1 拼音
yì jī yīn gǔ suǐ yí zhí
2 英文參考
allogeneic bone marrow transplantation[WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語]
Allo-BMT[WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語]
3 概述
異基因骨髓移植(allogeneic bone marrow transplantation,Allo-BMT)是指基因型不完全相同的兩個個體間的骨髓移植[1]。可用于治療白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、重癥再生障礙性貧血、重癥珠蛋白生成障礙性貧血、重癥遺傳性免疫缺陷病、重癥放射病乳腺癌等[1]。
4 異基因骨髓移植的適應證
異基因骨髓移植適用于急性白血病、慢性粒細胞白血病、骨髓增生異常綜合征、多發性骨髓瘤、重型再生障礙性貧血、海洋性貧血、嚴重聯合免疫缺陷病等。
5 準備
5.1 患者
(1)選擇合適病例,年齡最好在45歲以下。
(2)向患者及家屬詳細說明治療的利弊,以取得醫患雙方的配合。
(3)制定周密的實施計劃。
(7)擬定模型測定照射劑量。
(10)術前7d留置靜脈導管。
(11)術前6~3d化療,同時補充入水量、靜滴碳酸氫鈉和口服別嘌呤醇至骨髓輸注日。
(12)術前2d休息。
(13)術前1d照射(以1次性全身照射為例)。
5.2 供者
(1)體檢及常規化驗。
(2)組織配型(同患者)。
(4)在手術室麻醉后采集骨髓,并過濾加肝素抗凝,骨髓細胞作計數及培養。采髓過程中輸入自身血液。
6 骨髓輸注
(1)當天骨髓輸注(采集的供體骨髓在4h內靜脈輸入),同時輸入適量的魚精蛋白中和肝素。
(2)骨髓輸注前給予地塞米松5mg靜脈注射。
(3)開始全靜脈營養。
7 術后處理
(1)術后第1天開始低分子右旋糖酐500ml/d,靜滴,連續3天。
(2)預防GVHD:氨甲喋呤術后第1天15mg/m2,術后第3、6、11d各10mg/m2靜滴。環孢霉素A術前1d開始3~5mg/(kg·d)靜滴,同時監測其血清濃度,使濃度維持在150~300μg/L。2~3周后改為口服,劑量加倍,共用6個月以上。
(3)當天開始應用造血細胞生長因子(G-CSF或GM-CSF)150~300μg/d,皮下注射,直至白細胞總數達1.0×109/L以上。
(5)血制品在輸注前均應經25Gy照射。
(7)術后第1d開始每天查血常規及血小板計數,在白細胞及血小板數達安全范圍后改為3/周。術后第1d開始查尿、便常規3/周。移植后3周內查血鉀、鈉、氯每周3次,肝腎功能每周2次,血清免疫球蛋白及有關免疫功能檢測每周2次。
(8)細胞遺傳學檢查術后第1個月查2次,以后每月1次。
(9)細菌學檢查(含真菌):包括鼻腔、咽部、皮膚等部位及導管,移植后1個月內,每周2次。血、尿、便的檢查酌情進行。
(10)每日記錄出入量,直至遷出無菌室。
(11)遷出無菌室一般需2個月左右,但具體時間應視病情而定(至少要求粒細胞>0.5×109/L,連續3次)。
(12)靜脈導管一般在遷出無菌室前3~5d拔管。
8 注意事項
注意防治下述合并癥:
1.免疫缺陷性感染 移植后患者處于嚴重粒細胞缺乏和免疫缺陷狀態,移植后1月內以粒細胞缺乏最突出,此期以細菌性感染為常見,尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥多見,真菌感染也可發生,此期患者應住入層流病房給予環境保護。免疫功能需一年或更長的時間才能完全恢復,移植后3月~1年內,威脅生命的感染主要來自病毒,尤其以巨細胞病毒引起的間質性肺炎最嚴重,亦可有細菌、真菌和寄生蟲感染等。
2.移植物抗宿主病(GVHD) 是異基因造血干細胞移植成功后的一個最嚴重的并發癥,系由供者免疫活性T細胞對抗患者體內存在的抗原所引起,可能與次要組織相容性抗原有關,按GVHD出現的時期分為2類:
(1)急性GVHD:常在移植后100天內發生,移植后10天內出現者稱超急性GVHD。主要涉及的靶細胞有皮膚、肝臟和腸道。臨床表現為皮膚紅疹、斑丘疹、水皰甚至剝脫性皮炎;腹痛、大量水樣腹瀉;肝功能異常伴進行性高膽紅素血癥。皮膚活檢可確診,必要時可考慮肝及腸粘膜活檢。
對急性GVHD重點在于預防,常用的方案是甲氨蝶呤+環孢素A,預防性用藥應持續至移植后3~6月。若發生急性GVHD,可用大劑量甲潑尼龍沖擊治療:20mg/(kg·d)×3天,繼以10mg/(kg·d)×4天,以后每4天減量一次至1mg/(kg·d)。必要時可加抗淋巴細胞單克隆抗體或抗胸腺細胞球蛋白(ATG)。急性GVHD病死率為10%~30%。
(2)慢性GVHD:發生在移植后100天之后,發生率25%~40%。臨床表現可局限于皮膚(局限型),類似于硬皮病,皮膚色素沉著或減少,也可廣泛損害內臟(廣泛型),肝功能損害而導致肝硬化、膽汁潴留性黃疸,以及腸道病變、吸收不良綜合征等。局限型預后良好,廣泛型預后較差。
治療慢性GVHD,強調早期應用免疫抑制劑對多數患者有效。常用潑尼松、硫唑嘌呤、環孢素A、環磷酰胺等,抗胸腺細胞球蛋白(ATG)也有一定療效。
3.間質性肺炎 發生間質性肺炎的中位時間是移植后60天,45%與巨細胞病毒(CMV)有關,15%由其他病毒引起,血清檢查CMV抗體陽性的受體,或接受CMV抗體陽性的供者供髓,則移植后發生CMV感染的機會較多。鑒于CMV間質性肺炎的病死率高,對CMV抗體陽性的患者,可在移植前-8天至-1天,靜滴丙環鳥苷(ganciclovir),5mg/(kg·d),qd,或膦甲酸鈉(Foscarnet),在移植后白細胞和血小板恢復后再用藥7~14天預防CMV間質性肺炎。如已發生了間質性肺炎,除使用上述抗病毒藥物,可加量靜滴丙環鳥苷至5mg/kg,q12h,此外,還可使用抗CMV免疫球蛋白。
4.肝靜脈閉塞癥(veno-occlusive disease,VOD) 為肝內小靜脈阻塞伴小葉中心及竇狀隙周圍肝細胞損傷,竇狀隙血流減慢而引起的綜合征,發生率30%左右。發病機制不清楚,多認為是高劑量放、化療所致血管內皮細胞損傷,導致免疫、炎癥和凝血機制等多因素異常的病理生理過程。臨床表現為肝腫大、黃疸、腹水及體重增加。重癥VOD病程險惡,可伴有腦病,死亡率高,多臟器功能衰竭系主要死因。VOD應以預防為主,常用前列腺素E1,100mg靜滴,q12h。治療目前仍主要以前列腺素E1靜滴,血漿擴容維持有效血流量,多巴胺改善腎血流灌注,適當利尿,保持水電解質平衡等。患者應每日測量體重、腹圍。
9 參考資料
- ^ [1] 中華人民共和國衛生部.WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語[Z].2001-7-20.