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乙狀結腸膀胱成形術

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1 拼音

yǐ zhuàng jié cháng páng guāng chéng xíng shù

2 英文參考

sigmoidocystoplasty

3 手術名稱

乙狀結腸膀胱成形術

4 乙狀結腸膀胱成形術的別名

膀胱乙狀結腸吻合術;cystosigmoidostomy;vesicosingmoidostomy

5 分類

泌尿外科/腸道和大網膜在泌尿外科手術的應用

6 ICD編碼

57.8711

7 概述

乙狀結腸膀胱成形術系Gil-Vernet等(1957)首次成功地用于臨床。其基本術式是:取一段帶系膜的乙狀結腸襻,將其近端關閉,遠端與膀胱吻合,藉以擴大膀胱的容量和維持正常的排尿途徑;如存在輸尿管口狹窄或反流者,尚需另做輸尿管-乙狀結腸吻合(圖7.10.7-1,7.10.7-2)。本手術的主要優點是:①乙狀結腸位于盆腔內,與膀胱鄰近,易與膀胱吻合,從而減少了腹腔污染的機會;②乙狀結腸的管腔比回腸粗大,管壁肌層厚,術后排空能力強,殘余尿量較少;③與回腸膀胱成形術相比,乙狀結腸粘膜分泌的粘液較回腸粘膜少,術后排尿不易堵塞,結石形成和尿路感染發生率較低;④乙狀結腸的神經支配與排尿器官的神經支配相同,因此術后排尿的神經反射接近于正常。主要缺點是部分病例術后會出現殘余尿及其引起的輸尿管反流和尿路感染;盡管乙狀結腸選擇性吸收電解質的能力較弱,但術前腎功能不良者仍有可能出現高血氯性酸中毒

8 適應癥

乙狀結腸膀胱成形術適用于:

1.結核性膀胱攣縮(即膀胱結核瘢痕化)者。但必須是:結核腎已切除及其術后正規抗結核治療半年以上、全身結核病灶已得以控制非炎癥性尿頻(即尿常規無膿細胞,尿結核桿菌陰性,膀胱鏡檢查無結核結節潰瘍)、膀胱容量<100ml、已無尿痛、尿道括約肌功能良好、無尿道狹窄和腎功能基本正常者。

2.間質性膀胱炎、放射性膀胱炎所致膀胱容量嚴重縮小者。

3.輸尿管結腸吻合術后出現不良反應,但其膀胱和尿道病變已恢復正常者。

4.因膀胱腫瘤施行膀胱部分切除術后容量過小,但膀胱三角區正常并經長期觀察未見腫瘤復發者。

一般地說,本手術主要是用于結核性膀胱攣縮的病例。

9 禁忌癥

1.小兒結核性膀胱攣縮者。因其結核腎切除后,如無對側腎積水,則經抗結核治療半年以上其膀胱容量可隨年齡增長而逐漸增大,故不宜施行膀胱成形術。

2.尿道狹窄或膀胱頸梗阻尚未治愈或無法治愈者。

3.尿道括約肌功能不全者。

4.結腸存在結核、炎癥、憩室、息肉和其他疾病者。

5.全身(如腹膜腸系膜淋巴結、腸、肝、肺和胸膜等處)或泌尿生殖系結核病灶尚未穩定者。

6.膀胱腫瘤術后觀察時間過短者。

7.腎功能嚴重受損,估計術后腎臟難以負擔廢物排泄和維持水電解質平衡者。

10 術前準備

腸道手術的常規準備,但應強調如下幾點:

1.常規進行鋇劑灌腸或結腸鏡檢查注意乙狀結腸有無病變、粘連和固定,以往有結腸炎病史者尤然。大便常規化驗發現腸道蛔蟲者,應行驅蛔治療。

2.X線膀胱造影和(或)膀胱鏡檢查。

3.結核性膀胱攣縮者,盡管其泌尿系結核癥狀已消失和尿液檢查正常,術前仍應聯合應用2~3種抗結核藥物2周以上。

4.腸道準備必須確保結腸排空和滅菌方法直腸膀胱術相同)。

5.備血600~900ml。

11 麻醉和體位

持續硬脊膜外腔阻滯麻醉。平臥位,墊高臀部。

12 手術步驟

12.1 1.探查腹腔

做臍下正中切口,進入腹腔。探查腹腔臟器,注意有無腹腔結核等病變以及乙狀結腸及其系膜是否正常。

施行闌尾切除術育齡婦女行雙側輸卵管結扎術

12.2 2.顯露膀胱

暫時縫合關閉腹膜切口,以便在腹膜外進行膀胱分離。如果膀胱過小,可經尿道插入金屬尿道探子達膀胱內,以利于辨認膀胱和分離其周圍粘連。切開膀胱上部,盡可能切除瘢痕攣縮的膀胱組織(切除整個膀胱的1/2即可),使殘存的膀胱呈碟形。于膀胱切口緣,縫以6~8根牽引線(圖7.10.7-3)。最后,以紗布填塞和覆蓋膀胱區創面。

存在膀胱輸尿管反流或輸尿管口狹窄者,應于輸尿管近膀胱壁處切斷之;經輸尿管斷端插入F8導尿管達腎盂,暫時引流尿液。若發現結核腎切除后所留下的輸尿管殘端增粗、變硬,應予切除。膀胱頸部或輸尿管間嵴存在增厚或堤狀隆起者,宜行楔形切除。

12.3 3.游離乙狀結腸

拆去腹膜切口縫線,選擇適當的乙狀結腸襻,分離出長約15cm的帶系膜的乙狀結腸,注意保留其足夠的血供(圖7.10.7-4)。切斷腸襻,以等滲鹽水、1%新霉素液反復沖洗腸腔,排盡其內容物。于游離乙狀結腸襻的下方或上方行結腸端端吻合,恢復腸管的連續性(圖7.10.7-5)。

12.4 4.乙狀結腸-膀胱吻合

向下牽拉游離的乙狀結腸襻,使其遠側殘端無張力地接近膀胱碟形切口處(圖7.10.7-6)。于遠側殘端對系膜緣處縱行切開腸壁少許,使該結腸口徑與膀胱碟形切口的大小相當(圖7.10.7-7)。先吻合后壁,后吻合前壁。用細絲線間斷縫合吻合口的后壁外層,再用3-0可吸收線間斷(或連續)縫合內層(即膀胱粘膜和結腸粘膜);后壁吻合完畢,經尿道插入三腔氣囊導尿管達乙狀結腸襻;用3-0可吸收線間斷縫合吻合口前壁的內層,最后用細絲線間斷縫合吻合口前壁的外層(圖7.10.7-8)。

12.5 5.輸尿管-乙狀結腸吻合

吻合方法與直腸膀胱、結腸腹壁造口術相同。若無上尿路積水者,則不必行輸尿管-乙狀結腸吻合。

12.6 6.關閉乙狀結腸近側殘端

先用2-0可吸收線連續內翻縫合以關閉殘端,再用細絲線行漿肌層間斷縫合(圖7.10.7-9)。從氣囊導尿管注入等滲鹽水150~200ml,觀察此殘端縫合處和乙狀結腸-膀胱吻合口有無漏水。必要時,予以增補縫合。

12.7 7.關閉后腹膜

用細絲線間斷縫合游離乙狀結腸襻腸壁和鄰近的后腹膜,使其固定于后腹壁。縫合盆腔后腹膜切口緣時,將乙狀結腸-膀胱吻合口、輸尿管-乙狀結腸吻合口和乙狀結腸近側殘端關閉處均置于腹膜外。縫合乙狀結腸系膜間隙和缺損。

12.8 8.放置引流

恥骨后間隙留置橡皮管引流條或雙腔引流管

12.9 9.縫合切口

常規縫合腹壁切口。

13 術中注意要點

1.游離膀胱時,應盡量多地保留覆蓋膀胱后壁的腹膜,以期能牢靠地縫合乙狀結腸-膀胱吻合口后壁。切除的膀胱組織不宜太少,否則病變組織保留過多,術后因瘢痕攣縮極易發生乙狀結腸-膀胱吻合口狹窄;反之,如果切除過多,不僅在乙狀結腸-膀胱吻合時操作困難,而且術后病人的排尿感覺和控制排尿的能力均會受到損害。因此,通常以切除整個膀胱的1/2為宜。切除時,應盡可能多地保留膀胱的后壁和側壁,以維持膀胱的神經支配。

2.正如直腸膀胱、結腸腹壁造口所述,術中應徹底沖洗游離的乙狀結腸襻腸腔,并避免其內容物外溢,以免污染腹腔而術后發生腹膜炎腹腔膿腫等并發癥。輸尿管-乙狀結腸吻合時,應保留輸尿管的良好血供,避免輸尿管扭曲,吻合口應無張力,輸尿管支架管固定牢靠。游離的乙狀結腸襻,亦應無張力,血供良好,其系膜無扭曲和受壓。

14 術后處理

1.禁食、輸液2~3d。必要時,持續胃腸減壓。肛門排氣后,停止胃腸減壓,進流質飲食。3~4d后改半流質飲食。

2.應用有效抗生素1~2周,防治感染。如系膀胱結核病例,應同時使用抗結核藥物。

3.將輸尿管支架管和氣囊導尿管分別接上無菌導管和玻璃瓶。必要時,用慶大霉霉素液(16萬U/等滲鹽水500ml)沖洗雙側輸尿管支架管,用1%~5%碳酸氫鈉經氣囊導尿管持續點滴沖洗乙狀結腸襻,以免血塊、腸粘液、炎性滲出物和壞死組織等堵塞引流管腔。

4.術后9~12d拔除輸尿管支架管,術后12~14d拔除氣囊導尿管。

5.監測血液生化指標,及時發現和糾正水電解質紊亂和酸堿失衡。

6.拔除氣囊導尿管后,觀察排尿是否通暢,有無殘余尿。出院前,行乙狀結腸膀胱造影,了解充盈情況,有無壓跡、缺損和輸尿管反流以及造影劑排出后乙狀結腸膀胱的影像

15 并發癥

效果滿意者,術后病人可獲得良好的排尿功能,如尿頻明顯改善,每次排尿量>300ml,殘余尿<30ml。停用抗生素后,其尿液亦為無菌;靜脈尿路造影證實上尿路積水明顯減輕或無加重,血液生化和腎功能正常。但是,部分病例仍存在一些并發癥。

15.1 1.泌尿系感染

多見于女性。表現為術后尿頻無明顯改善,殘余尿>100ml,尿常規膿細胞較多,尿培養陽性,以及急性或復發性腎盂腎炎等臨床表現。原因可能與乙狀結腸膀胱內尿液未能排空有關,術前合并慢性腎盂腎炎者尤然。處理:術后應選用有效的抗生素,必要時應采用長期、交替、聯合用藥的方法;及時排尿;排尿時,用手壓迫下腹部或者加強腹肌鍛煉,以減少殘余尿;殘余尿較多者,應定期留置導尿,并及時查明原因;注意外陰部清潔,女性病人在性生活后尤應及時排尿。

15.2 2.吻合口、膀胱頸和后尿道狹窄

術后發生乙狀結腸-膀胱吻合口狹窄,少數病例是由于手術時膀胱結核病變尚未控制,以致術后瘢痕組織增生而形成。但多見的原因則是術中切除的膀胱結核病變組織不夠充分,以致術后吻合口發生狹窄。表現為下腹部持續性鈍痛和包塊、二次排尿、殘余尿增加、泌尿系感染癥狀和高血氯性酸中毒。膀胱頸和后尿道狹窄者,則以排尿困難為主要表現。處理方法:乙狀結腸-膀胱吻合口狹窄者,應手術探查,即切開乙狀結腸襻,將吻合口作楔形切除。為了預防術后乙狀結腸-膀胱吻合口狹窄,有些作者主張沿對系膜結腸帶切開游離的乙狀結腸襻,使之形成片狀,再與膀胱切口吻合(圖7.10.7-10)。術后膀胱頸、后尿道狹窄者,均系術后存在的后尿道、前列腺結核瘢痕增生的結果,癥狀已如上述。處理:癥狀較輕者,定期施行尿道擴張術;癥狀較重者,宜施行尿流改道術(通常是離斷乙狀結腸-膀胱吻合口,行乙狀結腸膀胱腹壁造口)。

15.3 3.輸尿管反流

術后乙狀結腸膀胱造影發現,絕大多數病例均有排尿時輸尿管反流,以站立位最為明顯。但多無癥狀,勿需處理。出現癥狀者,主要見于乙狀結腸-膀胱吻合口、膀胱頸和后尿道狹窄者,處理方法同前。

15.4 4.水電解質紊亂

乙狀結腸對電解質選擇性再吸收的能力較弱,術后出現電解質紊亂和酸堿失衡者較少。出現高血氯性酸中毒者,主要見于術前存在慢性腎功能不全者和術后出現乙狀結腸-膀胱吻合口、膀胱頸和后尿道狹窄的病例。

15.5 5.泌尿系結石

膀胱結石常見,腎結石次之。結石形成的原因:結腸分泌的腸粘液、堿性尿液、殘余尿較多和尿路感染等。因此,術后應鼓勵病人多飲水和服用金錢草藥物。如無尿路梗阻因素存在,待乙狀結腸襻的粘膜萎縮及其分泌能力減弱后,結石形成即會減少。處理應根據結石形成的原因、部位、大小和并發癥,選用適當的治療方法。

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開放分類:手術泌尿外科手術腸道和大網膜在泌尿外科手術的應用
詞條乙狀結腸膀胱成形術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/3/24 12:50:49 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:53:23 (GMT+08:00)
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