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再次瓣膜置換術

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1 拼音

zài cì bàn mó zhì huàn shù

2 英文參考

re-replacement of prosthetic cardiac valve

3 手術名稱

再次瓣膜置換術

4 再次瓣膜置換術的別名

再次瓣膜替換術復發性心臟瓣膜病再次瓣膜置換術

5 分類

心血外科/復發性心臟瓣膜病手術

6 ICD編碼

35.9502

7 概述

病人先前曾進行過心臟瓣膜手術,其中包括二尖瓣狹窄閉式擴張分離術、二尖瓣直視成形術后病變復發;人造心臟瓣膜置換術后,因為人造瓣膜結構衰壞,或因人造瓣膜置入后引起的并發癥等需要再次手術的病變;以及瓣膜置換術后晚期并發其他瓣膜病變,需要再手術的病人,統稱復發性瓣膜病,如需采用手術予以糾正者,稱再次瓣膜手術(圖6.45.1-0-1~6.45.1-0-5)。

1.原因  復發性瓣膜病最主要的病理改變,為人造瓣膜結構功能障礙、人造瓣膜心內膜炎、瓣周漏、人造瓣膜血栓形成血栓栓塞、以及瓣膜成形術后局部病變復發。其他少見的原因為人造瓣膜引起的嚴重溶血,瓣周組織過度增生,影響人造瓣膜碟片的活動,以及因手術技術錯誤,如縫合線結過長,卡住碟片引起的阻塞。

(1)人造瓣膜結構衰壞:因為新型雙葉瓣的廣泛應用,機械瓣因結構異常發生的內源性功能障礙,日益少見。但偶因瓣環應力折斷,瓣體或碟片磨損、腐蝕與脫離,引起急性功能障礙,病人立即發生心源性休克短期內即可死亡。生物瓣退變或鈣化,一般為慢性過程,表現為狹窄或關閉不全。風濕性二尖瓣病變成形術后,由于風濕熱繼續活動,一般病變的復發率為2%~4%病人·年。

(2)人造瓣膜心內膜炎:不論早期或晚期人造瓣膜心內膜炎,是術后一種嚴重的并發癥,其發生率約為1.5%左右,應用機械瓣的發生率(1.6%)比生物瓣(1.1%)高。內科治療病死率高達50%,應早期手術。

(3)瓣周漏:機械瓣置換術后瓣周漏的發生率比生物瓣高,一般約為1%~4%。輕度瓣周漏沒有明顯的溶血或血流動力學障礙,可進行觀察,暫不手術,否則應進行手術修補,或更換新的人造瓣膜。

(4)瓣膜血栓形成或體循環栓塞:這兩種并發癥是機械瓣置換術后引起病變與死亡的重要原因。血栓形成是一種災難性的并發癥,文獻報道發生率為0.5%病人·年。其中2/3的病人引起死亡,應根據發生的時間與血流動力學改變,進行溶栓治療或緊急手術。此外,由于人造瓣膜來源反復發生的體循環血栓栓塞,在排除其他原因外也是再手術的適應證。

(2)其他原因:在早期由于置入人造瓣膜不匹配,引起的顯著狹窄;或宿主瓣周組織過度增生,影響瓣體的活動,也須重新手術。

2.特點  再次瓣膜手術和首次手術相比,有以下特點:

(1)患病時間長,病人全身狀況差,心臟功能損害嚴重,常合并不同程度的重要臟器功能不全;有的因瓣膜急性功能障礙,引起急劇的血流動力學障礙,必須限期或急癥手術,在這種情況下,難以進行充分的圍手術期準備。

(2)原胸部正中劈開切口,因胸骨后組織與心包心肌發生致密的粘連,再次手術切開與分離時,可導致大血管、心室壁的損傷,引起急性大出血,可發生嚴重的后果,也是手術失敗的重要原因。

(3)廣泛剝離心包粘連,不但延長了手術時間,而且可引起廣泛的出血滲血,引起溶血功能障礙,甚至發生嚴重后果。因此,現在都主張局限分離,即只分離手術區的心包粘連。

(4)由于心室部位的廣泛心包粘連,導致心臟在胸腔內呈固定狀態,因此,瓣膜尤其是二尖瓣手術時,顯露受限而增加手術的難度。

(5)切除原先移植的人造瓣時,技術上有一定難度,如切除瓣環組織過多,有可能損傷鄰近重要組織,而且殘留的組織碎片或異物可引起栓塞。

(6)心內膜炎引起的瓣周膿腫及組織缺損,在清除過程中,增加了再感染的機會。鑒于上述原因,再次瓣膜手術,尤其是再次瓣膜置換術,手術病死率和術后并發癥明顯高于首次手術。

3.術式  因瓣膜病變和首次手術術式的不同,再次瓣膜手術包括下述各種常用手術方法

(1)再次瓣膜修復成形術:曾施行過二尖瓣狹窄分離術,或二尖瓣關閉不全修復成形術后復發,瓣膜病變不嚴重者,可以再次修復成形術的病人。

(2)瓣膜成形術后瓣膜置換術:曾施行過閉式或直視瓣膜修復成形術,因瓣膜發生嚴重損害的病變,需行瓣膜置換手術。

(3)再次或多次瓣膜置換術:曾行人造瓣膜置換術,術后早期或晚期因瓣膜內源性損害或并發癥,需要再次或多次置換術的病人。

(4)人造瓣膜瓣周漏修補術

(5)人造瓣膜血栓清除術。

現代,多數學者主張風濕性二尖瓣狹窄擴張分離術,或二尖瓣關閉不全直視修復成形術后病變復發的病人,一般不再施行二次修復成形手術,而采用人造瓣膜置換術。手術技術除縱隔與心包粘連分離外,其基本方法與首次瓣膜置換術相同。

8 適應癥

再次瓣膜置換術適用于:

8.1 1.人造瓣膜結構衰壞

生物瓣的退行變性或鈣化,是再手術的一個重要原因之一,隨著術后時間的進展,上述退變是難免的。生物瓣的衰壞與采用生物瓣的類型和年齡有關,20歲以下的病人,衰壞率可高達20%病人·年;而70歲以上的病人僅為0.2%病人·年。此外,二尖瓣區生物瓣的衰壞率低于主動脈瓣區。這類病人不論有無自覺癥狀,一旦明確診斷,即應施行手術。機械瓣的結構衰壞可表現為支架斷裂、瓣片磨損、變形、膨脹等變化,甚至發生碟片脫落、卡片或開放不全,或雙葉瓣片出現不同步啟閉活動。多數病人出現急性循環功能障礙,需要急癥手術。

8.2 2.人造瓣膜外源性功能障礙

人造瓣膜縫線線結遺留過長或心腔內殘留腱索,均可卡在碟片與瓣環之間,致使碟片不能開放;選擇人造瓣膜型號過大或瓣片大開口置放方向不當,也可限制碟片的活動。生物瓣可因術中誤傷瓣葉,選瓣過大而致瓣架變形,縫線在心室面繞纏瓣葉等失誤,都可造成急性瓣膜關閉不全,需要急癥手術置換新的生物瓣瓣膜,少數病人僅需去除外源性因素而不必更換瓣膜。

8.3 3.與人造瓣膜有關的并發癥

主要包括人造瓣膜心內膜炎;人造瓣膜血栓形成;或由人造瓣膜來源反復發生體循環血栓栓塞。在排除其他原因形成的栓塞,特別是反復多發性栓塞,也是再手術的適應證。

8.4 4.人造瓣膜瓣周漏

術后早期發生小的瓣周漏,沒有異常的血流動力學改變,可暫時觀察,如出現嚴重的溶血或血流動力學改變者,必須手術修補。但有下列情況者必須再次施行換瓣手術:①第1次應用的人造瓣膜為生物瓣;②廣泛或多處瓣周漏,瓣環組織形成較大的缺損難以保證完全修復的病人;③心內膜炎引起的瓣周漏,人造瓣膜有缺陷者,應重新置換瓣膜。

8.5 5.兒童換瓣出現再狹窄

兒童期心臟瓣膜病原則上應進行內科治療,糾正心力衰竭,待發育成熟后,置換成人型號的瓣膜。但因病變發展嚴重,必須進行瓣膜手術時,因選用小號人造瓣膜,隨著身體的發育成長,原先植入的瓣膜已不適應心臟排血量的要求,出現瓣膜狹窄癥狀,需改用成人型號的瓣膜作再次手術。

8.6 6.瓣膜置換術后晚期出現其他瓣膜病變

根據大組隨訪觀察,風濕性二尖瓣病變,施行成形術或瓣膜置換術后的晚期,常在術后10個月左右,病人出現明顯的主動脈瓣病變,需再次施行主動脈瓣置換手術。可能是在第1次二尖瓣手術時主動脈瓣病變較輕,以后,因為風濕性瓣膜病為慢性進行性病變,主動脈瓣病變逐漸加重所致。此外,有部分左心瓣膜病變的病人手術后晚期出現三尖瓣病變,而且多為功能性關閉不全。文獻上也有類似報道,原因尚不完全清楚,可能因為二尖瓣長期病變,引起的肺動脈高壓不能完全恢復正常,或因風濕性心肌炎加重,引起右心室肥厚擴大所致。這類三尖瓣病變有時相當嚴重,呈進行性右心衰竭,應用藥物治療無效,出現肝腫大腹水與下肢水腫。如發生嚴重的三尖瓣關閉不全,出現右心功能不全時,必須再次手術,施行三尖瓣環縮術或瓣膜置換術,才能使病情緩解。

9 禁忌癥

9.1 1.全身或局部急性感染

常見有呼吸道或泌尿生殖系統感染,如病情允許,應在感染控制后手術。但感染性心內膜炎病人內科治療無法控制,應行急癥手術。

9.2 2.重要臟器功能損害

這類情況多見于首次瓣膜置換術后,因人造瓣膜衰壞,未及時手術發生進行性心力衰竭,合并重要臟器嚴重損害,難以承受再次手術者,應視手術者的經驗與設備條件,列為相對禁忌證。

9.3 3.高齡危重病人

高齡病人復發性瓣膜病變,特別是80歲以上,合并其他重要病變如冠心病糖尿病、慢性阻塞性肺部病變、肝腎功能障礙時,再次手術應慎重。

10 術前準備

根據再次手術病人血流動力學改變的危重程度,病人的心功能狀況,以及一般的全身狀態,手術時機的選擇可分為三種,術前準備也有所不同。

1.擇期手術:病人心臟功能尚處于穩定的狀態,允許有較為充分的時間準備,待病情改善后再進行手術。其常規術前準備與首次手術病人相同,但需要特別注意下述事項:

(1)抗凝處理:應用抗凝治療的病人,術前停服抗凝藥,復查凝血酶原時原時間達正常水平后再手術。

(2)再次瓣膜置換手術,術中出血及術后滲血是常見的并發癥,必須準備足夠的新鮮血、血漿纖維蛋白原、凝血酶原復合原復合物及血小板凝血生物制品

(3)在開胸前應做好股動、靜脈插管的準備,以防備在緊急情況下,心臟停搏、大出血等,立即進行股—股轉流與降溫,快速開胸做右房插管建立體外循環,再急診開胸進行手術。

(4)麻醉前必須做好體外循環轉流的準備及3個以上的輸血通道。

2.限期手術  病人心功能狀態呈進行性惡化,應用藥物治療只能獲得短時間的改善,且短期內可以再度加重。這種情況多見于生物瓣衰壞的病人,應在短時間內做些準備,一般在1周內施行手術。術前準備除按擇期手術病人要求外,應特別注意以下幾點:

(1)積極藥物治療;絕對臥床休息,應用強心、利尿、擴血管藥物及少量激素,控制心力衰竭,糾正電解質紊亂,改善營養狀況,待病情好轉,就應及時手術。

(2)密切觀察病情,用藥后心功能未能改善,或發現肝、腎、肺等重要臟器功能損害,如不手術將導致進一步惡化者,應視病人的具體情況,改做急癥手術。

(3)在有限的時間內,進行必要的檢查,包括冠脈造影,主要臟器功能檢查等,并做好有關措施的準備,如主動脈內球囊反搏、左心輔助泵、腹膜透析等。

(4)體外循環應增加膠體預充液,選用膜式氧合器。并根據病情采用超濾脫水與應用搏動泵等措施,以減少術后并發癥。

3.急癥手術  多由于人造瓣膜急性功能障礙,引起急性心力衰竭肺水腫,甚至心臟停搏,藥物治療難以維持循環功能的低限水平,必須當天立即手術,才有可能挽救病人的生命。術前準備的要點是分秒必爭地爭取病人在心臟停搏前建立體外循環。因此,平時必須做好一切搶救器材的準備,一旦發生上述情況,應當機立斷,緊迫時因病情兇險可在設備條件較好的監護室內手術。搶救的措施包括:

(1)立即氣管插管輔助呼吸,采用呼氣末正壓呼吸;靜脈滴注正性收縮功能藥物,常用的有多巴胺多巴酚丁胺聯合應用,提高心搏出量,維持主要臟器的血液灌注,并靜脈注射西地蘭速尿,快速利尿與脫水。心搏驟停的病人,應立即按壓與除顫,待心搏恢復,情況稍有改善,也應及時急癥手術。

(2)對基本明確診斷的病人,過多的檢查將會失去有利的手術機會,僅在病情允許的條件下,床旁彩色多普勒超聲心動圖檢查,有助于對人造瓣膜功能的判斷

(3)終止抗凝治療方法,術前靜脈注射維生素K1110~20mg,即可進行手術,但在關胸前必須檢查凝血酶原時原時間,使其達到正常水平,必要時可再追加劑量

(4)在開胸同時,迅速建立股-股轉流準備,如血壓難以維持或心臟停搏者,立即進行股-股轉流降溫,用最簡易的方法進胸,經右房做腔靜脈插管,建立體外循環,爾后阻斷主動脈,注射心臟停搏液,進行心內手術。

11 麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉。重危或急癥病人,一般采用清醒狀態下氣管插管,預防誘導期因缺氧而發生心臟停搏。根據病變瓣膜的部位與手術切口,一般采取仰臥位,背部墊高。如采用右胸前外側切口,則右胸墊高45°~60°。

12 手術步驟

12.1 1.進胸徑路

對已做過胸部正中劈開切口的病人,根據再次置換瓣膜的部位及心包粘連的嚴重程度,以下幾種手術切口可供選擇。

(1)胸部正中切口:胸部正中切口對心臟各部位手術顯露良好,是二次手術常用的切口。如多瓣膜再次置換術,均應采用此切口,以利顯露。由于胸骨后原切口處形成致密的粘連帶,再次手術鋸開胸骨時可損傷心包內心肌與大血管,引起大出血。因此,應謹慎操作,防止損傷。手術操作:切除原皮膚切口的瘢痕組織與皮下組織,拆除原胸骨鋼絲縫線,用電刀燒灼原胸骨切口骨膜后,用擺動胸骨據在胸骨表面自下而上逐段鋸開,直至心包粘連處。胸骨鋸開后,用小撐開器輕輕撐開,用電刀或剪刀緊貼胸骨切緣將二側的粘連交替分開,并逐漸擴大撐開器,如心包廣泛粘連,而且致密,現在都主張做局限性分離,只分離手術區的粘連,即左側分離至肺動脈根部,右側顯露右心。少數病人胸骨后粘連稀松,在缺乏擺動鋸的情況下,可提起劍突,直視下銳性分離胸骨后粘連,邊分離邊鋸開,或用胸骨刀分段劈開胸骨,直至切口全部顯露。胸骨骨髓止血方法與首次手術相同(圖6.45.1-1A)。

(2)右胸前外側切口:近年來經過手術的實踐,這種切口對二尖瓣或三尖瓣再次手術是可行的,而且可以避免重新切開胸骨的缺點。選擇這種切口時,主動脈瓣關閉功能必須正常,因為心臟手術時不阻斷主動脈,避免心內手術時血液大量反流,影響手術操作。病人取仰臥位,右胸墊高45°~60°,應用自動粘貼的除顫電極薄板,置于手術野前、后部的皮膚上,然后術野消毒鋪單。做右前外側切口,經第5肋間進胸,在膈神經前方平行切開心包,做局限性分離即可。經右心房置放上、下腔靜脈插管,按照心包粘連情況做股動脈或主動脈插管,應用中度低溫(26℃)體外循環,誘發室顫,灌注壓維持在75~80mmHg,切開左房做二尖瓣手術(圖6.45.1-1B)。

(3)胸骨上部再劈開切口:這種切口適用主動脈瓣再次手術。在部分劈開胸骨上部之前,做股動脈與股靜脈插管,胸部置放外部除顫電極,胸部消毒與鋪手術巾之后,從上部劈開胸骨至第3或第4肋間水平橫斷胸骨,使呈倒T形,或向右側斜行劈開右邊的胸骨,使呈J形(圖6.45.1-1C),縱隔僅做局限性分離,顯露升主動脈以做阻斷與切開;顯露右房以做腔靜脈插管。

12.2 2.分離縱隔心包粘連

再次瓣膜置換術心包粘連分離的范圍,應根據再次手術的次數,心包粘連的嚴重程度,以及手術的類型而有所不同。但應達到如下要求:①必須分離手術區的粘連,便于術野顯露與心內手術操作;②能夠進行心臟減壓、心肌保護及心臟除顫的要求。有人主張心包粘連應全部分離,以改善心肌保護的條件,克服手術操作的困難。但廣泛分離粘連,不但增加了損傷心肌的機會;而且常常導致術后難以控制的廣泛滲血,延長了手術時間,增加了手術的危險。因此,目前多主張有限的分離,即只分離手術區,滿足手術操作的要求。分離粘連的原則為盡量應用電刀或剪刀做銳性分離,不能損傷心外膜。一般先于室間溝處縱行切開心包,向右房、右室兩側逐步擴大以顯露右心房與部分右心室。如粘連疏松,則向左側剝離部分左心室及心尖部。如粘連緊密,右房面及右室面可保留部分心包。近上腔靜脈入口處的右房面,橫向切開心包,顯露上腔靜脈,在心包內置放上腔靜脈束帶。于主動脈根部與肺動脈的連接處,縱向切開心包,分離粘連顯露升主動脈,直至心包反褶處;并于主動脈與上腔靜脈間的隱窩,切開臟層心包分離主動脈局部的橫竇,自主動脈外膜下置放束帶,有利于置放阻斷鉗。然后,于下腔靜脈入口處,縱向切開心包,分離下腔靜脈處的粘連與置放束帶,并向心臟膈面擴大,便于除顫時于心臟膈面置放電極板。如上、下腔靜脈分離困難,亦可從心包外置放束帶。

心包粘連分離可用電刀切割或剪刀銳性分離,緊貼壁層心包,以免損傷心肌及冠狀血管,操作應輕柔,防止心臟受壓而致心律紊亂或心臟驟停。心肌功能差的病人,必須先做腔靜脈與主動脈插管,并連接體外循環機,做好轉流準備后再行分離。心室膈面分離困難時,可在轉流后進行,以免搏動時分離引起心肌撕裂。

12.3 3.建立體外循環

除按一般體外循環準備要求外,應注意以下幾點:

(1)開胸前準備好體外循環轉流;顯露與分離股總動脈與股靜脈,必要時做好插管,以備股-股轉流,以防分離心包粘連時發生出血;備好足夠的血液,準備3個連接體外循環的吸引器,一旦出血,保證及時回收入循環血路裝置中。

(2)心力衰竭或肺水腫的病人,選用超濾裝置;肝腎功能不全的病人,選用搏動泵,腎功能衰竭病人可在心臟手術完成后即行腹膜透析。因心搏無力或出血被迫過早進行輔助循環轉流者,或預計分離粘連時間較長時,不宜提前降溫,以防止心臟停搏。

(3)已開胸正式轉流后,降溫至鼻咽溫33℃,阻斷主動脈,注射心肌停搏液,待心肌停搏后,繼續降溫至26℃。待心內操作完成后再復溫。

(4)自右上肺靜脈左房入口處置放左心減壓管,防止心臟膨脹。當完成心內操作,進行輔助循環時,必須強調監測左房壓與動脈壓來判斷心肌收縮功能,控制輸血量,掌握輔助循環時間,以及決定能否停止轉流。

(5)置入超聲食管內探頭,觀察置換瓣膜的啟閉功能,是否心內存在氣體。特別對判斷心肌收縮功能,有很大的幫助,并可指導輔助循環時間。

12.4 4.心肌保護

這類病人由于術前心功能差,尤其是急癥手術的病人,存在不同程度的心肌供血不足;加之手術操作困難,阻斷主動脈時間長,以及左室粘連,心臟表面冰屑降溫等不利因素,要求再次瓣膜置換病人的心肌保護更為嚴格,這也是手術成功的重要一環。通常采用以下措施:

(1)全身降溫26℃或以下。

(2)主張用冷血心臟停搏液,或第1次應用冷晶體心臟停搏液,第2次開始用冷血心臟停搏液。使用方法:二尖瓣及三尖瓣手術用順行性灌注;主動脈瓣及雙瓣手術,第1次用順灌,以后改用逆行性冠狀靜脈竇灌注。初量用10~15ml/kg,維持量為5~8ml/kg,每間歇20min灌注1次。停搏液溫度保持4~15℃,(冷晶體心臟停搏液4℃,含血心臟停搏液15℃)。順灌用泵壓<100mmHg,主動脈根部壓為40mmHg。逆灌用60~80cmH2O高度落差灌注,使冠狀靜脈壓低于20mmHg,亦可根據病情選用冷或溫血心臟停搏液持續灌注的方法。

(3)心臟表面用冰屑降溫,心腔內灌注4℃冰鹽水降溫。

(4)開放主動脈阻斷鉗前,主動脈根部再應用熱血灌注1次,其內含血200ml,20%甘露醇20ml,加溫至33~35℃,以減少再灌注損傷。該法尤其適用于阻斷時間長,心肌肥厚,心功能差的病人。

(5)根據心肌功能狀態,適當延長輔助循環時間,如不能脫離體外循環,可改用左心轉流,或應用主動脈內球囊反搏等輔助縮環裝置。

12.5 5.二尖瓣置換術

再次二尖瓣置換術采用右房-房間隔切口,在右房外側壁,約距房間溝2cm左右,做縱行切口(圖6.45.1-2A),如右房較小,切口可延伸至下腔靜脈插管位,以擴大手術野。但應注意不能傷及界嵴(含有結間傳導束)和房室溝(含右冠狀動脈)。心房切緣用縫線牽引后,顯露房間隔,于卵圓窩中心位切開,然后向上下延伸(圖6.45.1-2B),上行切口可達部分上緣肌束,下行切口必須止于內側的冠狀靜脈竇1.5cm以上。右側房間隔切緣用縫線固定于壁層心包,左側緣連同右房壁縫合兩針牽引線,拉鉤僅須輕輕牽拉,即可顯露二尖瓣。術畢,房間隔及右房切口分別采用連續褥式加連續縫合關閉。

顯露二尖瓣與人造瓣膜,去除可能存在的血栓,檢查瓣膜衰壞的情況。如為機械瓣應取出折斷的支架或損壞的碟片,避免脫落。然后,用血管鉗夾持人造瓣膜,提起顯露后,將縫環上的瓣膜縫線切斷去除,再切除人造瓣膜。如縫環已被新生的心內膜生長覆蓋,可在縫環靠近宿主縫環的部位,用圓頭刀片沿著縫環方向切開(圖6.45.1-2C、D),并逐步向兩側延伸。切開縫環約3cm左右后,可將包埋在縫環上的組織向心室壁剝離,以便將一段縫環游離出來。如瓣環組織向縫環生長牢固,分離困難,可直接將縫環的編織物切開,直至心室面,殘留一部分在組織內。游離縫環的切口形成后,用剪刀或刀刃緊帖瓣環擴大切口,將人造瓣膜逐漸切除后,修剪多余的纖維瘢痕、肉芽、瓣膜縫線及墊片,盡可能去除殘留的縫環(圖6.45.1-2E)。切除人造瓣膜時必須從瓣環部找到縫環,在此部位切除,否則可能損傷二尖瓣瓣環及其周圍的重要組織,甚至引起房室環的心室穿孔。在縫瓣前,必須用大量鹽水沖洗心室腔。人造瓣膜心內膜炎處理見心內膜炎的有關內容。重新置換人造瓣膜的縫瓣方法與首次手術相同。但必須包括增厚的瓣環全層,即從心房面進針由心房面心室面的心內膜出針,避免遺留粗糙面,影響碟片的活動。

12.6 6.主動脈瓣置換術

升主動脈采用橫切口或斜切口(圖6.45.1-3A),充分顯露主動脈瓣。但是切除主動脈瓣區人造瓣膜一般比二尖瓣區困難。因為主動脈內壁緊貼人造瓣膜縫環,空隙狹窄,難以顯露,切除人造瓣膜時,稍有不慎,即可損傷瓣環引起組織缺損,必須十分謹慎。

用血管鉗夾持人造瓣膜做牽引,于右冠瓣位置,用圓刃刀在緊貼金屬瓣環的縫環或生物瓣支架上做弧形切開,逐漸加深,將瓣架與縫環分離(圖6.45.1-3B)。并用同樣切開分離的方法,將整個支架取出。并在直視下,清除縫環的殘留織物、縫線、墊片及多余的纖維增生組織。縫瓣前,將吸引器送入左室腔內,從主動脈瓣口用大量鹽水沖洗,吸除可能遺留的異物。一般重新置換主動脈瓣的縫合方法與首次手術相同,但偶有感染或殘留的主動脈瓣環組織薄弱時,先縫合人造瓣膜縫環,縫針穿過主動脈壁,在壁外加墊片打結。人造主動脈瓣心內膜炎的病人,除了切除感染的人造瓣膜外,需要將感染病灶清除,并用大量抗生素溶液沖洗;主動脈瓣周膿腫應予以清除,膿腔封閉,缺損做對攏縫合或用自體心包片修補,再采用壁外縫合方法縫瓣。如果主動脈瓣環發生全周膿腫,并侵犯主動脈瓣根部而無法固定人造瓣膜時,采用帶瓣人造血管移植術,兩側冠狀動脈近端結扎,應用大隱靜脈分別做左前降支與右冠狀動脈與主動脈間的搭橋手術。手術操作見心內膜炎(圖6.45.1-3C)。

12.7 7.保留生物瓣縫環二次瓣膜置換術

Goha等報道生物瓣衰壞二次置換手術時,為了避免切除瓣環引起的組織損壞,設計簡化手術操作,保留生物瓣的縫環,從縫環水平切除置換術衰壞的瓣葉與支架,保留生物瓣的縫環,把雙葉瓣縫環縫在遺留的生物瓣縫環上(圖6.45.1-4,6.45.1-5),收到良好的效果。

12.8 8.人造瓣膜選擇

根據再次換瓣的原因、病人的年齡、瓣環的大小及部位等因素來選擇置換的人造瓣膜。一般而論,瓣膜結構衰壞,年齡在60歲以內的病人,均應選用機械瓣,而且采用比原先衰壞人造瓣膜性能更為優良的為宜。年齡在60歲以上,或不宜繼續抗凝治療的病人,應選用生物瓣。機械瓣血栓形成的病人,可選用一種血栓形成較低的機械瓣,如雙葉瓣。此外,采用這種人造瓣膜,改變了原先的過瓣血流流場,有利于避免再次栓塞。

12.9 9.心腔排氣

再次瓣膜置換的病人,心臟因粘連位置固定,左室腔內氣體不易排出,術后氣栓栓塞發生率明顯高于首次手術。因此,能否徹底排氣,也是再次瓣膜置換病人手術成功的關鍵步驟之一。其主要的措施如下:

(1)二尖瓣手術的排氣方法:在關閉房間隔之前,停止左房吸引,鼓肺,排出隱藏于肺靜脈內的氣泡,并在液平面以下打結。然后自人造瓣膜的小開口位,將一根細導尿管送入左室腔,自管內注入大量冷鹽水,并輕輕擠壓心臟,使左室腔內的氣泡自人造瓣膜口排出。注入的鹽水從左室溢出并淹沒左房后,拔除導尿管。在完全關閉右房切口前,開放下腔靜脈阻斷帶,待溢出血液,氣體排盡后,打結封閉右房切口。

(2)主動脈瓣手術的排氣方法:在關閉主動脈切口前,停止左房引流,用導尿管自人造瓣膜的大開口送入左室腔,注入生理鹽水,并輕輕擠壓心臟,排出左室內氣體,直至從主動脈切口內有鹽水外溢,證明無氣體排出后,拔除導尿管。主動脈切口縫合封閉前,自切口注入鹽水排氣,關閉切口。

不論是二尖瓣或主動脈瓣手術,在開放主動脈阻斷鉗前,均應調整病人處于頭低位,然后分段放開主動脈阻斷鉗,進行根部排氣。其方法可采用主動脈根部插針,接負壓泵持續吸引,或于主動脈根部戳孔排氣,均可奏效。但需注意插入主動脈內排氣針的內徑應夠粗,并有側孔或溝槽才能有效。排氣的時間應該充分,必須在心搏有力,人造瓣膜啟閉活動良好后才能終止,以排盡附在人造瓣膜周圍的氣體。食管探頭超聲對殘留心腔氣體的監測很有幫助。疑有左室腔氣體未排盡者,可用16號長針頭,自右室經室間隔刺入左室腔排氣。

12.10 10.除顫與關胸

再次手術心包粘連未完全分離,心內手術結束,心跳轉復,放置電極板的方法有三種:

(1)心臟膈面靠近左室心尖部與右室前壁各置放一個除顫電極板。

(2)打開左側縱隔胸膜,于心包外的左室面與右室前面各置放除顫電極板。

(3)術前先于背部置放胸外電極,另一電極板在術中置放在右前胸壁,松開撐開器,進行體外除顫;

最近報道,應用一次性電極薄膜置于胸外,除顫時更為方便。一般情況下均采用第1種方案。如果開放主動脈阻斷鉗恢復冠狀動脈供血后,心臟處于無顫動的靜止狀態,應該使用臨時起搏導線,及時心外膜起搏,避免發生室顫后除顫。

心內手術結束與體外循環停止后,必須徹底止血,詳細檢查心包粘連分離部位,有無殘留的出血點。如為廣泛滲血,應靜脈滴注纖維蛋白原,或用血小板成分輸血。徹底止血后,放置縱隔及心包引流管。必要時開放左側胸膜腔,并置放引流管,以防心包填塞。再次手術的病人常規置放心外膜起搏電極。

13 中注意要點

再次瓣膜置換術術中發生手術意外和術后產生的嚴重并發癥,往往和手術操作有關。再次瓣膜置換病人,在術中容易出現的問題,包括在體外循環建立前心臟驟停,開胸或粘連分離時引起的大出血,切除首次置換的人造瓣膜時損傷瓣環周圍的重要組織,氣栓及碎片栓塞,人造瓣膜再感染等。僅就心臟停搏及出血二個問題,進行敘述。

1.預防心臟意外停搏  再次瓣膜置換術病人的基本問題,是先前置換的人造瓣膜出現功能障礙,與此相伴隨的心功能不全,尤其是機械瓣發生的急性功能障礙,病人往往處于心源性休克狀態;因麻醉誘導缺氧,麻醉用藥過量,手術操作的過度擠壓,均可誘發心臟停搏,特別是發生在體外循環尚未建立之前,預后十分嚴重。其原因為:

(1)心臟復蘇困難,尤其是急性瓣膜功能障礙的病人,即使在心臟按摩下建立體外循環轉流,完成手術,因心肌缺血時間過長,術后往往因心功能衰竭致死;

(2)發生在開胸后,因心包粘連,有效的直視心臟按摩發生困難。粗糙的分離粘連及心臟按摩,往往引起廣泛的心肌撕裂,為術后心肌止血帶來難以克服的困難,甚至手術失敗。因此,不論術前心功能狀態如何,麻醉及手術者在操作時必須謹慎小心。重危病人,必須首先顯露股動、靜脈作好準備。急癥手術應在開胸同時,進行股動、靜脈插管連接體外循環,一旦心臟停搏或發生嚴重低血壓,即可開始股-股轉流支持循環,然后迅速開胸,改換右房插管,在體外循環轉流下,再進行正規手術操作。

2.預防心臟、大血管損傷  再次劈開胸骨的過程中,有時可損傷右心室、無名靜脈或升主動脈,引起意外的大出血,造成嚴重的后果。因此,在分離胸骨時,禁止避免盲目或鈍性分離粘連。在擴大胸骨切口時,必須邊銳性分離粘連,邊逐漸擴開。一旦損傷出血,立即暫停手術,局部用手指或紗布輕壓裂口,迅速輸血,補充血容量。在判斷裂口大小及出血量后,如裂口較小,出血量不大者,可繼續迅速劈開胸骨,輕輕撐開,分離出血部周圍粘連,用帶墊片褥式縫合裂口止血。如裂口較大,可能為右室或主動脈出血者,應立即接通股-股轉流,將出血收回到靜脈貯血槽內。心臟減壓后繼續上述操作,如無法進行手術,用紗布壓迫止血,改從胸骨上窩分離劈開胸骨,或做右胸前外側切口,做右房插管建立體外循環。牽拉胸骨,直視下分離胸骨后粘連,顯露出血部位,應用帶墊片聚丙烯線修補止血。

心包粘連分離時,可傷及上、下腔靜脈,主、肺動脈及心臟各腔室。因致密粘連,分離困難者,局部心包予以曠置,或打開右胸,施行心包外操作。廣泛心包剝離及鈍性分離、心內操作過度牽拉等,均可引起大片心肌撕裂。一旦損傷出血,除非是小裂傷出血,可以用帶墊片縫合修補,一般應局部壓迫止血,待體外循環轉流,心臟停搏后或心內操作完成后再行修補。主動脈后側壁破裂,應先壓迫止血,分離遠端升主動脈并且阻斷,然后開始體外循環,阻斷主動脈與注射心臟停搏液,待心臟停跳后,切開主動脈從內腔進行修補,主動脈切口滲血或后壁刺傷,縫合止血異常困難者,可采用人造血管片圍繞包裹壓迫方法止血(圖6.45.1-6)。心臟大的撕裂,在心臟停搏下,采用聯合墊片縫合止血。

14 術后處理

再次瓣膜置換手術的術后處理與首次手術基本相同,但更需要注意以下幾點:

1.血流動力學監測:常規應用Swan-Ganz導管進行肺嵌壓與心排出量的測定,同時監測中心靜脈壓及動脈壓,以準確的判斷心臟功能狀態、血容量、血管阻力等重要指標的異常情況,獲得及時的處理。

2.心功能支持  應用新鮮血及血漿,及時補足血容量,使左房壓達到正常水平。術后常規聯合應用多巴胺及多巴酚丁胺溶液靜脈滴注,必要時應用氨力農米力農靜脈滴注,前者每分鐘5~10μg/kg;后者為每分鐘12.5~75μg/kg。并根據心功能狀態及血壓變化酌情減量,直至停用。血容量補足后,及時應用硝普納等擴血管藥物,改善末梢循環。因心功能不良發生低心排出量綜合征,應用藥物治療改善不明顯者,應及早應用主動脈內球囊反搏輔助治療。

3.呼吸支持  再次瓣膜置換的病人,由于術前心肌功能損害,術中轉流與阻斷主動脈時間較長,以及術后早期循環功能不穩定等因素,均影響呼吸功能,術后輔助呼吸的時間應適當延長,必要時采用呼氣末正壓輔助呼吸,壓力維持在5~15cmH2O。并根據實驗室檢查,包括動脈血氧分分壓(PaO2)混合靜脈血氧分分壓(PvO2),肺泡動脈氧張力差[P(A-a)O2],動脈二氧化化碳分化碳分壓(PaCO2)等綜合指標判斷缺氧的原因,針對病因予以治療。多數病人須要制定撤離呼吸機計劃,包括呼氣終末壓減壓,由控制呼吸(CMV)轉換間歇強制呼吸(IMV),并嚴格掌握撤離呼吸機及拔管等各項指標,終止輔助呼吸。切忌過早停止輔助呼吸,使缺氧加重,促使心功能惡化。

4.嚴密觀察及處理出血  再次瓣膜置換術后縱隔引流量較一般病人為多,其原因與心包粘連分離,轉流時間長,凝血功能障礙,術前肝功能損害,以及輸用大量庫血等因素有關。因此,在關胸前選用血小板、纖維蛋白原、凝血酶復合物等制品靜脈滴注,以糾正凝血機制的異常。如術后縱隔與胸管引流血量每小時超過200ml,并觀察3h以上,測定激活凝血時間在正常范圍,則應考慮再次開胸止血。多數原因是心臟切口或撕裂部位出血。應該注意,術后應用纖維蛋白原一類止血藥物,往往可以導致縱隔內凝血塊堵塞引流管,引起心臟壓塞,因此,上述藥物應該在關胸前應用。最近文獻報道,應用胰肽酶可降低非外科性的出血。

15 并發癥

再次瓣膜置換術病人術后并發癥基本與首次手術相同,但心臟壓塞、低心排出量綜合征、氣栓栓塞、多臟器功能衰竭等發生率較高。

1.心臟壓塞  再次瓣膜置換術病人,僅作心包粘連部分分離或切除,心包腔已不完整,而且分離心包亦不能再次對攏縫合,因此,所謂心臟壓塞實際上是出血引起的前上縱隔大量血凝塊,壓迫心臟及腔靜脈,使心臟舒張受限,心排出量降低。臨床表現為心率增快,尿量減少,中心靜脈壓升高或不明顯,繼而血壓下降,心排出量減少。結合術后引流量增多,或突然引流管堵塞,應引起高度懷疑。據近期報道,再次手術出血的發生率約為10.4%。此外,由于心臟壓塞與低血容量往往同時并存,并無特征性癥狀及體征,診斷有時較為困難。此類病人經輸血補充容量后,但血壓確無明顯回升,而且心功能惡化,此時,應考慮到心臟壓塞的可能,在緊急的情況下,國外有報道在監護室內開胸止血,不增加手術的感染率。但根據監護室的無菌情況,主張在監護室內拆開劍突下切口進行探查,并暫時緩解心臟壓塞的癥狀,明確診斷后,立即送手術室,經原切口再次開胸徹底止血。

2.血管栓塞  術中切除原置換的人造瓣膜時,可殘留組織碎片及縫線等異物脫落,術后引起栓塞;因心包粘連心腔固定排氣不徹底,術后氣栓發生率亦高于首次手術。栓塞可發生在各個部位,但以腦血管栓塞最為多見,主要表現為昏迷及相應部位的神經系統體征。需要與術中腦缺氧,腦水腫,出血等相鑒別,顱腦CT檢查有一定幫助。如果術后病人曾一度蘇醒,之后出現昏迷,并逐漸加重者,則以氣栓的機會多見。輕度腦栓塞,經用頭部降溫,高滲性脫水,輔助呼吸,以及應用保護腦細胞藥物等治療,可以逐步恢復。腦主干動脈氣栓,應在24h內進行高壓氧倉治療,升高5個大氣壓后,氧氣壓縮并可在血液內溶解,可獲得良好的治療效果。異物栓塞病人較氣栓預后為差。

3.多臟器功能衰竭  再次瓣膜置換術的病人,由于原先植入的人造瓣膜衰壞,對心肺功能影響加重,尤其是機械瓣急性功能障礙病人的血流動力學發生急劇的變化,引起重要臟器的灌注不良;并由于手術困難,體外循環與主動脈阻斷時間延長,引起凝血機制紊亂與出血,以及心包粘連影響心肌保護等多種因素,術后低心排出量綜合征的發生率高于首次手術病人。這種以心源性為主的綜合性因素,引起的多臟器功能衰竭,常常是由于心力衰竭,引起肺功能損害,嚴重者可發生肝、腎功能衰竭。此外,肺臟是人體中最易受害的器官,再加這類病人本來就存在肺動脈高壓引起的病理改變,因此,再次手術后另一常見的多臟器功能衰竭的類型,是術后早期出現的肺功能不全,發生低氧血癥,使心功能的損害加重,心搏出量降低,腎小球濾過率下降及腎皮質缺血,尿素氮及肌肝升高,發生腎功能衰竭。風濕性瓣膜病如合并嚴重肺動脈高壓,引起右心衰竭及三尖瓣功能性關閉不全,體循環靜脈系統淤血,肝功能可受損害,再次手術由于大量輸入庫存血,更加重了肝臟的負擔。出現以心力衰竭為主的合并肝功能衰竭,進一步發生凝血機制紊亂,引起消化道出血。此外,由于機體的防御和免疫功能低下,因呼吸道甚至全身感染,并發的多臟器功能衰竭,其預后不良,病死率可高達80%。主要的預防措施,是加強圍手術期重要臟器特別是心肺功能的保護,預防和及時治療低心排出量綜合征;加強呼吸支持預防呼吸功能衰竭;如出現心、肝、肺、腎多臟器衰竭,應積極使用血液凈化裝置。急性腎功能衰竭,應及早作腹膜血液透析治療;不能控制的心力衰竭,可以應用持續超濾脫水;肝功能衰竭可以用血漿交換,肺功能衰竭,機械輔助呼吸是極為有效的方法;此外,營養支持治療也十分重要。

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開放分類:手術心血管外科手術感染性心內膜炎手術人造瓣膜心內膜炎的手術治療
詞條再次瓣膜置換術ababab创建
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  • 評論總管
    2021/4/14 13:03:08 | #0
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