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游離足趾移植拇指再造術

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1 拼音

yóu lí zú zhǐ yí zhí mǔ zhǐ zài zào shù

2 英文參考

reconstruction of thumb with toe-to-hand transfer

3 手術名稱

游離足趾移植拇指再造術

4 游離足趾移植拇指再造術的別名

足趾游離移植再造拇指術

5 分類

骨科/手外科手術/手部損傷的晚期修復/拇指及手指再造/游離足趾移植拇指及手指再造術

6 ICD編碼

82.6104

7 相關解剖

7.1 1.跖趾骨

足的跖部如同手的掌部,由5個長骨構成(圖3.9.2.3.4.1-0-1,3.9.2.3.4.1-0-2),在長軸上互以跖骨間隙相隔,第1跖骨比其他跖骨短而粗,第2跖骨最長。跖骨可分為體、小頭及底3區。跖骨小頭比掌骨小頭狹窄而兩側較扁。體為三棱形,在矢狀方向呈彎曲,向足背凸隆。底與遠側列跗骨形成特殊的關節面:跖骨與跗骨不在同一平面上,構成一個上方隆凸下方凹陷的穹窿,構成足的3點著力點。

趾骨的形狀與數目與指骨相同,僅大小與指骨不同。趾的趾骨比拇指粗,其余各趾骨遠比指骨小。

7.2 2.足趾肌肉

(1)趾長伸肌:起自脛骨上端,腓骨小頭,腓骨前嵴,前肌間隔,骨間膜及小腿筋膜。總腱分為5個腱通過十字韌帶下的外側管,4個腱止于第2至第5末節趾骨背側,第5腱止于第5跖骨底。伸第2~5趾及抬足。

(2)長伸肌:起自腓內側面下2/3及骨間膜的鄰近部。其腱在十字韌帶下通過中間管而止于末節趾骨基底背側。伸趾及足,提起足內側緣。

(3)趾長屈肌:起自脛骨后面中1/3及小腿筋膜深層。腱行于內踝后方分裂韌帶下的特殊管內,走向足底與跖方肌結合并分成4個腱,止于第2~5趾末節趾骨底。屈第2~5趾,屈足及旋外。

(4)長屈肌:起自腓骨下2/3后肌間隔。肌腱通過分裂韌帶下的特殊管徑距骨及跟骨的溝內而到足底止于末節趾骨,使趾屈曲,足屈及旋外(圖3.9.2.3.4.1-0-3)。

(5)趾短伸肌:起自跟骨上面及外側面,三個細腱與趾長伸腱斜相交叉,向第2~4趾背而行與趾長伸腱合并。伸2~4趾,并向外側牽引。

(6)短伸肌:起自跟骨前部止于趾近節趾骨底,腱下有足背血管通過。伸趾。

(7)展肌、短屈肌、內收肌、小趾展肌、小趾短屈肌、趾短屈肌、跖方肌、蚓狀肌、骨間跖側肌及骨肌背側肌略(圖3.9.2.3.4.1-0-4~3.9.2.3.4.1-0-6)。

上述(1)~(4)為外在肌,(5)~(7)為內在肌。

7.3 3.足趾神經

脛神經于內踝后分裂韌帶下分為足底內側神經及足底外側神經。足底內側神經相當于正中神經,足底外側神經相當于尺神經。足底內側神經支配展肌、趾短屈肌、短屈肌及第1、2蚓狀肌,該神經又分為3根趾底總神經并各自又分為兩個趾底固有神經而布于趾至第4趾各相對側的皮膚。足底外側神經分深支及淺支發出趾底神經至小趾的外側面及第4趾的相對側。足底外側神經支配跖方肌、小趾展肌、小趾屈肌、第3、4蚓狀肌、骨間肌及內收肌。

7.4 4.動脈

足部血供主要來自脛后動脈及脛前動脈。

(1)脛后動脈:于內踝下出分裂韌帶后分足底內側動脈及足底外側動脈。足底內側動脈在足底內側溝內,其末端與第1跖底動脈相吻合;足底外側動脈在足底外側溝內向第5趾外側發出固有趾底動脈,向內與足背動脈深支吻合構成足底弓,并發出4條跖底動脈。而第1跖底動脈又發出3根趾底動脈,在第1跖底遠1/3處與足底內側動脈構成一X形交叉。這一血管走向為足趾組織移植提供了又一個供血系統

(2)脛前動脈:出十字韌帶后行至足背稱足背動脈。通過距骨、舟骨、第2楔骨及其關節囊的背面,至足背中份行于短伸肌腱的深面,繼續向前延伸外側為短伸肌,內側為長伸肌腱。在第1、2距骨間隙的近側端附近分為兩個終支:足底深支在第1骨間背側肌兩頭之間走向足底;第1跖背動脈。第1跖背動脈又發出趾腓側趾背動脈及第2趾脛側趾背動脈。另外足背動脈還發出跗內側、跗外側動脈及弓形動脈。弓形動脈向遠側發出第2、3、4跖背動脈(圖3.9.2.3.4.1-0-7)。

(3)基于足底血供來源于脛后動脈,足背血供來源于脛前動脈,而終末支又互相構成交通。因此,當切取趾、趾甲皮瓣,第2足趾及第2、3足趾時,可切取足背動脈-足底深支-第1跖背動脈及足背動脈-足底深支——第1跖底動脈兩個供血系統。

(4)足背動脈:為脛前動脈直接延續,始于外、內踝連線的中點,終于第1跖骨間隙近側端,通常有兩條伴行靜脈。足背動脈主干偏向正常位置內側占4.2%;偏外側占5.8%,后者常常始于腓動脈。足背動脈極細或缺如者3.8%~6.7%。成人正常足背動脈干長為6.5~8cm,外徑為2~3.5mm,足背動脈干的任何部位均可發出纖細的皮支,大的皮支以其近側段較多,成人近側段一般為0.4~0.5mm;中間段為0.3~0.5mm;遠側段為0.3~0.4mm。而第1跖背動脈也發出較多纖細的皮支與附近動脈互相吻合,形成皮膚動脈網。以上的解剖特點為切取足背皮瓣及帶足背皮瓣的第2趾、趾或甲瓣移植提供了重要的解剖依據。

(5)第1跖背動脈:位于第1背側骨間肌與皮膚之間,與同名靜脈伴行,其內側為腓深神經的皮支(圖3.9.2.3.4.1-0-8)。第1跖背動脈在第1跖骨間隙的位置按Gilbert的分型可分為三型(圖3.9.2.3.4.1-0-9)。

Ⅰ型:第1跖背動脈走在第1跖骨間背側肌皮面或被淺層肌纖維覆蓋,達第1跖骨間隙遠側端,走在跖橫深韌帶背側,移行為趾背動脈。Ⅰ型出現率為45%~66%,第1跖背動脈行走于皮下與第1跖骨間背側肌表面之間,大部分為足背動脈之延續,稱Ⅰa;凡行走于第1跖骨間背側肌之淺層稱Ⅰb。

Ⅱ型:第1跖背動脈位置較深,起于足底深支下份,穿骨間背側肌前行,該動脈常于第1跖骨間隙遠側1/3處跨越至骨間背側肌的表面,為Ⅱa;若完全行走于骨間背側肌之深層,于足底深支上還發出一支細小動脈,沿骨間背側肌表面行走為Ⅱb。Ⅱ型出現率為22%~46%。

Ⅲ型:第1跖背動脈極細或缺如。這一細小的第1跖背動脈不足以提供足趾組織移植術后的血供。Ⅲ型出現率為8.4%~12%。當術中遇到Ⅲ型時操作較困難,需細心向深處解剖,采用足背動脈-足底深支-第1跖底動脈這一供血系統來切取足趾組織。

(6)足底深支:由足背動脈發出,于第1跖骨間隙近側端穿第1跖骨間背側肌兩頭之間下降通向足底,與足底外側動脈吻合構成足底弓。在足趾組織移植術中遇第1跖背動脈Ⅰ~Ⅱ型時,為了保持足背動脈-第1跖背動脈的連續性,常切斷結扎足底深支;若術中遇Ⅲ型時則需保留深支,以足背動脈-足底深支-第1跖底動脈這一供血系統來切取足趾組織。足底深支外徑為1.8~3.0mm。

(7)第1跖底動脈:來自脛后動脈,發自足底弓。第1跖底動脈主要提供趾和第2趾跖側血供。第2跖底動脈發自足底弓的最后一支跖底動脈,與來自足背動脈的足底深支匯合后,該動脈于第1跖骨中段向脛側鉆入第1跖骨跖側面,并向遠側延行于第1跖骨遠1/3的跖底處。該動脈與足底內側動脈,趾脛側趾底動脈在第1跖骨下1/3跖底構成X交叉(圖3.9.2.3.4.1-0-10),并繞過趾外側籽骨走在跖骨頭橫深韌帶下走向第1趾蹼并與來自第1跖背動脈的趾腓側趾底及第2趾脛側趾底動脈經趾總動脈相吻合,向趾底發出趾腓側趾底動脈及第2趾脛側趾底動脈。以上這一解剖關系為臨床提供采用足背動脈-足底深支-第1跖底動脈這一供血系統來切取足趾組織。根據解剖所見及臨床實踐,筆者對第1跖底動脈在足底的不同位置提出了分型:第1跖底動脈、足底內側動脈及趾脛側趾底動脈在第1跖骨底遠1/3處X交叉的關系,沿第1跖骨縱軸線上為軸線,凡X交叉位于縱軸線之腓側為C型;X交叉位于縱軸線上為C型;位于縱軸線脛側為C型。

7.5 5.靜脈

足部靜脈分深靜脈與淺靜脈(圖3.9.2.3.4.1-0-11)兩組。深靜脈與知名動脈伴行,而淺靜脈是足部的主要回流靜脈,也是足趾組織移植時需切取的靜脈。

①大隱靜脈:是足背和足趾靜脈回流的主要血管。該靜脈于內踝前方的外徑為3~5mm。②小隱靜脈:于外踝后方,外徑為2.2~3mm。③足背靜脈弓:由趾背靜脈匯合而成,該靜脈弓的內側端連大隱靜脈,外側端接小隱靜脈。該靜脈弓典型者92.5%。不成弓者3.3%,弓不完整者4.2%,足背靜脈弓的內側端常有一個瓣膜存在,而它的外側端多數無瓣膜。

8 適應

游離足趾移植拇指再造術適用于:

1.單純拇指Ⅱ度以上缺損。

2.先天性拇指缺如。

3.年齡3~50歲之間,全身情況良好,第1~3趾外形正常。

9 禁忌癥

1.有器質性疾病出血傾向者。

2.足趾先天性畸形外傷后畸形。

3.足背有外傷史及外傷性瘢痕,皮膚攣縮,近期足背有多次靜脈穿刺史。

4.有活動腳癬及足部有皮膚及血管疾病。

5.足趾有凍瘡及足部、手部有感染者。

6.手部有廣泛的貼骨瘢痕及嚴重的攣縮畸形。

10 術前準備

1.手部X線攝片檢查,了解骨與關節情況。

2.凡諸關節正常但有僵硬者行被動功練習,待關節被動及主動伸屈正常。

3.全身檢查,肝、腎功能檢查,胸透。

4.供區與受區的血管做Doppler血流量檢測,以了解供受區血管條件。

5.術前留置導尿及配血,供、受區備皮。

6.根據拇指及手指缺損程度及皮膚、骨關節等條件,結合足趾長短與外形術前應做詳細檢查并精心作手術設計:

(1)拇指Ⅰ度~Ⅲ1度以內缺損及手指部分缺損,可采用吻合趾-指動靜脈的趾或第2趾移植部分再造。

(2)拇指Ⅲ2缺損并保留掌指關節者,可選甲瓣及第2趾移植再造。根據術式以修復拇長伸屈指肌腱。

(3)拇指Ⅳ度缺損,宜選帶跖趾關節的第2趾移植再造,若第2趾較長應縮短第1掌骨;伴有虎口瘢痕攣縮或狹窄,宜采用帶舵樣足背皮瓣及跖趾關節的第2趾移植再造。術中應修復拇短伸肌及拇短展肌。

(4)拇指Ⅴ2以上缺損,宜采用帶菱形足背皮瓣及跖趾關節的第2趾移植再造同時重建虎口及對掌功能。

(5)第1、2掌骨間有皮膚瘢痕攣縮及貼骨瘢痕,可選用帶瓶樣足背皮瓣帶及跖趾關節的第2趾移植再造或第2趾加游離皮瓣組合移植完成修復與再造。

(6)再造拇指的長度應與正常拇指等長或略短,以不超過示指近節中段為限。

(7)再造拇指以切取同側趾、甲皮瓣及對側第2趾為宜;再造手指以切取同側或對側第2趾或第2、3趾為宜。

(8)凡1~5指缺損,選對側第2趾移植再造拇指,選同側第2或第2、3趾移植再造示、中指或中、環指。再造時應求其精而功能佳為原則,不能過多切取足趾求其多而影響供足功能。

(9)再造指血管蒂行走處應有正常軟組織床及有良好的皮膚覆蓋。

11 麻醉體位

再造一個拇指時通常由2個手術組同時進行,麻醉應視再造的需要作不同的選擇。

受區:通常采用臂叢神經阻滯麻醉或高位硬脊膜外阻滯麻醉。

供區:能常采用硬脊膜外或蛛網膜腔內阻滯麻醉。

全身麻醉,尤其是小兒較為安全。

體位:仰臥位,上肢于外展手術臺上。

12 手術步驟

以拇指Ⅴ度缺損采用帶菱形足背皮瓣及跖趾關節的第2趾移植再造拇指為例。

手術分足部和手部兩個手術組同時進行。

12.1 1.足部手術組

(1)根據第1掌骨殘存長度及第2趾長度選定第2跖骨截骨平面后足背設計菱形足背皮瓣(圖3.9.2.3.4.1-1)及足底V形皮膚切口

(2)沿設計切口切開皮膚,由遠至近保留皮瓣內趾背、跖背及足背靜脈弓使其與大隱靜脈相連續,分離切斷結扎第2趾及皮瓣周緣靜脈支,游離大隱靜脈直達內踝前,小心切斷結扎足底深支的伴行靜脈,勿損傷附近所有動脈與靜脈(圖3.9.2.3.4.1-2)。此時第2趾、足背皮瓣的靜脈已游離畢。

(3)于十字韌帶下找出足背動脈,沿該動脈之走向切開部分十字韌帶,切斷短伸肌腱,把足背動脈與伴行靜脈做小心分離,沿足背動脈走向探查足底深支與第1跖背動脈的關系。當確認第1跖背動脈確實存在并向遠端延伸且有相當外徑時分離切斷結扎跗內側動脈及第2跖背動脈等分支(圖3.9.2.3.4.1-3)。此時要十分小心分離足背動脈、足底深支及其伴行靜脈并切斷結扎這些靜脈,使該動脈游離。根據第1跖背動脈的走向與分型結扎分支,保留第2趾脛側指背動脈,結扎趾腓側趾背動脈及趾腓側趾底動脈,游離切斷結扎第2、3趾間動、靜脈(圖3.9.2.3.4.1-4,3.9.2.3.4.1-5)。

(4)于足底做V形切口,切開皮膚止血,掀起V型皮瓣,保護第2趾兩側趾底動脈與神經,沿趾固有神經向兩側近端游離,切斷第2、3及第1、2跖骨頭間橫深韌帶。鈍性劈開兩趾總神經,并盡量高位切斷予以標記(圖3.9.2.3.4.1-6)。

(5)分離趾長及趾短伸肌腱,盡量高位切斷;于跖底切開第2趾趾屈肌腱鞘管,盡量高位切斷趾長、趾短屈肌腱(圖3.9.2.3.4.1-7)。

(6)選定第2跖骨截骨點,用線鋸鋸斷第2跖骨(圖3.9.2.3.4.1-7)。用巾鉗夾住第2跖骨遠斷端提起,切斷附近骨間肌,切斷第2趾與趾及第3趾相連的其他組織。此時,第2趾與足背皮瓣除有足背動脈及大隱靜脈相連外,均已游離,松止血帶后,游離組織經溫鹽水熱敷恢復正常血液循環。足趾組織游離暫告段落,等待移植(圖3.9.2.3.4.1-8)。

12.2 2.手部手術組

(1)于掌大關節以遠1.5cm處做一弧形凸向橈側的杯狀切口(圖3.9.2.3.4.1-9),切開皮膚掀起舌狀皮瓣以形成虎口。顯露第1掌骨殘端,用咬骨鉗咬除骨端瘢痕及硬化骨,顯露骨髓腔。

(2)在切口內找出拇指殘端指神經瘤并予以標記;在掌側切口內找出拇長屈肌腱斷頭并游離松解之。若殘端找不到拇長屈肌腱斷頭,可于前臂掌側遠端做S形皮膚切口,按解剖關系找出拇長屈肌腱并予以牽動,即可在殘端切口看到拇長屈肌腱斷頭在抽動而認定,予以解剖游離松解之。

(3)于環指掌橫紋處做2cm橫切口,切開皮膚,顯露并切開該屈指肌腱鞘管,用血管鉗挑出指淺屈肌腱盡遠端切斷,從前臂遠端掌側切口內將切斷的肌腱抽出,通過大魚際部皮下隧道于拇指殘端橈掌側創面引出,以備拇對掌功能重建用(圖3.9.2.3.4.1-10)。

(4)于鼻煙窩處做一橫切口,切開皮膚,找到頭靜脈并游離之;找到拇長伸肌腱及拇短伸肌腱并小心找到橈動脈,手部準備手術暫告段落,等待移植。

12.3 3.移植再造

(1)根據手部動、靜脈情況,決定足背動脈及大隱靜脈斷蒂的長度后切斷該兩血管,把足趾組織移于手部,足背創面取中厚皮片移植,采用褥式加壓包扎法覆蓋供區創面(圖3.9.2.3.4.1-11)。

(2)根據再造拇指長度,修正第2跖骨及第1掌骨長度,使長度符合再造設計之要求后用交叉克氏針固定或用鋼絲“十”字內固定,縫合骨膜使再造指處旋前對掌位。

(3)趾長伸肌腱通過皮下隧道,于鼻煙窩處與拇長伸肌腱做編結縫合,趾短伸肌腱與拇短伸肌腱做“8”字縫合;切除趾短屈肌腱,趾長屈肌腱與拇長屈肌腱在調節張力后做Kessler或Tsuge法縫合;把環指指淺屈肌腱與第2跖趾關節橈跖側蚓狀肌腱止點處在調節旋前對掌位后縫合固定以重建拇對掌功能(圖3.9.2.3.4.1-12),為了消除第2趾跖趾關節過伸畸形,可將跖板縫合前移,與跖掌骨內固定物縫合固定。

(4)把兩條趾神經分別與拇指殘端兩側指神經做縫合,大隱靜脈與足背動脈通過皮下隧道于鼻煙窩切口內引出,剝離頭靜脈外膜外組織后近端用血管夾阻斷血流,遠端切斷后結扎,修整大隱靜脈使兩靜脈張力適中,用9-0無創尼龍單線縫合,開放血管夾,可見頭靜脈血反流入大隱靜脈;把橈動脈輕輕挑起并做適當游離后近端用血管夾阻斷,遠端盡量游離后切斷結扎,把橈動脈近斷端挑出,修整足背動脈,使兩動脈張力適中,用9-0無創尼龍單線縫合,開放近端血管夾,此時橈動脈-足背動脈通血,重建足趾組織血液循環。

(5)逐個縫合各切口。把足背菱形皮瓣做調整后與舌狀皮瓣縫合以形成虎口(圖3.9.2.3.4.1-13),并覆蓋背側及橈側創面,跖側的V形皮瓣嵌于掌側及虎口處縫合,鼻煙窩切口置引流條,包扎術畢。

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  • 評論總管
    2019/7/22 15:35:40 | #0
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