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嬰幼兒腹瀉

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1 拼音

yīng yòu ér fù xiè

2 英文參考

infantile diarrhea

3 概述

嬰幼兒腹瀉(infantile diarrhea)是我國嬰幼兒最常見的消化綜合征。1982年全國小兒腹瀉協作組討論通過了分類法,將小兒腹瀉分為感染性與非感染性。感染性腹瀉除已有固定名稱如桿菌痢疾、聝米巴痢疾、霍亂鼠傷寒沙門氏菌感染等外,其他細菌大腸桿菌空腸彎曲菌病毒如輪狀病毒、星狀病毒、柯薩奇病毒等,以及真菌等所致感染及一些原因不明的感染,都診斷為小兒腸炎

4 診斷

注意尋找病因,排出消化道外感染引起的腹瀉。先從病史中了解喂養情況、不潔食物史、疾病接觸史、食物和餐飲具消毒情況,以區別感染性與非感染性腹瀉。其次注意發病季節和地區。我國北方3~7月份的腹瀉多由于大腸桿菌引起,而8~12月份的病例多系病毒所致。有條件者應作大便培養、電鏡檢查或病毒分離

輸液前應根據病史和體征表現分析判斷脫水的程度和性質。須詳細詢問:病前和病期中的喂養情況、喂水量和是否含鹽;腹瀉和嘔吐的日數、每日次數和性質;入院前輸液次數、種類和量;小便量、色和入院前最后一次排尿時間。據此,結合體征發現,估計脫水的程度和性質。對重癥或不易判斷者,應測血清鈉、鉀、氯化物和血氣分析,或測二氧化碳結合力。出現驚厥時可測血清鈣。注意必須根據病史和臨床表現對水分電解質紊亂進行分析,不可單純根據化驗結果進行補液。以便作出正確判斷。心電圖檢查有助於了解血鉀情況。低鉀時T波平坦,然后代倒置,ST段降低,常出現U波,有時與T波融合。嚴重低鉀時可出現室性早搏及室性心動過速。個別重癥有心室纖顫。區別幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點以利診斷。

1.致病性大腸桿菌腸炎  四季都有發病,但5~7月分最多。多起病較緩,開始輕瀉,不發熱,很少吐。逐漸發展嚴重,嘔吐和低熱常與脫水同時出現。大便多呈蛋花湯樣,色淡黃,有時粘液較多,偶見血絲,有腥臭味。O111、O126、O127、O128腸炎的大便中,可有白色膿液。以O111引起者最重,O55、O86、O26和O44所致者較輕。此種腸為多呈等滲性或低滲性脫水。腸毒性大腸桿菌腸炎瀉水樣便量多;侵襲性大腸桿菌腸炎因細菌侵入小腸粘膜,可引起潰瘍,大便中常帶少量膿或血。

2.病毒性腸炎  主由輪狀病毒引起。北京地區多發生在8~12月,以10~11月最多。多發生在2歲以下小兒。潛伏期1~3天。起病急,早期出現嘔吐,多合并上呼吸道感染癥狀體溫常在38~40℃。腹脹較明顯,起病1~2日即開始排水樣便,大便稀薄、色淡,有時呈白色米湯樣或清水樣,粘液少,很少腥臭味。多伴嚴重口渴及煩躁。脫水多呈輕度或中度等滲或高滲性,極少低低滲性。抗生素治療無效,多在5~7日內自然痊愈。偶見危重病例末期出現紫紺,可能與微循環障礙或心力衰竭有關,終至不救。

3.空腸彎曲菌腸炎  病例有逐漸增多趨。平均潛伏期3~5天,如感染量小,潛伏期延長。腹瀉前可有發熱、腹痛等前驅癥狀,偶可出現敗血癥腦膜炎等嚴重并發癥。本病發病季節性不明顯,以1~3歲最多,大便常帶血,鏡檢可見白細胞。確診依靠細菌學檢查,恢復期血清抗體明顯升高。

4.耶氏菌腸炎  耶爾森菌可引起小兒急、慢性胃腸炎,國內較少。主要表現為腹瀉、發熱、及腹部絞痛。約25%患兒便中帶血。雖有少數遷延,多數患兒呈自限性,數日后自愈

5.金黃色葡萄球菌腸炎  很少為原發性,多繼發于口服大量廣譜抗生素后,癥狀與病程常與菌群失調的程度有關,有時在慢性痢疾基礎上繼發。主要表現為嘔吐、發熱、腹瀉。嘔吐常在發熱1~5日前出現。腹瀉初期大便呈黃綠色,3~4日后多變為有腥臭味的暗綠色水樣便,每日可達10~20次或更多。體液丟失較大腸桿菌腸炎多,脫水和電解質紊亂癥狀重,甚至發生休克。大便中常見灰白色片狀偽膜(將少量大便放在生理鹽水內,可見偽膜漂浮水上),對臨床診斷有幫助。大便粘液涂片可見多數膿球和革蘭氏陽性球菌。培養有金黃色葡萄球菌生長

6.真菌性腸炎  多并發于其他感染,如大腸桿菌腸炎久治不愈者。多數有長期應用廣譜抗生素史。在便每日3~4次或稍多,黃色稀水樣,偶呈豆腐渣樣,有的發綠,泡沫較多,帶粘液。大便鏡檢有真菌孢子及菌絲。廣西曾報道3例毛霉菌腸炎死亡病例,病史6天~3個月,黃綠水便,偶帶粘液,鏡下有紅白細胞。尸檢查到腸道血管內及周圍大量毛霉菌。

5 治療措施

1.原則是  ①開始出現腹瀉后,給消化道以適當的休息;②控制腸道內外感染;③糾正水與電解質紊亂;④良好的護理。 

2.飲食療法  開始時給消化道以適當休息。輕、中型患兒減食至平時半量左右4~6小時;重型者6~12小時。減食期間液體補充:輕、中型患兒配制“初液鹽”口服。病毒性腸炎由于葡萄糖促進的鈉運轉障礙,口服葡萄糖液濃度不宜超過2%,鈉濃度不超過50mmol/L;重型者應靜脈輸液。恢復飲食時,人乳喂養兒應減產每次哺乳時間;人工喂養兒可從米湯、稀藕粉或稀釋的牛乳(或酸奶)開始,奶量和所加蔗糖都由少到多,由稀到濃,逐步增加。除食欲不振和嚴重嘔吐外,加乳無須顧慮,因腹瀉后患兒體內營養大量消耗,增加食物后雖大便次數可增加,但腸道吸收與食入量成正比。禁食過久或熱量增加過緩都可導致營養不良。一般應于治療48小時后給以足夠熱量,5天左右恢復正常飲食。

3.液體療法

(1)口服補液鹽:1971年以來聯合國世界衛生組織提倡用口服補液鹽(oral rehydration salt,ORS)所配制的飲料,在世界各地對不同病原和不同年齡的急性腹瀉患兒推廣應用。我國自1980年以來在各省市廣泛使用,取得較好的效果。配制1升ORS飲料,需NaCI3.5G,NaHCO32.5g,KCI1.5g,葡萄糖20g。其電解質濃度為:Na90mmol/L,K20mmol/L,CI80mmol/L,HCO330mmol/L,葡萄糖111mmol/L。由于病毒性腸炎患兒多有等滲或高滲性脫水,應將ORS稀釋1/3~1/2后口服No含量降至45~60mmol/L、K10~13.3mmol/L、以40~53.4 mmol/L、HCO315~20mmol/L、葡萄糖56~74mmol/L,葡萄糖濃度仍保持促進消化道水、鈉的吸收。第一日給ORS量:輕度脫水50~60ml/kg,在4小時內服完;中度脫水70~100ml/kg,在4~6小時內服完。同時應按后述方法補充鉀和鈣。最近,WHO推薦用枸櫞酸鉀代替原配方中的碳酸氫鈉,因后者易潮解而枸櫞酸鉀則比較穩定。臨床應用也證實了這種代替法的優點。此外WHO又倡導以ORS的配方的20克葡萄糖改為30克的米粉或其他谷物粉,認為用谷物粉配制后,味道可口患兒容易接受,服用時發生嘔吐者較少,糞便成形較快。臨床實踐已證明其療效。確能促進水和電解質的吸收,華西醫科大學兒科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖,確能防治脫水,優于用ORS原方。至于口服ORS有困難或有重度脫水發生循環衰竭者,皆需先靜脈補液。如在農村不便進行靜脈滴注,也可用胃管滴注ORS。如口服或胃管滴注ORS后脫水仍不見好,則應設法靜脈輸液。

(2)胃腸道外補液:對嘔吐或口服補液有困難及重度脫水患兒,應根據上冊胃腸道外液體療法補液原則,分步驟地進行治療。先較快地恢復循環量并補充累積損失,再較慢地補充繼續丟失和生理消耗。近十余年來,國際上補液供給液體總量和含鈉液量都有減少趨勢。

1)補液總量:治療第一個24小時的補液量應包括:累積損失量、繼續丟失量和生理消耗量,依脫水程度補充總量120~200ml/kg(輕度脫水120~150ml/kg、中度脫水150~180ml/kg、重度脫水180~200ml/kg)。一般病例4~12小時后可開始喂奶(奶量計算包括在上述液量內),如腹瀉仍重,第二天有的仍需輸液,高滲性脫水需在2~3日內緩慢糾正脫水。脫水糾正后每日液量只需補充繼續丟失和生理消耗量約每日100~120ml/kg。

2)液體組成:第一日補液內容:等參電解質溶液(包括Na+及k+)和非電解質溶液(葡萄糖液)全日容量比例根據脫水性質決定:等滲性脫水宜為1:1(相當於1/2張力電解質液);低滲性脫水用2:1(相當于2/3張力電解質液);高滲性脫水時,應根據高滲的嚴重程度,使二者的比例成為1:1至1:2(總濃度相當于1/3張力電解質液),避免血清鈉濃度降低過快,引起相對性水中毒。1990年Ronald kallen建議平均全日給鈉濃度如下表:

脫水性質 擬給鈉濃度(mmol/L) 溶液(%)
等滲性脫水 50~60 0.33
高滲性脫水 30~40 0.2
低滲性脫水 70~80 0.45
嚴重低滲脫水 90~110 0.6~0.7

對病情較輕、腎功能較好的患兒、或條件不具備時,電解質液可單用生理鹽水。但酸中毒明顯時應用“2:1液”(生理鹽水2分加1/6mol炭酸氫鈉或乳酸鈉1分)作為含鈉液。有低鉀血癥者,在輸液排尿后,在以上液體余量中加氯化鉀0.3%滴入。

3)補液的步驟及速度:原則是將所需液體按含鈉濃度,先濃后淡、先快后慢地輸入。開始輸時:等滲和低滲性脫水用“2:1”液,高滲性脫水用“3:4:2”液(3分葡萄糖液、4分生理鹽水、2分1/6mol乳酸鈉液)20mlg/kg,在半至1小時輸入,以恢復循環量,然后再將含鈉液濃度逐漸降低,將全部液體在24小時內輸完(高滲脫水在48小時輸完),一般速度為8~10ml/kg/小時,高滲 性脫水按5~8ml/kg/小時。低滲性脫水為防止腦細胞迅速縮小,應避免輸高滲性液體。Kallen建議補液進度如下表:

積累補液量(%)

  0~12小時 12~24小時 24~48小時
等滲性脫水 50 100 -
高滲性脫水 25 50 100
低滲性脫水 75 100 -

4)鉀的補充:一般患兒補鉀2~4mmol/kg·d(相當于10%KCI液1.5~3ml/kg·d)在患兒排尿后開始口服,將全日量均分為3~4次。低鉀明顯者,可緩慢靜脈滴入氯化40mmol/L(0.3%),全日量可增至4~6mmol/kg·d(相當于15%KCI2~3ml/kg·d)。如全部氯化鉀均需靜脈滴入(不可靜脈推入或加滴器小壺中滴入),應均勻分配于全日靜脈輸液中。較安全的辦法是將氯化鉀100mg/kg加入排尿后第一批輸液中(0.3%KCI)靜脈滴入。低鉀情況一般都能好轉,然后將所需氯化鉀其余部分分3~4次口服補充。靜脈給鉀過濃、過快、可致高鉀血癥猝死,應特點注意。因食物中含鉀豐富,飲食恢復至正常量一半時,可停止補鉀。

5)鈣和鎂的補充:在補液過程中,如患兒興奮性過高或出現驚厥或抽搐,可將10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋一倍,靜脈滴入,必要時可重復。能口服時可給10%氯化鈣5~10ml/次,每日3~4次。此類患兒多有佝僂病,抽搐停后可肌注維生素D20~30萬單位,并繼服鈣劑。脫水重、久瀉及有低鎂癥狀者,可肌注25%硫酸鎂0.2~0.4ml/kg/次,每日2~3次,2~4日。

6)對嚴重酸中毒的處理:一般酸中毒經上述輸液治療,腎功能恢復后,多可糾正。如酸中毒嚴重,可增加乳酸鈉或碳酸氨鈉用量,代替等量的生理鹽水。

7)輸血血漿:對腹瀉嚴重或伴營養不良者宜輸血漿,每次25~50ml,必要時1~3日重復一次,共2~4次。貧血者代之以輸全血

4.中醫療法

5.控制腸道感染  針對病原體采用適當的抗菌藥物,尤對嚴重病例為然。

(1)對致病性大腸桿菌感染:除侵襲型大腸桿菌外,很少侵入組織。細菌大量聚積在腸道內,應選用腸道不易吸收的殺菌藥。療效不好時,應測藥物敏感試驗,作為用藥參考。常用藥物用:

1)卡那霉素;2)慶大霉素;3)巴龍霉素;4)甲氧芐氨嘧啶

(2)對侵襲型大腸桿菌感染:腸道不吸收的殺菌藥對此類感染療效不好,可采用治療桿菌痢疾的藥物。氨芐青霉素效果較好,劑量50mg/kg·d,分4次靜脈注射。

(3)對鼠傷寒感染:旯好根據藥敏感試驗選用抗生素,藥敏結果未出前,用氨芐青霉素或復方新諾明等。

(4)對菌群紊亂之后繼之金黃色葡萄糖菌、綠膿桿菌變形桿菌感染:發現有早期菌群紊亂情況時,應及時停原用抗生素,給口服乳酶生0.3~0.9g每日3次。可扶植腸道常住菌,抑制致病的過路菌。并加服復合維生素B維生素C葉酸,可在數日內糾正腸道菌群紊亂,癥狀也隨之好轉。如好轉不明顯且大便涂片大腸桿菌明顯減少時,可用正常嬰兒大便5~10g,以生理鹽水混成混懸液,每日1次,直腸保留灌腸,可較快恢復。有金黃色葡萄球菌感染者,可選用:紅霉素、新型青霉素、慶大霉素、萬古霉素先鋒霉素Ⅵ治療;有綠膿桿菌感染時選用多粘菌素B羧芐青霉素或慶大霉素;有變形桿菌感染時選用氨芐青霉素、卡那霉素或頭孢霉素治療。

(5)對輪狀病毒感染:用α干擾素10u/次,每日2次肌注注射,連續3~5天治療秋季腹瀉有顯著療效。

(6)對空腸彎曲菌感染:以紅霉素為首選藥物。劑量25~50mg/kg·d,分3~4次口服。對慶大霉素、新霉素痢特靈亦敏感,但對復方新諾明不敏感。

(7)對腸炎耶氏菌感染:新霉素和磺胺藥均有效。

(8)對真菌感染:口服制霉菌素,劑量12.5萬~50萬單位,每日2~4次。同時停用原來應用的抗生素。如腸道吸收功能受損明顯,宜選用注射藥物,如二性霉素乙。

6 病因學

1.體質因素  本病主要發生在嬰幼兒,其內因特點:①嬰兒胃腸道發育不夠成熟,酶的活性較低,但營養需要相對地多,胃腸道負擔重。②嬰兒時期神經內分泌循環系統及肝、腎功能發育均未成熟,調節機能較差。③嬰兒免疫功能也不完善。血清大腸桿菌抗體滴度以初生至2周歲最低,以后漸升高。因而嬰幼兒易患大腸桿菌腸炎。母乳中大腸桿菌抗體滴度高,特別是初乳中致病性大腸桿菌分泌型IgA高,所以母乳喂養兒較少發病,患病也較輕。同理小嬰兒輪狀病毒抗體低,同一集體流行時,小嬰兒罹病多。④嬰兒體液分布和成人不同,細胞外液占比例較高,且水分代謝旺盛,調節功能又差,較易發生體液、電解質紊亂。嬰兒易患佝僂病和營養不良,易致消化功能紊亂,此時腸道分泌型IgA不足,腹瀉后易於遷延。

2.感染因素  分為消化道內與消化道外感染,以前者為主。

(1)消化道內感染:致病微生物可隨污染的食物或水進入小兒消化道,因而易發生在人工喂養兒。哺喂時所用器皿或食物本身如未經消毒或消毒不夠,亦有感染可能。病毒也可通過呼吸道或水源感染。其次是由成人帶菌(毒)者的傳染,如病房內暴發細菌性(或病毒性)腸炎后部分醫護人員受染,成為無癥狀腸道帶菌(毒)者,可導致病原傳播

(2)消化道外感染:消化道外的器官、組織受到感染也可引起腹瀉,常見于中耳炎咽炎肺炎泌尿道感染皮膚感染等。腹瀉多不嚴重,年齡越小者越多見。引起腹瀉的原因一部分是因為腸道外感染引起消化功能紊亂,另一部分可能是腸道內外均為同一病原(主要是病毒)感染所引起。

(3)濫用抗生素所致的腸道菌群紊亂:長期較大量地應用廣譜抗生素如氯霉素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、各種頭孢霉素,特別是兩種或以上并用時,除可直接刺激腸道或刺激植物神經引起腸蠕動增快、葡萄糖吸收減少、雙糖酶活性降低而發生腹瀉外,更嚴重的是可引起腸道菌群紊亂。此時正常的腸道大腸桿菌消失或明顯減少,同時耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖,引起藥物較難控制的腸炎。

3.消化功能紊亂

(1)飲食因素;(2)不耐受碳水化物;(3)食物過敏;(4)藥物影響;(5)其他因素:如不清潔環境、戶外活動過少,生活規律的突然改變、外界氣候突變(中醫稱為“風、寒、暑、濕瀉”)等,也易引起嬰兒腹瀉。

7 病機

已知的發病機理與病原有關,細菌和病毒性腸炎明顯不同。

1.細菌性

(1)致病性大腸桿菌腸炎:發病之初EPEC特異性地粘附於小腸粘膜表皮細胞上,粘附作用是由於一種經質傳遞的特殊菌毛的作用。這種菌毛是絲狀膜蛋白,具有特的密碼質粒,對有種屬特異性的細胞有粘附性。可借其動力穿通腸上皮細胞表面的粘膠層(gel layer covering opithelial cells),使形成菌落,結果導致小腸上皮微絨毛損傷

(2)腸毒性大遙桿菌腸炎:ETEC與EPEC是不同的血清型,其致病作用有兩個步驟:①先在小腸粘膜細胞上粘附,并在其表面定居、繁殖,這階段主由細菌的特殊菌毛完成;②第2步產生腸毒素:一各為不耐熱毒素(LT),其結構、致病機制和免疫學性質與霍亂霉素相似。已知有A、B兩種亞單位,其中B能連接小腸上皮細胞GM、神經節苷脂。亞單位B便于亞單位A進入細胞發揮其生物學作用:活化細胞上的腺苷酸環化酶,使ATP轉化為cAMP,使細胞內cAMP明顯增高,導致腸道水分和氯化物分泌過多,并抑制鈉的再吸收,腸液分泌過多,腸蠕動增劇,而瀉出大量水樣便。另一種為耐熱毒素,其活性部分分為STa和STb,后者為腸毒素主要成分,它刺激鳥苷環化酶,使GTB轉化為cGMP,細胞內cGMP增高,氯化物吸收減少,引致腸液分泌增多。許多產生ST的菌株也產生LT,常引起較重腹瀉。攜帶腸毒素的質粒也攜帶定居因子基因,已知有定居因子的大腸桿菌血清型有:O78:H11,O6:H16,O159:Hv,O139:H25等。

(3)侵襲性大腸桿菌腸炎:EIEC是志賀菌樣大腸桿菌。主要特點是能侵入大、小腸粘膜,穿入上皮細胞內,使細胞蛋白溶解并在其中生長繁殖,使粘膜刷狀緣受損,局部發生潰瘍甚至出血,所以臨床大便表現似痢疾。其侵入性受控于在質粒,消除此質粒細菌即喪失其侵襲力,質粒可轉移無毒力菌株。

(4)空腸彎曲菌腸炎:已發現空腸彎曲菌有LT,使腸cAMP增高。另有細菌毒素,具體發病機理尚待進一步研究。

2.病毒性  病毒性腸炎發病機理與細菌性者不同,無cAMPT及cGMP增多現象。以輪狀病毒腸炎為例;輪狀病毒感染后,先侵犯小腸粘膜上皮細胞,由感染處向周圍廣泛擴展,直到侵及全部小腸。實驗免模型表明:感染早期小腸集合淋巴結區嚴重受累,提示此處為侵入門戶,以后小腸絨毛上皮廣泛受損,而陷窩上皮無病變,除小腸外,胃及大腸都不受染。小腸表面上皮受損后,陷窩上皮迅速增生,病毒脫落,而陷窩上皮增生迅速,自陷窩向外發展,覆蓋小腸腔表面,這些新增生的上皮細胞不能很快分化,因而無消化吸收功能,從而大量腸液積於腸腔,而排出水樣大便。Norwalk病毒在小腸也有類似上述的發病過程。

病理生理

1.脂肪蛋白質和碳水化物代謝障礙  因腸道消化功能減低和腸蠕動亢進,營養物的消化和吸收發生障礙。病程中蛋白質的同化減低不多,有的患兒腹瀉很重,仍能消化吸收相當量的蛋白質。脂肪的同化和吸收受影響較大,一般患兒脂肪的呼吸為正常的50~70%;嚴重病例只吸收食入量的20%。恢復期腸蠕動亢時已消失數日至數周后,作脂肪平衡實驗,發現脂肪的同化作用用仍低。碳水化物的吸收也受影響。患兒糖耐量試驗曲線低平,與碳水化物吸收障礙有一定關系。

2.水和電解質紊亂  腹瀉導致大量的水和電解質丟失,主要是大量腸液的丟失,產生一系列臨床癥狀。

(1)脫水:原因:①吐瀉使液體丟失量增加。根據北京兒童醫院觀察:較重病例每天從大使丟失液體約30ml/kg,最多者達81mg/kg,比正常增加10倍以上;②食物和液體入量減少,食欲減退,嚴重嘔吐,幾乎等于禁食;③葉瀉丟失鈉、鉀等電解質,使身體保留水分的能力減低;患兒多數發熱,呼吸增憶快,酸中毒時呼吸深快,使不感覺水分損失增多,可高達80mg/kg·d(正常為30mg/kg·d)。有人測量體溫每升高1℃,水分丟失增加10~12mg/kg·d。

因水和電解質損失比例的不同,脫水的性質可分三種類型:

1)等滲性脫水:國內材料等滲性脫水占嬰幼兒腹瀉脫水病人的40%~80%。血清鈉在正常范圍,130~150mmol/L。病程較短、大使中含鈉較少者、以及腎功能調解較好者,多呈等滲性脫水。病程較短、營養情況正常的大腸桿菌腸炎,也多呈等滲性脫水。這類脫水的主要特點是細胞外液丟失,細胞內液丟失不明顯。

2)低滲性脫水:占脫水患兒的20~50%。血清鈉濃度減低(低鈉血癥)至130mmol/L以下。腹瀉便中含鈉較多,如病程稍長的大腸桿菌腸炎患兒大便含鈉多在20~75mmol/L,有的更高。在腹瀉較重、病程稍長、鈉丟失多,尤其是病程中飲水多而攝入含電解質的食物少,易導致抵滲性脫水。在營養不良兒,平時血清鈉偏低或正常低限,腹瀉后也易發生低滲滲性脫水。此類脫水特點是細胞外液丟失多,一部分排出體外,一部分進入細胞,導致細胞內液增加。所以脫水癥狀出現早,循環量減少快,易致循環衰竭。

3)高滲性脫水:占脫水患兒的1~12%。血清鈉濃度增高(高鈉血癥),在150mmol/L以上。因丟失水分相對地較鈉為多,或攝入鹽類較多,而呈高滲。如患兒營養狀況好、發病急、發熱高、病程短、大使中含鈉不高,尤病后進食減少不多者,易發生高滲性脫水。在氣候炎熱時,因口渴而大量吃奶,或脫水重而腎功能受影響時,有時因濫用含鈉液治療,都可發生高滲性脫水。此類脫水特點是:細胞外液滲透壓高,導致部分細胞內液轉移至細胞外,致細胞內脫水,而細胞外液減少不重,故臨床脫水癥狀出現較晚,而由於腦細胞脫水,出現神經系統癥狀。

(2)酸中毒:脫水時常伴不同程度的酸中毒。原因:①從大便丟失大量堿性溶質;②中度以上脫水時血容量減少、腎血流量不足,腎調節功能減低,遠曲小管Na+與H+的交換減少,H+排出減少,體內H+增加;③血液濃縮致循環減慢,因而組織缺氧等,使人體分解過程增加,酸性代謝產物增多(有機酸和無機酸等);④饑餓致血糖降低,肝糖原不足以及肝功能減低,而致酮體堆積,腎臟不能及時排出。因此可見酸中毒是代謝性的。患兒血清二氧化碳結合力多在10~20mmol/L(22~45vol%),重癥可達5~10mmol/L或更低。小嬰兒酸中毒常較重,但呼吸代償功能不好,多無呼吸深長的癥狀,不易早期發現。較重的低滲性脫水患兒,因細胞外液丟失多,腎調節功能差,酸中毒多較重。

(3)低鉀血癥:腹瀉水樣便中鉀濃度約20~50mmol/L,因進食少,鉀入量少。腹瀉時細胞內鉀丟失很重要,丟失原因:①酸中毒時細胞外液氫離子和鈉離子進入細胞,換出鉀離子隨小便排出,即使在細胞內缺鉀時仍然發生。因此酸中毒時細胞內缺鉀,血清鉀并不低,甚至因血濃縮而升高;②血清鉀降低時細胞內鉀離子移至細胞外,鈉離子進入細胞;③當脫水、缺氧等引起細胞障礙時,細胞膜鈉泵受影響,鉀向細胞內和鈉向細胞外的轉移都減少。輸液前血濃縮、腎功能低下,小便排鉀減少,此時血清鉀濃度多不低,亦少低鉀癥狀。輸液后血濃縮被糾正,血清鉀稀釋;脫水好轉后尿量增多,遠曲小管鈉、鉀離子交換活躍,大量鉀始排出。輸液供葡萄糖,在合成糖原時一部分鉀被固定(每合成1g糖原需鉀0.36mmol)。此時輸液禁食,鉀入量少。

(4)血鈣和鎂的改變:腹瀉較久的患兒,或原有營養不良、佝僂病者,在酸中毒糾正后,常因血鈣離子降低而出現手足搐搦癥。缺鎂癥狀僅在久瀉、營養不良者偶見。兒科研究所曾測定41例患兒的血清鎂:入院時正常,輸液后不同程度地下降,平均降低0.53~ 0.55mmol/L,脫水重者下降幅度較大。治療期間未補鎂,恢復期五般病例血清鎂又回升至正常,但病久及脫水重者回升都少。低鎂癥狀多在低鈉、低鉀、低鈣都糾正后出現。

8 病理改變

與臨床癥狀不成比例,病理改變較輕。大體所見主要是腸管脹氣、小腸粘膜充血卡他性炎癥。少數病例在回腸下段和盲遙出現腸壁囊樣積氣,主要在粘膜下層,個別病例在回腸下段可見1、2個帽針頭大小的淺潰瘍。有時腸腔內有血樣大便,但多不能找到出血部位。鏡下除充血、白細胞浸潤和偶見小潰瘍外,無其他特殊所見。病久者可見營養不良的改變。肝臟脂肪浸潤較多見。偶有腦靜脈竇血栓形成。合并癥常見支氣管肺炎和中耳、腎盂等處的化膿灶。

9 流行病學

過去本癥是嬰幼兒時期發病率極高的疾病之一,也是嬰兒死亡的重要原因之一。經國內外多年研究,加強預防,提高了診治水平,近年來發病較少,病情也較輕,但仍是嬰幼兒的常見病。首都兒科研究所1986~1988三年間,在七省一市進行了30萬人次的逐月小兒腹瀉監測。結果農村5歲以下小兒發病次數平均每年2.01次/人,北京市為0.45次/人。對比第三世界平均每年3.3次/人為低。以7~8月份為高峰2歲以內小兒占3/4。死亡率0.51‰(第三世界平均6.5‰)。根據全國各地統計,嬰幼兒腹瀉約占科總住院人數的12~24%,農村發病高于城市。遇有治療有及時或有嚴重并發癥如營養不良、腸道外感染等情況,仍有死亡。一般醫院病死率已降至1%左右。

10 臨床表現

1.一般癥狀  因腹瀉輕征而異。

(1)輕型腹瀉:主要是大使次數增多,每日數次至10科次。大使稀,有時有少量水,呈黃色或黃綠色,混有少量粘液。每次量不多,常見白色或淡黃色小塊,系鈣、鎂與脂肪酸化合的皂塊。偶有小量嘔吐或溢乳,食欲減退,體溫正常或偶有低熱。面色稍蒼白,精神尚好,無其他周身癥狀。體重不增或稍降。體液丟失在50ml/kg以下,臨床脫水癥狀不時顯。預后較好,病程約3~7天。在佝僂病或營養不良患兒,腹瀉雖輕,卻常每日3~7次,色黃,常有粘液,有惡臭。大便檢可見少量白細胞。大使性狀和次數不穩定。遷延日久,營養情況越惡化,常繼發泌尿道、中耳或其他部位感染。

(2)重型腹瀉:可由輕型加重而成。每日大便十數次至40次。開始轉為重型時,便中水分增多,偶有粘液,呈黃或黃綠色,有腥臭味,呈酸性反應。換尿布不及時者,常腐蝕臀部皮膚,表皮剝脫而發紅。隨病情加重和攝入食物減少,大便臭味減輕,糞塊消失而呈水樣或蛋花湯樣,色變淺,主要成分是腸液和小量粘液,呈堿性反應。大便量增至每次10~30ml,多者可達50ml。鏡下見脂肪滴、游動的細菌、粘液、重癥偶見紅細胞,白細胞可達每高部視野10個左右。患兒食欲低下,常伴嘔吐。多有不規則低熱,重者高熱。體重迅速降低,明顯消瘦。如不及時補液,脫水、酸中毒逐漸加重。少數重癥起急遽,高熱達39~40℃,頻繁地嘔吐、瀉水樣便,迅速出現水和電解質紊亂的癥狀。近十余年來,由於能提早就診,嚴重的重型腹瀉已明顯減少。

2.水和電解質紊亂癥狀  以脫水、酸中毒為主,有時有低鉀、低鈣癥狀。

(1)脫水:患兒較快地消瘦、體重減輕,精神萎靡,皮膚蒼白甚至發灰、彈性差,前囟和眼窩下陷,粘膜干燥,腹部凹陷,脈細數,血壓降低和尿量減少。脫水分為輕、中、重三度:①輕度脫水:體液丟失占體重的5%以下。患兒精神稍差,面色略蒼白,皮膚稍干但彈性尚好,眼窩稍差,面色略蒼白,皮膚稍干但彈性尚好,眼窩稍陷,小便較平時略少;②中度脫水:體液丟失約占體重的5~10%。患兒萎靡、陣陣煩躁,皮膚蒼白發灰、干燥、松弛、彈性差,捏起后不能立即展平。口周發青,前囟和眼窩明顯下陷,唇及粘膜干燥,心音鈍,腹部凹,四肢發涼,小便明顯減少;③重度脫水:體液丟失占體重的10~15%。患兒萎靡、淡漠,對周圍環境無反應,皮膚蒼灰,彈性極差,捏起后不易平復。前囟與眼窩深陷,眼不閉,結膜干澀,哭無淚,角膜無光,口唇發紺,粘膜干燥、不清、心率速,血壓不易測出。腹深陷。四肢厥冷。尿極少或無尿。

估計脫水程度時,應重視眼窩、前囟凹陷程度。低滲性脫水易出現皮膚彈性減低,而營養不良兒平時平時彈性就差,應予注意。

不同脫水類型臨床癥狀也有差異。低滲性脫水時因細胞外液丟失多,患兒脫水癥狀出現早且較重,但口渴較輕,而萎靡較重;高滲性脫水時,細胞內液外移,細胞外液相對丟失較少。患兒口渴明顯、發熱、煩躁、肌張力增高,偶有驚厥。眼窩、前囟凹陷較輕,手足較溫,脈搏可及。

(2)酸中毒:主要是精神萎靡,呼吸深長,呈吧息狀。嚴重者呼吸增快,甚至昏迷新生兒或小嬰兒無或較晚出現呼吸深長,主要表現為嗜睡、蒼白、拒食、衰弱等,估計酸中毒時,要注意患兒年齡。

(3)低鉀血癥:多在水瀉1周以上出現明顯低鉀,原有營養不良者出現較早、較重。一般患兒未輸液前較少有低鉀癥狀,輸入不含鉀液體后,隨脫水酸中毒的糾正,逐漸出現低鉀癥狀:精神萎靡、肌張力低、第一心音鈍。再重則出現腹脹、腸鳴音減弱或消失、腱反射減弱。如未及時補鉀,低鉀嚴重時可出現肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、腸麻痹、膀胱麻痹,腱反射消失,心率減慢、心律不齊、心尖部出現收縮期雜音、心臟擴大,可危及生命。血甭鉀在3.5mmol/L以下多出現低鉀癥狀。

(4)低鈣血癥:原有營養不良、佝僂病或腹瀉日久的患兒,常在輪液后出現煩躁不安、手足搐搦甚至驚厥等低鈣癥狀。檢查可見佛斯特氏和腓反射陽性。

(5)低鎂血癥:少數患兒糾正脫水、酸中毒、補充鈣后出現低鎂性手足搐搦癥。表現為手足震顫、搐搦、哭鬧、易受刺激、不能入睡。個別患兒在額部或皮膚皺摺處出現紅暈。

11 并發癥

腹瀉常導致營養不良、多種維生素缺乏和多種感染。

1.消化道外感染  消化道外感染可能是腹瀉的病因,但也常因腹瀉后全身抵抗力低下而受感染。常見的有皮膚化膿性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、靜脈炎和敗血癥。病毒性腸炎偶有并發心肌炎

2.鵝口瘡  病程遷延或原有營養不良的患兒易并發鵝口瘡,尤在長期使用廣譜抗生素后更多,如不及時停藥,真菌可侵及腸道,甚至引起全身性真菌病。

3.中毒性肝炎  腹瀉病程中可出現黃疸,多見于原有營養不良的患兒。可能大腸桿菌引起的腸炎,并發大腸桿菌敗血癥,導致中毒性肝炎。腹瀉后病情很快加重,出現黃疸后很快死亡。但如及早發現及時注射多粘菌素、氨芐或羧芐青霉素,多數可治愈

4.營養不良和維生素缺乏  腹瀉遷延日久,或反復多次禁食、長期熱量不足,易導致營養不良、貧血和維A缺乏。久瀉致肝功受損,維生素K吸收減少和凝酶原減低,而致出血。

5.其他  脫水重時可并發急性腎功能衰竭。此外有:中毒性腸麻痹、腸出血、腸穿孔腸套疊和胃擴張。還可因輸液不當引起急性心力衰竭、高鈉或低鈉血癥,或高鉀血癥。小嬰兒嘔吐護理不周時可引起窒息

12 鑒別診斷

1.桿菌痢疾  嬰兒痢疾表現多不典型。常無膿血便,臨床呈一般腹瀉的表現,較難鑒別。應注意流行情況,常能問出接觸史。排便前常哭鬧,顯示里急后重。仔細觀察可見患兒大便頻繁,但每次量不多,有時可見水樣便糞質中混有膿血,鏡下有較多膿細胞、紅細胞吞噬細胞。而大腸桿菌腸炎每次便量多,一部分每次可達20ml以上,大便中粘液常見,但極少稠膿,偶有少數白細胞與紅細胞,應培養鑒別。

2.嬰兒出血性腸炎  起病與大腸桿菌腸炎無異,但治療后腹瀉不止且病情加重,腹脹較重,高熱、頻繁嘔吐,重者吐咖啡樣物。大便早期呈水樣,潛血試驗陰性,以后出現典型的暗紅色果醬樣大便。脫水重,可早期出現休克。中毒癥狀重者可昏迷、驚厥。

3.“生理性腹瀉”  滲出性體質小兒可生后不久即開始排黃綠色稀便,大便次數多,但不吐,食欲好,體重增加正常。到添加輔食后,大便自然恢復正常。

13 預防

主要方法:①鼓勵母乳喂養,尤以生后4~6個月和第一個夏季最重要,應避免夏季繼奶;②人工喂養時要注意飲食衛生和水源清潔。每次喂食前用開水洗燙食具,每日煮沸消毒一次;③母乳和人工喂養都應按時添加輔食,切忌幾種輔食同時添加;④食欲不振或在發熱初期,應減少奶和其他食物入量,以水代替,最好用口服補液鹽配成飲料口服;⑤夏季炎熱時避免過食或食用富于脂肪的食物。嬰兒體溫調節功能差,夏季要少穿衣服,注意居室通風;⑥患營養不良、佝僂病或腸道外感染時,應及時治療,防止并發腹瀉;⑦感染性腹瀉,尤其是大腸桿菌、鼠傷寒或其他沙門氏菌和輪狀病毒引起的,傳染性很強,易在病房內廣泛傳播,必須嚴重消毒隔離,否則易在兒科病房發生交叉感染。消毒方法以過氧乙酸煙熏效果最好,其次是用新消毒表面消毒再加紫外線照射。腹瀉病例的病房最好每月用過氧乙酸煙熏徹底消毒;⑧下地玩耍的小兒飯前便后要洗手;⑨醫務人員要努力宣傳小兒腹瀉的預防措施,以免再犯腹瀉。

輪狀病毒腸炎流行甚廣,疫苗理想的預防方法。對輪狀病毒已有疫苗口服的報道,保護率為80%以上,但持久性尚待研究。

14 預后

取決於病因、營養狀況及治療的遲早。耐藥性致病性大腸桿菌或真菌所致腹瀉預后較差。病毒性腸炎預后良好。營養不良和佝僂病患兒發生腹瀉,由于機體調節功能差,預后較差。病情重、治療較晚、發生嚴重并發癥,如急性腎功能衰竭或嚴重繼發感染者預后不良。

治療嬰幼兒腹瀉的穴位


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  • 評論總管
    2019/10/18 15:19:15 | #0
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