2 基本信息
《重度膝關節骨關節炎臨床路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳于2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關于印發有關病種臨床路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發布通知
國家衛生健康委辦公廳關于印發有關病種臨床路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
為進一步推進臨床路徑管理工作，規范臨床診療行為，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨床路徑進行了修訂，形成了224個病種臨床路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨床路徑全文
重度膝關節骨關節炎臨床路徑（2019年版）
4.1 一、重度膝關節骨關節炎臨床路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
行全膝關節置換術（ICD-9-CM-3:81.54）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨床診療指南·骨科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《骨關節炎診治指南（2018年版）》[中華醫學會骨科學分會關節外科學組.中華骨科雜志，2018,6,38（12）]，《現代人工關節外科學》（呂厚山，人民衛生出版社，2006年）。
2.體檢有明確體征：膝關節腫脹、出現屈曲攣縮及內翻或者外翻畸形，膝關節活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯。
3.輔助檢查：膝關節負重位X線片可見明顯的髕股關節病變，內側、外側或雙側關節間隙明顯變窄或消失。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據
根據《臨床診療指南·骨科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《骨關節炎診治指南（2018年版）》[中華醫學會骨科學分會關節外科學組.中華骨科雜志，2018,6,38（12）]，《現代人工關節外科學》（呂厚山，人民衛生出版社，2006年）。
1.無全身或局部的近期感染。
2.無嚴重的合并癥。
3.膝關節病變影響術前生活質量及活動水平。
4.1.4 （四）標準住院日為14～20天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：M17重度膝關節骨關節炎疾病編碼。
2.當患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備3～5天
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（4）凝血功能；
（5）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（6）X線胸片、心電圖；
（7）雙側膝關節正側位X線片及髕骨軸位片。
2.根據患者病情可選擇：
（1）必要時行負重位X線片或雙下肢全長片；
（3）腰椎或頸椎正側位X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；
（4）術前配血；
（5）有相關疾病者及時請相關科室會診。
（6）術前藥物治療，如患者術前合并貧血，可提前使用促紅細胞生成素（EPO）來減少術后輸血率。
4.1.7 （七）選擇用藥
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行。并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛，如為高危患者，或者對頭孢類抗菌藥過敏，也可直接使用萬古霉素。抗菌藥使用時間一般為術前30分鐘，如使用萬古霉素一般為術前1小時。
止血藥物：氨甲環酸。目前的研究提示，氨甲環酸的使用可以顯著減少出血，并且不增加術后血栓的風險。
4.1.8 （八）手術日為入院第3～5天
2.手術方式：全膝關節置換術。
4.輸血：視術中放松止血帶后出血情況而定。
4.1.9 （九）術后住院恢復10～14天
1.術后復查患側膝關節正側位X線片，有條件的醫院復查負重位下肢全長X線片。
2.術后復查的檢查項目：血常規、腎功電解質、凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。
3.術后處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行。根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛，如為高危患者，或者對頭孢類抗菌藥物過敏，也可直接使用萬古霉素；
（2）術后預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》（《中華骨科雜志》，2016，36（2）：65-71）。低分子肝素是最常用的抗凝藥物，也可以選用其他的化學藥物，或者評估患者的出凝血狀態來綜合決定采用物理方法還是藥物療法抗凝治療；
（3）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔；
（4）術后鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）。
4.1.10 （十）出院標準
1.體溫正常，常規實驗室檢查指標無明顯異常（紅細胞沉降率、CRP除外）。
2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。
3.膝關節功能改善。
4.無需要住院處理的并發癥和（或）合并癥。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.內科合并癥：晚期重度骨關節炎的患者常合并內科基礎疾病，圍術期需要詳細檢查內科情況并請相關科室會診，術前準備時間需延長；同時使用相關藥物，將增加住院費用。
2.圍術期并發癥：患者骨質條件、畸形類型、關節炎病變的嚴重程度差異，有可能出現手術相關并發癥，如骨折、韌帶損傷、神經血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術后需要延長下地和康復時間，可能造成住院日延長和費用增加。
3.人工膝關節假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關節假體較多，適用于不同類型的關節病損，可導致住院費用存在差異。
4.2 二、重度膝關節骨關節炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為重度膝關節骨關節炎（ICD-10：M17）
行全膝關節置換術（ICD-9-CM-3：81.54）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14～20天
時間 | 住院第1～2天 | 住院第2～5天 （術前日） | 住院第3～5天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫 □ 完善術前檢查 □ 上級醫師查房與術前評估 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前準備與術前評估 □ 根據癥狀、體檢、膝關節X線片及術前各項實驗室檢查，行術前討論，確定手術方案 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 向患者及家屬交代手術過程概況及術后注意事項 □ 完成術后病程 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 凝血功能 □ 感染性疾病篩查、肝腎功能、電解質、血糖、血脂 □ 紅細胞沉降率、CRP □ X線胸片、心電圖 □ 雙膝負重正側位片及髕骨軸位片 □ 肺功能、超聲心動（視患者情況而定） □ 必要時行腰椎或頸椎MRI | 長期醫囑： □ 患者既往內科疾病基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備明日在神經阻滯麻醉/椎管內麻醉/全身麻醉下行人工全膝關節置換術 □ 術前禁食、禁水 □ 抗菌藥物（視病情） □ 術前留置導尿管（必要時） □ 術前備皮（必要時） □ 其他特殊醫囑 □ 術前備血（必要時） | 長期醫囑： □ 骨科術后護理常規 □ 明日普通飲食 □ 引流管記引流量（必要時） □ 尿管記尿量（必要時） 臨時醫囑： □ 今日在神經阻滯麻/椎管內麻醉/全身麻醉下進行人工全膝關節置換術 □ 心電監護、吸氧 □ 補液（視病情） □ 胃黏膜保護劑 □ 抗菌藥物 □ 術后抗凝 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 提醒患者明晨禁水 | □ 觀察患者病情變化 □ 術后心理與生活護理 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
醫師 簽名 |
時間 | 住院第4～7天 （術后第1～2日） | 住院第6～8天 （術后第3～4日） | 住院第8～20天 術后第5～14天（出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，注意病情變化 □ 完成常規病程記錄 □ 注意引流量 □ 注意觀察體溫、血壓等 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病程記錄 □ 根據引流情況決定是否拔除引流管 □ 觀察傷口情況，是否存在滲出、紅腫等情況 □ 復查血常規、凝血功能，如貧血嚴重及時輸血 □ 開始CPM等功能康復練習 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科術后護理常規 □ 一/二級護理 □ 普通飲食 □ 引流管記引流量（必要時） □ 尿管記尿量（必要時） □ 抗菌藥物 □ 術后抗凝 臨時醫囑： □ 鎮吐 □ 鎮痛 □ 傷口換藥（必要時） | 長期醫囑： □ 骨科術后護理常規 □ 普通飲食 □ 二級護理 □ 停引流記量（如留置引流管） □ 拔除尿管（如留置尿管） □ 術后抗凝 臨時醫囑： □ 傷口換藥 □ 抗菌藥物（預防性使用1～3天） □ 功能鍛煉 □ 復查血常規、尿常規、肝腎功能、電解質（必要時） | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 囑 日后拆線換藥（根據出院時間決定） □ 門診復查 □ 如有不適，隨時來診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 術后心理與生活護理 □ 指導患者術后功能鍛煉 | □ 觀察患者情況 □ 術后心理與生活護理 □ 指導患者術后功能鍛煉 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
醫師 簽名 |
