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翼點入路顱咽管瘤切除術

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1 拼音

yì diǎn rù lù lú yān guǎn liú qiē chú shù

2 英文參考

pterional approach operation for resection of craniopharyngioma

3 手術名稱

翼點入路顱咽管瘤切除術

4 翼點入路顱咽管瘤切除術的別名

經翼點入路顱咽管瘤切除術

5 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/幕上腫瘤手術/顱咽管瘤手術

6 ICD編碼

07.7203

7 概述

近年來,由于顯微神經外科技術的提高,經翼點入路在顱內腫瘤及動脈瘤手術中的應用日益廣泛。對顱咽管瘤切除術而言,由于這種入路稍加改變就能充分地顯露視交叉前后視神經-頸內動脈間隙及頸內動脈外側間隙,甚至小腦幕邊緣及頸內動脈分叉部附近的結構,故其適應證較寬。有人(Yasargil,1990)將其用作切除各種顱咽管瘤的主要手術入路(圖4.3.1.3.3-1~4.3.1.3.3-4)。

8 適應癥

翼點入路顱咽管瘤切除術適用于:

1.向一側鞍旁擴展的鞍內-鞍上型、鞍上-腦室外型的視交叉前及視交叉后的顱咽管瘤。

2.一側腦室旁及向鞍后擴展的顱咽管瘤。

9 麻醉體位

手術多在全麻下進行。仰臥位,上身略抬高15°~30°,具體頭部位置常隨經顱入路不同而略異。經翼點入路則偏向對側60°~90°。頭低約15°,以利抬額葉及暴露蝶鞍部。

10 手術步驟

10.1 1.頭皮切口與骨瓣

頭皮切口多在發際內。骨瓣盡量接近顱前、中窩底部,以便抬起額葉與顳葉。蝶骨嵴外側盡量切除。有時切口和骨瓣的位置還可依腫瘤位置和大小不同而稍加改變。如腫瘤向中線擴展,在視交叉前、后瘤體較大,侵及第三腦室底部,或延至對側視神經外側者,可采用冠狀頭皮切口,骨瓣向內上方移達矢狀竇緣,即額下-翼點聯合入路。腫瘤向外擴展,達同側鞍旁,或腦室旁型顱咽管瘤及向鞍后擴展者,切口可向外、后移動,必要時暴露顳葉底部后方及小腦幕(圖4.3.1.3.3-5A~C)。

10.2 2.腫瘤顯露

切開硬腦膜后,首先應貼近額葉開放側裂池,放出腦脊液,牽開額葉和(或)顳葉,顯示同側視神經與頸內動脈。如腫瘤為腦室旁型或瘤體較大向鞍后擴展,則應于較高處分開外側裂,并打開側裂池根部,以充分顯露頸內動脈分叉部、大腦中動脈大腦前動脈近端,并開放視交叉前間隙、視神經-頸內動脈間隙與頸內動脈外側間隙,顯露大腦前、中動脈,后交通動脈、脈絡膜前動脈、動眼神經與向鞍旁擴展的瘤體(圖4.3.1.3.3-6)。如腫瘤位于鞍后接近中腦前方,還應切開Lilie-quist膜進入腳間池,必要時還可切開小腦幕游離緣,打開橋腦前池及環池,顯示向鞍后延伸的瘤體及基底動脈分叉部、大腦后動脈、小腦上動脈、大腦腳和橋腦。

10.3 3.腫瘤切除

與經單側額下視交叉前方入路顱咽管瘤切除術基本相同,但由于本入路能較充分地顯露瘤體及周圍結構,故可更徹底地切除瘤體,達到全切除。但需注意保護周圍結構,采用銳性分離,每次切除的瘤塊不可過大,巨型顱咽管瘤的囊壁應分塊切除。切除每個間隙的瘤體時,均應調整好手術顯微鏡的方向,使之暴露清楚,不可鈍性分離或盲目用力牽拉。對于延伸向鞍旁的腫瘤,則應于切除視交叉前方的瘤塊后,調轉手術顯微鏡的方向,經擴大的視神經-頸內動脈間隙,或頸內動脈外側間隙進行切除。這時應注意保護后交通動脈、丘腦穿通動脈、脈絡膜前動脈,勿使損傷。動眼神經常于頸內動脈外側間隙橫行越過腫瘤表面,應于其上方或下方的間隙分別切除腫瘤。動眼神經非常脆弱,稍加牽拉便可損傷,故操作尤需輕柔。延伸至腳間池與橋腦前池的瘤塊,常與基底動脈、大腦后動脈、小腦上動脈、橋腦相粘連,須細胞分離,分塊切除(圖4.3.1.3.3-7)。

視交叉后方(前置型視交叉)的囊性腦室內及腦室旁型顱咽管瘤如采用本入路切除,則需開放側裂池、頸動脈池,顯示前置型視交叉、大腦前動脈第1段、前交通動脈和擴張的終板。由于腫瘤向前壓迫常使終板變薄,向前膨出,且顏色變黑。切開終板和一層極薄的第三腦室壁,便可顯示囊性腫瘤。穿刺囊腔,抽出囊液,分離并完全切除腫瘤囊壁。

10.4 4.關顱。

11 術后處理

1.術后嚴格記錄出入量,尿崩癥是常見的并發癥。如有尿崩者,可先給予雙氫克尿噻氨苯蝶啶口服,3~5天后癥狀可消失。嚴重者可給予垂體后葉素。同時還應注意血電解質變化,隨時予以糾正。

2.成人口服地塞米松10~30mg/d,2~3天后改用潑尼松5mg口服,每日3次。如垂體功能減退不明顯者,一般2周后停用。

3.預防上消化道出血。因下丘腦損傷或使用大量激素,術后消化道出血時有發生。頰骨人可有黑便,嘔吐咖啡樣物,甚至可能急性胃穿孔。遇有上述狀況應及時停用激素,給予鼻飼冰水加腎上腺素云南白藥等。靜脈給予維生素K。術后對可能有消化道出血傾向者,可預防性使用洛賽克靜滴。

4.對生長緩慢的兒童,可給予甲狀激素或生長激素促使兒童長高。

另外,放射性核素置入瘤內的內放射線治療近年也有發展。此法可使用立體定向手術,將198Au或32P注入瘤內治療腫瘤。

5.術后隨診觀察能力視野改變,有助于判斷手術效果。

12 并發癥

12.1 1.視力損害

是顱咽管瘤全切或次全切除最主要的神經障礙。決定其能否恢復的主要因素是手術前視力損害的程度及持續時間的長短。一般手術前視力全部喪失超過1周者,即使手術未加重視路神經組織的損傷,也不易恢復。術前尚保留部分視力且為時不長者,如手術未加重,則術后視力視野損害多可逐漸恢復。

12.2 2.尿崩癥

顱咽管瘤切除手術中,垂體柄及漏斗損傷或中斷的發生率較高,尿崩癥的發生、治療與替代療法已成為術后處理的重要課題。手術后臨床觀察及動物實驗證實,垂體柄切斷后可出現3個時期:①即刻性多尿:在手術后數分鐘至數小時后出現,可持續數小時至數天,為神經垂體創傷性休克所致的抗利尿激素(ADH)釋放障礙的結果。②間歇期:術后第1~3天內尿量排出正常,可能由于下丘腦-垂體神經束壞死及退行性變,使貯存于神經組織內的ADH釋放,血ADH水平重新升高所致。此期用垂體后葉素進行替代治療需減量,以免造成體內ADH水平過高,引起反彈性水中毒,出現體內水分貯留、低滲血癥、稀釋性低血鈉,造成嚴重的下丘腦與額葉水腫。因此,需結合血、尿滲透壓尿比重與尿排出量,及時調節輸液量與ADH的替代治療。③永久性尿崩癥:在手術后數日出現,由神經原退行性變達到神經核,使ADH分泌減少所致。

尿崩癥的治療,主要使病人排尿量控制在每日3000ml以內。輕者可補充輸液,并給予噻嗪類藥物(如雙氫克尿塞等)。此藥為利尿劑而治療尿崩癥,其原理尚不清楚,給藥后尿量可減少一半。此外尚可給予卡馬西平、氯磺丙尿(是一種降血糖藥,有抗利尿作用)等。如損傷較重則需給予垂體后葉素(天然加壓素)作為激素替代療法,效果較為確切,同時注意水、電解質平衡,防止鈉潴留,限制鈉鹽入量,補充鉀鹽。癥狀持續較久者,可給予長效尿崩停。近年還有經過改良的人工合成的加壓素類似物DDAVP(desamino-8-D-arginine vasopressin,簡稱彌凝),其作用較天然垂體后葉素作用大而持久,且無血壓升高等不良反應,早期可給予其靜脈滴注劑,一次給藥后效用可持續18h。病人清醒后可改為口服或鼻腔內噴霧,其藥量相當于靜滴的10倍。10%~15%的病人,垂體柄切斷后3年內可恢復,這可能與下丘腦視上核、室旁核內巨細胞又形成新的神經血管單位有關(Antunes,1979)。

12.3 3.垂體功能減退

嚴重者出現垂體功能低下危象,需根據病情,采取緊急的搶救措施。其中最主要的是腎上腺皮質功能減退,與手術密切相關。一般術前探查已有腎上腺皮質功能低下者,術前給予激素進行準備,術中給予補充。一般腦部手術后早期給予大劑量可的松作為手術應激療法,繼續3~4天,然后減至維持量且改為口服。這時給予大劑量激素,還可起到抗腦水腫的作用,可給予地塞米松或甲潑尼龍(methylprednisolone)。后者起效更迅速,15min即達血漿濃度高峰,且鹽皮質激素樣作用弱,短期使用時下丘腦-垂體-腎上腺軸無影響,較前者更適宜大劑量沖擊治療,待病情平穩后逐漸減量,且在腦水腫消退后不再為此繼續給藥。但對于垂體柄損傷或切斷的病人,則需持續給予適當維持量(相當每日氫化可的松10~30mg)作為替代治療,并在某些誘因(感染、疲乏等)侵襲時適當增加藥量,以免病勢加重。60%~80%垂體柄切斷的病人可發生甲狀腺功能低下,需用甲狀腺素替代治療。此外,年輕婦女及青春期男性還需給予促性腺激素的替代治療,以免其FSHLH分泌不足而產生癥狀(如婦女閉經、男子性功能低下等)。

12.4 4.下丘腦損害癥狀

可表現多種多樣,如嗜睡、熱量代謝調節失常等。此外,對于經終板入路手術的病人,尤其在兒童及青年中,常于術后1~6個月出現中樞性食欲失常,表現為貪食等,可行激素及對癥治療

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開放分類:手術神經外科手術顱內腫瘤手術幕上腫瘤手術顱咽管瘤手術
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  • 評論總管
    2019/5/25 13:30:29 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:05:07 (GMT+08:00)
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