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永久性起搏

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1 適應

1.完全性房室傳導阻滯伴有心源性腦缺血綜合征充血心衰者,或雖無癥狀但心室率明顯低下者。

2.莫氏2度Ⅱ型房室傳導阻滯伴有癥狀者,或雖無癥狀,電生理檢查證明為希氏束遠端阻滯者。

3.1度房室傳導阻滯,由于P-R間期過長而引起血動力學障礙及有臨床癥狀者。

4.雙束支或三束支阻滯伴有心源性腦缺血癥狀者。

5.雙束支阻滯,經臨床電生理檢查,明確阻滯部位于希氏束遠端而有發展為完全性房室傳導阻滯或并發間斷性完全性房室傳導阻滯者。

6.病竇綜合征,包括明顯的竇性心動過緩竇房阻滯竇性停搏大于3s或慢快綜合征及應用抗心律失常藥物引起明顯心動過緩,但又不能停藥者。

7.肥厚性梗阻性心肌病左室流出道壓差<5.32kPa(40mmHg)者。

2 最佳起搏方式的選擇

決定施行心臟起搏后,選擇最佳起搏方式是保證最優效果的重要因素。以下是根據不同的傳導障礙選擇最佳起搏方式的原則。

1.竇房功能正常的房室傳導阻滯  首選VDD起搏,其次為DDD起搏,而VVI起搏不是理想的起搏方式(除非合并持續心房顫動心房撲動),而AAI則為禁忌

2.房室傳導正常的病竇綜合征  首選AAI,若變時性反應不正常可選用AAIR。

3.慢快綜合征  選用VVI或VVIR。

4.雙結病變  DDD或DDDR。

雖然上述情況都可應用VVI起搏,但從血流動力學效果及遠期療效觀察,除非合并持續性心房顫動或撲動,應盡量不用VVI起搏。

3 永久性起搏手術方法

1.電極進路  應首選一側頭靜脈切開做電極進路,只有當頭靜脈不能應用時或雙腔起搏時,一根靜脈內難以插入2根電極時再應用鎖骨下靜脈穿刺或頸外靜脈做電極進路。

2.手術操作注意事項  ①必須在嚴格無菌條件下進行起搏器植入術(手術室或心導管檢查室)。②準備好起搏參數分析儀、程控器、除顫器、心肺復蘇用具、急救藥物,及建立可靠的靜脈輸液通道。③靜脈內插入心內膜電極必須在X線透視下及持續心電監護下進行。④當電極進入右心室時,可能引起室性早搏或短暫室速,此時應嚴密掌握操作,以免發生室顫。若頻發室速應靜脈內給于抗心律失常藥物并隨時準備電除顫。

3.判斷心內膜電極正確位置的指標  ①X線透視電極尖端位于右室心尖部膈肌上,側位投影電極指向胸骨后。②起搏閾值在0.5ms脈寬條件下,心室起搏應小于1.0V,心房起搏小于1.5V.心臟阻抗400-1500Ω,R波幅度應大于4-5mV,P波幅度應大于1.5-2.0mV。③每個脈沖信號后都有起搏QRS波群。體表心電圖左束支傳導阻滯圖形,心內心電圖呈rS,ST段抬高呈損傷電流圖形。

4 操作后管理

1.持續心電監護48h,密切注意起搏及感知功能,觀察血壓,呼吸等。

2.皮下囊袋處置砂袋壓迫6h,防止滲血及保證起搏器與周圍組織有很好的接觸。密切觀察切口有無滲血。

3.手術側肩關節及上肢勿行過猛的活動,以免電極移位。

4.若手術環境無菌條件良好,手術在60min內完成,可不用抗菌藥物,但必須密切觀察切口情況。

5.無特殊情況術后24h下床活動。

6.術后描記常規心電圖,條件許可時出院前行24h動態心電圖描記及攝心臟X線片(正、側位)。

5 并發癥

1.電極移位  多發生在術后2周內,表現為閾值升高或起搏失靈,心電圖描記仍有脈沖標記,但無除極波,X線攝片可證實之。處理為重新安置電極。

2.閾值升高或輸出阻滯  表現為心電圖上有脈沖標記,但無除極波,或表現為間斷起搏失靈,X線胸片證實電極位置正常。處理為程控輸出能量

3.感知障礙  低感知表現為按需功能喪失,過感知或誤感知表現為脈沖發放受抑制(肌電感知或T感知)。處理為程控感知度。

4.電極斷裂  表現為起搏失靈,多發生在經鎖骨下靜脈穿刺植入電極時,鎖骨和第1肋骨壓迫所致。X線攝片可證實之。處理為植入新電極。折斷電極之近端可取出。

5.心肌穿孔  表現為閾值升高,起搏失靈及膈肌與起搏脈沖發放相一致的抽動。X線攝片可證實之。處理為將電極復位,一般不會發生大出血心包填塞。

6.切口感染及血行感染  必須取出起搏器及電極導線,在控制感染的前提下重新埋植起搏器。

7.血栓形成血栓性靜脈炎  表現為手術側上肢水腫,局部壓痛,多可在建立側支循環后癥狀消失。處理為患肢抬高、局部理療及應用抗凝治療。術后服用小量阿司匹林可預防血栓形成。

6 心臟起搏患者的隨診

1.對起搏患者,必須定期在門診隨診觀察,以便及時判斷起搏器工作情況,電源消耗情況,有無起搏綜合征及其他可能發生的并發癥。

2.向患者提供起搏隨診手冊,建立隨診檔案或微機數據庫,并將每次隨診起搏器參數進行登記比較

3.出院后每3個月或半年應隨診1次,必要時攝X線胸片及做動態心電圖,運動試驗等檢查。根據檢查結果安排隨診時間間隔。

4.必須囑咐患者每日測脈搏,若脈搏次數低于程控的低限,應及時到醫院隨診檢查。

5.隨診時除對起搏參數進行檢測外,應詢問患者有無頭暈暈厥氣短胸悶及心衰等癥狀,血壓有無改變等。若有癥狀出現應進一步確定與起搏有無關系,并及時進行處理。

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  • 評論總管
    2019/9/20 11:50:57 | #0
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