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硬脊膜外腔阻滯

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1 拼音

yìng jǐ mó wài qiāng zǔ zhì

將局麻藥注射到硬脊膜外腔,使部分脊神經傳導功能受到阻滯的麻醉方法,稱為硬脊膜外腔阻滯,又稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。有單次法和連續法兩種,一般都用連續法。

2 解剖學基礎

1、位于椎骨面骨膜與硬脊膜之間的空隙稱為硬脊膜外腔。上閉合枕骨大孔,與顱腔不相通,下終止于骶管裂孔,側面一般終止于椎間孔。因此,藥物不能直接進入顱內。

2、硬脊膜外腔容積約100ml,骶腔約占25~30ml。硬膜外腔的后方較寬,胸部為2~4mm,腰部為5~6mm.

3、腔中有脊神經通過,包圍脊髓的軟膜、蛛網膜和硬脊膜沿脊神經根向兩側延伸到椎間孔,分別形成根軟膜、根蛛網膜和根硬膜。根蛛網膜細胞增生形成絨毛結構,并可突進或穿透根硬膜。

4、硬脊膜外腔的血管豐富,并形成血管叢。穿刺或置管時容易損傷引起硬膜外腔出血;注藥時吸收迅速,或意外血管內注藥而引起局麻藥毒性反應

5、脂肪結締組織填充該腔,對局麻藥的分布起限制作用,可達到截段麻醉作用,也有形成單側麻醉的可能。

6、骶管位于骶骨內,是硬膜外腔的一部分,與腰部硬膜外腔相通,容積約25~30ml。自硬膜囊到骶管裂孔約47mm。

3 對生理的影響

(一)神經阻滯作用

1、作用機制:局麻藥可作用于脊神經根而達到神經阻滯作用。局麻藥在硬膜外腔擴散的可能途徑有:

(1)絨毛膜學說:蛛網膜絨毛構成根硬膜與根蛛網膜之間的微小通道,藥物可沿此道進入根蛛網膜下腔,阻滯脊神經根。

(2)椎旁阻滯學說:藥物在椎旁,或滲出椎間孔或透過神經鞘膜,作用于脊神經根。

(3)蛛網膜下腔阻滯:藥物可沿垂直穿過硬脊膜的微動脈鞘而進入蛛網膜下腔,作用于脊神經根或脊髓表面。

2、阻滯過程:

(1)藥液在硬膜外腔的擴散較慢,麻醉起效為5~7min,12~20min達到完善程度。

(2)神經阻滯程序腰麻相同,但速度較慢。開始阻滯交感神經,后阻滯運動神經。順序阻滯溫覺、痛覺觸覺肌肉運動、壓力感覺,最后是本體感覺

(3)對運動神經的阻滯不如腰麻完善,但可產生滿意的肌肉松弛。阻滯平面也較感覺神經阻滯者低3~4節。

(4)壓力和本體感覺一般都未被阻滯。

(二)對心血管的影響

1、血壓下降:下降程度與阻滯范圍相關。由于交感神經阻滯,引起小動脈及擴張,導致外周血管阻力降低,回心血量減少,血壓下降。尤其在低血容量時,血壓下降更明顯。但與腰麻相比,血壓下降較為緩慢,容易代償。

2、心率減慢:阻滯平面高于胸4時,由于心交感神經被阻滯而出現心動過緩。這時,可因心輸出量降低而致血壓進一步降低。

(三)對呼吸的影響

1、對呼吸的抑制作用與阻滯平面的高低有關。

2、即使阻滯平面較高,對靜息通氣功能及動脈血氣也無明顯影響,但補呼氣量有所減少,說明呼吸代償功能有所抑制。

3、阻滯平面在中胸部以下時,功能殘氣量(frc)無明顯改變;但上胸部及頸部阻滯時,frc也有所降低。

(四)對內臟的影響

1、肝血流量有不同程度的減少,但與血壓改變相關。如血壓穩定,肝血流量變化較小。臨床未見對肝功能的損害。

2、對腎血流量的改變與血壓變化呈正相關。

3、交感神經阻滯后,迷走神經功能亢進,胃腸蠕動增加。

4 臨床操作方法

(一)穿刺前準備

1、病人體位:常取側臥位,要求兩肩和兩髂嵴的連線相互平行,并與地平線垂直。令病人俯首抱膝,使腰部屈曲。

2、皮膚消毒:帶無菌手套后以2.5%~3%碘酊由上向下涂擦皮膚,待碘酊干后以70%酒精將碘酊擦凈兩次。消毒范圍:以穿刺點為中心,向頭、尾延伸3個棘突,左右至腋后線。消毒后鋪無菌孔巾。

(二)正中穿刺術(直入法)

1、在選定穿刺間隙行局部浸潤麻醉后,以導針穿透皮膚及棘上韌帶

2、將硬膜外針沿導針孔刺入皮膚、棘上及棘間韌帶,然后緩慢推進。當針尖遇到堅韌感時,說明觸及黃韌帶

3、退出針芯,接毛細管后再徐徐推進。遇有阻力突然消失或出現負壓現象時,表示針尖已進入硬膜外間隙。

4、接有2~3ml水或空氣的玻璃注射器,回吸無腦脊液流出,注入時無阻力,進一步證明穿刺成功。

(三)側方穿刺術(側入法)

1、從選定間隙(在中胸中應從上一棘突)旁開1.5cm為進針點。局麻后以導針穿透皮膚。

2、穿刺針沿導針孔,取向中線30~45°角推進。穿過棘間韌帶后,可觸及黃韌帶。

3、按上述方法進針即可進入硬膜外間隙。

(四)置管

1、置管前應檢查導管是否通暢,或有裂痕或殘缺。

2、經穿刺針將導管插入到硬膜外腔,導管出針口時應小心慢進。

3、導管穿過針口3~5cm時,一手頂住導管,一手將穿刺針退出。硬膜外導管長度以3~4cm為宜。

(五)骶管穿刺方法

1、經骶骨孔穿刺注入局麻藥達到骶神經阻滯的方法,稱骶管阻滯。適用于肛門直腸會陰部的手術。

2、病人取俯臥位或側臥位。先以手指觸及尾骨頂端,在尾骨頂端上約3~4cm處有一凹陷點,即為骶管裂孔。該點的兩旁為骶角,并與左、右髂骨后上嵴形成等邊三角形。

3、在骶管裂孔地局部浸潤后,穿刺針與皮膚呈75°角刺入。當穿破覆蓋于骶骨孔的骶尾韌帶時有明顯的落空感,再改為20~30°角向前推進,即可進入骶管。

4、以玻璃注射器回吸無血液腦脊液、注入空氣無阻力后,將局麻藥注入。

5 常用藥物和注藥方法

(一)局麻藥的選擇

1、要求:麻醉效果可靠,潛伏期短,彌散性能強,毒性微弱。

2、常用藥物(表3-2)

表3-2 硬膜外阻滯常用藥物

藥物 濃度(%) 劑量(mg) 潛伏期(min) 作用時間(h)
氯普魯卡因 2~3 150~900 5~15 0.25~0.5
地卡因 0.25~0.5 37.5~150 10~20 1.5~3.0
利多卡因 1~2 150~500 5~15 0.5~1.0
甲哌卡因 1~2 150~600 5~15 0.75~1.0
丁哌卡因 0.25~0.75 37.5~225 10~20 1.5~3.0
依替卡因 0.5~1.5 150~300 5~15 1.5~3.0

(二)注藥方法

1、試驗劑量:

(1)為了確證導管在硬膜外腔,避免發生“全脊麻”,應常規注入“試驗劑量”。

(2)常用起效快、時效短的局麻藥。藥量應相當或稍小于腰麻劑量。常用2%利多卡因2~4ml。

(3)注藥后應密切觀察生命體征。5分鐘后,未出現腰麻癥狀如下肢麻痹,且在相應部位出現感覺或痛覺減退,表明導管位置正確。

2、追加劑量:

(1)在試驗劑量后,并已開始靜脈輸液,方可注入。

(2)追加量的大小因人而異。若試驗劑量注入后5分鐘,體表相應部位即有明確的痛覺減退,說明所需藥量較小;如出現完全無痛區域,則所需藥量極低。一般用量為試驗劑量的2~3倍。

(3)注藥后10~15分鐘出現痛覺消失和肌肉松弛,此時血壓亦有不同程度的降低。

3、維持量:麻醉作用將消失時,應注入維持量。維持量約為初量(試驗量與追加量之和)的1/2~2/3。

6 影響硬膜外阻滯范圍、起效和時效的因素

(一)影響阻滯范圍的因素

1、穿刺部位:在相同條件下,頸胸部的阻滯范圍較腰骶部寬。可能與硬膜外容積及脊神經根的粗細有關。

2、局麻藥的容積:在有效濃度范圍內,容積越大,阻滯平面越廣。一般阻滯一對脊神經需要局麻藥約為1.6ml。

3、年齡:在阻滯平面相同時,老年人所需藥量可減少50%。可能與老年人的椎間孔狹窄或閉鎖有關。

4、妊娠:在阻滯平面相同時,妊娠者所需藥量可減少30%。

5、注射速度:對阻滯范圍無明顯影響,一般以0.5ml/min為宜。過快可使硬膜外壓力升高,有引起頭痛、顱壓高及脊髓缺血的危險。

6、體位:對阻滯范圍有輕度影響。在側臥位注藥時,下側阻滯平面相對高。

(二)影響起效和時效的因素

1、藥理性能。

2、加腎上腺素:藥液中加適量腎上腺素(1:20萬)可減慢局麻藥的吸收速度,降低血漿藥物濃度,并可延長作用時間。這種作用在短效局麻藥中較明顯,如利多卡因。于使用前加入效果較好。

3、加鴉片類藥:在局麻藥中加芬太尼50~100μg,可縮短起效時間,增加麻醉效果和延長時效。但應注意其對呼吸的抑制作用。

4、藥液的ph:局麻藥中加堿性藥物,可縮短起效時間。一般每10ml利多卡因或丁哌卡因中分別加8.4%碳酸氫鈉1ml或0.1ml。

7 并發癥及處理

(一)穿破蛛網膜

意外穿破蛛網膜約占3.2‰,大多數因初學者操作不當所致。如果病情允許,可在腰麻或邊續腰麻下手術。若穿刺部位較高或需術后鎮痛者,可改為上一間隙重新穿刺,并向上置管。但硬膜外用藥應減量,并有發生腰麻的可能,應密切觀察。以改全麻最為安全。

(二)全脊麻

大量局麻藥進入蛛網膜下腔,全部脊神經甚至顱神經都被阻滯,稱為全脊麻。主要表現為呼吸抑制蔌呼吸麻痹,心動過緩和血壓下降,嚴重者可發生呼吸心跳驟停。但如能及時發現并立即進行人工呼吸,常可避免發生嚴重后果。應嚴格操作規程,不能省略“試驗劑量”。

(三)局麻藥毒性反應

硬膜外血管豐富,對局麻藥吸收快,或直接注入血管內,都可引起毒性反應。如在注藥過程中,出現眩暈耳鳴舌麻等癥狀,多系血管內注藥,應立即停止注藥,并將導管退離血管,必要時靜注安定。

(四)直接脊髓損傷

穿刺觸及脊髓時,病人肢體有電擊樣異感。輕者數分鐘消失,可繼續硬膜外麻醉。重者異感持續不退,應放棄阻滯麻醉,以免加重神經后遺癥。并立即靜點氫化可的松100mg,持續3天,或可減輕后遺癥的程度。

(五)導管折斷

斷端在椎管外組織內者并不難取出,留在硬膜外腔者并不一定需要取出,但應隨訪是否有神經癥狀。因此,術前應仔細檢查導管質量,對于拔管困難者,可于1~2天后再拔出。

(六)感染

穿刺部位及硬膜外間隙感染非常罕見,但若發生,可形成硬膜外膿腫,壓迫脊髓而引起嚴重神經癥狀或截癱。應嚴格無菌操作規程,避免感染發生。

(七)硬膜外血腫

穿刺和置管都可能損傷硬膜外的血管而引起出血,但一般都不致引起嚴重后果。如遇血液由穿刺針或導管流出,可以生理鹽水10ml沖洗,多可停止或緩解。但有凝血障礙者,有發生硬膜餐血腫的危險。術后應注意下肢運動的恢復,如懷疑有硬膜外血腫者,應盡早確診,于24小時內手術者,多可恢復神經功能。

8 適應證和禁忌

(一)適應證

1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術,不僅不受手術時間的限制,而且可用于術后鎮痛。

2、也可用于頸部、上肢及胸壁的手術,但操作技術要求較高,麻醉管理也較復雜。

3、各種手術后鎮痛。

(二)禁忌證

1、不能合作者。

2、穿刺部位有感染者。

3、有凝血障礙者。

4、有中樞神經系統疾病和顱內壓升高者。

5、嚴重低血容量者。

9 來源

37度醫學

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  • 評論總管
    2020/10/21 7:55:24 | #0
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