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胰腺癌

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1 拼音

yí xiàn ái

2 英文參考

cancer of pancreas[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

3 概述

胰腺癌(cancer of pancreas)是常見的胰腺腫瘤,惡性程度極高,近年來,發病率在國內外均呈明顯的上升趨勢[1]。胰腺癌半數以上位于胰頭,約90%是起源于腺管上皮的管腺癌[1]

胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy敘述。1888年Bard和Pis在文獻上做了臨床報告。1935年,美國著名外科學家Whipple首先報告胰、十二指腸切除術成功,從而確立了手術治療胰、十二指腸和壺腹部惡性腫瘤的方式。1943年,Rockeg首先實行了全胰切除術。國內余文光于1954年首先報告胰頭十二指腸切除的病例。

4 胰腺癌的流行病學資料

近年來,胰腺癌的發病率逐年上升,在美國1988年發病率為9.0/10萬,男:女為1.3:1。多見于45歲以上者。瑞典發病率較高,為125/10萬,并且在過去20年里保持不變。英國和挪威各增加了l倍。70年代與60年代相比,加拿大、丹麥和波蘭的標化發病率增加了50%以上。在我國,胰腺癌已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。北京協和醫院近年來收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5~6倍。而且據北京地區7家醫院354例病例分析,病人中41~70歲者占80%,近年來,年輕的胰腺癌病人也較10年前有明顯增加的趨勢,而且惡性度更高,預后更差。就胰腺癌的發生部位而言,仍以胰頭部位最多見,約占70%左右,胰體次之,胰尾部更次之,有的頭體尾部均有,屬于彌漫性病變或多中心性病變。

5 胰腺癌的病因

目前,胰腺癌的發病原因尚不清楚,已發現一些環境因素與胰腺癌的發生有關。其中已定的首要危險因素為吸煙。吸煙者發生胰腺癌相對危險度是非吸煙者的1.5倍,而且隨著吸煙數量增加而增加。其他高危險因素還有糖尿病膽石病、飲酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等。進食高脂肪、高蛋白飲食和精制的面粉食品,胃切除術后20年者,也是發生胰腺癌的危險因素。

6 胰腺癌的病理改變

胰腺癌致死性特高,可能由于它發病詭秘隱匿,確診時多已進入晚期之故。早期即可轉移到區域淋巴結(90%),甚至轉移到縱隔及鎖骨上淋巴結,確診時半數以上病人已有肝轉移,四分之一以上病人已有腹膜種植,三分之一病人已侵犯十二指腸并可潰破。胰腺癌的組織學類型以導管細胞癌最多,約占90%。其組織學分類尚無統一方案,下列分類法可作為參考:①導管細胞癌:乳頭狀腺癌、管狀腺癌、囊腺癌、鱗形上皮癌、腺鱗癌、粘液癌等;②腺泡細胞癌;③胰島細胞癌;④其他未分化癌、胰母細胞癌、癌肉瘤等。

7 胰腺癌的臨床表現

7.1 上腹部不適及隱痛

上腹部不適及隱痛是胰腺癌最常見的首發癥狀。腫瘤常致胰管或膽管梗阻,盡管尚未引起黃疸,但膽汁排泄不暢,膽道內壓力升高,膽管及膽囊均有不同程度的擴張,病人可覺腹部不適及隱痛。以往強調胰頭癌的典型癥狀是無痛性黃疸,實際上無痛性黃疸作為首發癥狀僅出現10%~30%的病人。腹痛在胰頭癌患者還是很常見的癥狀。至于胰體尾部癌,腹痛發生率更高,且可由于累及腹腔神經叢而呈顯著的上腹痛和腰背痛。這種癥狀的出現,常提示病變已進入晚期。

7.2 食欲減退和消瘦

食欲減退和消瘦也是胰腺癌的常見表現,腫瘤常使胰液及膽汁排泄受阻,因此影響病人食欲,且有消化吸收不良,致體重明顯減輕。

7.3 梗阻性黃疸

梗阻性黃疸是胰頭癌的突出表現。腫瘤部位若靠近壺腹周圍,黃疸可較早出現。黃疸常呈持續且進行性加深。大便色澤變淡,甚至呈陶土色。皮扶黃染呈棕色或古銅色,有皮膚瘙癢癥

7.4 膽囊腫大

胰頭癌除致梗阻性黃疸外,亦常致膽囊腫大,可在右上腹清楚捫及。梗阻性黃疸伴膽囊腫大常提示壺腹周圍腫瘤的可能。

7.5 晚期胰腺癌的表現

晚期胰腺癌者可出現上腹固定的腫塊腹水陽性。進一步可有惡病質及肝、肺或 骨骼轉移等表現。

8 胰腺癌的診斷

8.1 癥狀體征

1.多數胰腺癌患者缺乏特異性癥狀,最初僅表現為上腹部不適,隱痛,80%~90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕[1]

2.40歲以上有下列任何表現的患者需高度懷疑胰腺癌的可能性:①不明原因的梗阻性黃疸;②近期出現無法解釋的體重下降>10%;③近期出現不能解釋的上腹或腰背部疼痛;④近期出現不能解釋的消化不良癥狀,內鏡檢查正常;⑤突發糖尿病而又無誘發因素,如家族史、肥胖;⑥突發無法解釋的脂肪瀉;⑦自發性胰腺炎的發作[1]

3.胰腺癌患者出現體征時多為進展期或晚期:①黃疸,黃疸為胰頭癌患者的常見體征,表現為全身皮膚黏膜黃染,大便顏色變白,小便發黃,皮膚瘙癢。②腹部腫塊[1]

8.2 B型超聲檢查

B型超聲檢查是胰腺癌診斷的首選方法。能較好地顯示胰腺內部結構、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因[1]

胰腺癌的直接影像可見到低回聲的腫瘤,間接的所見往往成為發現小胰癌的線索,如擴張的胰管、膽管等。除主胰管外,還要仔細觀察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性擴張,如鉤突部胰管擴張。超聲內鏡因超聲探頭僅隔胃、十二指腸壁對胰腺體尾和頭部掃描,不受胃腸道氣體干擾。所以,可清晰地描出胰內結構,發現早期病變。

8.3 CT增強掃描

CT增強掃描能夠很好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態、內部結構及與周圍結構的關系,用于胰腺癌的診斷和分期[1]

CT掃描可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周圍血管的關系,但<2cm的胰腺腫塊約l//3不能發現影像學改變,除費用昂貴的因素外。CT掃描應該列為目前診斷胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT圖像為:①胰腺腫塊呈普遍性或局限性腫塊。腫塊中心可有不規則的輪廓模糊的低密度區,若低密度區較大,可為腫瘤壞死或液化表現;②癌腫侵入或壓迫膽管或胰管時可使其擴張;③癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸系膜上血管或下腔靜脈

8.4 磁共振成像(MRI)

MRI可顯示胰腺輪廓異常,根據T1加權像的信號高低,可以判斷早期局部侵犯和轉移,對判斷胰腺癌,尤其是局限在胰腺內的小胰癌以及有無胰周擴散和血管侵犯方面MRI優于CT掃描,是胰腺癌手術前預測的較好方法。但價格昂貴。

8.5 內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)

ERCP能同時顯示胰管、膽管和壺腹部,對不明原因的阻塞性黃疸很有價值,此外還能直接觀察十二指腸乳頭,并收集胰液作細胞學檢查。但在已有阻塞性黃疸的情況下作ERCP有引發膽道感染的危險,應控制好注入造影劑的數量、速度和壓力。胰腺癌的ERCP影像所見為:①主胰管不規則性狹窄,梗阻,其末端呈鼠尾狀截斷影;②主胰管側支破壞、斷裂、稀疏和移位;③造影劑外溢入腫瘤區;④膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現,如同時有胰管的狹窄和梗阻,則呈“雙管征”。

8.6 胃腸鋇餐檢查(GI)

常見的GI對胰腺癌的診斷價值有限。在胰頭癌晚期可有十二指腸圈擴大,或十二指腸呈反“3”形改變。低張GI檢查使十二指腸平滑肌松弛,蠕動減少從而利于觀察十二指腸粘膜的變化,如紋理紊亂、粘膜中斷、壁僵硬等。

8.7 血液檢查

腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高,伴有谷丙轉氨酶谷草轉氨酶等酶學改變[1]。胰腺癌患者中有40%出現血糖升高和糖耐量異常。腫瘤標志物檢查:胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高[1]

血清膽紅素明顯升高,有時可超過342μmol/L,其中以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗呈陽性或強陽性。血淀粉酶測定,在少數早期胰腺癌,因胰管梗阻可有一過性升高;后期胰腺組織萎縮,血淀粉酶值不會有變化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高,糖耐量試驗陽性率高。癌胚抗原(CEA)測定,約70%胰腺癌患者可升高,但亦無特異性。消化道癌相關抗原CA19-9被認為是診斷胰腺癌的指標。

8.8 組織病理學和細胞學診斷

組織病理學或細胞學檢查可確定胰腺癌診斷,如有條件,應行內鏡超聲穿刺/活檢

目前多主張術前在B超或CT引導下經皮細針穿刺抽吸胰腺腫塊作細胞學檢查,對胰腺癌有很高的診斷價值,是一種簡單、安全而有效的方法。其主要診斷作用在于晚期不能手術病人,可以明確診斷。細針穿刺細胞學檢查也可以在術中應用,并可代替胰腺活檢,從而避免因活檢引起出血胰瘺急性胰腺炎等并發癥發生。四、胰腺癌的早期診斷關于胰腺癌的早期發現、早期診斷一直是人們探索力求解決的問題,作者認為對此應做好以下幾方面的工作。

9 胰腺癌的治療方案

胰腺癌的治療主要包括手術治療、放射治療、化學治療以及介入治療等[1]綜合治療胰腺癌的基礎是:有計劃、合理的應用現有的診療手段,可以最大幅度地根治、控制腫瘤,減少并發癥和改善生活質量[1]

9.1 手術治療

9.1.1 圍手術期處理

胰腺癌病人常常全身情況欠佳,而根治性手術尤其是胰十二指腸切除術創傷大,出血多,并發癥多,手術死亡率高,因此,正確積極的圍手術期處理十分關鍵。

1.術前改善病人全身情況

(1)加強營養、糾正低蛋白血癥:宜給高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪飲食,輔以胰酶助消化藥物。(2)維持水電解質平衡。(3)補充維生素K,病人常有不同程度的肝功能損害,重度阻塞性黃疸者由于膽汁不進入腸道,使脂溶性維生素K不能正常吸收,導致疑血酶原合成不足。因而,從入院起即應注射維生素K,直到手術,同時進行保肝治療。(4)控制糖尿病:胰腺癌病人糖尿病發生率比普通人群高得多,一旦檢查證實,應使用普通胰島素控制血糖在7.2~8.9mol/L,尿糖在(+)~(-)范圍內。

2.術前減黃問題:胰腺癌所致阻黃并不需常規減黃,對出現黃疸時間較短,全身狀況尚好,消化功能、凝血機制以及腎功能等尚在正常范圍者,可不減黃而行一期胰十二指腸切除術。但若全身狀態差、膽紅素高于342μmol/L,糞膽原陰性,黃疸出現時間超過2周且越來越重并有先兆腎功能不全者應考慮減黃。具體方法有膽囊造瘺、PTCD、經十二指腸鏡安放鼻膽引流管或膽腸引流管。

3.預防手術后并發癥

(1)預防性使用抗生素:術前若無感染,不必過早應用抗生素,于手術開始前30分鐘靜脈給一次足量廣譜抗生素即可。手術超過4小時再添加一個劑量

(2)呼吸道準備:胰腺癌術后肺部并發癥相當多見,術前就應采取預防措施。嚴格忌煙,最好2周以上。教會病人進行深胸式呼吸鍛煉,有助于防止術后肺泡萎縮、肺部感染和低氧血癥。這些措施簡單、有效,但很少受到醫生重視。

4.加強術中處理:術中必須保持血壓穩定、供氧充分、腹肌松弛、鎮痛良好,術中應監測尿糖、血糖,將其控制在合理范圍。胰腺癌病人常有潛在凝血機能低下。術中大量失血大量輸血時,可能發生凝血障礙。術中除精心操作減少出血外,盡量輸3日以內新鮮血,不輸1周以上陳舊血。

5.術后處理

(1)繼續應用抗生素。

(2)防止胰瘺,除管理好胰管引流和腹腔引流外,可用生長抑素八肽抑制胰液分泌,能顯著減少胰瘺機會。

(3)合理進行營養支持

(4)重視引流管的管理,密切觀察胃管、膽道、胰管引流和腹腔引流情況,保持通暢,準確記錄引流量并注意形狀變化,發現問題隨時解決。

9.1.2 手術切除

胰腺癌的治療以手術治療為主,但相當多的病人就診時屬中晚期而無法作根治性切除。胰頭癌的手術切除率在15%左右,胰體尾部癌的切除率更低,在5%以下。胰腺癌手術治療的常用術式有以下幾種。

1.胰頭十二指腸切除術PD):是胰頭癌的首選根治性切除術式,由Whipple在1935年首創。雖在以后的50年間不少學者在關于切除后消化道重建方面作了許多改革,但至今仍習慣地把胰十二指腸切除術簡稱為Whipple術。

適應癥:對一般狀態好,年齡<70歲,無肝轉移,無腹水,癌腫末浸潤周圍血管的胰頭癌,均適于行PD。

2.全胰切除術(TP):適應癥:癌波及全胰,無肝轉移及腹膜種植者為全胰切除術的絕對適應癥。全胰切除術的優點,除了徹底切除胰內多種病灶外,還使清除胰腺周圍淋巴結更為方便和徹底。全胰切除術后不再存在胰-空腸吻合,可完全避免胰瘺的產生。但全胰切除術后也有不少問題,可發生繼發性糖尿病及消化吸收障礙,終生需要應用胰島素消化酶治療,故應嚴格掌握其適應癥。因此,行TP時不能只憑胰腺病變局部情況來決定,更重要的是要考慮到病人

對疾病的認識程度,病人及家屬對術后出現糖尿病是否充分理解,能否自行注射胰島素,家屬能否協助管理糖尿病,以及經濟狀況等,只有具備上述條件才能決定行TP。

3.胰體尾部切除術(DP):適應于胰體尾部癌無轉移者。連同脾臟、胰體尾部腫瘤及周圍淋巴結一并切除。手術操作簡單、手術并發癥少、手術死亡率低。胰體尾部癌多在發生腹部包塊或腰背部疼痛時才被確診,多屬中晚期癌。能作根治性切除者不到5%。由于切除時已有胰外轉移,故術后生存期常不滿1年。

4.保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD):PPPD僅適用于壺腹癌、較小的胰頭癌,十二指腸球部及胃幽門部無癌直接浸潤,胃周圍淋巴結無轉移者。

9.1.3 不能切除的胰腺癌的轉流術

由于胰腺癌早期診斷困難,根治性切除率還很低,這樣就有相當一部分病例需施行某種或某些手術以緩解癥狀。關于膽腸轉流術的選擇可根據腫瘤部位決定,對膽管下端的腫瘤,可任選膽管或膽囊與空腸吻合,最好用Roux-Y袢,可減少逆行感染,只要膽管明顯擴張,即使其內為“白膽汁”,也不妨礙吻合后的黃疸消除。如果腫瘤靠近膽管入胰處,則只要有可能最好施行膽總管與空腸Roux-Y袢的端側吻合,以免癌腫沿膽總管上侵至膽囊管開口處,導致轉流失效。此外如考慮到腫瘤已屬晚期,存活時間不會超過1年者,可采用更簡單的膽腸內引流術——肝總管T管架橋空腸內引流術,方法是將置入肝總管的T管通過橫結腸系膜放入距屈氏韌帶下20cm之空腸內,妥善固定。此手術優點為:①簡單易行;②減黃效果好。膽汁通過T管刺激空腸,腸蠕動恢復早,蠕動之虹吸作用會加速膽汁排出,以利于消化吸收。待到異物長期存留造成影響時,病人早已因腫瘤進展而死亡。至于胃空腸吻合,其適應癥為:①臨床上表現為十二指腸梗阻的癥狀或體征。②胃腸透視或內鏡檢查見十二指腸有狹窄、僵硬、癌性浸潤。③術中見十二指腸狹窄、受壓。

9.2 放射治療

胰腺癌放射治療的瘤死量偏高,而胰腺周圍如胃、小腸、肝、腎、脊髓等的放射耐受性偏低,給放射治療帶來不利。近年來,隨著術中放射治療及在CT精確定位下作治療計劃的多野體外放療的開展,放射治療已成為胰腺癌治療的主要手段之一。

術中放療用10~20MV高能電子線,在充分顯露腫物,盡可能切除腫瘤,移開周圍正常組織情況下,準確將相應限光筒置于腫瘤上,術中一次大劑量照射15~25Gy,照射時間約4~6分鐘。體外放療主要用于術前及術后(包括術中照射后的體外追加放療),也用于晚期胰腺癌已不宜手術的姑息性治療。用CT精確定位作放射治療計劃,使胰腺癌病變部位得到高劑量照射,周圍正常組織得到較好的保護。用10mVx線,腹前一野加兩側野等中心照射,每次180~200cGy,每周5次,劑量40~60Gy/4~6周,可連續治療,也可分段治療。

9.3 化療

胰腺癌的化療問題長期以來并沒有引起臨床醫生的足夠重視。與其他腫

瘤相比,胰腺癌的化療效果不能令人滿意,這主要有兩方面原因:一方面是由于腫瘤的生物學特性,對化療不夠敏感,同時在研究中沒有理想的觀察指標,因此臨床醫生往往對此興趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表現為惡心嘔吐厭食、體重減輕和吸收不良,因此很難耐受系統的化療。

吉西他濱單藥的方案化療:吉西他濱1000mg/m2靜脈滴注>30分鐘,每周1次,用2周停1周,21天為一個周期,總共4~6周期[1]。或者吉西他濱聯合中藥康萊特方案治療[1]

應用吉西他濱化療間期,需密切關注血小板白細胞波動情況[1]。每隔2~3日復查血常規,當化療后發生血小板減少,或前一療程化療后發生Ⅲ、Ⅳ度血小板減少(即血小板≤50×109/L)者,應使用注射用重組白細胞介素-11,或重組人促血小板生成素,同時有白細胞減少(白細胞低于4.0×109/L,或中粒細胞低于1.5×109/L)應合并使用粒細胞集落刺激因子[1]

吉西他濱聯合奧沙利鉑的方案化療:吉西他濱1000m/m2靜脈滴注>30分鐘,第1、8日,奧沙利鉑85mg/m2,靜滴2小時,第1日,21天為一個周期,總共4~6周期[1]

奧沙利鉑的神經毒性反應主要表現為肢體末端感覺障礙或(和)感覺異常[1]。伴或不伴有痛性痙攣,通常此癥狀遇冷會激發,患者用藥期間應禁用冷水及禁止食用涼冷食物[1]

胰腺癌的系統性化療:很多文獻報告了對胰腺癌進行聯合化療的臨床實驗,效果較好的聯合化療方案主要有:5-Fu十MMC,5-Fu十MMC十Streptozotoin(鏈脲菌素),5-Fu+ADM十MMC,這些聯合化療方案的敏感率可達到40%左右,明顯高于單劑化療的效果,病人的生存期亦顯著延長。MFA方案用法:

MMC(絲裂霉素)  10mg/m2,靜注第1日;

5-Fu(氟尿嘧啶) 600mg/m2,靜滴,第1、8、29、36日;

ADM(多柔比星) 30mg/m2,靜注,第l、29日。

第九周重復,療效:CR十PR為39%。

胰腺癌的區域性化療:胰腺癌的區域性化療,就是通過胰腺主要的供血動脈給予高劑量的化療藥物。其理論依據主要是:①目前系統性化療效果較差的原因可能與全身用化療藥物時,進入胰腺癌組織的藥物太少有關,而通過區域性化療可以使高濃度的化療藥物直接進入胰腺癌組織;②系統性化療時由于化療藥物全身的毒副作用限制了化療藥物的用量,而區域性化療藥物首先作用于胰腺癌組織,可明顯減少全身的毒副作用,并因此可以增加化療藥物的用量。總之,通過區域性化療可以使化療藥物更有針對性,并可增加化療藥物的用量,提高了化療的效果,同時可明顯減少化療藥物的毒副作用。

9.4 疼痛治療

按三階梯止痛治療原則治療,按時、足量口服阿片止痛藥,口服嗎啡緩釋片從小劑量開始,逐漸加量至疼痛控制,按12小時給藥1次,一階梯藥物和三階梯藥物可聯合使用[1]

可間斷口服酚酞或使用開塞露治療因使用止痛藥物導致的便秘[1]

9.5 支持療法

改善惡液質,注意營養支持,及時發現和糾正肝腎功能不全和水、電解質紊亂[1]

10 胰腺癌的預防

關于胰腺癌的早期發現、早期診斷一直是人們探索力求解決的問題,對此應做好以下幾方面的工作:

(一)醫生在廣大人群中發現可懷疑對象,即高危人群。這是一個非常困難的問題,因為病人既沒有特異的癥狀,也沒有特異的體征,全憑醫生的高度警惕,醫生要做"有心人"。病人所能提供的只有上腹脹痛,有時脹感超過了痛覺,其他只有消化不良、體重減輕,以及“突發性的糖尿病”等。這些無特異性的癥狀,臨床醫師若找不到其他疾病能解釋以上這些癥狀時,進而經過對癥治療,以上這些癥狀未能改善改善后又惡化時,臨床醫師就應大膽懷疑。

(二)普及防癌知識,進行定期的例行體格檢查,開展二級預防

(三)對高危對象進行現代高科技的調查,如綜合應用B超、ERCP、MRI選擇性腹腔動脈造影及新近發展的癌基因檢測

11 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:337-339.

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開放分類:疾病腫瘤疾病
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  • 評論總管
    2017/10/19 2:32:07 | #0
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