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翼狀胬肉

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1 拼音

yì zhuàng nǔ ròu

2 概述

“翼狀胬肉”一詞,譯自外文,著眼于其外形如翼。中國傳統醫學則特別重視其所在部位及其發展狀態,命名為“胬肉攀睛”。似比只描述外形的外文名更為精確。關于胬肉病因和發病機理,眾說紛紜,有待進一步精辟闡釋。目前大致分變性炎癥兩種學說。仔細觀察和分析胬肉在臨床上的表現,有助于對其成因和發病機理的探討。

3 治療措施

藥物、放射及手術治療法。前兩者多作為后者的補充,作為預防復發的措施,單獨應用保守治療則療效有服。

1.藥物療法  嚴格地說,滴眼劑作用不顯著。對安發結膜期胬肉,如有干燥感、異物感,可滴消失劑及醋酸可的松液以控制慢性炎癥及刺激,防止發展,但無助于消除胬肉。

噻替派1∶2,000~1∶1,000溶液,術后第二天開始用藥,持續6~8周白晝滴用頗有效。用噻替派和強的松龍于術后滴眼,預防胬肉筆發率94%。但未予手術的患者,卻無消除作用。

日本學者用絲裂霉素C滴劑用于術后滴眼,獲得了預防復發的滿意療效。認為此噻替派用量少,刺激小,應用簡便,術后形成的疤痕非薄,可以代替90鍶作預防用。但可能產生過敏性結膜炎、鞏膜軟化、虹膜炎青光眼副作用

處方及配法:絲裂霉素C2毫克/支,氯化鈉48毫克,蒸餾水加至5毫升(每毫升含絲裂霉素C0.4毫克)。本溶液在pH6~9之間國穩定,避光冷藏條件下可保存一周,pH7~9,溫度5℃時,經五天后效價保持在90%以上;二十天后仍可保持在80%以上。如果在pH5時,兩天后其效價則降低至約10%。如以下列溶液配制pH8則最穩定。

硼酸:0.866克

硼砂:0.572克

氯化鈉:0.250克

加蒸餾水至10,000毫升。

用法:術后次日起,每日滴眼三欠,根據胬肉演進情況,連續應用5~7日。兼用醋酸可的松膏可以減輕充血和藥物刺激及瞼結膜炎等。術后約3~4周移植結膜平復,并逐漸與正常結膜平齊。據Murakaml等報告復發率只占89只眼例的13%。

博萊霉素爭光霉素)對結膜期及角膜前期的初發胬肉肉約注3~6次后(三次為一療程,每療程間隔5~7天),即能使胬肉不同程度地消退,個別“溶解”,體變蒼白。對角膜期胬肉則仍需先手術,而后再行注射。但須避免重傷鞏膜。

注射方法:博萊霉素(每支含5毫克=15,000單位)粉劑,用2%普魯卡因2毫升稀釋,濃度為7,500單位/毫升,每次注射0.2~0.4毫升(1,500~3,000單位)。如為結膜期胬肉,一般一次1,500單位即可。藥液要注射在變性組織內。角膜前期胬肉注射量及次數需多;方法如下:

抽0.4毫升爭光霉素先在胬肉體的深部注入0.2毫升,使組織浸潤均勻隆起,以不刺傷內(外)直肌鞘為度。然后將針頭推向角膜緣注射0.05毫升,再將剩余藥液0.15毫升分三份分別注射在淚阜下方及上下穹窿部。為了減輕反應可在對側(內或外)球結膜下加注0.3毫升強的松龍,涂四環素可的松眼膏并包扎。次日換藥。根據局部反應程度及病變消退情況,還可進行第二次注射,按需要加減各部位的劑量,一般為一周注射一次,3~6次后(10,000~80單位)。胬肉變薄,患部平復,與結膜下萎縮組織形成粘連,移動受限,但視力卻無損害。

2.β射線療法  一般多用90敷貼器。方法是先以1%的卡因表面麻醉消毒后擦干的敷貼器,敷貼于胬肉中央。多采用分次間隔治療,每次劑量300~1,000拉德,總劑量為4,000~12,000拉德。對于充血肥厚的胬肉只能起暫時的抑制作用。胬肉切除術后,遲早在術后5天加用β射線敷貼治療,總劑量可相應地減至4,000拉德左右,每次600~800拉德。

治療后反應:照射后可發生角膜上皮水腫、血管侵入及結膜充血水腫。若劑量在1,500~2,000拉德之間則無明顯不良反應;2,000~5,000拉德之間,4~6周后可有畏光流淚、燒灼感、發癢及角膜上皮點狀著色;劑量在6,000拉德以上可發生晶狀體赤道部及前后下皮質混濁;20,000拉德以上將發生放射性白內障,虹膜、睫狀體萎縮,角膜潰瘍甚至穿孔等嚴重合并癥。

3.手術療法  Hotz單純切除胬肉的方法失敗后,Desmarres首先采用轉移,又經Mc-Reynolds改善,再由Busacca補充改進。此外,還有O'Briand及Stocker等等方法。我國亦有大量創新手術提出,雖不斷革新,終未能完全保證胬肉不再復發。

我們體驗下述幾點是手術成功的關鍵。

⑴對結膜型胬肉  在觀察半年的期限內,發現其頭逐漸接近角膜緣,此處血管網已增生或紊亂即宜手術(不論熒光素著色與否)。經驗證明多年靜止性厚片狀的胬肉很難預料不突然變為進展型。因此,一般強調仍以遲早切除為宜。

⑵對角膜前期及角膜期胬肉,要考慮到:

①全面徹底切除角膜緣、鞏膜及角膜上的變性組織(乳白色Fuchs小島“進展區”,包括頸頭與頭粘連處)并暴露之,用作防止結膜纖維組織入侵角膜的緩沖地帶。

也可在角膜緣外側刮除一條一毫米寬的鞏膜洼,作為防御結膜纖維入侵的屏障,并暴露之。

②切除了頭的胬肉的切緣,和轉移的結膜瓣的切緣(如果已將全部胬肉切除)要全部向創而卷褶,作到縫合時,使兩方上皮面互相對應。

③審慎地切除淚阜兩側深部,直到向上下穹窿部擴張的纖維組織,切勿殘遺觸角”(觸角常是促致結膜上皮及纖維組織增生的根源)。剝切胬肉下方的結締組織時,勿損傷其下的內(外)直肌筋膜鞘。可注射空氣,使結膜與下面組織分離

④準備轉移的結膜瓣須充分剝離,要大于胬肉面積,縫線盡可能少,縫合后引起端至上下穹窿,勿剪斷。

具體操作:

①將5~7毫米環鉆(按需要選擇)的切緣置于超越角膜乳白色區1毫米處,醮熒光素劃界后,再用原鉆鉆切,重力放在角膜面一側,鉆入基質淺層,約占其厚度的1/3。

②從角膜面起,沿基質自然板層剝離一空隙,再改用Desmarres氏刀片剖切,切除一片包括有緣部血管網和鞏膜上層久3毫米寬的變性組織,將鞏膜暴露出來,其長度取決于胬肉的寬度。剖切時,要注意角膜與鞏膜面的不同彎曲樣,避免損傷鞏膜。

③用有齒鑷從頭部將胬肉拉緊,沿胬肉上下邊緣,腎貼鞏膜將其體下方的纖維組織剪除凈盡,直到淚阜兩側深部及內眥上下穹窿,勿殘遺“觸角”。

④從角膜緣起用刮匙將全部暴露的鞏膜搔刮一遍(搔刮創面比用電灼、電凝或化學腐蝕對組織的刺激小,且療效可靠)。

⑤從淚阜前1毫米處剪斷胬肉。

⑥根據胬肉大小、厚薄、初發或復發選做帶蒂轉移或游離結膜移植(縫合時務將其切緣向創面卷褶)。沿角膜外側剖切一條鞏膜小洼。

4 病理改變

胬肉的間質結締組織改變與瞼裂斑類似,表現在老年性彈性組織變性和膠原纖維的肥大。致密玻璃樣變性上。甚至退變形成顆粒性的嗜堿性物質。間質內還有多量新生血管與巨噬細胞聚集。

顯微鏡下,上皮改變不大,上皮下組織嗜堿性變性,前彈性膜消溶或篩狀缺失。此部份的神經纖維則通過缺失的斷裂向上生長,將被覆其上的角膜上皮頂起。

進展胬肉,增厚的上皮內有明顯的杯狀細胞增多及上皮下組織內的囊腫;囊腫是炎癥造成上皮下結締組織阻塞后形成的(Vannini Angelo,1954)。

Gerondo根據病變過程及病理特點分為三型:

1.乳頭瘤狀增殖型  接近于本文的進展胬肉。乳頭瘤的構成以結膜變厚及上肢下結締組織高度增殖為主,兼有水腫。結締組織中有多量新生血管和大量圓形細胞浸潤。上皮排列著長而深的皺襞,頗似長管狀腺體。水腫的上皮細胞核染色深而細,胸漿清澈,形同杯狀細胞。

2.纖維型  相當于初發胬肉,表現為上皮松弛、水腫、核染色體且密,上皮緊縮,細胞變扁,血管少,不充盈。與增殖型對比,組織細胞則顯少。

3.萎縮硬化型  相當于手術成功,胬肉停止發展型(臨床上胬肉自動萎縮的比較少見),上皮顯著萎縮,上皮下結締組織致密、硬化,過渡到玻璃樣變性,上皮也能變性成玻璃樣物質,偶或缺失。在玻璃樣變性物質中兼能見到鈣化活著。因退化而失去細胞原態之結締組織內的血管已部分空虛萎縮。此時肉眼即能觀察到胬肉轉變成蒼白色,趨于扁平。

由此證明胬肉的形成,首先是結膜與角膜共有的炎癥發生發展過程。只有結膜單方的炎癥而角膜完整或反之,都不易構成胬肉的初體。孤立地認為本病是瞼裂斑發展而來則缺乏病理檢查依據。

就上面臨床三類型而言,盡管因結締組織增生及血管增殖的程度差異造成不同的外觀,但胬肉的病理改變基本一致。

首先,出現瞼裂部球結膜上皮浸潤及其下的組織變性。其次,在外界各種致病因子刺激下發生自衛反應性血管增生,組織肥厚和硬化隆起。病變可能在相當時間內局限于結膜(結膜型胬肉),但隨著病變的發展,大量血管新生,并向已受慢性感染或炎癥充血的淚湖組織擴展。有可能促進其下方的筋膜、肌鞘增生肥厚。此時如果角鞏膜緣因炎癥浸潤發生上皮脫落,該處原有的血管網增殖擴張,并與胬肉的血管混合連成一片,侵入已受浸潤的角膜Fuchs氏小島區。因侵入程度的不同而構成角膜前期或后期胬肉。大多數人認為角膜或其緣部的病變是促成胬肉發展的基點,而非起點

由此可知,如果沒有附加角結膜的慢性感染,胬肉可能會長期停留在結膜期靜止不變(戶內工作者)。大量病例及病理檢查證實,戶外勞動者(如農民、漁民、牧民等)長期受陽性輻射、風塵、尋雪花、冰渣等刺激,加之結膜的慢性炎癥,特別是沙眼引起的角膜緣慢性炎癥浸潤,對胬肉的發展影響很大。在沙眼高發區(廣東71%、云南74%)胬肉發病率高且發展迅速。

Taylor在風沙少的澳洲西部檢查患胬肉的白人和土著,發現白人戶外工作時間比較短,多無沙眼或很輕,而土著戶外工作時間長,沙眼重。他們所患的慢性結膜炎癥更促使眼對太陽輻射中紫外線吸收。因而土著患者的胬肉比較肥大且發展迅速。Kame曾強調胬肉非原發性變性而是純炎癥所引起,認為纖維組織增生是長期炎癥的后果,但他并未否認沙眼能使胬肉惡化。這里自然存在著因果關系。用Sedan(1968)的話說;胬肉能生于發炎的瞼裂斑,但是由沙眼給培育大的。

5 臨床表現

臨床上,大致有:初發胬肉(又分結膜期和角膜前期)、進展胬肉(角膜后期)和術后胬肉(又分治愈胬肉和復發胬肉)三類。

1.初發胬肉  裂隙下瞼裂部結膜肥厚,充血水腫,血管擴張,其尾部與半月皺臂粘連,移動球結膜則造成一橫向條索。二碘曙紅或熒光素染色沖洗后用鈷藍光觀察,可見結膜上皮點狀脫落,而其鄰近受上下瞼覆蓋的結膜則不著色,此為結膜期胬肉。

肥厚結膜形成的三角狀充血皺襞,頭部跨越角膜緣,底成扇狀,越過半月皺襞向淚阜兩側伸展,在角膜緣前區,為胬肉的頸。胬肉頭在角膜緣上隆起,越過角膜緣向內約2毫米,表面有細微血管。在頭的盡端有一灰白色小泡狀微粒堆集成的小島侵入角膜淺層,是為Fuchs小島。小島及頭部周圍角膜呈現肉眼難以辨認的混濁。靠體側亦有微粒組成的灰白色條紋,沿角膜緣擴張的血管分布。頭和頸在此浸潤充血區與角鞏膜粘連。熒光素著色,呈現出上皮點狀脫落。

2.進展胬肉  頭部呈灰白色膠樣隆起,其盡端形成豎向鋸齒狀白緣,頸部血管充盈,組織肥厚。由于胬肉對角膜的牽拉作用,可致角膜散光,視力銳減。胬肉頭部鋸齒狀進展緣已越過瞳孔中央,表面微隆起,鄰近有散在性鈣化點,進展緣深至角膜前彈力膜,其上之上皮隆起,明顯混濁。

3.術后胬肉

⑴成功手術  胬肉切除自家帶蒂結膜移植兩年后。在比較潔白而透明的結膜植征底部,2至3米來自半月皺襞的粗血管進入植片后,在接近角膜緣處結成寬松的血管袢,肉眼難以辨認。無血管部位,植片平坦,但基質層仍可見片狀或云朵狀混濁,混濁區內側可見由白點聚集而成的白色條帶。

⑵術后復發胬肉(第三次胬肉切除手術后一個月)  外觀上,淚阜至角膜緣的距離明顯縮短。胬肉區組織形似血管瘤,呈丘狀隆起,其底與淚阜深部粘連,結成一體。“瘤體”的上下結膜極度充血直達下下穹窿,下瞼內眥部已形成瞼球粘連。翻轉上瞼,見粘連由淚阜起始,經球結膜伸延到上穹窿,其形如梗。

治療翼狀胬肉的穴位


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開放分類:疾病
詞條翼狀胬肉ababab创建
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  • 評論總管
    2020/10/27 9:47:18 | #0
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