近似詞條
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    目錄
    1. 拼音
    2. 英文參考
    3. 國家基本藥物
    4. 概述
    5. 診斷
    6. 治療措施
      1. 注射療法
      2. 枯痔釘療法
      3. 膠圈套扎療法
      4. 冷凍療法
      5. 紅外線照射療法
      6. 肛管擴張療法
      7. 手術療法
    7. 病因學
      1. 肛墊下移學說
      2. 靜脈曲張學說
      3. 遺傳、地理及食物因素
    8. 分類
    9. 臨床表現
      1. 便血
      2. 痔塊脫垂
      3. 疼痛
      4. 瘙癢
    10. 并發癥
      1. 出血
      2. 狹窄
      3. 尿潴留
    11. 鑒別診斷
    12. 相關文獻

    拼音

    zhì

    英文參考

    hemorrhoid;piles

    國家基本藥物

    與痔有關的國家基本藥物零售指導價格信息

    序號本藥
    目錄序號
    藥品名稱劑型規格單位零售指
    導價格
    類別備注
    89175馬應龍麝香痔瘡膏軟膏劑10g(人工麝香人工牛黃9.3元中成藥部分*
    89275馬應龍麝香痔瘡軟膏20g(人工麝香,人工牛黃17.7元中成藥部分

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    1、表中備注欄標注“*”的劑型規格為代表品。

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    3、備注欄中標示用法用量的劑型規格,該劑型中其他規格的價格是基于相同用法用量,按《藥品差比價規 則》計算的。

    4、表中劑型欄中標注的“蜜丸”,包括小蜜丸和大蜜丸。

    概述

    痔是最常見影響人類健康的疾病之一,其真正發病率不詳,過去有所謂“十人九痔”,甚至有所謂“十男九痔,十女十痔”,就是指痔的發病率高。1977年全國155個單位普查了57927人,患肛腸疾病共有33837人,總發病率為58.4%。其中痔的發病率占87.25%,以內痔為最多,占59.86%,外痔占16.01%,混合痔占24.13%。以上情況足以說明痔是常見病及多發病。國外稱痔為“Haemorrhoids”或“Piles”,但這兩字的涵義完全不同。Haemorrhoid是從希臘字Haemorrhoids而來,意指出血(haem為血,rhoos為出),這是以出血為臨床特征命名的,但不是所有的痔都有出血,有些痔可從不出血。以后又從拉丁語Pila而命名為Piles,Pila為“球的”意思,這是從痔的外形而命名的,這泛指所有類型的內、外痔,目前英國學者稱痔為“Piles”。目前多數學者認為痔是“血管性肛管墊”是正常解剖的一部分,普遍存在于所有年齡、男女性及各種族,不能認為是一種病,只有合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時,才能稱為病。根據內痔發生的部位,分原發性內痔(母痔)及繼發性內痔(子痔)。這與血管分支有關,直腸動脈主要終末支分布在右前、右后及左側正中的直腸柱內。

    診斷

    內痔的診斷,主要靠肛管直腸檢查。首先做肛門視診,用雙手將肛門向兩側牽開,除一期內痔外,其他3期內痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者,最好在蹲位排便后立即觀察,這可清楚地看到痔塊大小、數目及部位的真實情況,特別是診斷環狀痔,更有意義。其次做直腸指診:內痔無血栓形成纖維化時,不易捫出,但指診的主要目的是了解直腸內有無其他病變,特別是除外直腸癌息肉。最后做肛門鏡檢查:先觀察直腸粘膜有無充血水腫潰瘍、腫塊等,排除其他直腸疾患后,再觀察齒線上部有無痔,若有,則可見內痔向肛門鏡內突出,呈暗紅色結節,此時應注意其數目、大小和部位。

    治療措施

    目前對痔的治療有下列看法。

    1.痔無癥狀不需治療,只需注意飲食,保持大便通暢,保持會陰清潔,預防并發癥的發生。只有并發出血、脫垂、血栓形成及嵌頓等才需要治療。痔很少直接致死亡,但若治療不當,產生嚴重的并發癥,亦可致命。因此,對痔的治療要慎重,不能掉以輕苡。

    2.內痔的各種非手術療法的目的都旨在促進痔周圍組織纖維化,將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層,以固定松弛的肛墊,從而達到止血及防止脫垂的目的。

    3.當保守療法失敗或三、四期內痔周圍支持的結締組織被廣泛破壞時才考慮手術。

    根據以上觀點,內痔的治療宜重在減輕或消除其主要癥狀,而非根治術。因此,解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義,并被視作治療效果的標準。

    內痔的治療方法很多,可以根據病情來選擇。

    注射療法

    用作注射療法的藥物很多,但基本上是硬化劑及壞死劑兩大類,由于壞死劑所致并發癥較多,目前多主張用硬化劑,但硬化劑若注入量過多,也可發生壞死。注射療法的目的是將硬化劑注入痔塊周圍,產生無菌炎性反應,達到小血管閉塞和痔塊內纖維增生、硬化萎縮的目的。常用的硬化劑有5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素溶液及4%明礬水溶液等。用5%石炭酸植物油做大劑量注射,有以下優點:①用5%濃度,總劑量可注射10~15ml,一般無不良反應。而用其他硬化劑,小劑量療效不佳,大劑量可引起粘膜壞死或潰瘍。②植物油配制溶液易吸收,且反應小,而用其他礦物油配制藥物不易吸收,并可致不良后果。③石炭酸本身有殺菌作用,有益于肛門易被污染部位。④注射后局部產生瘢痕較少。注射療法通過100多年的臨床實踐證明,對人體無隱蔽性損害,已成為世界公認的療法。

    1.適應證 無并發癥的內痔,都可用注射療法。一期內痔,主訴便血無脫垂者,最適宜于注射療法,對控制出血,可達到一針止血,效果明顯,有很高的兩年治愈率。二、三期內痔注射后可防止或減輕脫垂,痔術后再度出血或脫垂仍可注射。對年老體弱、嚴重高血壓、有心、肝、腎等疾患者,都可用注射治療。

    2.禁忌證 任何外痔及有并發癥的內痔(如栓塞感染或潰瘍等)均不宜行注射療法。

    3.方法(圖1) 病人在注射前排空大便,取側臥位或膝胸位,經斜頭或圓頭肛門鏡,在注射處消毒后將針尖剌入齒線上痔塊根部上方粘膜下層約0.5cm,刺入后針頭能向左右移動即證明在粘膜下層,如刺入太深,進入粘膜肌層或括約肌,針尖部不易左右移動,應將針頭拔出少許,經抽吸無回血,即可注射。針頭不應刺入痔塊中心靜脈叢內,以防硬化劑進入血循環,引起急性痔靜脈栓塞。注入5%石炭酸植物油,依粘膜松弛程度和痔塊大小而定。一般每一個痔注入2~4ml,如粘膜很松弛可注入6ml。注射3個母痔,總量為10~15ml。將藥液注入粘膜下層內,使注射部成為淡紅微帶白色的隆起,在隆起表面有時可見微血管,這種現象稱為“條紋征”。若注射太線,可立刻見到注射處粘膜變成白色隆起,以后壞死脫落將遺留一淺表潰瘍;若注射太深,刺入腸壁肌層,可立刻引起疼痛;若注射在齒線以下,也可立刻引起劇痛。因此注射的深淺度,關系到本療法成敗。前正中處不宜穿刺注射,因易損傷前列腺尿道陰道。注射完畢,拔針后應觀察穿刺點有無出血,若有出血,可用無菌棉球壓迫片刻即能止血。通常當肛門鏡取出后,括約肌收縮,即可防止針孔流血或硬化劑由針孔流出。每隔5~7d注射1次,每次注射內痔不超過3個,1~3次為一療程。第2次注射的部位應較第1次低些。若采用10%石炭酸植物油或5%魚肝油酸鈉,每次注射不得超過1ml,最好用結核菌素注射器注射。

    圖1 內痔注射治療

    4.注射療法的注意點 ①首次注射最重要,如注射足量則療效良好,以較少量多次注射為佳。注射針宜用9號長的穿刺針,因太細藥液不易推入,太粗易致出血。②注射中和注射后,都不應有疼痛,如覺疼痛,往往為注射太近齒線所致。因此,針尖刺入處,絕不能在齒線以下。③注射后24h內不應大便,以防痔塊脫垂。如有脫垂,應告訴病人立即回納,以免發生痔靜脈栓塞。④第2次注射前,先做直腸指診,如痔塊已硬化,表明粘膜已固定,則不應再注射,或經肛門鏡先以鈍針頭試探,如痔核表面粘膜松馳,則再進行注射。⑤若注射部位過深,均可導致局部壞死,疼痛或膿腫形成。⑥注射后應臥床休息片刻,防止虛脫等反應。

    5.并發癥 用5%石炭酸植物油注射治療內痔很安全,很少發生并發癥,如發生多是注射深度不正確所致。如注射太淺,可致局部壞死及潰瘍;注射太深,可致損傷,如為男性注射右前內痔,若注射太靠近前正中處,可損傷前列腺及尿道而致血尿;注射到直腸外,可傷前列腺及尿道而致血尿;注射到直腸外,可致狹窄、膿腫及肛瘺。因此,要重視注射技術。

    6.結果 Marti(1990)報道用5%石炭酸植物油注射1~2期內痔治愈達75%,Kilbourne(1934)復習25000例,估計3年內復發率為1.5%。

    枯痔釘療法

    其原理是將枯痔釘插入痔塊中心引起“異物刺激炎癥反應”,使痔組織液化、壞死,逐漸愈合而纖維化。適用于二、三期內痔或混合痔內痔部分。但在肛管直腸在急性炎癥時,不宜用此療法。枯痔釘分有砒和無砒兩種,目前多采用黃柏大黃制成的“二黃枯痔釘”,既有枯痔釘療效,但無砒中毒之弊。

    方法:取側臥位,按常規消毒、鋪巾,用吸肛器將內痔緩慢吸出。術者用左手食、中二指固定痔塊,再消毒內痔表面粘膜。右手拇、食二指捏住枯痔釘后段,與肛管平行或不超過15°,稍用力將枯痔釘刺入內痔粘膜后,輕輕旋轉插入,一般深約1cm,以不超過痔塊的直徑為宜。將剩余在內痔粘膜外的枯痔釘剪去,使剩余的釘高出粘膜0.1cm。釘與釘的間隔約0.2~0.4cm,釘與齒線的距離約0.2cm。插釘多少按痔塊大小而定,一般每個痔一次插4~6根,先插小的內痔,后插大的內痔。插畢將內痔送回肛內。術后24h內禁止大便,以防藥釘脫落出血和內痔脫出,引起水腫、嵌頓及疼痛。每次大便后需行熱高猛酸鉀溶液坐浴。在治療過程中,根據病情給予止血、消炎、通便的中西藥。

    膠圈套扎療法

    其原理是通過器械將小型膠圈套入內痔的根部,利用膠圈較強的彈性阻斷內痔的血運,使痔缺血、壞死、脫落而治愈。適用于各期內痔及混合痔的內痔部分,但以二期及三期的內痔最適宜。不宜用于有并發癥的內痔。

    內痔套扎器械有拉入套扎器(圖2)及吸入套扎器(圖3)兩種。以拉入套扎器為例說明。套扎器用不銹鋼制成,分3部分:①套圈前端為套扎圈環,直徑1cm,有內、外兩圈,內圈套入小膠圈(特制或用自行車氣門芯膠管代用)后,以圈套痔塊,外圈能前后移動。②桿部:為一長20cm帶柄的金屬桿,分上、下兩桿。上桿與外圈相連,按壓柄部時,可使外套圈向前移,將內圈上的小膠圈推出,套住痔塊根部。下桿連于內圈,不活動。③擴膠圈圓錐體,為將小膠圈裝入內套圈之用。

    圖2 內痔行拉入式套扎治療

    1.內痔拉入到套扎圈內;2.小膠圈已套在內痔上;3.內痔套扎完成; 4.痔壞死脫落

    圖3 內痔行吸入套扎

    1.方法 患者取膝胸位或側臥位,插入肛門鏡,顯露需套扎的內痔,局部消毒后,助手固定肛門鏡,術者左手持套扎器,右手持痔鉗(或彎麥粒鉗),從套圈內伸入肛門,鉗夾痔塊,將其拉入套扎器圈內,再將膠圈推出。套扎于痔塊根部,然后松開痔鉗,并與套扎器一并取出,最后取出肛門鏡。一般一次可套扎1~3個痔塊。如無套扎器也可用兩把血管鉗替代(圖4)。

    圖4 內痔行血管鉗套扎法

    2.注意點 ①當鉗夾痔塊病人訴痛時,說明鉗夾處靠近肛管皮膚,此時要重新向上鉗夾。Keighley(1993)建議在齒線上1.5~2fcm處套扎,可減輕疼痛,甚至不痛。②每個痔塊同時套2個膠圈,以防膠圈斷裂。膠圈不宜高壓消毒,以免增加脆性,喪失彈力。③一次套扎以不超過3個痔為宜,這可減輕肛門部不適感。環狀痔可以分期套扎。④套扎后24h內不宜大便,以防痔脫垂,造成痔水腫、嵌頓或出血。⑤若套扎處靠近齒線,或套扎混合痔,可先在局麻下行“V”形剪開處痔兩側皮膚,向上剝離外痔組織,然后將剝離的外痔與內痔一起套扎,這可減輕術后疼痛及水腫。⑥術后行熱高猛酸鉀溶液坐浴。

    3.并發癥 ①出血:一般在內痔脫落時有少量便血,但個別病例在套扎后7~16d內發生繼發性大出血。若在套扎后痔塊內注入少量4%明礬液,可防止術后出血,還能防止膠圈滑脫。也有人在痔塊內注入少量麻醉劑,可減輕疼痛。②肛周皮膚水腫:多發生于混合痔及環狀痔。預防方法是行高位套扎,遠離齒線,可減輕疼痛及肛周皮膚水腫。套扎混合痔時,宜先將外痔行“V”形切開。

    本法優點是操作簡單、迅速、術前不需特殊準備,如病例選擇恰當,套扎方法正確,可以達到無痛,很少感染及出血。缺點是偶有疼痛、水腫及出血,復發率較手術切除為高。Marti(1990)曾綜合分析4位作者的套扎病例2025例,痊愈69%~95%,癥狀有改進10%~25%,無效1%~10%。

    冷凍療法

    應用液態氮(-196℃)通過特殊探頭與痔塊接觸,達到痔組織凍結、壞死、脫落,以后創面逐漸愈合。適用于一期及二期內痔。本法如能正確掌握冷凍深度及范圍,療效良好。缺點是術后較長時間內,肛門持續有粘液流出,疼痛時間較長,傷口愈合緩慢,復發率高。若先行膠圈套扎,然后冰凍已套扎的痔塊,則可減少組織損傷、壞死和分泌物。Keighley(1979)曾比較冷凍療法,膠圈套扎療法及高纖維飲食療法,三者有效率各為38.9%,65.7%及24.3%。認為冷凍療法并不比高纖維飲食療法為優,而膠圈套扎療法對控制癥狀明顯有效。因而不推薦冷凍療法。

    注意事項

    1.治療前除作肛門鏡檢查外尚須作肛門指診,如內痔中心動脈搏動明顯則不宜作冷凍。

    2.治療前毋需禁食,但應排盡糞便。療后4h內勿解大便。

    3.用接觸法每次治療痔核1-2個,操作時避免施壓。冷凍頭直徑0.4~0.6cm。冷凍時間勿超過3min。接觸時不應超越齒線,以免皮膚壞死。

    4.治療后1-2周,應經常保持大便通暢,避免排便用力和久蹲。

    5.術后1周,每天用高錳酸鉀液坐浴(包括便后坐浴)1-2次。

    紅外線照射療法

    通過紅外線照射,產生粘膜下纖維化,固定肛墊,減輕脫垂,達到治愈痔的目的。適用于一、二期內痔。

    方法:側臥位,肛門鏡顯露痔塊,用紅外線器照射3個母痔的基部,視痔的大小,每個痔照射4點,每點照射1~1.5s,每次脈沖可產生直徑3mm、深3mm的壞死區。本法優點是方法簡便,療效快,無疼痛,可以多次治療。Ambrose(1985)曾比較紅外線光凝療法與膠圈套扎療法,認為二者療效相似,但是前者副作用較少。Ambrose還同時比較了紅外線療法與注射療法,認為注射療法的再需治療者少。Keighley認為紅外線療法只對一、二度痔有益,對三度痔不能治愈。

    肛管擴張療法

    Lord(1969)認為痔的存在于直腸下端及肛管出口處狹窄有關。正常大便時,肛管括約肌能自動松弛,在不太增加直腸內壓的條件下,糞塊易排出。若括約肌處有粘連不能完全松馳而致肛管狹窄,糞塊只能在壓力下擠出,壓力過高可致痔靜脈叢充血,從而產生痔。痔塊又進一步阻塞肛管,形成“充血——梗阻——充血”的惡性循環。若用肛管擴張法將狹窄處擴開,或做內括約肌切斷術,可打斷惡性循環,從而治愈痔。此療法適用于肛管高壓,靜息壓>9.8kPa(100cmH2O)或疼痛劇烈者如絞窄性內痔。不宜用于老年人、腸炎腹瀉者。方法:見第三節肛裂。局麻擴肛后,需定期用擴肛器擴肛,連續數月。并發癥有肛管皮膚撕裂、粘膜下血腫及暫時性肛門失禁。長期隨訪、復發率高。Keighley(1979)曾用肛管擴張治療年輕男性(<45歲)痔有疼痛及出血的肛管高壓患者37例,經1年隨訪,無癥狀11例,有改進14例,有效率為76%(25/37)。無效5例,改用其他治療4例,失訪3例。并發癥:出血4例,脫垂2例,失禁1例。Keighley等還比較了肛管高壓患者行肛管擴張、內括約肌切斷術及高纖維飲食3種療法的結果,認為肛管擴張術遠優于內括約肌切斷術,以后Keighley就再不用內括約肌切斷術治療內痔。

    手術療法

    適用于二、三、四期內痔,特別是以外痔為主的混合痔。1.外剝內扎法 即外痔剝離和內痔結扎。步驟(圖5):①側臥位,局麻后用組織鉗夾住痔塊部位皮膚,向外牽拉,暴露內癢。在痔塊基底部兩側皮膚用小剪刀作“V”形切口,注射只剪開皮膚,不要剪破痔靜脈叢。②夾取皮膚,用包有紗布的手指鈍性分離外痔靜脈叢。沿外痔靜脈叢和內括約肌之間向上分離,并將痔塊兩側粘膜切開少許,充分顯露痔塊蒂部和內括約肌下緣。③用彎曲管鉗夾住痔塊蒂部,在蒂上用7號粗絲線結扎一道,再貫穿縫合一道,防止結扎不牢出血,最后剪除痔塊。若痔塊較大,也可用2-0絡制腸線連續縫合痔塊蒂部。皮膚切口不必縫合,以利引流。④用同法切除其他兩個母痔。一般在切除的兩個痔塊之間,必須保留一條寬約1cm的正常粘膜和皮膚,以免發生肛門狹窄。創面敷以凡士林紗布。

    圖5 混合痔行外痔剝離,內痔結扎

    2.痔環形切除術 適用于嚴格環形痔或內痔伴有直腸粘膜脫垂者。優點是一期將環形痔全部切除。缺點是手術創面較大,若術后感染將形成肛門狹窄,并發癥較多,因此目前不常采用。

    方法(圖6):腰麻或骶管麻醉后,截石位,擴張肛管,選一口徑與擴張后肛管相適應的特制軟木置入肛管內,用大頭釘將痔塊固定其上,在齒線附近做環形切口,盡量多留肛管皮膚以防將來粘膜脫出,細致分離所有曲張靜脈團,并予以切除,邊切邊縫。注意切斷直腸下端粘膜時,前、后側的粘膜長度要一致,以防術后粘膜外翻。粘膜與皮膚用3-0鉻制腸線間斷縫合。如有出血,可在粘膜切緣處加縫數針。切口愈合后,應做直腸指診,如有狹窄傾向,需定期擴肛,以防術后肛管狹窄。

    圖6 痔環形切除術

    ⑴插入軟木塞,拉出環痔并用大頭針固定于軟木塞上;⑵在齒線上環形切開粘膜;⑶銳性分離痔核;⑷在痔上1cm處再用大頭針將粘膜固定于軟大塞上;⑸在上排大頭針的下方0.5cm處邊切邊縫;⑹痔核切除后外觀。

    3.急性嵌頓性內痔的手術治療 內痔脫出嵌頓,特別是環狀痔急性脫垂嵌頓(又稱急性痔病),有廣泛血栓形成及水腫,過去不敢用手術治療,因擔心感染擴散而產生門靜脈炎等并發癥,常用保守療法。缺點是治療時間長,病人痛苦大,有時還可發生壞死,感染等后患。近年來認為痔急性水腫,是由于靜脈及淋巴回流受阻,并非炎癥所致,即使痔有潰瘍形成,但炎癥多在痔表層,不在深層組織并不影響手術。同時肛周組織對細菌感染有較強的抵抗力,因此,應行急癥痔切除,并發癥并不比擇期手術高,術后疼痛及水腫大為減輕或消失。若病人不宜行痔切除或痔套扎,可行側位內括約肌切斷術,以解除疼痛。De Roover報道用內括約肌側位切斷術治療急性痔病25例。結果術后疼痛即刻消失,水腫、血管栓塞和脫垂于術后數日內逐漸好轉,平均住院3天(0~13天)。25例中,20例作單純側位內括約肌切開,另5例在數月后行痔結扎。隨訪26個月(1~56月),23例非常滿意,2例較滿意。De Roover認為本手術優點是較內痔切除簡單,可即刻消除疼痛、住院日期短,一次手術即可,僅少數術后需加結扎治療。

    內痔的治療方法很多,由于非手術療法對大部分內痔有較好的效果,因此,近年來國內外已較少采用手術療法。注射療法對大部分內痔有良好效果,特別是出血痔,應作首選。脫垂性內痔可用膠圈套扎治療。由于手術療法有一定的并發癥,適應證要嚴格掌握,手術應只限于保守療法失敗或不適宜保守療法者。

    病因學

    痔的病因并不完全了解,可由多種因素引起,目前有下列幾種學說:

    肛墊下移學說

    肛管血管墊是位于肛管和直腸的一種組織墊,簡稱“肛墊”,系出生后就存在的解剖現象。當肛墊松弛、肥大、出血或脫垂時,即產生痔的癥狀。肛墊由3部分組成:①靜脈,或稱靜脈竇;②結締組織;③Treitz肌,該肌是指介于肛門襯墊和肛管內括約肌之間的平滑肌,它具有固定肛墊的作用,當Treitz肌肥厚或斷裂時,肛墊則脫垂。Goligher認為,若在痔切除時保留Treitz肌,則可防止損傷括約肌,減少手術創面,有利傷口愈合。他報告100例,80%創口一期愈合,術后疼痛輕,多數人排便無痛苦。正常情況下,肛墊疏松地附著在肌肉壁上,排便后借其自身的纖維收縮作用,縮回肛管。當肛墊充血或肥大時,即易受傷而出血,并可脫出于肛管外;肛墊充血的程度除受肛管壓力影響外,如便秘妊娠等,還與激素生化因素及情緒有關。

    靜脈曲張學說

    從解剖上看,門靜脈系統及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣,血液易于淤積而使靜脈擴張,加之直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低,末端直腸粘膜下組織又松弛,都有利于靜脈擴張,若加上各種靜脈回流受阻的因素,如經常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內巨大腫瘤等,都可使直腸靜脈回流發生障礙而擴張彎曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起靜脈周圍炎,靜脈失去彈性而擴張成痔。

    遺傳、地理及食物因素

    遺傳是否可致痔的發生,目前無確切證據,但痔患者常有家族史,可能與食物、排便習慣環境有關。多數人相信發展中的國家痔的發病率低,如在非洲農村患痔者少見,可能與高纖維食物飲食有關。目前,在發達國家多食高纖維飲食,除了預防大腸癌的發生,也可減低痔的發病率。

    分類

    痔根據其所在部位不同分為3類:

    (一)內痔

    表面由粘膜覆蓋,位于齒線上方,由痔內靜脈叢形成。常見于左側正中、右前及右后3處。常有便血及脫垂史。

    (二)外痔

    表面由皮膚覆蓋,位于齒線下方,由痔外靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結締組織外痔(皮垂)、靜脈曲張性外痔及炎性外痔。

    (三)混合痔

    在齒線附近,為皮膚粘膜交界組織覆蓋,由痔內靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成。有內痔和外痔兩種特性。

    臨床表現

    便血

    無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點,也是內痔或混合痔早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力過猛,引起擴張血管破裂出血。輕者多為大便或便紙上帶血,繼而滴血,重者為噴射狀出血,便血數日后常可自行停止。這對診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長期反復出血,可出現貧血,臨床并不少見,應與出血性疾病相鑒別。

    痔塊脫垂

    常是晚期癥狀,多先有便血后有脫垂,因晚期痔體增大,逐漸與肌層分離,排糞時被推出肛門外。輕者只在大便時脫垂,便后可自行回復,重者需用手推回,更嚴重者是稍加腹壓即脫出肛外,如咳嗽,行走等腹壓稍增時,痔塊就能脫出,回復困難,無法參加勞動。有少數病人訴述脫垂是首發癥狀。

    疼痛

    單純性內痔無疼痛,少數有墜脹感,當內痔或混合痔脫出嵌頓,出現水腫、感染、壞死時,則有不同程度的疼痛。

    瘙癢

    晚期內痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛,常有分泌物流出,由于分泌物刺激,肛門周圍往往有瘙癢不適,甚至出現皮膚濕疹,病人極為難受。 

    并發癥

    不能錯誤地認為痔切除是一種小手術,若掉以輕心,稍一不慎,可發生嚴重的并發癥,甚至造成大的悲劇。Buls(1978)曾分析連續500例的痔切除,其并發癥如下:肛瘺0.4%,肛裂0.2%,肛管狹窄1.0%,肛門失禁0.4%,皮垂6.0%,糞塊嵌塞0.4%,血栓性外痔0.2%及尿潴留10%。

    出血

    內痔術后出血的原因有早期及晚期兩種。前者由于線結不緊,滑脫所致;后者發生在術后7~10d左右,由于結扎處感染所致。由于肛管括約肌的作用,血液多向上反流入腸腔,而不流向肛門外,故臨床上不能發現“染紅敷料”的現象。因此這種“急性出血”常不易早期發現。凡有下列現象應考慮是“隱性出血”的早期征象:①有陣發性腸鳴、腸痛及急迫便意感;②病人伴有頭昏、惡心、出冷汗及脈快等虛脫癥狀。凡出現上列情況,應立即在止痛情況下進行直腸指診或鏡檢,以便及時診斷和處理。確診有出血應及時止血。若肛管直腸內積血較多,看不清出血點,可先用氣囊壓迫止血。如無氣囊,可用30號肛管,外裹凡士林紗布,兩端用絲線扎緊,外面再涂麻醉軟膏,塞入肛門內作壓迫止血,一般應用此法都可止血。若找到出血點,可用縫扎止血,并全身應用止血藥抗生素

    狹窄

    細致的手術操作及早期肛管擴張,可以預防肛管狹窄。狹窄可在肛緣、齒線處或齒線。肛緣處狹窄主要由于肛緣的皮膚及粘膜切除過多,致傷口收縮造成肛緣狹窄。瘢痕處常伴有肛裂,由于排糞時造成撕裂所致。用手法及器械擴肛多無效,常需多次手術治療。齒線處狹窄可發生于閉式痔切除術后,齒線上狹窄由于痔基底部結扎過寬,后者可用多個小的結扎來代替大塊結扎。肛管擴張常有效,不行則需手術矯正。

    尿潴留

    尿潴留是痔或其他肛管手術后最常見的并發癥,約有6%需行導尿術(Crytal 1974)。預防尿潴留,可用下列措施:①指導病人在術前及術后當天12h內限制飲水,以造成輕度失水狀態。有人認為這是一重要措施,因在麻醉未消失前,膀胱過早膨脹,常致尿潴留。②術后鎮靜劑盡量少用。③早期起床活動。④首次排尿應急起去廁所小便,引起條件反射。⑤最好采用局部麻醉。⑥肛緣皮膚傷口盡量不縫合,術后直腸內盡可能不置肛管或大塊紗布作壓迫止血用,可減少術后疼痛及原發性尿潴留。

    鑒別診斷

    根據內痔的典型癥狀和檢查,診斷一般無困難,但需與下列疾病鑒別。

    1.直腸癌 臨床上常將下端直腸癌誤診為痔,延誤治療。誤診的主要原因是僅憑癥狀診斷,未進行直腸指診及肛門鏡檢查,因此在痔診斷中一 定要做以上兩種檢查。直腸癌在直腸指診下可捫到高低不平硬快,表面有潰瘍,腸腔常狹窄,指套上常染有血跡。特別要注意的是內痔和環狀痔可與直腸癌同時并存,絕不能看到有內痔或環狀痔,就滿足于痔的診斷而進行痔的治療,直至病人癥狀加重才進行直腸指診或其他檢查而明確診斷,這種誤診、誤治的慘痛經驗教訓,在臨床上并非少見,值得重視。

    2.直腸息肉 低位帶蒂的直腸息肉,若脫出肛門外有時誤診為痔脫垂,但息肉多見于兒童,為圓形、實質性、有蒂、可活動。

    3.肛管直腸脫垂 有時誤診為環狀痔,但直腸脫垂粘膜呈環形,表面平滑,直腸指診時括約肌松弛;環狀痔的粘膜呈梅花瓣狀,括約肌不松弛。

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    • 評論總管
      2014-4-17 23:26:23 | #0
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