脊柱結構的主體為椎體,而椎體大部分成分是松質骨,其營養血管系終末動脈。因此,脊柱在負重較大的情況下易造成損傷,有利于結核桿菌通過血路傳播在椎體內停留并繁殖,引起椎體的結核病變。兒童脊柱結核多為椎體邊緣骨質破壞、產生干酪樣壞死及膿腫。若膿腫向椎管內破潰,可壓迫脊髓導致下肢癱瘓。也可能是由于椎管內膿腫使脊髓的血供受阻,抑或炎癥刺激引起末梢血管栓塞的結果。當脊柱結核治愈若干年后逐漸出現截癱者,則多因椎管內骨嵴增生所致。兒童脊柱結核合并截癱的發病率約為18.5%~36.8%。

脊柱結核經臥床休息和抗結核藥物治療3個月以上,結核病變繼續擴大,或者出現寒性膿腫和發生脊髓壓迫癥者,則應采取手術治療,進行結核病灶清除術。術后繼續臥床休息和抗結核藥物治療1年左右。在恢復過程中,如出現脊柱不穩定,可擇期做脊柱融合術

骨與關節結核的治療包括全身支持、應用抗結核藥物及外科治療,特別是自從有效的抗結核藥物問世以來,許多病人經過休息,加強飲食營養及采用抗結核藥物等綜合治療,收到治愈的效果。但是,當保守治療效果欠佳時,則應選擇外科手術治療,具有縮短療程、早日恢復健康和保留肢體功能的優點。然而,也應認識到兒童骨與關節結核的病灶清除手術,有可能損傷對生長發育具有重要作用的骨骺及骺板組織,從而引起肢體畸形和發育障礙,產生不良后果。因此,對骨關節結核的治療,應該從整體考慮,采取綜合措施,嚴格掌握手術適應證,進而實現縮短療程、治愈疾病,并恢復肢體功能的目標。

4.3 適應癥

肘關節結核病灶清除術適用于肘關節結核有寒性膿腫和竇道形成,或經非手術治療無效者,均宜行病灶清除術。

4.4 禁忌癥

1.身體其他部位有活動性結核病灶,如浸潤型肺結核結核性腦膜炎等,應視為手術禁忌。但經治療痊愈或穩定者,仍可考慮手術治療。

2.經鏈霉素等抗結核藥物治療后,全身中毒癥狀無改善者。

3.全身情況不佳或嬰幼兒老年人、難以耐受手術者,應暫緩手術,換用他法治療。

4.5 麻醉體位

臂叢神經阻滯麻醉。仰臥位,上肢放置于胸前。

4.6 局部解剖

局部解剖見示意圖(圖12.32.4.2.4-1~12.32.4.2.4-3)。

4.7 手術步驟

4.7.1 1.切口

采取肘后正中縱切口,起自尺骨鷹嘴上方5~6cm處,經尺骨鷹嘴橈側轉至其遠端,長約10cm。切開皮膚及皮下組織和深筋膜,顯露肱三頭肌腱膜及尺神經,并將后者用橡皮條牽開保護(圖12.32.4.2.4-4)。

4.7.2 2.顯露肘關節

縱行切開肱三頭肌腱膜和尺骨鷹嘴的骨膜,并做骨膜下剝離,將其向兩側牽開,顯露肘關節囊(圖12.32.4.2.4-5)。

4.7.3 3.清除結核病灶

切除肘關節后側關節囊,吸出膿液,屈曲肘關節使關節腔充分顯露,刮除壞死的關節軟骨、死骨和肉芽組織然后,用生理鹽水反復沖洗關節腔,仔細止血,放入適量抗結核藥物及抗生素。依次縫合肱三頭肌腱膜和尺骨骨膜、皮下組織和皮膚(圖12.32.4.2.4-6)。

4.8 術后處理

1.應用上肢石膏托將肘關節功能位固定4~6周。如系全關節結核則須固定8~10周。

2.繼續加強全身支持治療和抗結核藥物治療,一般持續6個月左右。

3.拆除石膏后,攝X線片復查,并逐漸進行功能練習

5 ICD編碼:80.8201

5.1 分類

骨科/骨與關節結核的手術治療/四肢骨與關節結核的手術治療/肘關節結核的手術治療

5.2 概述

肘關節結核病灶清除術用于肘關節結核的手術治療。肘關節在上肢三大關節中是結核發生率較高的關節。肘關節為3個關節(肱尺關節、肱橈關節、上尺橈關節)共用一個關節囊,肱骨內、外髁、尺骨粗隆,橈骨粗隆都在關節囊外,故關節滑膜較膝關節少,也可能是肘關節滑膜結核少的原因之一。肘關節周圍軟組織薄,肌肉覆蓋少,部位表淺,故腫脹容易早期發現,但結核病變也容易穿破形成瘺管。因此,病變尚在進行的早期全關節結核,如無手術禁忌,應及時采用病灶清除術,以達到及時阻止病變發展,最大限度地保留關節功能的目的。

5.3 肘關節結核病灶清除術的適應證

肘關節結核病灶清除術適用于肘關節早期全關節結核,關節軟骨面破壞小于整個關節的1/2者。

1.單純肘關節滑膜結核。

2.15歲以下全關節結核。

3.成人骨質破壞不嚴重的全關節結核。

5.4 肘關節結核病灶清除術的禁忌證

高齡體弱,合并有心臟病、糖尿病、肝腎等其他嚴重疾病者。

5.5 準備

1.術前抗結核治療2~3周以上,控制血沉在30mm/h以下。

2.糾正營養不良,血紅蛋白在100g/L以上。

5.6 麻醉和體位

臂叢阻滯麻醉。半斜臥位,軀干背側墊沙袋。患肘橫于胸前,使肘后面向上。

5.7 相關解剖

手術相關解剖見下圖(圖3.12.3.2.1-1~3.12.3.2.1-3)。

5.8 手術步驟

5.8.1 1.切口

后正中切口。自上臂后側正中線鷹嘴突上12cm處,向下延伸至鷹嘴突頂,隨即繞向橈側,經鷹嘴突與肱骨外髁之間下行5cm,切開皮膚及皮下組織和筋膜(圖3.12.3.2.1-4,3.12.3.2.1-5)。

5.8.2 2.顯露病灶

皮膚向兩側分離,充分顯露肱三頭肌腱、肱骨內外髁、鷹嘴突和尺骨干。縱行切開深筋膜,注意保護尺神經。

將三頭肌腱呈舌狀切開,其頂點在鷹嘴突上8~10cm處,而基底在關節線上擴展到肱骨髁之外緣。頂點部分僅含筋膜,中間部分含筋膜與肌肉,基底部分則含三頭肌的全層及其筋腱。將舌形三頭肌腱腱膜瓣翻向肘關節遠側,縱行切開肱骨后側骨膜,自骨膜下剝離至肱骨內、外髁上部。然后向兩側行銳性剝離,完整地將附著于髁部的伸、屈肌總肌腱與兩側副韌帶剝離,充分暴露肱骨下端。此時一手握在前臂上部緩緩屈曲肘關節,并輕輕地推向后上方;另一手握上臂中部使肱骨下端移向前方,同時橫行切開肘關節囊后側,使肘關節脫位

5.8.3 3.清除病灶

清除關節內結核肉芽組織及死骨塊。切除前關節囊的病變組織,切勿穿過肘前肌纖維,以免損傷正中神經與肱動、靜脈。依次清除半月切跡、橈骨小頭、鷹嘴窩及后關節囊等處的結核病變。

5.8.4 4.關閉傷口

沖洗傷口,使肘關節復位。將鏈霉素1g放于關節內。根據三頭肌攣縮的程度,將三頭肌舌狀瓣適當向下移,然后縫合,再縫合皮下組織及皮膚。用長臂石膏托將肘關節屈曲在100°前臂中立位

5.9 術后處理

1.繼續抗結核治療。

2.鼓勵病人早期活動手指關節。

3.2周后拆線,3周后解除石膏托,改用三角巾懸吊前臂。逐漸開始練習肘關節伸屈和前臂旋轉活動。

5.10 注意事項

在清除關節壞死軟骨面時,要盡量避免損傷正常軟骨面,以期多保留術后關節功能。

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開放分類:手術小兒外科手術骨與關節感染的手術骨與關節結核的手術關節結核的手術
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  • 評論總管
    2019/10/18 5:10:55 | #0
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