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原發性肺動脈高壓

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1 拼音

yuán fā xìng fèi dòng mài gāo yā

2 英文參考

primary pulmonary hypertension

3 疾病代碼

ICD:I27.0

4 疾病分類

呼吸內科

5 疾病概述

原發性肺動脈高壓(primary pulmonary hypertension)是一少見疾病,因其病因不明,而區別于繼發性肺動脈高壓。常見的初始癥狀如下:呼吸困難(60%),疲乏(73%),胸痛 (47%),眩暈(41%),水腫(37%),暈厥(36%),心悸(33%)。

6 疾病描述

原發性肺動脈高壓(primary pulmonary hypertension)是一少見疾病,因其病因不明,而區別于繼發性肺動脈高壓。1987 年美國做了多中心的廣泛調查,對原發性肺動脈高壓的流行病學病因學有了進一步了解。診斷和治療也比過去有了進步,但該病的預后仍然不好,多在癥狀出現后數年內死亡。雖然1891 年Romberg 首次報道一例不能解釋的肺動脈高壓。但直到1950 年心導管檢查術問世后“原發性肺動脈高壓”才得以診斷。

原發性肺動脈高壓的定義:系指原因不明的“致叢性肺動脈病(plexogenicpulmonary arteriopathy)”,即由動脈中層肥厚、細胞性內膜增生、向心性板層性內膜纖維化、擴張性病變、類纖維素壞死和叢樣病變形成等構成的疾病。在臨床上診斷的“原發性肺動脈高壓”,病理檢查通常包括原因不明的致叢性肺動脈病、多發性啞型肺血栓栓塞、肺靜脈閉塞病及其他少見的疾病。雖然這組疾病中的任何一種都可能是一疾病的實體,但臨床表現卻非常相似,即使做了血流動力學檢查也難以將它們區分開。因此,1975 年世界衛生組織原發性肺動脈高壓專家委員會建議臨床上籠統地將他們稱為“不能解釋的肺動脈高壓”。需指出,“原因不明”與“不能解釋”兩個術語的涵義是不同的,前者在病理學上可以明確診斷,但病因不明,即原發性肺動脈高壓;而后者指在臨床上不能區分的肺動脈高壓類型,在病理學上可以做出明確的診斷,其病因可能清楚,也可能不清楚。目前,“不能解釋的肺動脈高壓”這一術語雖已被接受,但“原發性肺動脈高壓”的術語仍被廣泛應用。因此,作為臨床醫師應當明了,臨床上診斷的“原發性肺動脈高壓”不同于病理學的診斷,它包括一組疾病,至少有3 種以上,而“不能解釋的肺動脈高壓”也是一組疾病的總稱,但不是疾病的實體。

7 癥狀體征

1.癥狀 原發性肺動脈高壓依據肺動脈壓和心排血量將其臨床經過分3 個階段:初期、后期和終期。初期(I 期):肺動脈壓逐漸升高,心排血量正常,患者通常無癥狀,僅在劇烈活動時感到不適;后期(Ⅱ期):肺動脈壓穩定升高,心排血量仍保持正常,可出現全部癥狀,臨床病情尚穩定;終期(Ⅲ期):肺動脈高壓固定少變,心排血量下降,癥狀進行性加重,心功能失代償。美國多中心收集的187 例原發性肺動脈高壓的登記調查分析,常見的初始癥狀如下:呼吸困難(60%),疲乏(73%),胸痛 (47%),眩暈(41%),水腫(37%),暈厥(36%),心悸(33%)。我們分析41 例不能解釋的肺動脈高壓患者,其癥狀發生率為:呼吸困難88%,胸痛48%,眩暈35%,暈厥15%,咯血27.5%,雷諾征7.5%。

(1)呼吸困難:是最常見的癥狀,其特征是勞力性,發生與心排血量減少,肺通氣/血流比失衡和每分通氣量下降等因素有關。

(2)胸痛:可呈典型心絞痛發作,常于勞力或情緒變化時發生,因右心后負荷增加,右心室心肌組織增厚耗氧增多,及右冠狀動脈供血減少等引起的心肌缺血。

(3)暈厥:包括暈厥前(眩暈)和暈厥,多于活動后發生,休息時也可出現,系腦組織供氧突然減少所引起。以下情況可以誘發:①肺血管高阻力限制運動心排血量的增加;②低氧性靜脈血突然分流向體循環系統;③體循環阻力突然下降;④肺小動脈突然痙攣;⑤大的栓子突然堵塞肺動脈;⑥突發心律失常,特別是心動過緩。

(4)疲乏:因心排血量下降,氧交換和運輸減少引起的組織缺氧。

(5)咯血:與肺靜脈高壓咯血不同,肺動脈高壓咯血多來自肺毛細血管微血管瘤破裂。咯血量通常較少,也可因大咯血死亡。

原發性肺動脈高壓患者的癥狀都是非特異性的,且多在肺動脈高壓進展后出現,因此,推測在肺循環異常改變前存在一個臨床潛伏期,這對有肺動脈高壓危險因素的人做進一步檢查十分重要,以利于早期診斷和早期治療。

2.體格檢查 原發性肺動脈高壓的體征多與肺動脈壓升高和右心功能不全有關,通常肺動脈高壓達中度以上,物理檢查才有陽性發現。常見有呼吸頻率增加,脈搏頻速、細小,早期發紺不明顯。因右心室肥厚順應性下降,頸靜脈搏動增強,右心衰竭時可見頸靜脈充盈。胸骨左下緣有抬舉性搏動,反映右心室增大。左側第2 肋間可看到或觸及肺動脈收縮期搏動,并可捫及肺動脈瓣關閉振動,該區聽診可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音,肺動脈第二音亢進和距離不等的第二心音分裂。肺動脈壓越高,肺血管順應性愈小,分裂越狹窄,當右心衰竭時,分裂固定。嚴重的肺動脈高壓,肺動脈明顯擴張,可出現肺動脈瓣關閉不全的舒張早期反流性雜音,也稱Graham Steel 雜音。在胸骨左緣第4 肋間,可聞及三尖瓣全收縮期反流性雜音,吸氣時增強,通常來源于右心室擴張,也可見于乳頭肌及腱索自發性斷裂。右心性第四、第三心音分別反映右心室肥厚和右心功能不全。物理檢查對確定肺動脈高壓有一定幫助,但不能完全區分肺動脈高壓是原發性或繼發性的。

8 疾病病因

原發性肺動脈高壓的基本病變是致叢性肺動脈病,迄今其病因不明,沒有一個單一病因因素可解釋其發病過程,很可能是某些病因因子長期共同作用的最終結果。與原發性肺動脈高壓可能有關的病因分述如下。

1.肺血栓栓塞 最初某些作者認為許多小的臨床亞型的血栓栓塞可能是多數原發性肺動脈高壓的原因,因為病理發現,臨床診斷的原發性肺動脈高壓患者約半數是慢性肺血栓栓塞,但以后的研究發現,組織學上血栓栓塞性肺動脈高壓不同于致叢性原發性肺動脈高壓。血栓栓塞性肺動脈高壓肺血管中層肥厚較輕,內膜纖維化呈偏心性,從不發生擴張性病變,類纖維素動脈炎及叢樣病變形成,與致叢性肺動脈病不同。

2.血管收縮 叢樣病變形成是原發性肺動脈高壓最終的血管形態學改變;而其早期為小動脈中層肥厚和無平滑肌的細動脈肌型化,這提示血管收縮可能是原發性肺動脈高壓的初始機制。血管擴張藥物能降低某些患者的肺動脈壓和肺血管阻力,進一步支持血管收縮機制參與原發性肺動脈高壓的發生。雷諾病經常與原發性肺動脈高壓合并存在,也有利于血管收縮的病因機制。現已認識到肺血管內皮與相鄰平滑肌間的關系,乙酰膽堿松弛兔動脈環有賴于內皮的完整性,內皮細胞損傷可減少內源性肺血管擴張劑(前列腺素一氧化氮)的形成,并釋放某些生長因子促使平滑肌增生肥大,但內皮細胞功能異常引起血管收縮的機制尚不完全清楚。最近觀察發現,原發性肺動脈高壓肺小動脈平滑肌細胞與繼發性肺動脈高壓相比呈除極狀態,胞漿含有較高濃度的鈣。門電壓鉀通道阻滯劑4-氨基吡啶不能提高原發性肺動脈高壓細胞內鈣含量,但能增加繼發性肺動脈高壓細胞內鈣水平,表明某些原發性肺動脈高壓肺血管平滑肌細胞KV 通道缺失或下調,提示鉀通道異常可能在原發性肺動脈高壓病因中起一定作用。

3.自身免疫性疾病 系統性紅斑狼瘡、雷諾病、CREST 綜合征硬皮病類風濕性關節炎皮肌炎多發性肌炎混合性結締組織病等均可合并原發性肺動脈高壓。原發性肺動脈高壓患者中,29%~40%循環抗核抗體陽性,11%合并雷諾現象。8 例CREST 綜合征[鈣質沉著,雷諾現象,食管動力障礙,指(趾)硬皮病和毛細血管擴張]患者中7 例有肺動脈高壓,這些均提示原發性肺動脈高壓似部分與自身免疫性疾病有關。

4.家族因素 1927 年Clarke 等首先報道了單一家庭有一個以上成員患不能解釋的肺動脈高壓。1970 年Wagenvoort 等收集28 個家庭58 例原發性肺動脈高壓患者,其中包括一對孿生,一個家庭也可遺傳幾代。曾報道一個家庭有異常的纖維蛋白溶解,提示肺動脈高壓的發生可能與復發性微血栓溶解障礙有關,但另

外一些家族并未發現此異常。最近幾年對許多原發性肺動脈高壓家族進行了充分

基因性質調查,認為家族性原發性肺動脈高壓的特征是常染色體占優勢的疾病,伴不完全的外顯率和基因早現遺傳。進一步認定基因缺陷位于一個特殊的染色體,對家族性肺動脈高壓的基因解釋涉及三核苷酸復制的更大延伸的突變

5.與妊娠月經周期有關的因素 原發性肺動脈高壓經常在孕期被首先發現,妊娠過程血流動力學改變加重;月經周期可影響體血管的反應性,是否也影響肺血管尚不清楚。至于育齡婦女原發性肺動脈高壓增多的原因還不明了,顯然不是單一病因因素所引起。有人曾提出羊水栓塞可能是原發性肺動脈高壓的病因因素,但組織學檢查未能證實有殘留的羊水栓塞存在。

6.藥物與飲食 多數原發性肺動脈高壓患者沒有不規則的用藥和異常飲食的歷史。1967~1970 年在歐洲應用節食藥aminorex 后,原發性肺動脈高壓發生率突然增加10 倍,停用后很快“流行”平息。約2%服aminorex 者發生了肺動脈高壓,這些人可能是遺傳易感或與常用藥物,如可改變肝臟代謝對乙酰氨基酚同用有關。他們與原發性肺動脈高壓患者不同,預后較好,停藥后多數恢復。口服避孕藥與原發性肺動脈高壓的關系尚不明確,某些患者發病可能與其有關。

7.肝硬化和門脈高壓 肝硬化患者可發生肺動脈高壓,組織學改變與原發性者不能區別,二病合并發生為肝硬化尸檢的0.016%~0.26%。肝硬化與原發性肺動脈高壓同時發生,可能是自身免疫過程的一部分。雖然門靜脈血栓肺栓塞有關,但其肺組織學所見類似原發性肺動脈高壓,而不是血栓栓塞性病變。

8.人類免疫缺陷病毒(HIV)感染 1987 年Kim 等首先報道一例HIV 感染與致叢性肺動脈病間存在聯系,此后數篇報道證實HIV 感染患者肺動脈高壓發病率增加,其臨床、血流動力學及預后與原發性肺動脈高壓無明顯區別。肺動脈高壓可發生于HIV 感染任何階段,從診斷HIV 感染到發現肺動脈高壓的時間為不到1 年至9 年。病理改變類似致叢性肺動脈病,少見的有肺靜脈堵塞病或肺小動脈和細動脈血栓堵塞,與家族性原發性肺動脈高壓病理改變一致。診斷應建立在HIV 感染血清學陽性及與HIV 感染有關的毛細血管前肺動脈高壓的確定上,并排除繼發性肺動脈高壓的存在。HIV 感染直接或間接引起肺血管病變的假說有:①直接感染肺血管平滑肌細胞;②作為HIV 感染的結果激活血管生長因子;③受HIV 感染的T 細胞引起內皮損傷;④由單純皰疹病毒和(或)巨細胞病毒機會感染引起的血管損傷。

9.其他的病因線索 13 例原發性肺動脈高壓患者中7 例體內血小板存活時間下降,提示血小板可能參與原發性肺動脈高壓的發生。血小板所釋放的因子在體外可刺激平滑肌增生,也使在體兔肺血管內皮細胞損傷,平滑肌增生,當血小板減少時增生明顯地被抑制,說明血小板在肺動脈高壓發生中起部分作用。已知血栓素A2 可引起血小板集聚和肺血管收縮,肺動脈高壓患者血中其降解產物血栓素B2 明顯增高,還不清楚這一增高是原發的,還是繼發的。文獻曾報道一例用消炎痛(前列腺素樣物質抑制劑)后肺動脈壓下降,這是否說明血小板、前列腺素樣物質,包括白三烯參與原發性肺動脈高壓的發病過程則尚待進一步研究。

9 病理生理

幾十年來,一直把肺血管收縮作為原發性肺動脈高壓的初始機制,在該病的發病機制、診斷和臨床處理上起主導作用,即病因因素→平滑肌細胞→血管收縮→固定性病理改變。這一觀點是直接從體動脈高血壓推斷而來,因為血管收縮在體動脈高壓中起關鍵作用;死于原發性肺動脈高壓患者的肺阻力血管中層增厚更支持血管收縮的觀點。然而,近來認為盡管原發性肺動脈高壓患者的肺血管張力增加,但這更像是參與因素,而不是始發機制。內皮功能不全學說日益占據統治地位,即病因因素→內皮細胞→功能失調→血管收縮→固定性病理改變。普遍的看法是肺小動脈和細動脈內皮損傷是肺動脈高壓的初始過程,分流性肺動脈高壓、膳食性(野百合堿性)肺動脈高壓中層平滑肌增生均支持這一觀點。內皮損傷對血管平滑肌的直接作用可能引起級聯反應,終結于原發性肺動脈高壓。臨床診斷的原發性肺動脈高壓,除真正的原發性肺動脈高壓以外,還可能包括反復發生的肺血栓栓塞、肺靜脈堵塞病、肺血管內皮瘤病及原發性肺動脈炎等。但作為一種疾病的實體,真正的原發性肺動脈高壓的病理改變應是特征性的致叢性肺動脈病。主要影響肺肌型動脈和細動脈,經常累及中層、內膜或整個動脈壁。中層病變:中層即肌層,平滑肌組織異常增多,肌層變厚。平滑肌細胞可擴展延生到部分肌型或無肌型泡內小動脈。中層肥厚的程度因患者和因血管而不同,既可為單純肌層肥厚,也可合并內膜增生。隨病變的進展,中層肥厚的平滑肌可部分或全部被纖維組織所取代,退變萎縮,致中層變薄和血管腔擴張。內膜病變:不論中層病變處于哪個階段均可合并內膜改變,主要有2 個類型:①內膜細胞性增生,發生于疾病的較早階段,有可逆性;②向心性板層性(洋蔥皮樣)內膜纖維化,由肌纖維母細胞和彈力纖維組成,被豐富的無細胞結締組織基質分開。向心性板層性內膜纖維化反映病變進展、嚴重,多屬于不可逆性改變。整個動脈壁病變:影響動脈壁全層的病變有動脈炎、叢樣病變及擴張性病變。動脈炎是一原發性炎癥過程,常累及內膜和中層,較少侵及外膜,可發生壞死和纖維素滲出(類纖維素壞死),多形核白細胞淋巴細胞浸潤。動脈炎愈合后血管壁可留有瘢痕以及含有鈣、鐵沉著的纖維化。叢樣病變是原發性肺動脈高壓的特征性標志,其特點是在靠近較大開通的肌型動脈與小動脈起始部的動脈瘤樣擴張,瘤腔內充滿薄壁血管網,內層襯以內皮細胞,中層部分或全部破壞,外膜代以顆粒組織。病變近端,開通的動脈明顯變窄,內膜纖維化;遠端,叢樣病變進入擴張的薄壁血管網和類纖維素壞死的血管內,類纖維素壞死血管腔內含有血小板或血栓。至于擴張性病變是獨立存在的改變還是致叢性病變發展不同階段的部分表現還不清楚。需要指出的,致叢性肺動脈病不是原發性肺動脈高壓所僅有,也可見于分流性先天性心臟病結締組織病等肺動脈高壓。有的作者也描述原發性肺動脈高壓的病理改變可見偏心性內膜纖維化、血栓機化再通及肺靜脈病變等,但這些改變不像是由致叢性肺動脈病所引起,而是反復發生的肺血栓栓塞或肺靜脈堵塞病的

病理所見。原發性肺動脈高壓的病因和發病機制仍不清楚,其廣泛的肺肌型動脈和細動脈管腔狹窄和阻塞使肺循環阻力明顯增加,可超過正常的12~18 倍,甚至達350kPa ? s/L 以上; 肺動脈收縮壓達17.33kPa(130mmHg) , 平均壓達11.33kPa(85mmHg)以上;肺小動脈嵌壓和左房壓正常。由于右心室后負荷增加,右心室肥厚和擴張,當心室代償功能低下時,右心室舒張末期壓和右心房壓明顯升高,心排血量逐漸下降,重癥患者常低于正常的50%以下。體循環血壓下降,收縮壓常降至12.00~13.33 kPa(90~100mmHg)或更低,脈壓變窄,組織灌注不良,出現周圍性發紺。

正常的右心供血與左心不同,不僅在舒張期,在收縮期冠狀血管也有血流通過,即“雙期供血”,但隨右心室壓力不斷升高,右心供血逐漸變為舒張期,心肌供血減少;同時,由于右心室心肌肥厚,耗氧增多,發生心肌缺血。除可能引起心絞痛外,又促使心臟功能惡化,形成惡性循環,最后導致右心衰竭。另外,由于血管硬化,血管床減少,肺順應性下降,肺容量減少,加之毛細血管血流量降低,肺通氣/灌注比失衡,致肺換氣功能障礙;又由于心排血量下降,組織灌注不良引起的動-靜脈血氧分壓差加大及右心房壓升高后,卵圓孔開放等共同作用的結果,出現低氧血癥及代償性過度通氣,動脈血二氧化碳分壓下降和呼吸性堿中毒

10 診斷檢查

診斷:原發性肺動脈高壓患者從癥狀出現平均生存4 年,醫院資料為(5.9±0.7)年,本應有足夠的時間進行診斷和治療,甚至做到早期診斷及時治療。遺憾的是院外誤診率高達94%,究其原因可能是對該病的認識不夠,因其少見,在鑒別診斷中常易被忽視;另外,也可能對該病的診斷方法程序不夠熟悉。因此,為提高原發性肺動脈高壓的診斷水平,首先在提高對本病認識的基礎上,按診斷程序排除所有可能的繼發性肺動脈高壓,以確定診斷。

實驗室檢查:末梢血紅細胞增多,患者貧血及血小板減少,血氣分析PH 值正常,PaCO2 降低,PaO2 正常或降低

其他輔助檢查:

1.胸部X 線檢查對肺動脈高壓的判斷有一定幫助,但無一征象能準確地反映出肺動脈高壓的程度。常用于提示肺動脈高壓的X 線征象有:①右下肺動脈橫徑增寬,國人正常值小于15mm;②肺門寬度與1/2 胸廓橫徑比增加,即從前正中線至肺動脈段緣間的距離與1/2 胸廓橫徑之比,正常值為(28.1±4.5)%;③肺門胸廓指數增加,即從前正中線水平至左、右肺動脈主要分支間距離之和與整個胸廓橫徑之比,正常值為(34±4)%;④肺動脈段突出,正常值小于3 mm;⑤肺門動脈擴張與外圍紋理纖細形成鮮明的對比或呈“殘根狀”;⑥右心房、室擴大;⑦心胸比率增加,正常小于0.5。需指出,輕、中度原發性肺動脈高壓的胸部X

線可無異常所見,重癥患者改變明顯,診斷的敏感性較高。

2.心電圖不能直接反映肺動脈壓升高,只能提示右心房、室的增大或肥厚。對原發性肺動脈高壓診斷有用的心電圖指標見表2。此外,“肺型P”,Ⅱ、Ⅲ、aVF 及右胸前導聯ST-T 改變也是常見的心電圖異常。

3.超聲心動圖和多普勒超聲檢查 心血管疾病超聲診斷當今超聲心動圖雖不能直接測量增高的肺動脈壓,但肺動脈壓增高引起的某些間接而特征性的超聲征象,對肺動脈高壓的判斷卻頗有幫助。常見的征象有:

(1)右心室肥厚和擴大:右心室肥厚是慢性收縮期負荷過重的直接后果,不僅與肺動脈高壓的程度和時間有關,也可能與個體對肥厚反應的調節有關。右心室游離壁在輕度肺動脈高壓時已增厚,心室間隔也增厚,運動幅度減弱,或呈同向運動。78%原發性肺動脈高壓患者有右心室增大。正常右心室游離壁厚度≤4mm,右心室內徑小于20mm。

(2)肺動脈內徑增寬和膨脹性下降:二維和M 型超聲心動圖可清楚顯示中心肺動脈擴張。正常主肺動脈內徑小于25mm,右肺動脈內徑小于18mm。肺動脈壁順應性隨壓力的增加而下降,收縮期擴張也隨之變小。

(3)三尖瓣和肺動脈瓣反流:心臟增大和瓣環擴張可引起三尖瓣和肺動脈瓣反流。多普勒超聲心動圖測出的三尖瓣反流率和反流程度與造影所見有良好相關,然而正常人有三尖瓣輕度反流者為0~44%,因此,多普勒超聲心動圖檢出的輕微三尖瓣反流的意義應結合其他檢查綜合判斷更為穩妥。同樣,正常人肺動脈瓣反流發生率約為13%~90%,檢出輕度反流的意義需全面衡量。肺動脈高壓時反流峰速和時限增加,并隨壓力波動而改變,反流速度與舒張期肺動脈-右心室間壓差相關。

(4)肺動脈瓣運動異常:在肺動脈高壓早期M 型超聲心動圖的研究已注意到肺動脈瓣運動的變化,正常情況下舒張晚期肺動脈瓣后葉有一小負向波,稱“a”傾斜,緊接心電圖P 波之后發生,反映正常肺動脈舒張末期右心房收縮引起較小的右心室-肺動脈壓差增加,當肺動脈舒張壓輕微增加時可阻止“a”波的出現。

正常“a”波幅度平均為3~5 mm,小于2mm 可有輕度肺動脈高壓,“a”波消失通常提示肺動脈平均壓大于5.3 kPa(40mmHg)。但需注意當右室舒張末壓增加時“a”波可重新出現。肺動脈瓣開放速率增加是肺動脈高壓另一個傳統超聲征象,它與收縮早期右心室-肺動脈間壓差的大小有關,而與肺動脈壓絕對值無關。M型超聲心動圖肺動脈高壓特征性所見是收縮期切跡或呈“W”圖型,反映肺動脈瓣收縮期部分關閉,發生率約60%,該征象有時在無肺動脈高壓存在時也可能出現。

(5)肺動脈壓的定量化測量常用的指標有:

①三尖瓣反流峰速,與右室收縮壓間有良好的相關,相關系數達0.9 以上。

②右室流出道或主肺動脈血流加速度或高峰流速提前,血流加速時間或高峰時間與射血時間比與肺動脈壓的相關系數在0.7~0.8 之間。

③用M 型超聲心動圖或多普勒血流信號測量右室收縮時間間期發現肺動脈高壓患者射血前期延長,射血期變短,二者的比率增大,后者與肺動脈壓的相關系數約0.7,80%正常兒童比率>0.3,>0.4 者中90%的肺動脈平均壓>3.3kPa(25mmHg)。

④右室等容舒張時間(肺動脈瓣關閉到三尖瓣開起時間)延長,等容舒張時間與肺動脈收縮壓的關系主要決定于肺動脈瓣關閉到三尖瓣開放間的右室壓下降幅度,但也受心率、右房壓和舒張率的影響。因此,其更多用于正常與輕度肺動脈高壓的鑒別。

雖然有許多定量化肺動脈壓超聲檢測方法,相關系數甚至高達0.9 以上,但其可解釋的肺動脈壓變量也只有0.6 左右,因此“定量化”檢查只能做一參考。盡管如此,超聲心動圖和多普勒超聲心動圖檢查對原發性肺動脈高壓的診斷仍是一有用的無創性檢測方法。

4.常用以排除肺動脈高壓的血栓栓塞性原因肺掃描多表現肺段或肺葉灌注缺損,而原發性肺動脈高壓肺灌注掃描顯示正常或呈彌漫性稀疏。有人報道,肺掃描對進一步鑒別不能解釋的肺動脈高壓中的真正原發性肺動脈高壓(致叢性肺動脈病)與多發性啞型肺血栓栓塞有一定價值,后者多呈散在的不規則缺損。

5.肺功能和血氣酸堿改變 原發性肺動脈高壓患者肺功能測定一般呈輕度限制性通氣障礙和彌散功能障礙,無氣道阻塞。早期血氧分壓可正常,多數患者有輕、中度低氧血癥,系由心排血量減少和通氣/灌注比失衡所引起的混合靜脈血氧分壓下降的結果,重癥低氧血癥可能與卵圓孔開放有關。幾乎所有患者均伴有呼吸性堿中毒。肺功能測定對診斷原發性肺動脈高壓是一項不敏感的檢查方法。

6.球囊導向漂浮導管檢查 原發性肺動脈高壓血流動力學定義為靜息肺動脈平均壓>25mmHg,或運動>30mmHg,肺毛細血管嵌壓正常(靜息時12~15mmHg)。毛細血管前肺動脈高壓分級(靜息肺動脈平均壓),輕度:26~35mmHg;中度:36~45mmHg;重度:>45mmHg。

通常有癥狀的原發性肺動脈高壓靜息肺動脈平均壓>45mmHg。早期輕癥原發性肺動脈高壓患者的癥狀不多,就醫者少,不易得到該期血流動力學資料,因此,多數患者的血流動力學特征是重度肺動脈高壓。肺動脈平均壓通常增加3 倍,約為8±2.4kPa(60±l8)mmHg,范圍3.7~16.9kPa(28~127mmHg);右房壓輕到中度增加,為1.2±0.8 kPa (9±6)mmHg,范圍0~3.9kPa(0~29mmHg);肺毛細血管嵌壓正常;心臟指數輕度減少,為(2.27±0.9)L/(min?m),范圍0.8~7.9L/(min?m)。我院63 例不能解釋的肺動脈高壓血流動力學資料與上述相似,基線平均肺動脈平均壓為8.7±0.3 kPa(65.1±2.4)mmHg,平均肺動脈收縮壓為13.6±0.4kPa(102.1±3.3)mmHg,平均全肺阻力指數為(33.2±2.2)U/m;平均心臟指數為2.29±0.10L/(min?m),平均右房壓為1.4±0.1 kPa(10.4±0.9)mmHg,所有資料說明,患者就診過晚,多數已有重度肺動脈高壓和右心功能不全,這不能不影響患者的治療和預后。

血流動力學分析發現,癥狀的嚴重性與肺動脈高壓的程度關系不大,可能與右房壓增加和心排血量減少有關,這二者均反映右心室功能不全。出現癥狀的時間小于1 年者與大于3 年者之間肺動脈平均壓相似,表明在病程的早期肺動脈壓已增加到高水平。僅有勞力性呼吸困難的患者肺動脈高壓已相當嚴重,疲乏和水腫反映已有右心衰竭,處于病程的晚期。

11 鑒別診斷

原發性肺動脈高壓的癥狀和體征均是非特異性的,只能提示有肺動脈高壓的可能。結合胸部X 線、肺功能及動脈血氣檢查,基本可除外繼發于肺實質性疾病肺動脈壓升高,如慢性阻塞性肺疾病、肺間質纖維化等。放射性核素肺通氣/灌注掃描和肺動脈造影檢查基本可排除較大塊的肺血栓栓塞。超聲心動圖和右心導管檢查對繼發于心臟病的肺動脈高壓可以排除。通過以上檢查,肺動脈高壓的原因仍不能明確者,臨床上可診斷為不能解釋的肺動脈高壓,主要包括致叢性肺動脈病(真正的原發性肺動脈高壓)、多發性肺血栓栓塞及肺靜脈堵塞病等。它們之間的鑒別,雖肺灌注掃描可給予一定幫助,但唯一可靠的方法是開胸肺活檢,做病理形態學診斷。原發性肺動脈高壓屬致叢性肺動脈病,早期病變可能可逆,經治療有好轉的可能;晚期多進行性發展,治療困難。因此,早期診斷,早期治療對預后十分重要。

如上述,該病誤診相當普遍,根據我院的資料,被誤診為先天性心臟病者達35%,包括心房間隔缺損肺動脈瓣狹窄動脈導管未閉法洛三聯癥及艾布斯坦畸形等;誤診為后天性心臟病者占36%,包括風濕性心臟病冠心病心肌炎心肌病心包炎等;誤診為胸肺疾病者占12%。以上可見,凡能引起右心增大的心肺疾病均有可能與原發性肺動脈高壓進行鑒別,只要在實踐中提高對原發性肺動脈高壓的認識,按著一定的診斷程序,排除所有的繼發性肺動脈高壓,臨床診斷不能解釋的肺動脈高壓也不是很困難的。

12 治療方案

30 年前患原發性肺動脈高壓是災難性的,預后十分險惡。當今如能早期診斷,及時治療,約10%~20%患者的病情可停止發展,甚至有某種程度的恢復。治療的目的:因原發性肺動脈高壓的病因不清,治療帶有經驗性質。從組織學特征上考慮,“原發性肺動脈高壓”的組成包括血栓栓塞、致叢性、肺靜脈堵塞性及其他疾病。治療主要應針對血管收縮、內膜損傷、血栓形成及心功能不全等方面進行,旨在恢復肺血管的張力、阻力和壓力,改善心功能,增加心排血量,提高生存質量;建立長期的治療方案使增生的內膜、肥厚的中層,甚至更嚴重的形態學改變得以減輕或消失。正確的治療應包括急性血管反應性試驗和長期藥物治療等。

1.血管擴張藥 據推測,肺血管張力的改變至少在某些原發性肺動脈高壓肺血管阻力增加中起重要作用。目前普遍的看法是首先肺小動脈出現內膜損傷,繼而平滑肌發生改變,其過程有3 種可能:①原發損傷是肺血管內皮細胞,增生的內皮引起肺血管收縮或通過釋放血管收縮物質,或與血小板相互作用增加血栓素A2的生成,使內皮不能產生血管擴張物質,如依前列醇(前列環素)或內皮舒張因子等;②起始改變是嚴重而持久的肺血管收縮伴內皮損傷,而哪一種病理生理的后果導致肺動脈高壓,凡能減少肺小動脈張力的治療都是有益的。

(1)肺血管反應性的測定:一般相信,于疾病早期初始病變在內膜抑或在平滑肌,血管收縮總是經常存在的,以血管擴張劑治療可使收縮減輕;而在疾病的晚期,由于內膜纖維化和肥厚的中層纖維化或血栓形成限制了血管的擴張和血管的反應性,對治療反應不佳,甚至出現矛盾反應。因此,對原發性肺動脈高壓患者,如有可能,在確定長期血管擴張藥治療前都應做右心導管檢查,以檢測肺血管的反應性。

①急性藥物試驗:理想的藥物試驗應提供以下信息:A.是否存在肺血管收縮;B.是否存在固定的肺血管結構改變;C.預后判定;D.應用血管擴張藥的安全性

②急性藥物試驗與長期治療效果:急性試驗的結果可比較準確地預測患者的長期療效。

③有無固定性肺血管結構改變:雖然對血管擴張藥缺乏反應則認為有進行性肺血管病變,但缺少反應也可能是由于內皮損傷或血管功能不全,不一定都是血管結構固定性阻塞。盡管如此,血管擴張藥通過引起血流動力學改變可能區別阻塞與內皮損傷。

④對血管擴張藥的急性反應與預后判斷:一組患者隨診2 年,發現急性試驗反應良好者平均生存時間比無反應者長。亦有作者比較觀察了15 例原發性肺動脈高壓患者的血管反應性、預后與形態學間的關系,平均隨訪22 個月,結果6例穩定或改善;9 例惡化或死亡。穩定好轉組內膜占動脈壁截斷面積為(10.1±7.7)%,而惡化死亡組為(25.6±15.8)%。

⑤血管擴張藥急性試驗的安全性:原發性肺動脈高壓患者右心導管檢查術的危險性較小,美國國家前瞻性研究187 例診斷性檢查無1 例死亡。另報道417 例血管擴張藥急性試驗過程中死亡2 例,病死率小于0.5%。試驗過程常見的副作用還有體循環低血壓,肺動脈壓矛盾性升高及氧分壓進一步下降等,停藥后多能自然恢復。

⑥血管擴張藥急性試驗的血流動力學反應:幾乎所有用于治療原發性肺動脈高壓的藥物都來自抗高血壓藥,事實上,肺血管擴張藥的劑量多是以體循環血壓的下降來確定。迄今,除氧氣及一氧化氮外,尚無其他藥物能選擇性地作用于肺循環,遺憾的是,急性吸氧試驗對原發性肺動脈高壓一般無明顯反應。一氧化氮吸入常用濃度為20~40ppm,15~30min,多有良好反應。

血管擴張藥通常可引起3 類血流動力學反應,一類可能有好處,兩類有危險。A.良好反應患者肺動脈和體動脈血管床擴張,心排血量增加,肺動脈壓明顯下降,體動脈壓下降輕微;B.不良反應者體動脈擴張,肺動脈固定不變,心排血量不增

加,體動脈壓急劇下降;C.另一類不良反應者體動脈擴張,心排血量增加,肺血管擴張不充分,肺動脈高壓進一步加重。至少肺動脈壓下降22%,肺血管阻力下降36%才能認為反應良好。前列腺素(PGI2,PGE1)作為血管擴張療法的指導用藥可能是一較好的急性試驗用藥物,出現血流動力學反應迅速,半壽期短,作用時間僅5~10min。另外可用的藥物還有硝苯地平雙肼屈嗪

(2)血管擴張藥的長期血流動力學反應:血管擴張藥急性血流動力學反應可預測原發性肺動脈高壓患者的長期預后,也可提供組織學改變的基本線索,但長期應用血管擴張藥能否延長患者的生命尚無前瞻性、有對照的研究報道。血管擴張藥長期治療反應良好者,急性試驗不應沒有肺血管阻力下降。藥物試驗對患者的慢性治療將會減少用藥的危險性,帶來潛在的好處。就總體血流動力學作用來看,地爾硫卓、血栓素合成抑制劑(CGS 13080)及維拉帕米(異搏定)的療效不佳,而異丙腎上腺素長期應用雖可改善血流動力學狀態,但常因副作用而不能耐受。前列腺素慢性靜脈滴注雖可改善患者的體力耐量,但使用不便,且常招來感染等并發癥。硝苯地平和地爾硫卓的作用較好。血管擴張藥的聯合應用可能增強藥物的治療作用并減少副作用。長期服用血管擴張藥的患者應定期做血流動力學復查,以確定是否繼續用藥。血管擴張藥用于治療原發性肺動脈高壓已逾40 年,先后用過多種藥物,較常用的藥物分類介紹如下。

①β-腎上腺素受體興奮劑:異丙腎上腺素舌下含服l0mg,通常只降低肺血管阻力,而肺動脈壓不變甚或升高,系心排血量增加之故;少數患者也可見肺血管阻力和壓力同時下降。長期服用可改善血流動力學,但常因心悸、震顫、心絞痛等并發癥而不能堅持應用,該藥可改善癥狀而不能延長生命,目前已被其他血管擴張藥所代替。

②α-腎上腺素能受體阻滯劑:酚妥拉明中等程度降低肺動脈壓和阻力,但可誘發立位性低血壓。酚芐明是一長效α-腎上腺素能受體阻斷劑,也有降低肺動脈壓和阻力的作用。

③鈣通道阻滯劑:常用的有硝苯地平和地爾硫卓及其長效劑型,可降低靜息和運動過程肺動脈壓和阻力,作用大于肼屈嗪,對體循環壓影響較小。硝苯地平的急性擴血管作用大于地爾硫卓,它雖可進一步惡化通氣/灌注比值,但由于心排血量增加,混合靜脈血氧分壓升高,動脈血氧分壓還有提高,改善運動量,有時對心臟功能不全患者表現出一定的抑制作用。也有人主張對前列環素PGl2試驗反應良好者繼之給以大劑量的地爾硫卓(可達480~720mg/d)。

④直接作用于平滑肌的血管擴張藥:

A.二氮嗪:能降低肺動脈壓和阻力,改善癥狀和血流動力學,重癥患者大劑量靜脈給藥發現心率、心排血量和肺動脈壓增加,也可發生體循環壓力明顯下降。有報道長期口服可降低肺動脈壓,但也可引起外周水腫、糖尿病體位性低血壓、多毛癥惡心嘔吐等。

B.肼屈嗪:自從報道口服該藥降低靜息和運動肺血管阻力以來,已被用于臨床,輕癥效果較好,重癥患者肺動脈壓降低不滿意,且可引起明顯的體動脈壓下降。

⑤前列腺素(PGI1,PGE1,2):雖不是選擇性肺血管擴張藥,但它能降低肺循環阻力和肺動脈壓,并增加心排血量,也不惡化肺通氣/血流比值,副作用相對較小。依前列醇(epoprostenol sodium)是一前列環素制劑,有報道由23 個單位參加,其中19 個單位共提供500 余例原發性肺動脈高壓患者服用依前列醇的結果(盡管該文有一定限制,但仍有參考價值)。年齡18~40 歲,32%患者吸入NO做急性藥物試驗,少數用鈣拮抗劑腺苷、依前列醇及前列腺素E1,也有用吸、血管緊張素轉換酶抑制劑或其受體抑制劑者。試驗反應陽性標準為肺動脈壓下降>20%,心排血量增加>20%,肺血管阻力下降>20%或30%,陽性反應率各單位不一,從10%到75%,中間值為30%。依前列醇長期治療的初始劑量為(2±1)ng/(kg·min),平均每天增加1~2ng/(kg·min),出院時平均劑量為(6.5±2.5)ng/(kg·min)。長期治療平均時間為(3±1)周,中位數劑量為8ng/(kg·min),最大為270ng/(kg·min),70%患者的病情持續改善。早期副作用有惡心、頭痛、心悸、腹瀉、面紅、下頜痛及低血壓等。同時合用口服血管擴張藥者10%~90%,最常用的是鈣通道阻滯劑,全部常規抗凝,90%用華法林。9 個單位做了右心導管復查,平均隨診時間(7.5±3.8)個月,肺動脈壓平均下降15%~25%,肺血管阻力平均下降>25%,心排血量增加>25%。500 例接受長期依前列醇治療者中僅約20%患者從鈣通道阻滯劑治療中獲得長期效果。10 余年來顯示,對鈣通道阻劑治療無反應的原發性肺動脈高壓患者,長期靜滴依前列醇(前列環素)可能最為有效。

⑥血管緊張素轉換酶抑制劑:如卡托普利急性血流動力學效果很小,短期療效不理想。但研究發現原發性肺動脈高壓患者肺血管內皮和中層轉換酶表達增加,神經內分泌增多,表明血管緊張素Ⅱ可能參與原發性肺動脈高壓的形成,因此,血管緊張素轉換酶抑制劑治療原發性肺動脈高壓似乎是合乎邏輯的,不一定需引起急性肺血管擴張。通過抑制血管緊張素轉換酶的活性,減少組織及循環血中血管緊張素Ⅱ含量,同時增加緩激肽及前列環素水平,限制血管增生和減輕神經內分泌對血管和心肌的作用,影響疾病的過程。

⑦一氧化氮(NO):系內皮細胞舒張因子(EDRF),有重要的調節血管張力作用,是一強力血管擴張劑,維持血管床呈相對的松弛狀態。正常內皮細胞產生NO 功能喪失,可能引起肺動脈收縮和平滑肌細胞增生。最近報道,原發性肺動脈高壓患者一氧化氮合酶水平下降,表明局部NO 產量不足可能是本病過程的一部分;也發現肺血管改變愈重NO 合酶愈少。因此,已把NO 吸入作為治療原發性肺動脈高壓的重要方法之一用于臨床。北京阜外心血管病醫院觀察了9 例原發性肺動脈高壓患者長期吸入NO 的療效,濃度為20ppm,每天4h 共4 周,結果:肺動脈壓下降11.8%,心排血量增加37.8%。臨床未見明顯毒副作用。因吸入NO 是一選擇性肺血管擴張劑,對體循環幾乎無作用,因此該方法小劑量治療原發性肺動脈高壓無明顯副作用。

上述各藥的具體用法和參考劑量。現在已知血管擴張藥可以引起某些副作用,尤其對重癥不能解釋的肺動脈高壓患者應特別注意。常見的副作用有:A.體循環血壓下降;B.肺動脈壓矛盾性升高;C.低氧血癥加重;D.右心功能惡化;F.猝死等。因此在用藥過程中,特別在初始用藥或增加劑量時應在密切觀察下進行。

2.抗凝治療 不能解釋的肺動脈高壓所包含的幾種疾病中,無論是慢性多發性肺血栓栓塞,真正的原發性肺動脈高壓或是肺靜脈堵塞病都可能有原發或繼發性肺血栓栓塞或血栓形成,增加肺循環阻力和肺動脈壓,抗凝治療對這些患者,特別是血管擴張藥治療無效者可能是適宜的。常用的口服抗凝劑是華法林,成人首次劑量約為3~4mg,以后根據凝血酶原時間、活動度及國際標準化比率調整劑量,療程6 個月到1 年。有出血及出血傾向者禁用。

3.心肺移植 原發性肺動脈高壓患者的預后不良,僅10%~20%患者經血管擴張藥等治療病情好轉和穩定,生存時間超過5 年者不及1/3,尤其晚期重癥患者保守治療已無希望,常是心肺或肺或單肺移植適應證。原發性肺動脈高壓實施心肺移植的具體指征是心臟指數小于1.5 L/(kg·m2),混合靜脈血氧飽和度小于63%,對前列腺素急性藥物試驗反應不好。Butt 和Higenbottam 提出原發性肺動脈高壓的分層治療:不太嚴重的肺動脈高壓患者,對急性血管擴張療法有反應,右房壓下降者可用鈣通道阻滯劑,可改善生存機會和癥狀。比較嚴重的患者,特別是混合靜脈血氧飽和度低于60%,心臟指數小于2L 者可考慮長期靜滴前列腺素。最嚴重的患者右房壓升高超過15mmHg 考慮行肺或心肺移植。不能接受依洛前列素(iloprost)等前列環素的患者都應給予抗凝治療。

4.心功能不全的治療 對延長患者的生命有一定作用,特別是心功能不全的早期。治療方法與一般心力衰竭者相同,唯血管擴張藥的使用宜小量。

13 并發癥

并發大咯血和右心衰竭。

14 預后及預防

預后:30 年前原發性肺動脈高壓患者的預后是災難性的,癥狀出現后平均只能生存2~3 年。近來,通過血管擴張藥物的急性試驗和長期治療已發現20%左右患者的病情有所緩解或停止發展,在一定程度上改善了預后;單肺移植的成功使器官移植的遠期生存率明顯提高,這些都給原發性肺動脈高壓患者的治療帶來希

望。

預防:原發性肺動脈高壓的病因不清,流行病學的資料有限,又無相似的動物模型可供研究,故其預防比較困難,只能根據有關推測的病因進行。

15 流行病學

由于①原發性肺動脈高壓很少見;②肺動脈壓的測量需做右心導管術;③癥狀僅在中、重度肺動脈高壓,病程的相對晚期才出現;④沒有原發性肺動脈高壓動物模型可做等原因,對其流行病學的了解不多。現有的大部分資料都是臨

床所提供,不可能十分準確。迄今報道的病例已超過1000 余例,比最初認為的要多得多,占內科臨床的4/5.6 萬例,心血管病患者的14/6000 例,連續右心管檢查的17/1550 例,非選擇尸檢的0.08‰~0.2‰或1.3‰。綜合性醫院原發性肺動脈高壓臨床和超聲心動圖檢查發生率見表1。

1.危險因素 根據有限的流行病學調查資料,總結出的危險因素有:

①年齡和性別:原發性肺動脈高壓最多發生在20~45 歲年齡組,平均36 歲,大于60 歲者僅占9%。女性與男性之比為1.7∶1,20~30 歲年齡組女性居多,兒童兩性之比接近1,資料提示原發性肺動脈高壓,以年輕女性較易罹患。

②遺傳因素:許多原發性肺動脈高壓患者表現有遺傳傾向,可能呈常染色體顯性遺傳,家族患病率約占7%。

環境、社會和地理因素:Fuster 分析120 例原發性肺動脈高壓患者,未發現職業和環境因素與其發病有關。由于病例少,很難估計原發性肺動脈高壓的地理分布,有報道印度、斯里蘭卡的患者多于西方。美國187 例患者的登記資料也未發現有種族差異。

④藥物或中毒因素:原發性肺動脈高壓與吸煙無關;某些植物可引起肺動脈壓升高, 如生長于熱帶、亞熱帶的灌木“ 豬屎豆屬植物(crotalariaspectabilis)”可通過引起肝臟損傷產生肺動脈高壓。減肥藥aminorex 曾在歐洲3 個國家出售,肺動脈高壓患者突然增多,高達出售藥前的10 倍,停售后患者減少。

⑤與某些疾病的聯系:如自身免疫性疾病、肝硬化及人類免疫缺陷病毒感染等可合并原發性肺動脈高壓。

2.自然病程和預后 初期進展中的原發性肺動脈高壓僅有輕微和非特異的癥狀,少有做右心導管檢查者,故對早期病情了解得不多。多數患者在診斷原發性肺動脈高壓前2 年才有癥狀,診斷后一般生存少于4 年,但有的患者也可活到10 年,甚至更長的時間。與生存時間呈正相關的因素有較高的心臟指數和血氧飽和度以及低的右房壓,肺動脈壓的預后意義不大。我們的資料分析結果與上述基本相同,影響預后的單因素有心臟功能、氧分壓、心率及心排血量;肺動脈壓僅在多因素分析中起一定作用。有的研究發現肺動脈壓高度與癥狀的嚴重程度相關,癥狀愈重,肺動脈壓愈高及心排血量愈低。原發性肺動脈高壓患者多數死于右心衰竭,僅l/6 患者的直接死因不清。

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    2019/11/23 7:43:05 | #0
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