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游離足趾移植手指再造術

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1 拼音

yóu lí zú zhǐ yí zhí shǒu zhǐ zài zào shù

2 英文參考

reconstruction of finger with toe-to-hand transfer

3 手術名稱

游離足趾移植手指再造術

4 游離足趾移植手指再造術的別名

游離足趾移植再造手指術

5 分類

骨科/手外科手術/手部損傷的晚期修復/拇指及手指再造/游離足趾移植拇指及手指再造術

6 ICD編碼

82.6105

7 相關解剖

7.1 1.跖趾骨

足的跖部如同手的掌部,由5個長骨構成(圖3.9.2.3.4.2-0-1,3.9.2.3.4.2-0-2),在長軸上互以跖骨間隙相隔,第1跖骨比其他跖骨短而粗,第2跖骨最長。跖骨可分為體、小頭及底3區。跖骨小頭比掌骨小頭狹窄而兩側較扁。體為三棱形,在矢狀方向呈彎曲,向足背凸隆。底與遠側列跗骨形成特殊的關節面:跖骨與跗骨不在同一平面上,構成一個上方隆凸下方凹陷的穹窿,構成足的3點著力點。

趾骨的形狀與數目與指骨相同,僅大小與指骨不同。趾的趾骨比拇指粗,其余各趾骨遠比指骨小。

7.2 2.足趾肌肉

(1)趾長伸肌:起自脛骨上端,腓骨小頭,腓骨前嵴,前肌間隔,骨間膜及小腿筋膜。總腱分為5個腱通過十字韌帶下的外側管,4個腱止于第2至第5末節趾骨背側,第5腱止于第5跖骨底。伸第2~5趾及抬足。

(2)長伸肌:起自腓內側面下2/3及骨間膜的鄰近部。其腱在十字韌帶下通過中間管而止于末節趾骨基底背側。伸趾及足,提起足內側緣。

(3)趾長屈肌:起自脛骨后面中1/3及小腿筋膜深層。腱行于內踝后方分裂韌帶下的特殊管內,走向足底與跖方肌結合并分成4個腱,止于第2~5趾末節趾骨底。屈第2~5趾,屈足及旋外。

(4)長屈肌:起自腓骨下2/3后肌間隔。肌腱通過分裂韌帶下的特殊管徑距骨及跟骨的溝內而到足底止于末節趾骨,使趾屈曲,足屈及旋外(圖3.9.2.3.4.2-0-3)。

(5)趾短伸肌:起自跟骨上面及外側面,三個細腱與趾長伸腱斜相交叉,向第2~4趾背而行與趾長伸腱合并。伸2~4趾,并向外側牽引。

(6)短伸肌:起自跟骨前部止于趾近節趾骨底,腱下有足背血管通過。伸趾。

(7)展肌、短屈肌、內收肌、小趾展肌、小趾短屈肌、趾短屈肌、跖方肌、蚓狀肌、骨間跖側肌及骨肌背側肌略(圖3.9.2.3.4.2-0-4~3.9.2.3.4.2-0-6)。

上述(1)~(4)為外在肌,(5)~(7)為內在肌。

7.3 3.足趾神經

脛神經于內踝后分裂韌帶下分為足底內側神經及足底外側神經。足底內側神經相當于正中神經,足底外側神經相當于尺神經。足底內側神經支配展肌、趾短屈肌、短屈肌及第1、2蚓狀肌,該神經又分為3根趾底總神經并各自又分為兩個趾底固有神經而布于趾至第4趾各相對側的皮膚。足底外側神經分深支及淺支發出趾底神經至小趾的外側面及第4趾的相對側。足底外側神經支配跖方肌、小趾展肌、小趾屈肌、第3、4蚓狀肌、骨間肌及內收肌。

7.4 4.動脈

足部血供主要來自脛后動脈及脛前動脈。

(1)脛后動脈:于內踝下出分裂韌帶后分足底內側動脈及足底外側動脈。足底內側動脈在足底內側溝內,其末端與第1跖底動脈相吻合;足底外側動脈在足底外側溝內向第5趾外側發出固有趾底動脈,向內與足背動脈深支吻合構成足底弓,并發出4條跖底動脈。而第1跖底動脈又發出3根趾底動脈,在第1跖底遠1/3處與足底內側動脈構成一X形交叉。這一血管走向為足趾組織移植提供了又一個供血系統

(2)脛前動脈:出十字韌帶后行至足背稱足背動脈。通過距骨、舟骨、第2楔骨及其關節囊的背面,至足背中份行于短伸肌腱的深面,繼續向前延伸外側為短伸肌,內側為長伸肌腱。在第1、2距骨間隙的近側端附近分為兩個終支:足底深支在第1骨間背側肌兩頭之間走向足底;第1跖背動脈。第1跖背動脈又發出趾腓側趾背動脈及第2趾脛側趾背動脈。另外足背動脈還發出跗內側、跗外側動脈及弓形動脈。弓形動脈向遠側發出第2、3、4跖背動脈(圖3.9.2.3.4.2-0-7)。

(3)基于足底血供來源于脛后動脈,足背血供來源于脛前動脈,而終末支又互相構成交通。因此,當切取趾、趾甲皮瓣,第2足趾及第2、3足趾時,可切取足背動脈-足底深支-第1跖背動脈及足背動脈-足底深支——第1跖底動脈兩個供血系統。

(4)足背動脈:為脛前動脈直接延續,始于外、內踝連線的中點,終于第1跖骨間隙近側端,通常有兩條伴行靜脈。足背動脈主干偏向正常位置內側占4.2%;偏外側占5.8%,后者常常始于腓動脈。足背動脈極細或缺如者3.8%~6.7%。成人正常足背動脈干長為6.5~8cm,外徑為2~3.5mm,足背動脈干的任何部位均可發出纖細的皮支,大的皮支以其近側段較多,成人近側段一般為0.4~0.5mm;中間段為0.3~0.5mm;遠側段為0.3~0.4mm。而第1跖背動脈也發出較多纖細的皮支與附近動脈互相吻合,形成皮膚動脈網。以上的解剖特點為切取足背皮瓣及帶足背皮瓣的第2趾、趾或甲瓣移植提供了重要的解剖依據。

(5)第1跖背動脈:位于第1背側骨間肌與皮膚之間,與同名靜脈伴行,其內側為腓深神經的皮支(圖3.9.2.3.4.2-0-8)。第1跖背動脈在第1跖骨間隙的位置按Gilbert的分型可分為三型(圖3.9.2.3.4.2-0-9)。

Ⅰ型:第1跖背動脈走在第1跖骨間背側肌皮面或被淺層肌纖維覆蓋,達第1跖骨間隙遠側端,走在跖橫深韌帶背側,移行為趾背動脈。Ⅰ型出現率為45%~66%,第1跖背動脈行走于皮下與第1跖骨間背側肌表面之間,大部分為足背動脈之延續,稱Ⅰa;凡行走于第1跖骨間背側肌之淺層稱Ⅰb。

Ⅱ型:第1跖背動脈位置較深,起于足底深支下份,穿骨間背側肌前行,該動脈常于第1跖骨間隙遠側1/3處跨越至骨間背側肌的表面,為Ⅱa;若完全行走于骨間背側肌之深層,于足底深支上還發出一支細小動脈,沿骨間背側肌表面行走為Ⅱb。Ⅱ型出現率為22%~46%。

Ⅲ型:第1跖背動脈極細或缺如。這一細小的第1跖背動脈不足以提供足趾組織移植術后的血供。Ⅲ型出現率為8.4%~12%。當術中遇到Ⅲ型時操作較困難,需細心向深處解剖,采用足背動脈-足底深支-第1跖底動脈這一供血系統來切取足趾組織。

(6)足底深支:由足背動脈發出,于第1跖骨間隙近側端穿第1跖骨間背側肌兩頭之間下降通向足底,與足底外側動脈吻合構成足底弓。在足趾組織移植術中遇第1跖背動脈Ⅰ~Ⅱ型時,為了保持足背動脈-第1跖背動脈的連續性,常切斷結扎足底深支;若術中遇Ⅲ型時則需保留深支,以足背動脈-足底深支-第1跖底動脈這一供血系統來切取足趾組織。足底深支外徑為1.8~3.0mm。

(7)第1跖底動脈:來自脛后動脈,發自足底弓。第1跖底動脈主要提供趾和第2趾跖側血供。第2跖底動脈發自足底弓的最后一支跖底動脈,與來自足背動脈的足底深支匯合后,該動脈于第1跖骨中段向脛側鉆入第1跖骨跖側面,并向遠側延行于第1跖骨遠1/3的跖底處。該動脈與足底內側動脈,趾脛側趾底動脈在第1跖骨下1/3跖底構成X交叉(圖3.9.2.3.4.2-0-10),并繞過趾外側籽骨走在跖骨頭橫深韌帶下走向第1趾蹼并與來自第1跖背動脈的趾腓側趾底及第2趾脛側趾底動脈經趾總動脈相吻合,向趾底發出趾腓側趾底動脈及第2趾脛側趾底動脈。以上這一解剖關系為臨床提供采用足背動脈-足底深支-第1跖底動脈這一供血系統來切取足趾組織。根據解剖所見及臨床實踐,筆者對第1跖底動脈在足底的不同位置提出了分型:第1跖底動脈、足底內側動脈及趾脛側趾底動脈在第1跖骨底遠1/3處X交叉的關系,沿第1跖骨縱軸線上為軸線,凡X交叉位于縱軸線之腓側為C型;X交叉位于縱軸線上為C型;位于縱軸線脛側為C型。

7.5 5.靜脈

足部靜脈分深靜脈與淺靜脈(圖3.9.2.3.4.2-0-11)兩組。深靜脈與知名動脈伴行,而淺靜脈是足部的主要回流靜脈,也是足趾組織移植時需切取的靜脈。

①大隱靜脈:是足背和足趾靜脈回流的主要血管。該靜脈于內踝前方的外徑為3~5mm。②小隱靜脈:于外踝后方,外徑為2.2~3mm。③足背靜脈弓:由趾背靜脈匯合而成,該靜脈弓的內側端連大隱靜脈,外側端接小隱靜脈。該靜脈弓典型者92.5%。不成弓者3.3%,弓不完整者4.2%,足背靜脈弓的內側端常有一個瓣膜存在,而它的外側端多數無瓣膜。

8 適應

游離足趾移植手指再造術適用于:

1.1~5指全部缺損。

2.2~5指近節中段以近全部缺損,或其他殘存指尚有長度而不能與拇指完成對捏者。

3.2~4指近節中段以近缺損,小指雖完好而不能與拇指完成對捏者。

4.殘存于手掌部的單指或無對指功能的雙指伴有其他手指缺損者。

5.符合以上的先天手指缺如。

6.為了照顧特殊職業、交際、美容及工作需要,對1~2個手指缺失或部分手指缺損要求再造者,也可予以再造。

7.年齡3~50歲之間,全身情況良好,第1~3趾外形正常。

9 禁忌癥

1.有器質性疾病出血傾向者。

2.足趾先天性畸形外傷后畸形。

3.足背有外傷史及外傷性瘢痕,皮膚攣縮,近期足背有多次靜脈穿刺史。

4.有活動腳癬及足部有皮膚及血管疾病。

5.足趾有凍瘡及足部、手部有感染者。

6.手部有廣泛的貼骨瘢痕及嚴重的攣縮畸形。

10 術前準備

1.手部X線攝片檢查,了解骨與關節情況。

2.凡諸關節正常但有僵硬者行被動功練習,待關節被動及主動伸屈正常。

3.全身檢查,肝、腎功能檢查,胸透。

4.供區與受區的血管做Doppler血流量檢測,以了解供受區血管條件。

5.術前留置導尿及配血,供、受區備皮。

6.根據手指缺損程度及皮膚、骨關節等條件,結合足趾長短與外形術前應做詳細檢查并精心作手術設計:

(1)第1、2掌骨間有皮膚瘢痕攣縮及貼骨瘢痕,可選用帶瓶樣足背皮瓣帶及跖趾關節的第2趾移植再造或第2趾加游離皮瓣組合移植完成修復與再造。

(2)凡保留掌指關節的2~5指缺損者以切取第2趾或有趾蹼相連的第2、3趾為宜;凡掌指關節已缺損,僅切取一足帶跖趾關節的第2趾移植再造并同時重建蚓狀肌功能。

(3)凡1~5指缺損,選對側第2趾移植再造拇指,選同側第2或第2、3趾移植再造示、中指或中、環指。再造時應求其精而功能佳為原則,不能過多切取足趾求其多而影響供足功能。

(4)再造指的骨內固定以不影響術中肌腱張力的調節及術后功能練習為原則。

(5)受區要選擇良好的動力肌來修復再造指的伸、屈指肌腱及對掌或蚓狀肌功能重建。

(6)再造指血管蒂行走處應有正常軟組織床及有良好的皮膚覆蓋。

11 麻醉體位

再造一個手指時通常由2個手術組同時進行,當切取雙第2趾行多指再造時可分3個手術組,當行雙拇、手指再造時可分4個手術組同時進行。因此,麻醉應視再造的需要作不同的選擇。

受區:通常采用臂叢神經阻滯麻醉或高位硬脊膜外阻滯麻醉。

供區:能常采用硬脊膜外或蛛網膜腔內阻滯麻醉。

全身麻醉,尤其是小兒較為安全。

體位:仰臥位,上肢于外展手術臺上。

12 手術步驟

以第2~5指于掌指關節以近缺損,選第2、3趾移植再造,示、中指為例。手術分足部和手部手術組同時進行。

12.1 1.足部手術組

(1)根據2~5指骨殘存長度及手背皮膚條件設計第2、3趾的背側及跖側矩形皮膚切口(圖3.9.2.3.4.2-1,3.9.2.3.4.2-2)。

(2)沿切口切開皮膚,保留第2、3趾背靜脈弓與大隱靜脈的連續性,大隱靜脈及足背動脈解剖游離方法同足趾移植拇指再造術。唯一不同處在于保留第2、3趾間血管神經的連續性,僅切斷結扎第3趾與第4趾間的血管(圖3.9.2.3.4.2-3)。游離兩趾的趾長伸肌腱并盡高位切斷。在跖側切口內找到第2趾脛側、第3趾腓側趾底神經盡高位切斷標記,第2、3間趾底神經與趾總神經保持其連續性于高位切斷標記之(圖3.9.2.3.4.2-4)。切開第2、3趾的趾長屈肌腱鞘管,盡高位切斷趾長、短屈肌腱(圖3.9.2.3.4.2-5)。

(3)于第2、3趾跖趾關節處離斷兩足趾,切斷與趾及第4趾相連的其他組織(圖3.9.2.3.4.2-6),用咬骨鉗咬除第2、3跖骨頭的軟骨面。此時第2、3趾除有足背動脈及大隱靜脈相連外,其余組織均已游離,松止血帶,游離足趾經熱敷恢復血液循環。足趾組織游離暫告段落,等待移植(圖3.9.2.3.4.2-7)。

12.2 2.手部手術組

(1)于示、中指或中、環指殘端做X形皮膚切口(圖3.9.2.3.4.2-8)。在切口內找到指固有神經指總神經,伸、屈指肌腱斷頭并游離松解標記之。咬除骨殘端的硬化骨,顯露骨髓腔及骨松質

(2)在鼻煙窩處做一橫切口,切口內找出頭靜脈及橈動脈并標記之。手部準備手術暫告段落,等待移植。

12.3 3.移植再造

(1)根據手部動靜脈情況,決定足背動脈,大隱靜脈斷蒂的長度后切斷兩血管,把足趾移于手部,供區創面清洗后做直接縫合(圖3.9.2.3.4.2-9)。

(2)根據兩側皮膚長度決定縮短修正趾一指骨長度,使再造趾長度合適又有利于兩側創面覆蓋,用交叉克氏針或鋼絲“十”字內固定,縫合骨膜。

(3)在手背切口內修整伸指總肌腱斷端及趾長伸肌腱后做“8”字縫合肌腱;修整指深屈肌腱及趾長屈肌腱后使兩趾處休息位,縫合兩指深屈肌腱,使伸屈指肌張力調節于休息位。

(4)縫合再造指之指神經與指總神經;把足背動脈及大隱靜脈通過皮下隧道于鼻煙窩切口內引出,使大隱靜脈與頭靜脈,足背動脈與橈動脈做端端吻合以重建兩再造指血液循環(圖3.9.2.3.4.2-10)。

(5)逐個縫合各皮膚切口,于鼻煙窩處置引流條,包扎術畢。

13 中注意要點

1.游離足部血管時,靜脈由遠至近,動脈由近至遠游離,并小心結扎分支,尤其要小心結扎足底深支的伴行靜脈,否則造成伴行靜脈損傷,創面出血不止而影響手術操作。

2.在游離第1跖背動脈時不要輕易結扎附近血管,必須完全看清動脈走向,并分別見到分出第2趾脛側及趾腓側趾背動脈與趾總動脈關系后方可結扎切斷有關血管。

3.當術中遇到第1跖背動脈屬GilbertⅢ型時可采用足背動脈-足底深支-第1跖底動脈的供血系統切取足趾。也可切取以第1跖背或第1跖底為血管蒂,采用吻合趾-指動脈重建血液循環,完成再造。

4.當術中遇足背動脈缺如時,可在第1跖骨間隙小心分離,找出第1跖背動脈,該動脈往往發自足底弓,故稱足底弓型,在足底弓處高位切斷該動脈,按常規切取足趾。有時不僅是足背動脈缺如,第1跖背動脈也缺如,則可采用切取第1跖底動脈為供血切取之。凡切取第1跖背或跖底動脈為血管蒂移植時,可將該血管與受區指總動脈吻合,以重建血供。

5.對Ⅳ度以上的拇指缺損同時伴有虎口狹窄或第1、2掌骨間貼骨瘢痕者,可采用帶舵樣或瓶樣足背皮瓣的第2趾移植再造(圖3.9.2.3.4.2-11,3.9.2.3.4.2-12)。凡切取足背皮瓣后,足背創面要慎重處理,對切取跖趾關節后局部遺留較深的凹陷處,應采用褥式加壓包扎法以保證皮片成活。

6.在切取足趾組織手術操作中,對趾長伸屈肌腱,趾神經及趾總神經的切取應以寧長勿短為原則,動脈與靜脈也應認真測量,避免過短,以利于重建血液循環。

7.在切取足趾組織過程中應盡量不帶與移植無關的組織,尤其當切取帶跖趾關節移植時,若攜帶關節周圍過多組織,再造術后會出現再造指駝頸畸形及組織臃腫現象(圖3.9.2.3.4.2-13)。

8.術中切取動脈發生誤傷時應及時吻合修復,同時再切取另一支供血動脈,以保證移植成功;若無把握應放棄移植(圖3.9.2.3.4.2-14)。

9.再造術中出現神經缺損時,可于足背切口切取腓深神經移植之(圖3.9.2.3.4.2-15)。

10.拇指再造的一切操作應嚴格遵循無創技術。

11.前臂有創傷史病人,對近端動力肌應慎重選擇,以彈性好肌力強為原則。

12.趾指骨或跖掌骨內固定,應以不貫穿關節為原則,宜選交叉克氏針及鋼絲“十”字內固定為妥(圖3.9.2.3.4.2-16)。

13.帶跖趾關節的第2(或第3)趾移植再造拇、手指時,可將第2(或第3)趾的跖板前移與近端內固定物或骨膜縫合,并注意對掌功能或蚓狀肌功能重建的手術操作,以達到消除跖趾關節過伸畸形現象。

14.皮下隧道要寬敞,以利足背動脈及大隱靜脈順利通過,防止血管蒂扭轉或形成假道。

15.受區知名動脈曾有外傷或炎癥改變時,千萬不能從瘢痕區中分離而做吻合,否則必將造成吻合口栓塞,一定要分離到正常血管時方可吻合。

16.拇指Ⅲ度以內及手指近節部缺損采用足趾組織移植,可采用吻合指-趾血管重建血液循環的方法實施再造方法:供足以切取趾背及跖背靜脈為回流靜脈,切取第1跖背或跖底及趾固有動脈為供血動脈;從受區遠端解剖分離出正常指固有動脈、指總動脈或掌弓等。足趾移植完成骨、關節、肌腱功能重建后,采用吻合指-趾血管重建血液循環(圖3.9.2.3.4.2-17,圖3.9.2.3.4.2-18)。采用本方法具有不破壞供受區知名血管,不受供區血管解剖變異影響,手術創傷小,時間短,再造外形好的優點。

17.當受區僅有一條知名動脈或靜脈,而需取兩種以上復合組織移植再造或修復時可采用血管串聯或并聯吻合法來重建血液循環。

(1)串聯吻合法:拇、手指再造同時,需用游離皮瓣移植重建虎口或覆蓋創面者。選前臂皮瓣或小腿內側皮瓣之近端血管與受區橈動脈或尺動脈及頭靜脈做端端吻合,然后把再造指的足背動脈及大隱靜脈與皮瓣遠端動靜脈做端端吻合(圖3.9.2.3.4.2-19)。

(2)并聯吻合法:多指再造同時并用皮瓣修復者。在分離足底深支時應有目的地多保留一段深支血管,同樣在分離切斷大隱靜脈時多保留一段口徑較粗的分支,以該足趾為宿主;然后將另一足趾的足背動脈及大隱靜脈或皮瓣的動靜脈通過皮下隧道先與宿主的足底深支、大隱靜脈分支做端端吻合,最后把宿主的足背動脈,大隱靜脈與受區知名動、靜脈做吻合以重建復合組織的血液循環(圖3.9.2.3.4.2-20)。

18.當術中發生動、靜脈血管危象時應及時處理,決不能等閑視之。必須了解血管危象的原因。動脈痙攣,采用罌粟堿外敷并局部濕熱敷以解除痙攣;血管栓塞,應切除栓塞段做重新吻接,當切除栓塞段血管后造成血管缺損時應采用血管移植來重建血液循環;若經上述處理仍未見改善時應及時切開皮下隧道,了解血管走行情況,常可發生:①血管扭結。應拆除吻合口縫線,把血管理順后做重新吻合;②血管通過假道被纖維結締組織嵌壓,應切斷嵌壓的組織使血管松解;③血管頑固性痙攣。應清除隧道內積血塊,對血管外膜外組織予以剝離,局部敷以罌粟堿并濕熱敷;或拆除一分支的結扎線,通過該分支向管腔內注入少量罌粟堿后再結扎該分支;采用外膜外組織對抗牽拉以松解痙攣的血管或采用節段液壓擴張法松解之。

19.多指缺損再造要嚴格選擇手術方案,要以“少而精”為原則,不宜從足上切取多個足趾移植;對供足的損害要減少到最低程度;每足只能切取1個帶跖趾關節的足趾移植,不宜同時在一個足上切取2個帶跖趾關節的足趾并切取大面積足背皮瓣移植。

20.再造術中術者要精心設計,重視功能重建與外形修飾的操作,對外形要像藝術家一樣精心雕塑,經過術者精心修飾再造出近似拇、手指一樣外形的手指。

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  • 評論總管
    2019/7/20 2:14:45 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:12:02 (GMT+08:00)
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