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陰道腺癌

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1 拼音

yīn dào xiàn ái

2 英文參考

adenocarcinoma of vagina

3 疾病代碼

ICD:C52

4 疾病分類

產科

5 疾病概述

陰道腺癌為少見的陰道惡性腫瘤,大概占原發性陰道腫瘤的4%~9%。陰道腺癌可在任何年齡出現。陰道腺癌少見,占陰道癌的5%左右,中腎管殘留的陰道腺癌見于年輕女子。其發病曲線自14 歲開始上升,19 歲達高峰,此后快速下降,年齡范圍7~34 歲,中位年齡19 歲。

6 疾病描述

陰道腺癌為少見的陰道惡性腫瘤,大概占原發性陰道腫瘤的4%~9%。陰道腺癌可在任何年齡出現。雖然病因不明,但從病因上可為有宮內己烯雌酚接觸史陰道腺癌、無宮內己烯雌酚接觸史的陰道腺癌和繼發性陰道腺癌。陰道腺癌多數是轉移性的,如子宮內膜癌子宮頸腺癌卵巢癌膀胱癌直腸癌等。

7 癥狀體征

1.癥狀 早期癌可無癥狀,隨病程發展,可出現陰道排液、陰道出血。某些陰道腺癌可產生黏液,使陰道分泌物較黏稠。癌侵犯膀胱時出現尿頻、尿急、尿血或排尿困難;侵犯直腸時出現里急后重排便困難;侵犯陰道旁、主韌帶、宮骶韌帶,可有盆髂兩側或腰骶疼痛

2.體征 陰道病灶多數呈息肉狀或結節狀,也可呈扁平斑塊狀或潰瘍狀,質地較硬,表面有小肉芽,生長位置較淺,可在陰道表面蔓延以至累及大部分陰道。無宮內己烯雌酚接觸史的陰道腺癌臨床癥狀與陰道鱗狀細胞癌相似,出現癥狀已到較晚期,診斷比較困難,必須鑒別是原發性陰道癌還是從其他部位轉移而來。偶爾,原發于腎臟乳房結腸前列腺的癌首先表現為陰道癌。

有宮內己烯雌酚接觸史的陰道透明細胞性腺癌確診時的年齡是19 歲,小的腫瘤通常臨床無癥狀,可通過觸診或巴氏涂片發現。大的腫瘤可出現陰道不規則流血或分泌物增多癥狀。陰道透明細胞癌可發生于陰道的任何部位,最主要發生于陰道前壁上1/3 部位。腫瘤的大小從1~30cm,大部分都呈外生性生長及浸潤表現。97%陰道透明細胞癌的病人存在陰道腺病,陰道腺病的典型的肉眼表現為紅色、天鵝絨樣、像葡萄串狀病變。

繼發性陰道腺癌的臨床表現:不規則陰道流血約為58.2%;血性白帶和陰道內腫塊約為18.2%。陰道內復發病灶的部位:72.8%的復發病灶位于陰道頂端、后壁18.2%、雙側壁5.4%和前壁3.6%。發生于陰道頂端或穹隆部位的病灶主要來自生殖系統腺癌,約占92.5%;發生于陰道后壁的病灶主要由胃腸道腫瘤轉移而來,約占90.0%。

8 疾病病因

陰道腺癌的病因尚未明了。陰道本身無腺體,陰道腺癌可來自殘余的中腎管、副中腎管及陰道的子宮異位內膜組織

人類在妊娠晚期胎兒陰道發育成熟。在懷孕時使用己烯雌酚對胎兒生殖道有一定的影響。己烯雌酚使陰道的腺上皮存留導致陰道腺病。母親在懷孕早期使用己烯雌酚的女性發生陰道透明細胞癌增高的原因部分是因為陰道有大面積的異位腺上皮,陰道透明細胞癌與陰道腺病的輸卵管內膜細胞有關。母親在懷孕早期使用己烯雌酚的女性陰道輸卵管內膜型上皮面積增大,增加了與不明原因的輔致癌物作用的機會,這些女性在初潮后體內的雌激素作為啟動因子促使癌的發生。母親使用己烯雌酚后通過子宮胎盤屏障進入胎兒體內,在妊娠早期胎兒的陰道已有雌激素受體發育。己烯雌酚不是甾體激素,它不能在胎兒體內像甾體雌激素一樣被代謝,因此,會影響胎兒陰道的發育。

9 病理生理

1.原發性陰道腺癌 己烯雌酚引起陰道透明細胞癌的組織發生學機制:陰道起源于苗勒管和泌尿生殖竇,一對副中腎管使體腔上皮內陷接近泌尿生殖脊,持續向尾部方向伸展,然后在泌尿生殖竇處融合。起源于苗勒管的柱狀上皮被起源于陰道板的扁平上皮組織代替,扁平上皮組織成腔成為陰道,陰道被覆扁平上皮。陰道腺癌可以來源于殘留中腎管、未轉化為陰道黏膜的副中腎管、尿道周的腺體和子宮內膜異位病灶。宮內己烯雌酚接觸史的陰道腺癌可以由陰道腺病發展而來。無宮內己烯雌酚接觸史的陰道腺癌顯微鏡下與其他部位的腺癌相似。與己烯雌酚相關的透明細胞癌表現出3 個基本的組織學特征:囊管狀、乳頭狀和實體狀。腫瘤細胞呈轂狀和柱狀,透明的細胞質和清晰的細胞膜,或者呈粗頭短釘狀,核大、不典型、突起,周圍有少量細胞質。

(1)陰道透明細胞癌:

①大體:2/3 發生于陰道上端,多數呈息肉狀,也可結節狀,有的呈扁平斑或潰瘍形,質硬,表面肉芽狀。

②鏡檢:鏡下見癌細胞質透亮,細胞結構排列呈實質一片,可呈腺管狀、囊狀、乳頭狀及囊腺型。電鏡下見癌細胞質內含糖原顆粒群,細胞有微絨毛,短而鈍,線粒體高爾基體豐富。

(2)陰道中腎管腺癌:位于中腎管在陰道部分行走的途徑,即陰道側壁和頂壁。腫瘤生長的部位較深,表面覆以陰道黏膜上皮。癌細胞呈腺管狀或乳頭狀,細胞為典型的圖釘狀,核深染,大而異型。組織化學檢查,對PAS 和黏多糖染色皆陰性

(3)內膜樣腺癌:來自異位子宮內膜,癌細胞可以同透明細胞癌,或是無黏液分泌的腺上皮細胞,顯示明顯的異型。

(4)罕見腺癌:如混合性腸腺癌和親銀細胞癌。光鏡下見癌細胞有假復層柱狀細胞,有黏液分泌,在腺癌下方有未分化小細胞巢,小細胞對親銀染色呈陽性反應,組化檢查對5-羥色胺抗體呈陽性反應。電鏡見小細胞有神經分泌顆粒。

2.繼發性陰道腺癌的組織病理學檢查 陰道病灶的外觀大體上呈息肉狀、乳頭狀或菜花狀,陰道壁呈現不規則結節狀浸潤。顯微鏡下見陰道內復發病灶較原發部位的腫瘤分化更差,常常形成實性區域,表現更明顯的細胞不典型和上皮增生,并常常圍繞血管呈旺盛生長。繼發性腺癌的組織學類型以黏液性腺癌最多,它主要來源于胃腸道、宮頸及卵巢腫瘤的轉移。

10 診斷檢查

診斷:陰道腺癌時常位于黏膜下而不能早期診斷,必須行陰道雙合診檢查和直腸檢查。陰道腺癌可由結腸、子宮內膜、卵巢、前列腺及胃轉移而來。由于陰道轉移性腺癌比原發性陰道癌常見,在診斷原發性陰道癌以前應排除這些臟器的病變。

實驗室檢查:腫瘤標志物檢查、分泌物檢查。凡是陰道腫物或較明顯的糜爛者均應行陰道細胞學檢查活檢以確診。病灶較局限、表淺、細小者,可在陰道鏡下進行觀察和活檢,或用盧戈液局部涂抹,在不著色處做活檢確診。必要時可行鎖骨淋巴結細針穿刺或摘除淋巴結,并進行病理檢查。進行陰道雙合診檢查和直腸檢查

其他輔助檢查:由于透明細胞腺癌較容易發生肺和鎖骨上淋巴結轉移,故對可疑患者應做胸部X 線攝片檢查。

11 鑒別診斷

陰道腺癌少見,因此發現陰道腺癌時,應先排除陰道外的原發癌灶累及陰道,常見的為子宮內膜腺癌、尿道旁腺癌前庭大腺癌

12 治療方案

老年婦女確診為原發陰道腺癌之前應作宮頸管和宮內膜活檢。確診后按通常陰道癌治療。

1.手術治療 陰道腺癌的治療與陰道鱗狀細胞癌的治療相似。由于有宮內己烯雌酚接觸史的陰道透明細胞性腺癌發生在年輕女性,確診時的年齡較小,每種治療必須保護陰道和卵巢的功能。對于小的Ⅰ期病人采用充分的局部切除、腹膜后淋巴結切除及局部放射治療可得到較好的效果。不提倡單獨局部切除,因為Ⅰ期病人有17%有淋巴結轉移,甚至很小的透明細胞癌就有淋巴結轉移。Herbst認為對于Ⅰ期和輕度的Ⅱ期透明細胞癌病人常采用根治性子宮切除術、部分或全部陰道切除術、盆腔淋巴結清掃術及陰道皮瓣整形術。通常保留卵巢。對于腫瘤組織直徑小于2cm、浸潤深度小于3mm 及組織學類型為管囊腫的透明陰道癌病人可采用保留生育功能的治療,采用局部腫瘤切除加放射治療。腫瘤遠離宮頸可以全部切除,然后進行局部放射治療。如此治療后病人可以懷孕。對于較大的腫瘤應行整個盆腔照射加腔內插置照射治療。去臟術僅適合于放療后中心又復發的病人。陰道透明細胞癌可以通過淋巴系統血源性播散,Ⅰ期病人大約有1/6 發生局部淋巴結轉移,與宮頸的鱗狀細胞癌相似。

2.放射治療 Ⅰ期病人行組織內插植放射或陰道限線筒照射正常組織,Ⅱ期病人除行上述處理外,應加全盆腔照射,使腫瘤劑量達到50~60Gy。當較晚期的病人行全盆腔照射時,在開始治療前應行卵巢移位,可以保護卵巢功能。晚期和復發病人常采用放射治療。Stryker 報道了23 年間單純用放射治療的34 例陰道癌病人,其中鱗狀細胞癌28 例(Ⅰ期病人6 例,Ⅱ期病人15 例,Ⅲ期病人6例,Ⅳ期病人1 例);腺癌病人6 例(Ⅰ期病人3 例,Ⅱ期病人1 例,Ⅲ期病人1例,Ⅳ期病人1 例)。15 例病人采用全盆腔外照射聯合腔內近距照射(WPIC);10例病人采用外照射聯合組織內插植放射治療(WPIS);7 例病人僅采用外照射治療(WP);2 例Ⅰ期病人僅采用近距放射治療(BA)。Ⅰ期病人放療后平均存活率是121個月,Ⅱ期病人放療后的平均存活時間是134 個月,Ⅲ期病人放療的平均存活時間是76 個月,Ⅳ期病人平均存活時間是44 個月。鱗狀細胞癌的平均存活時間是133 個月,腺癌的平均存活時間是88 個月。局部復發7 例,1 例遠處復發,1 例局部及遠處復發,表明陰道癌組織學類型與放射治療的效果有關。腺癌的5 年存活率是50%,鱗狀細胞癌的5 年存活率是68%。關于放射劑量的大小與治療效果的關系還沒有明確的定論。Perez 等建議對Ⅱ、Ⅲ期病人在腫瘤部位的照射劑量是70~75Gy,近子宮旁組織的劑量是65Gy,遠離子宮旁組織的劑量是50%。對于Ⅰ期病人手術治療與放射治療對于腫瘤的有效控制及存活率相似,對于Ⅱ期病人應手術聯合放射治療,對于Ⅲ、Ⅳ期病人采用放射治療聯合化學治療的效果需要進一步研究。

3.化學治療 未發現有效的化療藥物。抗癌藥物對陰道透明細胞癌有一定療效。常用多柔比星(阿霉素)、放線菌素D(更生霉素)及環磷酰胺。對復發病例用氟尿嘧啶(5-Fu)和硫酸長春堿(長春花堿)有一定療效。

13 并發癥

侵襲周圍組織器官

14 預后及預防

預后:一般認為決定預后的重要因素是:①病期;②區域淋巴結轉移;③核分裂活躍的程度。Ⅰ期盆淋巴結轉移率10%~12.5%,Ⅱ期50%。陰道透明細胞腺癌早期病例作根治性手術治療,5 年生存率Ⅰ期87%,Ⅱ期76%,Ⅲ期為40%,Ⅳ期O%(Herbst,1981;John,1982;Karol,1990)。

放射治療有一定療效。Fletcher(1980)治療34 例,18 例生存,但有陰道狹窄的合并癥。

陰道透明細胞腺癌預后與有否雌激素接觸史有關。有接觸史者較少出現遠處轉移,遠期生存率較高。報道的318 例陰道透明細胞腺癌中,有雌激素接觸史者盆腔淋巴結轉移18.6%,主動脈旁淋巴結轉移1.2%,5 年生存率84%,10 年生存率78%,腫瘤轉移部位為肺9.O%、鎖骨上淋巴結為1.6%。無雌激素接觸史者盆腔淋巴結轉移17.1%,主動脈旁淋巴結轉移8.6%,5 年生存率69%,10 年生存率60%,腫瘤轉移部位為肺24%、鎖骨上淋巴結8.0%。

陰道透明細胞腺癌的預后,尚與病理類型有關(Herbst,1979),5 年生存率管囊型為88%,乳頭狀型、實性型或混合型為73%。管囊型的患者年齡常常大于19 歲。對于年輕患者,在作陰道切除后用皮瓣重建陰道,已有成功妊娠的報道(Hudson,1988)。繼發性陰道腺癌的預后較差,低分化和活躍的浸潤性生長是其形態學特征。

因此,加強術后檢查及隨訪,尤其在術后3~5 年內。不論原發病灶在何處,80%的復發在原發性腺癌切除3 年后,研究表明各種不同來源的腺癌在陰道的復發的時間很相似。

預防:陰道腺癌的長期隨訪是必要的,因復發的病人多在治療的3 年內,也有報道在治療20 年后復發。約1/3 的復發病人首先在遠處部位發現病灶,多發生于肺。

母親在孕期曾服用DES(己烯雌酚),其女性后代凡在24 歲以前在異常陰道流血、流液,宮頸呈廣泛的柱狀上皮外翻,或陰道有廣泛上皮伸展者應列為“高危人群”,并應嚴密追訪,每半年或1 年復查1 次,以便早期發現癌變。醫生對異常陰道排液、陰道出血及體格檢查時發現陰道息肉狀結節狀贅生物,應警惕陰道腺癌的存在,仔細檢查詢問相關病史,并鑒別之,術后根據病灶情況酌情行直接活檢或陰道鏡下活檢,老年婦女確診為原發陰道腺癌之前應作宮頸管和宮內膜活檢。

15 流行病學

陰道腺癌少見,占陰道癌的5%左右,中腎管殘留的陰道腺癌見于年輕女子。陰道透明細胞腺癌可在青春期少女和年輕婦女以及個別兒童出現。其發病曲線自14 歲開始上升,19 歲達高峰,此后快速下降,年齡范圍7~34 歲,中位年齡19 歲。有宮內己烯雌酚接觸史的陰道透明細胞性腺癌發生在年輕女性,無宮內己烯雌酚接觸史的陰道腺癌主要發生在絕經期后的婦女。

在1971 年,Herbst 等首次報道了母親在懷孕期間曾服用己烯雌酚的人與發生陰道透明細胞癌(vaginal clear cell adenocarcinoma)有關。在1943~1971年期間,己烯雌酚被用于高危妊娠的保胎治療。Herbst 等收集了500 多例陰道或宮頸的透明細胞癌,發現有60%的病人有在宮內接觸過己烯雌酚或類似人工合成的雌激素,其中60%發生陰道癌,40%發生宮頸癌。宮內接觸過雌激素的女性在出生后至34 歲期間,1000 個女性中大概有1 位發生陰道癌或宮頸癌的可能。在妊娠16 周前宮內接觸過雌激素的女性發生透明細胞癌的危險性更大。發生陰道透明細胞癌的病人中,45%的病人有陰道腺病,25%有子宮、宮頸或陰道結構的異常。宮內接觸過的女性發生陰道上皮內瘤樣病變的危險性是未接觸過女性的兩倍。Kauf-man 對26 例在出生前曾接觸過己烯雌酚的婦女及其28 位女性后代進行陰道鏡檢查、陰道及宮頸碘涂、巴帕尼科拉烏涂片檢查,結果發現26 位在宮內接觸過己烯雌酚的女性有16 例宮頸、陰道上端的結構改變或陰道上皮的改變,包括陰道腺病、碘涂時陰道上皮不著色或陰道白色上皮,其28 位后代無一例異常,說明婦女在懷孕時接觸己烯雌酚可引起女性后代生殖道異常,但不影響第3代女性。Hanselaar 等發現陰道透明細胞癌的發病有兩個高發年齡,宮內接觸過己烯雌酚的女性發病年齡高峰是在初潮至20 歲前;宮內未接觸過己烯雌酚的女性發病高峰是50~80 歲。Herbst 通過對宮內接觸過己烯雌酚而發生陰道透明細胞癌與未發生陰道透明細胞癌的兩組病人進行比較發現:自然流產史和早產與陰道透明細胞癌的發生有關,表明宮內接觸過己烯雌酚是發生陰道透明細胞癌的重要因素但不是惟一因素。

16 特別提示

對異常陰道排液、陰道出血及體格檢查時發現陰道息肉狀結節狀贅生物,應警惕陰道腺癌的存在,仔細檢查詢問相關病史,并鑒別之,術后根據病灶情況酌情行直接活檢或陰道鏡下活檢,老年婦女確診為原發陰道腺癌之前應作宮頸管和宮內膜活檢。陰道腺癌的長期隨訪是必要的,因復發的病人多在治療的3 年內,也有報道在治療20 年后復發。

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    2021/1/28 16:48:00 | #0
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