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重鏈病

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1 拼音

zhòng liàn bìng

2 英文參考

heavy chain disease

3 疾病代碼

ICD:C88

4 疾病分類

腎臟內科

5 疾病概述

重鏈病(heavy chain disease,HCD)是淋巴漿細胞惡性腫瘤,以惡性增殖的單克隆淋巴漿細胞合成和分泌大量結構均一、分子結構不完整的單克隆免疫球蛋白為特征,該蛋白僅由重鏈組成而不含輕鏈。本病好發于20~30 歲的年輕人,僅有5%>40 歲,男性略多于女性。

6 疾病描述

重鏈病(heavy chain disease,HCD)是淋巴漿細胞的惡性腫瘤,以惡性增殖的單克隆淋巴漿細胞合成和分泌大量結構均一、分子結構不完整的單克隆免疫球蛋白為特征,該蛋白僅由重鏈組成而不含輕鏈。依據重鏈抗原性的不同分為α-重鏈病、γ-重鏈病、μ-重鏈病和δ-重鏈病,ε-重鏈病尚未見報道。其中α-重鏈病最多,γ-重鏈病次之,μ-重鏈病罕見,δ-重鏈病僅見個案報道。臨床表現隨類型的不同而不同。

7 癥狀體征

1.α重鏈病(Selingman 病) 最常見的臨床表現是表現為嚴重吸收不良綜合征的腸型,起病呈漸進性,早期呈間歇性腹瀉,以后表現為持續性腹瀉,伴有腹痛脂肪瀉,晚期可出現消瘦脫水腸梗阻、腸穿孔腹水、腹部包塊等,發熱少見,肝脾淋巴結大多無腫大。少見的是表現為反復呼吸道感染的肺型,可有胸腔積液和縱隔淋巴結腫大。

2.γ重鏈病(Frankin 病) γ重鏈病是最早發現的重鏈病,其臨床特征是患者血、尿中均可檢測到單克隆的γ重鏈。由于本病的臨床和病理表現變異較大,有人將本病分為三大類:①播散性淋巴增殖病變;②局部性淋巴增殖病變;③無明顯淋巴增殖病變。本病臨床表現為:

(1)淋巴結腫大:多見于頸部、腋窩,也可見于鎖骨上,頜下及腹股溝部位,疾病進展期可有全身淺表淋巴結腫大,腫大的淋巴結質堅,無粘連,無壓痛,少數患者可僅有深部淋巴結腫大,咽淋巴環淋巴結腫大可引起上腭、腭垂水腫,造成呼吸困難

(2)肝脾腫大:50%、60%的病例可見肝或脾臟腫大。

(3)其他癥狀:表現為發熱、皮下結節皮膚損害,1/3 病例可伴有自身免疫性疾病,如SLE類風濕性關節炎溶血性貧血等,也有表現甲狀腺腮腺等部位的髓外漿細胞瘤

3. μ 重鏈病 臨床表現可有發熱、貧血、肝脾腫大,少數可有骨髓破壞和病理性骨折

4.δ重鏈病 其表現具有多發性骨髓瘤、腎功能衰竭的特點,顱骨有溶骨性損害,骨髓中有異常的漿細胞。

8 疾病病因

α-重鏈病:病因尚未完全明確。認為可能與遺傳基因腸道微生物慢性感染有關。本病好發于衛生條件較差的國家和地區及部分患者應用抗生素治療有效,支持腸道內微生物如細菌寄生蟲感染是發病原因的觀點。γ-重鏈病:病因尚不清楚。約14 γ-HCD 患者伴有類風濕性關節炎、自身免疫性溶血性貧血、多關節炎、Sj?gren 綜合征、紅斑狼瘡免疫性血小板減少性紫癜重癥肌無力等自身免疫性疾病;某些病例曾有結核病,國內首例在其早年有嚴重、持久的結核病史。

9 病理生理

α-重鏈:發病機制可能為腸道微生物長期慢性刺激,使分泌IgA免疫活性細胞增殖,最后發生突變形成惡性增殖的單克隆細胞,導致有缺陷的IgA 重鏈合成和分泌而發病。也有人提到腫瘤病毒在本病的發病中有一定的作用,認為病毒影響了基因IgA 合成的控制,造成缺陷的IgA 重鏈和輕鏈合成不協同。γ-重鏈病:可能由于自身抗原的慢性刺激和其他抗原長期刺激而產生非腫瘤性淋巴結病變,再轉化為漿細胞的惡性增殖。

10 診斷檢查

診斷:

1.α重鏈病 十二指腸和空腸的纖維內鏡及活檢是本病首選的診斷方法,確診依賴血清免疫固定電泳血清蛋白電泳在α2 與β區之間可見一異常增大較寬的區帶,血清免疫電泳顯示與抗α重鏈抗血清反應,而不與抗輕鏈血清反應。

2.γ重鏈病 確診需靠血清、尿免疫電泳,血清免疫電泳在β與γ之間出現一非均質性異常M 蛋白,該蛋白能與抗γ重鏈和抗Fc 抗血清起免疫沉淀反應,而不能與抗Fab、抗Fd、抗κ、抗λ血清反應。

3.μ 重鏈病 凡臨床上有淋巴漿細胞的異常增殖及骨髓中漿細胞漿內有明顯空泡的病例均需行血尿免疫電泳,若尿本-周蛋白陽性,血清蛋白電泳在α2區或α~β之間出現單株峰,血清免疫電泳顯示快速移動的雙弧曲線,與抗μ鏈血清起反應而與抗輕鏈血清不發生反應者可以確診。

4.δ重鏈病 血清蛋白電泳在β2 和γ之間可見一小段窄帶,血清免疫電泳顯示δ鏈,輕鏈缺如。

實驗室檢查:

1.外周血 α重鏈病、μ 重鏈病常有輕至中度貧血,γ重鏈病幾乎所有病例均有輕或中度貧血,部分有重度貧血。部分病例可見白細胞減少和粒細胞減少,分類可見異型淋巴細胞、漿細胞和嗜酸粒細胞增多,15%~25%病例可同時有血小板減少。

2.Coomb’s 試驗 少數病例可有Coomb’s 試驗陽性的自身免疫性溶血性貧血。

3.血清蛋白檢查 α重鏈病的血清蛋白電泳在α2~β區之間可見一異常增大較寬的區帶,免疫電泳顯示異常蛋白與抗α重鏈抗血清反應,而不與抗輕鏈血清反應,α重鏈病多數屬α1 亞型,由于本病不能合成輕鏈,故尿本-周蛋白陰性。γ重鏈病的血清蛋白電泳最常見在β1 或β2 區出現異常帶,免疫電泳顯示異常蛋白可與特異的抗γ重鏈抗血清起反應,而與κ或λ輕鏈不起反應,γ重鏈蛋白可分為4 個亞型:最常見的是γ1,其次γ3,較少見是γ4 和γ2,μ 重鏈病血清蛋白電泳在α2 區或α~β之間顯示有單株峰,免疫電泳顯示快速移動的雙弧曲線,且和抗μ鏈血清起反應而與抗輕鏈血清不發生反應,多數病例尿中可檢測到本一周蛋白,多為κ型。δ重鏈病的血清蛋白電泳在β和γ之間可見一小段窄帶,被認為是δ重鏈的四聚體。α、γ、μ 重鏈病均可有低蛋白血病和正常免疫球蛋白下降。

4.骨髓檢查 γ重鏈病的骨髓象,60%病例可有漿細胞、淋巴細胞或漿細胞樣淋巴細胞增多。μ 重鏈病骨髓檢查以淋巴細胞增多為主,同時伴漿細胞增多,且多數漿細胞內有空泡。

5.其他檢查 血沉加快,α重鏈病常有低鉀、低鈉和低鎂血癥

其他輔助檢查:

1.X 線和內鏡檢查 α重鏈病:X 線鋇餐檢查可見十二指腸、空腸黏膜皺襞肥大和假息肉形成,可有管腔狹窄或充盈需缺損、液平面,腹部CT 可顯示腹膜后淋巴結腫大,纖維內鏡伴活檢對α重鏈病的診斷意義頗大,內鏡下可見5 種基本形態浸潤型、結節型、潰瘍、馬賽克型、單純黏膜皺襞增厚型,以上5 型可單獨或聯合出現,以浸潤型最具特征性,病理活檢可有3 種表現:成熟的漿細胞和淋巴漿細胞浸潤黏膜固有層、絨毛萎縮多變且不固定;不典型漿細胞或淋巴漿細胞和(或)不典型免疫母細胞樣細胞至少深入到黏膜下;符合免疫母細胞淋巴瘤或者形成不連續的潰瘍性腫瘤或者廣泛地大片浸潤,侵犯腸壁的全層。

2.染色體檢查 α重鏈病常見染色體異常在14q32 有基因重排,γ重鏈病染色體異常可表現為核型異常,非整倍體及復合染色體異常。

3.病理檢查 γ重鏈病的淋巴結病理提示,38%表現為非霍奇金淋巴瘤的不同組織類型,36%有淋巴漿細胞增生,11%為漿細胞瘤。α重鏈病最常累及小腸,按其病理改變分為3 期:

(1)A 期:表現為腸道黏膜固有層成熟漿細胞浸潤,部分絨毛萎縮,腸系膜和腹膜后淋巴結可累及。

(2)B 期:表現為非典型的漿細胞或非典型的免疫母細胞浸潤至黏膜下層,絨毛結構消失。

(3)C 期:表現為小腸和腸系膜淋巴結有明顯的免疫細胞淋巴瘤,形成散在的潰瘍型腫瘤,可穿破腸壁。根據重鏈結構抗原性的不同分為IgA 重鏈病(α重鏈病)、重鏈病(γ重鏈病)、IgM(μ 重鏈病)、IgD 重鏈病(δ重鏈病)。

4.根據病情需要心電圖、B 超、肝腎功能、電解質、胃腸鏡等檢查。

11 鑒別診斷

1.惡性淋巴瘤 惡性淋巴瘤多數是多株峰免疫球蛋白升高,淋巴結病理學檢查可確診。

2.多發性骨髓瘤 多發性骨髓瘤臨床上有骨痛、溶骨性損害,腎功能損害改變,骨髓中主要是惡性漿細胞增殖,血清中M 蛋白主要是IgG、IgA、IgD 或輕鏈多見。

3.原發性巨球蛋白血癥 原發性巨球蛋白血癥血清中單株IgM 明顯升高,骨髓與淋巴結中有異常的淋巴細胞、漿細胞、淋巴漿細胞樣細胞增多與浸潤,可以與重鏈病相鑒別。

4.免疫增生小腸病(immunoproliferative small intestinal disease,IPSID) 腸型α-HCD 與IPSID 的流行病學、累及臟器、臨床表現、病理學檢查和治療手段均相似。文獻報道的IPSID 的診斷僅依賴小腸病理活檢學檢查,不管血清中是否找到α-HCD 蛋白。據報道約65%IPSID 患者血清中存在α-HCD 蛋白,這部分病人實屬α-HCD。近年來認為IPSID 是一種黏膜相關淋巴瘤(MALT)的特殊形式。

5.慢性淋巴細胞白血病 主要需與γ-HCD 和μ-HCD 鑒別,因為貧血、淋巴結和肝脾腫大均是它們較常見的臨床表現,并且μ-HCD 還可伴發于慢淋。以下幾點有助兩者鑒別。

(1)慢淋病人以外周血和骨髓成熟淋巴細胞明顯升高為特征,而HCD 病人僅見淋巴細胞或漿細胞輕度增高。

(2)在淋巴結病理上慢淋淋巴結結構破壞代之為大量成熟淋巴細胞浸潤,后者淋巴結結構存在多表現為慢性炎癥改變。

(3)盡管部分慢淋病人血清中存在M 蛋白,但大多數為完整的單克隆免疫球蛋白,而HCD 病人的M 蛋白為單克隆游離不完整重鏈。

(4)對于血、尿中未發現M 蛋白的病人,有時淋巴結或骨髓病理免疫組化檢查是鑒別它們的根本手段。

6.腸結核 主要與腸型α-HCD 鑒別。在臨床上慢性腹瀉吸收不良、進行性消耗、發熱、貧血和血沉增高在兩者均多見,并且腸結核病人骨髓漿細胞也可表現反應性增多。血清、尿和小腸液M 蛋白鑒定是鑒別兩者的關鍵,纖維內鏡檢查及小腸活檢也是二者鑒別診斷的根本手段。必要時,骨髓漿細胞克隆性鑒定也有助鑒別。此外,腸結核病人一般無蛋白尿,血清多克隆免疫球蛋白濃度常增高,而腸型α-HCD 病人蛋白尿常見,血清多克隆免疫球蛋白濃度常減低。

12 治療方案

α-重鏈病:對于尚無淋巴瘤證據的患者,應首先試用抗生素治療,如四環素2g/d,也可用氨芐西林(氨芐青霉素)或甲硝唑。若3 個月內不見效或患者已有免疫增殖性小腸病或伴有淋巴瘤時,應采用化療。化療方案與淋巴瘤相同,即CHOP(環磷酰胺多柔比星阿霉素)、長春新堿潑尼松)或MOPP(氮芥、長春新堿、丙卡巴肼甲基芐肼)、潑尼松)。化療常可取得療效。但處于病程晚期(病理Ⅲ期)已有淋巴瘤的患者在化療取得緩解后易復發,對此類病人可考慮強烈化療及放射治療后,輔以自體骨髓移植治療。γ-重鏈病:對無癥狀的患者可隨診觀察。對出現癥狀的患者可用環磷酰胺、長春新堿、潑尼松聯合化療,或給予氧芬胂(馬法蘭)和潑尼松治療,常可獲得療效。當咽部Waldey 環受侵犯時,可加用局部放射治療。μ-重鏈病:目前無特別而有效的方法,可采用COP 或COP 加柔紅霉素或加卡莫司汀

13 并發癥

感染、腎功能衰竭、病理性骨折是本病的主要合并癥,早期應積極治療加以預防。

14 預后及預防

預后:α-重鏈病:處于病程早期(病理Ⅰ期)并可用抗生素治療取得緩解的病例,預后良好,有此類患者已存活15 年以上的報道。處于病程中、晚期的病例常發展為淋巴瘤,預后較差。γ-重鏈病:不同病人的預后差別很大,短則數月,長則20 余年。疾病進展、并發感染可引起死亡。少數患者發展為漿細胞白血病而死亡。μ-重鏈病:預后差,中位生存期24 個月。

預防:本病屬惡性疾病,病情常發展為不可逆轉性,預防的目的是延緩病情發展,延長病人生存期,主要措施為積極抗感染治療,加強支持對癥治療,對有腎功能衰竭者,尤其發展至終末期腎功能衰竭的患者需要透析或腎移植

15 流行病學

α-重鏈病在世界各地均有報道。大多數病例集中于北非、以色列、中東及地中海地區,少數病例見于中非和南非、中美洲和南美洲及東亞地區。患者多見于衛生條件較差的國家和地區。本病好發于20~30 歲的年輕人,僅有5%>40 歲,男性略多于女性。γ-重鏈病是最早發現的重鏈病,目前報道約200 例,發病高峰在60 歲以上,男性略多于女性。μ-重鏈病發現較晚,首例由Forte 和Ballard 于1920 年報道,至今文獻報道30 例。男性發病率多在40 歲以上,男性略多于女性。我國報道2例。δ-重鏈病至今國際僅1 例。

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開放分類:疾病腎臟內科
詞條重鏈病banlang创建
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  • 評論總管
    2019/8/25 21:22:33 | #0
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本頁最后修訂于 2009年1月20日 星期二 20:34:56 (GMT+08:00)
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