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柵欄狀喉氣管切開置入T形管成形術

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1 拼音

shān lán zhuàng hóu qì guǎn qiē kāi zhì rù Txíng guǎn chéng xíng shù

2 英文參考

laryngotracheoplasty with laryngotracheal fencoshape-incisions and insertion T-shape tube

3 手術名稱

柵欄狀喉氣管切開置入T形管成形術

4 柵欄狀喉氣管切開置入T形管成形術的別名

柵欄狀喉氣管切開置入T型管成形術

5 分類

耳鼻喉科/喉手術/瘢痕喉狹窄手術/喉氣管成形術

6 ICD編碼

31.9805

7 概述

Montgomery采用氣管裂開置入T形管治療氣管狹窄效果雖好,但缺點是氣管裂口正位于氣管切開口上方,很容易發生感染,導致氣管瘺。遲汝澄改進氣管前裂開方法,用柵欄狀氣管切開T形管成形術治療喉氣管狹窄137例,89.5%拔管治愈。其缺點是T形管放置時間太長,對軟骨支架缺損大者治療效果差。

8 適應

柵欄狀喉氣管切開置入T形管成形術適用于嚴重喉氣管狹窄伴或不伴軟骨缺損者。

9 禁忌癥

1.胸段氣管瘢痕狹窄。

2.喉氣管急性炎癥控制者。

10 術前準備

1.詳細了解病情,進行全面查體,包括心、肺、肝、腎功能檢查

2.間接喉鏡、直達喉鏡及纖維氣管鏡檢查,了解喉氣管內瘢痕狹窄部位、范圍、程度及軟骨缺損情況。

3.攝喉正側位X線片或CT掃描了解瘢痕狹窄部位、程度、范圍及軟骨缺損情況。

4.氣管切開術  一般慢性喉狹窄多已行氣管切開術,若未做者,可先做低位氣管切開,然后再進行成形術。    5.氣管內分泌物培養及細菌藥物敏感試驗

6.頸部備皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。

7.按全麻術前準備、禁食、注射阿托品等。

8.做好解釋工作,使病人了解瘢痕狹窄治療是困難的,可能發生并發癥、發聲質量不好、術后誤咽,及可能須再次手術等。

11 麻醉體位

已有氣管切開者,自氣管切開口插入麻醉插管進行全身麻醉;未做氣管切開者,先局麻,做低位氣管切開后,插入麻醉插管全身麻醉。將麻醉插管氣囊充氣,用粗絲線縫合麻醉插管一針固定于胸前防止脫落。

仰臥位,肩下墊小圓枕,使頭向后仰伸。

12 手術步驟

12.1 1.切口

分直切口與U形切口:

(1)直切口:于頸前正中,上起舌骨下緣,下達胸骨上切跡上1~2cm,垂直切開皮膚、皮下組織及頸闊肌,將皮膚向兩側分離

(2)U形切口:距胸骨上切跡上2cm做U形切口,兩側到胸鎖乳突肌內緣,甲狀軟骨平面,切開皮膚、皮下組織達頸闊肌,自頸闊肌向上分離達舌骨,用無菌棉墊覆蓋頸闊肌,外面縫合幾針,然后連同頸闊肌向上固定于舌骨上(圖9.6.5.2.15-1)。

12.2 2.顯露喉氣管前壁

自頸正中將兩側帶狀肌向兩側分離,顯露喉氣管前壁。

12.3 3.切開喉氣管前壁

用探針自氣管切開口向上探入,用矯形刀沿著探針自下往上挑開氣管前壁。用重剪或刀自甲狀軟骨正中切開甲狀軟骨。

12.4 4.切除瘢痕組織

用自動牽開器牽開甲狀軟骨和氣管,將1%丁卡因腎上腺腎上腺素紗布填于氣管插管周圍,將瘢痕表面黏膜做Z形切開,分離黏膜,自黏膜下切除瘢痕組織。如聲帶麻痹、聲門狹窄,黏膜下切除一側杓狀軟骨,將聲突外展縫合于甲狀軟骨下角。自兩側杓狀軟骨之間后聯合區縱行切開瘢痕,達到松解后聯合瘢痕。如喉氣管前壁軟骨骨折下陷,用矯形刀自喉氣管腔內側切開瘢痕,將下陷骨折向外復位。用1%丁卡因腎上腺腎上腺素紗布徹底止血,特別注意后聯合切口,必要時用電凝止血。

12.5 5.放入T形管

測量杓狀隆突至氣管切開口之間距離,按其長度修剪T形管。取出填塞紗條,吸凈血液,拔出麻醉插管。將T形管置入喉氣管腔,T形管支管自氣管切開口伸出,堵塞支管及喉氣管切口,觀察2~3min,呼吸通暢則說明T形管放置合適。

12.6 6.柵欄狀切開喉氣管軟骨

放置T形管后,用矯形刀將瘢痕狹窄的氣管兩外側壁各縱切一刀,切透瘢痕,將喉氣管前壁合攏,如前壁裂口張力較大,不能合攏縫合,可在氣管腔內再縱切一刀,但內外兩切口不要在同一平面(圖9.6.5.2.15-2)。

12.7 7.縫合喉氣管前壁

用3-0腸線將甲狀軟骨、環狀軟骨和氣管前壁間斷縫合(圖9.6.5.2.15-3)。

12.8 8.縫合切口

用腸線間斷縫合頸前帶狀肌,有些病人已反復多次手術,頸前組織瘢痕難分層次,可用刀將瘢痕縱行切開,并向外分離出層次,然后分層次縫合。用生理鹽水沖洗傷口,放引流條。用絲線縫合皮下組織和皮膚。無菌敷料包扎。

12.9 9.取出硅橡膠T形管

根據喉氣管腔瘢痕狹窄程度,T形管放置時間半年至1年取出,最長者可放置2~3年取出。

12.10 10.拔除氣管套管

T形管取出后,放入氣管套管觀察1~2d,堵塞氣管套管15~30d,呼吸通暢,可拔除氣管套管,修補瘺口。

13 中注意要點

1.如氣管被瘢痕完全閉鎖者,可采取自氣管切開口向上切,將甲狀軟骨切開后,自喉部向下探入切開,上、下對切將閉鎖切開。

2.切開后聯合時出血較多,應結扎止血或電凝止血,防止術后出血。

3.管壁兩側作柵欄狀切開時,盡量不要切透,如瘢痕太厚太硬,不切透喉氣管前壁裂口不能縫合時,也可以切透。縫合氣管前帶狀肌要嚴密。

4.T形管上段主管長度要合適,如超過杓狀隆突可發生誤咽。

14 術后處理

1.特護  觀察呼吸、脈搏血壓至麻醉清醒。

2.氣管切開術后護理  喉氣管狹窄病人術后都戴有氣管套管或硅橡膠T形管,如戴氣管套管則按氣管切開術后護理,定期吸痰,氣管套管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液如α-糜蛋白酶,每日霧化吸入保持室內溫度濕度,定期清潔內管及更換外管。

3.硅橡膠T形管護理

(1)堵塞T形管支管:病人麻醉清醒后,用軟木塞或硅橡膠塞將T形管支管堵塞,讓病人自口鼻呼吸。如不堵支管易結痂造成呼吸困難

(2)經常吸痰:術后痰液很多,床旁應準備一套氣管切開用品,隨時吸痰。抽吸下呼吸道分泌物時,必須將T形管的支管向上傾斜,然后插入吸痰管,才能順利進入下呼吸道。

(3)每3~4h T形管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液,到切口痊愈

4.全身應用抗生素。

5.換藥  第2天去引流條,每天換藥,注意切口有無感染,一旦有感染應及時處理,否則將導致手術失敗。

15 述評

1.呼吸困難  其原因有:

(1)可能因T形管支管未阻塞,造成管腔內結痂阻塞。

(2)在少數情況下由于T形管質量不好,或戴管時間太長,支管斷裂,主管脫落掉入氣管,引起呼吸道阻塞發生呼吸困難,可經支氣管鏡取出。

2.切口出血  術后吸痰時反復有鮮血吸出,說明喉氣管內切口有出血現象。常見出血部位為手術時為松解聲門后部瘢痕狹窄,采用后聯合及環狀軟骨板切開術,切口黏膜或肌肉止血不善而繼發出血。應打開切口找到出血點止血。

3.誤咽  硅橡膠T形管主管上端太長,超出杓狀軟骨平面或病人不適應硅橡膠T形管,術后飲食時可發生誤咽,如不及時處理可發生吸入性肺炎。因此,應反復測量好氣管切開口與杓狀隆突之間的距離,然后修剪T形管的長度,以避免術后誤咽。如已發生誤咽,用圈套器經直達喉鏡將過長的T形管主管剪去一段。如屬病人不適應所致,則先采用飲食訓練法,即令病人先吃干食,適應后再飲水。或取小塑料管用絲線扎在剪下的橡皮手套的小指套內做成氣囊,飲食時,把氣囊自T形管支管內插入,放到T形管主管上端并充氣,可將T形管上口阻塞,食物就不會落入氣管內,飲食完后,將氣囊取出(圖9.6.5.2.15-4)。

4.皮下氣腫  喉氣管裂開切口縫合不嚴。

5.喉氣管腔內肉芽增生  喉氣管形成術縫合口處有時可生長肉芽。支撐器頂端不光滑,也可磨損而生長肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道,并形成新的瘢痕狹窄。一般于拔除支撐器后均應行直達喉鏡、支氣管鏡或纖維支氣管鏡檢查,如發現有肉芽可用咬鉗咬除。

6.喉氣管再狹窄  嚴重的喉氣管瘢痕狹窄往往不是1次手術就能成功的,手術形成的呼吸道不夠大,硅橡膠T形管管口不光滑,損傷呼吸道黏膜,形成新的瘢痕狹窄等均可再狹窄使手術失敗。

7.肺部感染  麻醉插管氣囊漏氣、插管周圍沒有填紗條、血液流入下呼吸道,術后又沒有充分吸痰,可導致肺部感染。術中應注意防止血液向下流,術后及時吸痰,氣管內滴藥及全身應用抗生素。

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開放分類:手術喉手術瘢痕性喉狹窄手術喉氣管成形術耳鼻喉科手術
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  • 評論總管
    2019/7/18 19:58:39 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:33:10 (GMT+08:00)
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