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枕部經小腦幕入路第三腦室和松果體區腫瘤手術

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1 拼音

zhěn bù jīng xiǎo nǎo mù rù lù dì sān nǎo shì hé sōng guǒ tǐ qū zhǒng liú shǒu shù

2 英文參考

occipital transtentorial approach

3 手術名稱

枕部經小腦幕入路第三腦室和松果體區腫瘤手術

4 枕部經小腦幕入路第三腦室和松果體區腫瘤手術的別名

經枕小腦幕入路第三腦室和松果體區腫瘤手術Poppen入第三腦室和松果體區腫瘤手術

5 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/幕上腫瘤手術/第三腦室松果體區腫瘤手術

6 ICD編碼

07.5304

7 概述

1966年Poppen最先在臨床上采用枕部經小腦幕入路切除松果體區腫瘤,Jemieson又在1971年加以改進。經此入路不損傷重要組織,術野顯露寬敞,不僅可進入第三腦室,還可達到小腦上蚓部、第四腦室上部及胼胝體后部,提高了腫瘤的全切率,手術的死亡率及致殘率也較低。國內王翚、羅世琪分別于1983年報道了此入路的手術經驗,1988羅士琪又報道了64例經驗,死亡率降至5%以下,王翚對此手術曾加以改進,即根據需要可切斷小腦前中央靜脈,并在切開小腦幕后,進而切開小腦鐮,使術野寬敞,便于操作。目前此入路應用比較廣泛。(圖4.3.1.11.3-1~4.3.1.11.3-6)

8 適應

枕部經小腦幕入路第三腦室和松果體區腫瘤手術適用于松果體區對放療不敏感的腫瘤,特別是以小腦幕緣為中心或高于小腦幕緣的腫瘤。

9 禁忌癥

1.第三腦室前部和中部腫瘤,此入路距離較遠。

2.松果體區生殖細胞瘤應首選放療。

10 術前準備

1.術前必須有正確的定位診斷。近年來由于影像檢查技術的進步,CTMRI、DSA等臨床應用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關系術前應詳加分析,以便選擇合適的手術入路,爭取獲得最好的顯露,盡可能地避開顱內重要結構,增加手術的安全性和爭取良好的效果。

2.皮膚準備,手術前1天先用肥皂及水洗凈頭部,手術當日晨剃光頭發。也可在手術前夕剃頭。

3.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸,但有顱內壓增高時,應免去灌腸,以免引起病情突然惡化。

4.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服,以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或東莨菪堿0.3mg肌注。

5.嚴重顱內壓增高者在術前做腦室引流。

11 麻醉體位

氣管插管全身麻醉,采用右側臥位,頭部稍向左轉,在右枕部開顱。利用腦組織本身的重力作用使腦組織從中線離開,以增加顯露,減少牽拉。或用Jemieson所采用的左側臥位。

12 手術步驟

12.1 1.皮膚切口

多經右側開顱,頭皮切口起于枕外粗隆,先在中線左側向上7~8cm,然后橫行向右達7cm,切口轉向下,終于乳突(圖4.3.1.11.3-7),皮瓣向下翻轉。

12.2 2.骨瓣

用6個顱骨鉆孔,4個在右側,2個在左側,除跨越矢狀竇的兩處外,均用線鋸將鉆孔之間鋸開,然后用咬骨鉗將跨矢狀竇的骨橋咬斷,向右翻開骨瓣,用咬骨鉗咬除骨窗下緣骨質,顯露橫竇上緣(圖4.3.1.11.3-8)。

12.3 3.硬腦膜切開

各以矢狀竇及橫竇為基底做成兩個三角形硬腦膜瓣,分別向下及向內側翻轉(圖4.3.1.11.3-9)。然后用蛇形固定牽開器向上向外牽開枕葉,直至顯露小腦幕游離緣。

然后,沿直竇右側1cm切開小腦幕,用神經鉤鉤起小腦幕游離緣,以避免在剪開小腦幕時傷及前方的滑車神經(圖4.3.1.11.3-10)。向后切至近竇匯處,用縫線牽開小腦幕,必要時可楔形切除1片小腦幕。小腦幕血管出血時,用雙極電凝止血。切開蛛網膜顯露四疊體池、環池和大腦大靜脈

12.4 4.顯露腫瘤

此部蛛網膜常常增厚呈乳白色,在分離時應小心注意保護大腦大靜脈和注入該靜脈的基底靜脈、枕內靜脈、兩側大腦內靜脈及小腦前中央靜脈,腫瘤即在大腦大靜脈的前方(圖4.3.1.11.3-11)。

12.5 5.切除腫瘤

在手術顯微鏡下,細致地將蛛網膜和周圍靜脈與腫瘤游離后,即可開始處理腫瘤。可使用超聲吸引器或取瘤鉗行囊內或腫瘤內容切除以縮小腫瘤體積,小心地沿腫瘤表面游離,用雙極電凝處理其表面血管,在不加重損傷情況下,最大限度地切除腫瘤。處理起源于此部位的腦膜瘤時,采用從外向內,從下向上切除的方法,爭取全切(圖4.3.1.11.3-12)。

第三腦室后部膠質瘤缺乏被膜松果體細胞瘤和松果體母細胞瘤也無被膜,只能做到大部分或部分切除,可以恢復腦脊液循環通道。

如為畸胎瘤,應爭取全切。皮樣囊腫與周圍結構粘連較重,多只能做次全切除。

松果體區腫瘤如向下擴延時,應將蚓部分開,辨識腫瘤下極,然后分塊切除。當腫瘤向上擴延到胼胝體壓部時,盡可能先行腫瘤囊內切除,使腫瘤上部分進入術野予以切除。

經過此入路,也能切除小腦上蚓部腫瘤向第四腦室伸延者,此入路具有徑路短便于處理腫瘤的優點。

12.6 6.關顱

在切除腫瘤及徹底止血后,小腦幕亦縫合數針,防止枕葉下疝,硬腦膜可間斷或連續縫合。做到不透水縫合。放回骨瓣,頭皮分帽狀腱膜及皮膚雙層縫合。用負壓型吸引裝置置于硬膜外。

13 中注意要點

1.牽開枕葉時,避免用力過大,致損傷視覺皮質。

2.切開小腦幕時,避免損傷其前方的滑車神經。

3.大腦大靜脈系統因腫瘤起源不同,而移位方向各異。通常被增厚的蛛網膜覆蓋,切開蛛網膜時,切勿傷及大腦大靜脈。剝離及切除腫瘤時避免傷及大腦大靜脈的主要分支,特別是大腦內靜脈及基底靜脈。

14 術后處理

開顱術后有條件時,應進行ICU術后監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識瞳孔血壓脈搏、呼吸和體溫變化,根據病情需要每15min~1h測量觀察1次,并認真記錄。若意識逐步清醒,表示病情好轉;如長時間不清醒或者清醒后又逐漸惡化,常表示顱內有并發癥,特別是顱內出血,必要時應做CT掃描,一旦證實,應及時送手術室,清除血腫,徹底止血。有嚴重腦水腫者,則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者,術后應注意補充血容量,維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快,以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢,短期內不能清醒者應行氣管切開。術后應給予吸氧。

麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒后應予床頭抬高20°~30°,以利于頭部血液回流,減輕水腫反應。為防止墜積性肺炎褥瘡,應定時翻身,這對癱瘓昏迷病人尤為重要。

手術切口有引流者,術后24~48h內應嚴密觀察引流量,敷料濕時應及時更換。拔除引流后,無菌切口一般無需再換藥,直至拆線。但有感染征象或已感染切口,或有滲漏者應及時更換敷料。

術后24~48h一般不予飲食,以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓,為術后一大禁忌。吞咽障礙病人,食物易誤吸入氣管,引起窒息吸入性肺炎,必須在完全清醒后,試行少量進食,證明無問題時方可進食。昏迷或吞咽障礙短時間不能恢復者,腸鳴音恢復后可置胃管鼻飼。

對于生殖細胞瘤和膠質瘤術后應行放療。

15 并發癥

1.同向偏盲  通常是枕葉牽拉傷所致。

2.緘默癥  大腦內靜脈或大腦大靜脈損傷所致。

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  • 評論總管
    2019/6/20 15:23:05 | #0
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