乙狀結腸人工陰道成形術

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    1 拼音

    yǐ zhuàng jié cháng rén gōng yīn dào chéng xíng shù

    2 手術名稱

    乙狀結腸人工陰道成形術

    3 分類

    產科/婦科手術/陰道及經陰道手術/先天性疾病手術/陰道成形術

    4 概述

    乙狀結腸人工陰道成形術用于先天性無陰道(congenital absence of vagine)的手術治療。 先天性無陰道是由于內在與外界因素的影響,使中腎旁管尾端發育受阻或停滯而致。因此,這類患者只有實心的始基子宮,陰道未發育;但中腎旁管頭段和生殖嵴發育正常,可有正常的輸卵管卵巢,女性第二性征發育正常,但患者常伴有泌尿系統骨骼的發育異常。

    目前國內治療先天性無陰道的手術方式很多,較早常用的手術有游離皮片移植,或帶蒂皮瓣移植及羊膜移植法;之后,國外曾盛行Vechitti手術。近年國內外開展了乙狀結腸移植,腹膜移植手術以及肌皮瓣陰道成形術等,尤其隨著顯微外科的發展,為此項手術開辟了新的途徑。但這些方法各有利弊,應據當地醫療條件、技術水平及患者的心理要求,選擇術式。良好的陰道成形術應具備簡單,一勞永逸,損傷小,并發癥少,療效功能好,安全可靠,經濟實用等要求,目前所采用的方法均不夠理想,尚待在覆蓋材料和手術方法等方面不斷創新完善。

    應用會攣縮的腸道作人工陰道成形已有較長歷史,先后有應用直腸回腸、乙狀結腸。近年又有用盲腸加末段回腸(Bürger 1989)等方法。直腸移植常可引起大便失禁,回腸移植則有大量粘液分泌(250ml/d),而乙狀結腸代陰道具有局部解剖位置適宜,可提供足夠長度的腸段,豐富的血液供應,陰道形成后柔軟濕潤接近正常陰道。管腔寬大,黏膜皺襞良好,很少引起黏膜損傷出血,符合正常的生理功能要求,術后不需配帶模具等優點。因而應用腸道代陰道手術多采用乙狀結腸。

    5 適應癥

    乙狀結腸人工陰道成形術除適用于先天性無陰道病人外,還適用于陰道癌癥根治手術之后,放射性陰道瘢痕攣縮、膀胱陰道瘺直腸陰道瘺、無陰道伴有功能性子宮;前次人工陰道成形術失敗或人工陰道手術造穴時損傷膀胱直腸者。

    6 術前準備

    腸切除及腸吻合術的術前準備 術前1周開始服息拉米(PSA)1g,4/d;術前2d改服鏈霉素0.5g,1/6h。手術前晚清潔灌腸,術前1h給1%新霉素100ml保留灌腸

    7 麻醉和體位

    硬膜外麻醉,膀胱截石位,腹陰聯合手術,分腹部和外陰兩組同時進行手術。

    8 手術步驟

    1.取下腹正中或左腹直肌旁切口,進入腹腔后清楚暴露盆腔手術野。

    2.切取所需之乙狀結腸段 ①展現乙狀結腸、降結腸及直腸腸系膜血運,仔細辨認各自的動脈供應,擬切除腸段下端AB,上端CD(圖11.1.3.3.4.5-1);②進一步明確辨認乙狀結腸動脈的支數及走行,如系膜肥厚可透亮觀察。選留靠近移植腸段一端、搏動較強1支,斷扎其他乙狀結腸動脈支。切斷前應選做血管阻斷試驗,觀察腸壁上的動脈有無停搏現象及腸管色澤。如無停搏或移植腸段無色澤改變即可斷扎,斷扎時不可傷及需保留的動脈弓(圖11.1.3.3.4.5-2)。③切取擬移植的乙狀結腸段(根據盆腔深度及乙狀結腸系膜長度約15~18cm),兩端分別用4號絲線縫合閉鎖,乙狀結腸端端吻合(圖11.1.3.3.4.5-3)。

    3.人工陰道造穴 陰腹聯合進行,互相指引,互相配合。上下兩側相連合后,橫切開膀胱直腸陷窩腹膜,長約5cm,與穴道相通。

    4.移植腸段下植 ①如保留的乙狀結腸動脈為第一支或左結腸動脈降支,位于移植腸段的口腔端時,可將肛側端直接下植,乙狀結腸系膜仍位于原來右側。保留動脈如位于移植段的肛側端時,需將移植腸段的口腔端反轉下植,這時游離的乙狀結腸段位于吻合腸管的內前側,系膜翻在左側。②乙狀結腸段拉至人工陰道腔穴口后,從腹部將盆腔腹膜切口邊緣縫合固定于下植腸段的周圍。③縫合吻合腸段腸系膜及固定游離腸段腸系膜。再次檢查吻合腸段血運是否正常。④最后清潔腹腔,常規手術步驟關腹。

    5.陰道造口 ①將拉至人工造穴口的腸段系膜的對側腸壁作一縱行切口長約4~5cm;②新開口的腸壁邊緣與人工造穴口的陰道前庭黏膜邊緣對齊,用4號絲線間斷縫合,保留線頭;③0.5%碘伏溶液擦洗新形成陰道的腸管,凡士林紗布填塞腸腔,要求對腸壁四周壓力適中均勻,使管與穴壁緊貼便于愈合,如兩側壁滲血較多可在側壁放置橡皮條引流;④用保留線頭集束打結,固定凡士林紗布,留置導尿。

    9 術中注意要點

    1.保證移植腸段血運是手術成功關鍵 要仔細辨認移植腸段內的乙狀結腸動脈的支數及走行,尤其應注意其有無變異畸形。保留的動脈支應盡量靠近腸段一端且搏動較強的一支。最好保留低位的乙狀結腸動脈,因其距離盆腔較近,腸段口腔端翻轉下植,受到牽拉的程度較輕,血運較好,有利于移植腸段成活。

    2.植入腸段不牽拉過緊也是手術成功的重要方面 為防止上述情況發生,須保證移植腸段有足夠長度,因此在確定預取長度之前:①宜先了解盆腔深度[骶岬至陰前庭直線距離及系膜長度(乙狀結腸動脈根部至預取腸段中點內側緣間的距離)],盆腔愈深,預取長度應長;系膜越長、牽入盆腔就越深,預取長度可相應短些。根據王明乾測定我國婦女盆腔深度55%為13cm,42%的系膜長度為10cm,他提出移植腸段長度計算公式為盆腔深度+1/2系膜長度,一般應取長度是13+1/2×10=18cm。如系膜長度超過或不足10cm,則在上述公式計算出的長度中減去超過或加上不足部分。此外由于腸段兩端閉合及切取腸段自然縮短還需加長4~5cm。②腸段切斷前先試行下置,確定預取長度是否足夠。③移植腸段與陰道口吻合后感到仍繃緊者可將橫越供應血管的腸系膜橫行切開。

    3.采取在移植腸系膜對側腸壁另行開口形成陰道口的原因 ①可進一步放松腸系膜的緊張度,保證血供良好;②避免系膜對側腸壁松弛,防止日后黏膜脫垂;③縫合成陰道口的腸壁厚度一致,有利于愈合。但預取腸段要相應略長于腸段斷端邊緣開放造口法。

    4.移植腸段下植方法的選擇。游離后的乙狀結腸近心端或遠端下置陰道口均可,此應以游離的乙狀結腸段下置陰道腔后,較松弛的一端行腸壁-陰道壁吻合。以保證血運良好,利于手術成功。

    10 術后處理

    乙狀結腸人工陰道成形術術后做如下處理:

    1.一般處理(外陰清潔、飲食管制、抗生素應用等)。

    2.有橡皮引流條者48h取出。術后10d拔除尿管,拆除陰道口縫線,取出油紗布,每天坐浴2次。

    3.術后不容放置模具。已婚陰道口愈合良好者可于1個月后進行房事。近期不能結婚者根據陰道口松緊可于術后1~2個月開始間斷于夜間放置模具。

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    • 評論總管
      2014-10-30 11:09:00 | #0
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