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異基因骨髓移植

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1 拼音

yì jī yīn gǔ suǐ yí zhí

2 英文參考

allogeneic bone marrow transplantation[WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語]

Allo-BMT[WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語]

3 概述

異基因骨髓移植(allogeneic bone marrow transplantation,Allo-BMT)是指基因型不完全相同的兩個個體間的骨髓移植[1]。可用于治療白血病淋巴瘤骨髓瘤、重癥再生障礙性貧血、重癥珠蛋白生成障礙性貧血、重癥遺傳免疫缺陷病、重癥放射病乳腺癌[1]

4 異基因骨髓移植的適應

異基因骨髓移植適用于急性白血病慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征多發性骨髓瘤、重型再生障礙性貧血、海洋性貧血嚴重聯合免疫缺陷病等。

5 準備

5.1 患者

(1)選擇合適病例,年齡最好在45歲以下。

(2)向患者及家屬詳細說明治療的利弊,以取得醫患雙方的配合。

(3)制定周密的實施計劃。

(4)全面體檢,特別要注意有無感染病灶。

(5)血液學免疫學及心、肺、肝、腎功能檢查

(6)組織配型(HLA血清學檢查和混合淋巴細胞培養等)。

(7)擬定模型測定照射劑量

(8)術前10d開始服用腸道滅菌藥物

(9)術前8d理發,藥浴后進無菌室,并開始無菌飲食。

(10)術前7d留置靜脈導管。

(11)術前6~3d化療,同時補充入水量、靜滴碳酸氫鈉和口服別嘌呤醇骨髓輸注日。

(12)術前2d休息。

(13)術前1d照射(以1次性全身照射為例)。

5.2 供者

(1)體檢及常規化驗。

(2)組織配型(同患者)。

(3)循環累積自身血液貯存。

(4)在手術室麻醉后采集骨髓,并過濾肝素抗凝,骨髓細胞作計數及培養。采髓過程中輸入自身血液。

6 骨髓輸注

(1)當天骨髓輸注(采集的供體骨髓在4h內靜脈輸入),同時輸入適量的魚精蛋白和肝素。

(2)骨髓輸注前給予地塞米松5mg靜脈注射。

(3)開始全靜脈營養

7 術后處理

(1)術后第1天開始低分子右旋糖酐500ml/d,靜滴,連續3天。

(2)預防GVHD:氨甲喋呤術后第1天15mg/m2,術后第3、6、11d各10mg/m2靜滴。環孢霉素A術前1d開始3~5mg/(kg·d)靜滴,同時監測其血清濃度,使濃度維持在150~300μg/L。2~3周后改為口服,劑量加倍,共用6個月以上。

(3)當天開始應用造血細胞生長因子G-CSFGM-CSF)150~300μg/d,皮下注射,直至白細胞總數達1.0×109/L以上。

(4)血小板計數低于20×109/L,應輸注血小板懸液。

(5)血制品在輸注前均應經25Gy照射。

(6)如有感染,應根據病原微生物檢查結果選用足量抗生素

(7)術后第1d開始每天查血常規及血小板計數,在白細胞及血小板數達安全范圍后改為3/周。術后第1d開始查尿、便常規3/周。移植后3周內查血鉀、鈉、氯每周3次,肝腎功能每周2次,血清免疫球蛋白及有關免疫功能檢測每周2次。

(8)細胞遺傳學檢查術后第1個月查2次,以后每月1次。

(9)細菌學檢查(含真菌):包括鼻腔、咽部、皮膚等部位及導管,移植后1個月內,每周2次。血、尿、便的檢查酌情進行。

(10)每日記錄出入量,直至遷出無菌室。

(11)遷出無菌室一般需2個月左右,但具體時間應視病情而定(至少要求粒細胞>0.5×109/L,連續3次)。

(12)靜脈導管一般在遷出無菌室前3~5d拔管。

(13)遷出無菌室轉入普通病房短期觀察后出院,定期隨訪。

8 注意事項

注意防治下述合并癥:

1.免疫缺陷性感染  移植后患者處于嚴重粒細胞缺乏和免疫缺陷狀態,移植后1月內以粒細胞缺乏最突出,此期以細菌性感染為常見,尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥多見,真菌感染也可發生,此期患者應住入層流病房給予環境保護。免疫功能需一年或更長的時間才能完全恢復,移植后3月~1年內,威脅生命的感染主要來自病毒,尤其以巨細胞病毒引起的間質性肺炎最嚴重,亦可有細菌、真菌和寄生蟲感染等。

2.移植物抗宿主病(GVHD)  是異基因造血干細胞移植成功后的一個最嚴重的并發癥,系由供者免疫活性T細胞對抗患者體內存在的抗原所引起,可能與次要組織相容性抗原有關,按GVHD出現的時期分為2類:

(1)急性GVHD:常在移植后100天內發生,移植后10天內出現者稱超急性GVHD。主要涉及的靶細胞有皮膚、肝臟和腸道。臨床表現為皮膚紅疹斑丘疹水皰甚至剝脫性皮炎腹痛、大量水樣腹瀉;肝功能異常伴進行性高膽紅素血癥。皮膚活檢可確診,必要時可考慮肝及腸粘膜活檢。

對急性GVHD重點在于預防,常用的方案是甲氨蝶呤環孢素A,預防性用藥應持續至移植后3~6月。若發生急性GVHD,可用大劑量甲潑尼龍沖擊治療:20mg/(kg·d)×3天,繼以10mg/(kg·d)×4天,以后每4天減量一次至1mg/(kg·d)。必要時可加抗淋巴細胞單克隆抗體抗胸腺細胞球蛋白(ATG)。急性GVHD病死率為10%~30%。

(2)慢性GVHD:發生在移植后100天之后,發生率25%~40%。臨床表現可局限于皮膚(局限型),類似于硬皮病,皮膚色素沉著或減少,也可廣泛損害內臟(廣泛型),肝功能損害而導致肝硬化膽汁潴留性黃疸,以及腸道病變、吸收不良綜合征等。局限型預后良好,廣泛型預后較差。

治療慢性GVHD,強調早期應用免疫抑制劑對多數患者有效。常用潑尼松硫唑嘌呤、環孢素A、環磷酰胺等,抗胸腺細胞球蛋白(ATG)也有一定療效。

3.間質性肺炎  發生間質性肺炎的中位時間是移植后60天,45%與巨細胞病毒(CMV)有關,15%由其他病毒引起,血清檢查CMV抗體陽性受體,或接受CMV抗體陽性的供者供髓,則移植后發生CMV感染的機會較多。鑒于CMV間質性肺炎的病死率高,對CMV抗體陽性的患者,可在移植前-8天至-1天,靜滴丙環鳥苷(ganciclovir),5mg/(kg·d),qd,或膦甲酸鈉(Foscarnet),在移植后白細胞和血小板恢復后再用藥7~14天預防CMV間質性肺炎。如已發生了間質性肺炎,除使用上述抗病毒藥物,可加量靜滴丙環鳥苷至5mg/kg,q12h,此外,還可使用抗CMV免疫球蛋白。

4.肝靜脈閉塞癥(veno-occlusive disease,VOD)  為肝內小靜脈阻塞伴小葉中心及竇狀隙周圍肝細胞損傷,竇狀隙血流減慢而引起的綜合征,發生率30%左右。發病機制不清楚,多認為是高劑量放、化療所致血管內皮細胞損傷,導致免疫、炎癥和凝血機制等多因素異常的病理生理過程。臨床表現為肝腫大、黃疸、腹水體重增加。重癥VOD病程險惡,可伴有腦病,死亡率高,多臟器功能衰竭系主要死因。VOD應以預防為主,常用前列腺素E1,100mg靜滴,q12h。治療目前仍主要以前列腺素E1靜滴,血漿擴容維持有效血流量多巴胺改善腎血流灌注,適當利尿保持電解質平衡等。患者應每日測量體重、腹圍。

9 參考資料

  1. ^ [1] 中華人民共和國衛生部.WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語[Z].2001-7-20.

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開放分類:輸血醫學骨髓
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  • 評論總管
    2019/4/25 0:15:03 | #0
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