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胰島素依賴型糖尿病

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1 疾病名稱

胰島素依賴型糖尿病

2 英文名稱

Type 1 diabetes

3 胰島素依賴型糖尿病的別名

1型糖尿病;Ⅰ型糖尿病

4 分類

內分泌科 > 糖尿病

5 ICD號

E10

6 概述

糖尿病是一種最常見的內分泌代謝疾病,具有遺傳易感性,在環境因素的觸發下發病。糖尿病目前總的狀況(不論是國內和國外)可簡單概括為“三高三低”(即患病率高,并發癥和致殘率高,費用高;認知率低,診斷率低,控制率低),糖尿病的防治工作形勢十分嚴峻,任務相當艱巨。

7 流行病學

世界衛生組織(WHO)估計,目前全世界糖尿病患者總數已超過1.3億。各國報道成人糖尿病患病率差異較大,歐洲各國白人(30~64歲組)為3%~10%,1987年美國白人(20~74歲組)為6.1%,黑人為9.9%,墨西哥人為12.6%,而美國土著印第安人則高達50%;太平洋島國如瑙魯城市居民(30~64歲組)亦高達50%;而一些傳統守舊的國家如美拉比西亞、東非及南美洲的糖尿病患病率極低甚至等于零;我國1979~1980年全國14省市糖尿病普查顯示糖尿病患病率為0.67%,胰島素依賴型糖尿病患病率各國報道差異很大,相對多見于白種人或有白種人血統的人群。在日本、中國、菲律賓、美國印第安人、非洲黑人等人種中相對少見,不過上述差異亦不完全由種族差異所致。因為在同一國家不同地區胰島素依賴型糖尿病患病率亦存在明顯差異。在兒童中,日本不到1/10萬,在中國約為0.9/10萬,而歐洲斯堪的納維亞半島則高達25/10萬,以芬蘭為最高,約28.6/10萬。另外,在整個兒童期內,胰島素依賴型糖尿病的發病率穩步地升高,在學齡前期以及青春期附近胰島素依賴型糖尿病的發病率達高峰,而到20歲以后,胰島素依賴型糖尿病的發生率則處于一個相對較低的水平。胰島素依賴型糖尿病的發生還有非常明顯的季節性,大多數發生在秋季和冬季,而春季和夏季則相對較少。引起這種現象的可能推測為:胰島素依賴型糖尿病的發生與這些季節高發的病毒感染有關。

8 病因

胰島素依賴型糖尿病確切的病因及發病機制尚不十分清楚,其病因乃遺傳和環境因素的共同參與。主要由于免疫介導的胰島B細胞的選擇性破壞所致。

8.1 遺傳因素

(1)家族史:胰島素依賴型糖尿病有一定的家族聚集性。有研究報告雙親有糖尿病史,其子女胰島素依賴型糖尿病發病率為4%~11%;兄弟姐妹間胰島素依賴型糖尿病的家族聚集的發病率為6%~11%;同卵雙生子胰島素依賴型糖尿病發生的一致性不到50%。

(2)HLA與胰島素依賴型糖尿病:人類白細胞抗原(HLA)基因位于第6對染色體短臂上,為一組密切連鎖的基因群,HLA由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3類基因編碼。Ⅰ類基因區域包括HLA-A、HLA-B、HLA-C和其他一些功能未明的基因及假基因,其編碼的抗原分子存在于全部有核細胞的表面,負責遞呈外來抗原給CD8+T淋巴細胞;Ⅱ類基因區域主要包括HLA-DR、HLA-DQ和HLA-DP3個亞區,分別編碼DR、DQ和DP抗原,存在于成熟B淋巴細胞及抗原遞呈細胞表面,負責遞呈抗原給CD4+細胞;Ⅲ類基因區域編碼包括某些補體成分在內的一些可溶性蛋白,如C2C4A、C4B、腫瘤壞死因子(TNF)和熱休克蛋白(HSP)等。HLA通過主要組織相溶性復合體(MHC)限制,參與T淋巴細胞識別抗原和其他免疫細胞的相互作用,以及自身耐受的形成和維持,在識別自身和異己、誘導和調節免疫反應等多個方面均具有重要作用。可見,HLA在許多自身免疫性疾病包括胰島素依賴型糖尿病的發生和發展中占有非常重要的地位。

現已證實某些HIA與胰島素依賴型糖尿病的發生有強烈的相關性。在一個有胰島素依賴型糖尿病的家族中,相同HLA抗原的兄弟姐妹發生糖尿病的機會為5%~10%,而非HLA相同的兄弟姐妹發生糖尿病的機會不到1%。在高加索人口中,95%胰島素依賴型糖尿病患者擁有HLA-DR3或HLA-DR4,而非糖尿病者為45%~50%;HLA-DR2對避免胰島素依賴型糖尿病的發生有保護作用。HLA-DQ基因是胰島素依賴型糖尿病易感性更具特異性的標志,決定B細胞對自身免疫破壞的易感性和抵抗性。有報告在伴有胰島素依賴型糖尿病HLA-DR3的病人中,幾乎70%發現有HLA-DQw3.2,而保護基因HLA-DQw3.1則出現在DR4對照者。研究發現如果兩個等位DQβ鏈的第57位被天門冬氨酸占位,一般將不易發生自身免疫性糖尿病,若兩個等位點均為非天門冬氨酸則對胰島素依賴型糖尿病強烈易感,HLA-DQA1鏈第52位精氨酸也是胰島素依賴型糖尿病的易感基因。HLA-DQβ1鏈57位為非天門冬氨酸純合子和HLA-DQA1鏈52位精氨酸純合子的個體患胰島素依賴型糖尿病的相對危險性最高。DQβ鏈的45位氨基酸抗原決定簇免疫識別為DQw3.2而不是DQw3.1。上述發現可能解釋HIA-DQ和HLA-DR位點的聯合出現較單獨出現表現對胰島素依賴型糖尿病有更高的危險性。

HLA與胰島素依賴型糖尿病亞型:按照HLA表現型對胰島素依賴型糖尿病亞型化,對臨床和病因的區別是有意義的。一般認為若HLA表現為HLA-DR3/DR3將導致原發性自身免疫疾病,而HLA-DR4/DR4代表原發性環境因素為主要誘因,結果為繼發性自身免疫反應。伴有HLA-DR3的胰島素依賴型糖尿病常合并存在其他自身免疫性疾病(如腎上腺皮質功能不足、橋本甲狀腺炎等),并以女性多見,起病年齡較大。而伴有HLA-DR4的胰島素依賴型糖尿病患者與其他免疫內分泌疾病幾乎無關,以男性多見,起病年齡較輕。有報告745例1~19歲起病的胰島素依賴型糖尿病患者,根據HLA分型顯示:HLA-DR3患者較HLA-DR4患者起病時病情較輕,酮尿輕,隨后部分緩解的傾向大。

8.2 環境因素

胰島素依賴型糖尿病發生常與某些感染有關或感染后隨之發生。常見的感染原有腮腺炎病毒風疹病毒巨細胞病毒麻疹病毒流感病毒、腦炎病毒、脊髓灰質炎病毒柯薩奇病毒及Epstein-Barr病毒等,但病毒感染后,糖尿病發生的易感性或抵抗性可能由先天決定。若兩個人(如同胞兄弟或姐妹)暴露于同樣的病毒感染,可能表現為病毒抗體的相同升高,然而糖尿病可能僅在一個人身上發生,這可能是由于內在的遺傳易感因素的差異。易感性可能意味B細胞對某一病毒特定劑量敏感性;或對某一表達在B細胞病毒抗原或輕微B細胞損害過程中釋放的自身抗原發生自身免疫反應的傾向性

最近有一些研究報告出生后3個月內用牛奶或牛奶制品配方喂養的兒童發生胰島素依賴型糖尿病的危險性較高,引起不少關注。研究認為牛奶中某些蛋白質成分可能是導致糖尿病的因素之一,如牛血白蛋白,已在大多數胰島素依賴型糖尿病患者體內檢測到針對牛血清蛋白的抗體,該抗體能與胰島B細胞溶解物中的分子量69000蛋白質發生沉淀。抗體的產生被認為是由于嬰幼兒腸道透性允許蛋白質進入循環,循環中的牛血清白蛋白引起淋巴細胞致敏,發生與胰島B細胞69000蛋白質交叉的體液細胞免疫反應,最終導致B細胞破壞。另2種蛋白為β乳球蛋白酪蛋白,亦被認為是胰島素依賴型糖尿病的獨立危險因素。也有推測應用較高熱量配方的牛奶喂養嬰兒可在幼年期引起胰島素分泌升高和胰島B細胞抗原遞呈作用增強。但也有認為牛奶與胰島素依賴型糖尿病的關系不明確,有關牛奶蛋白作為胰島素依賴型糖尿病的始發因素仍有較大的爭論,有待更進一步研究。

8.3 遺傳-環境因素相互作用

遺傳和環境因素對某個體胰島素依賴型糖尿病發病的影響程度不一。有關環境因素如何啟動胰島B細胞的自身免疫反應過程仍不完全清楚,一般情況下,人類l型糖尿病需要易感性的遺傳背景,即一些環境物質誘發具有遺傳易感性個體B細胞發生自身免疫。假說:一旦環境因素對B細胞的損害超過個體遺傳決定的B細胞損害的耐受程度,此時便發生胰島素依賴型糖尿病。具體如圖1所示。

環境因素通過釋放細胞因子如白介素-1(IL-1)或腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等特異或非特異性損害B細胞。遺傳因素起到允許作用和決定B細胞最初損害自身免疫啟動的易感性。罕見的情況是:特異性B細胞毒物質跨過自身免疫導致B細胞大量受損。比較常見的情況是:反復的B細胞損傷在遺傳易感的個體中誘發繼發性抗B細胞自身免疫;如此自身免疫亦可能在無環境因素的參與下而自發發生。B細胞死亡的最終共同途徑可能來自產生的過多氧自由基或NO對B細胞的破壞。

9 發病機制

現一般認為胰島素依賴型糖尿病的發病主要是由細胞免疫介導。有作者提出其發病模式:任何來自外部或內部環境因素(營養、病毒、化學物質、IL-1等)將導致B細胞抗原的釋放或病毒抗原表達于B細胞或與B細胞抗原具有相似性,上述抗原可能被位于胰島內的抗原提呈細胞(巨噬細胞)攝取,加工為致敏抗原肽,進一步活化抗原提呈細胞,結果產生和分泌大量細胞因子(IL-1和TNF等),此外,擁有受體的特異性識別致敏抗原肽的T輔助細胞(CD8+淋巴細胞)出現在胰島,并誘導一系列淋巴因子基因的表達,其中之一如TNF,將反饋刺激抗原提呈細胞增加主要組織相容性復合物(MHC)亞類分子、IL-l和TNF的表達。另外,巨噬細胞譜系(在胰島內)外的其他細胞亦導致細胞因子釋放。由TNF和干擾素(IFN)強化的IL-1通過誘導胰島內自由基的產生而對B細胞呈現細胞毒作用。隨著B細胞的損害(變性)加重,更多的致敏性抗原被提呈到免疫系統,出現惡性循環,呈現自我誘導和自限性的形式。胰島產生的IL-1可誘導自由基的產生明顯增加(超氧陰離子,過氧化化氫,羥自由基等),另外,IL-1、干擾素-γ(INF-γ)及TNF-α等還誘導B細胞誘生型一氧化氮(NO)合成酶合成,致NO大量產生(NO衍生的過氧亞硝酸對B細胞亦具有明顯毒性作用),加之人體胰島B細胞有最低的氧自由基的清除能力,因而B細胞選擇性地對氧自由基的破壞作用特別敏感。氧自由基損傷B細胞DNA,活化多聚核糖體合成酶,以修復損傷的DNA,此過程加速NAD的耗盡,最后B細胞死亡。另外,自由基對細胞膜脂質、細胞內碳水化合物及蛋白質亦具有很大的損傷作用。此外,在上述過程中,淋巴因子和自由基亦招致CIM4+T淋巴細胞趨向損害部位并活化之,同時巨噬細胞亦提呈病毒抗原或受損B細胞的自身抗原予CD4+淋巴細胞,活化的CD4+細胞進一步活化B淋巴細胞產生抗病毒抗體和抗B細胞的自身抗體,亦促進B細胞的破壞。

現已基本明確l型糖尿病是由免疫介導的胰島B細胞選擇性破壞所致。已證實在胰島素依賴型糖尿病發病前及其病程中,體內可檢測多種針對B細胞的自身抗體,如胰島細胞抗體(ICA)、胰島素抗抗體(IAA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GAD抗體)和胰島素瘤相關蛋白抗體等。

9.1 胰島細胞抗體

Bottazzo等于1974年首先描寫了胰島素依賴型糖尿病患者中存在抗胰島細胞抗原的抗體,并可用免疫熒光進行檢測,此法除微小的修改外,一直沿用至今,近來亦可通過放射免疫和酶聯免疫對此類抗體進行檢查。臨床研究報告:一般普通非糖尿病人群ICA陽性率小于3%,而新診斷的胰島素依賴型糖尿病患者ICA陽性率為60%~90%。ICA分為胰島細胞質抗體和胰島細胞表面抗體。但胰島細胞表面抗體的檢查很少應用在臨床,因臨床很難獲得新鮮的胰島或胰島素瘤細胞標本,而胰島細胞質抗體檢查比較簡單并已標準化,因而在臨床廣泛使用。胰島細胞抗體的陽性率隨糖尿病病程的延長而降低,80%~90%的胰島素依賴型糖尿病患者體內胰島細胞質抗體在起病2年后消失;10%~15%的患者持續存在超過3年。在相似病程情況下,抗體陽性者常伴:①甲狀腺和胃的自身抗體;②其他自身免疫內分泌病;③有強烈的其他自身免疫病的家族史;④女性多見;⑤與HLA-DR3/B8強烈相關。但也有報告胰島素依賴型糖尿病起病后3年62%患者體內ICA陽性者,未發現上述的差異。

ICA在臨床胰島素依賴型糖尿病一級親屬中的檢出率明顯高于一般人群,且ICA的檢出與隨后臨床胰島素依賴型糖尿病的發生危險性增加相關,高滴度(如>80JDF單位)的預報價值明顯高于低滴度(如<20JDF單位),ICA持續陽性者發生胰島素依賴型糖尿病的危險性明顯高于一過性陽性者。前瞻性研究報告:ICAs滴度在4~9JDF單位和大于20JDF單位的胰島素依賴型糖尿病一級親屬中5年內分別約5%和35%需使用胰島素治療,而10年內依賴胰島素者達60%~79%,ICA持續高滴度陽性在胰島素依賴型糖尿病一級親屬中有較好的預報價值。但臨床研究亦發現少數高滴度ICAs者,胰島B細胞功能可持續數年保持穩定,確切的機制尚不清楚。現已有小范圍臨床報告應用免疫抑制劑煙酰胺可明顯預防或延緩高滴度ICA陽性的非糖尿病一級親屬進展為臨床顯性胰島素依賴型糖尿病,大范圍臨床研究正在進行中。另外,臨床亦可見在相當比例(10%~20%)的非胰島素依賴型糖尿依賴型糖尿依賴型糖尿病患者檢出ICA,此類患者最終有80%~85%在若干年后需要胰島素治療,而ICA陰性的患者僅有15%。現認為伴ICA陽性的臨床非胰島素依賴型糖尿依賴型糖尿依賴型糖尿病實際上可能為“成人隱匿自身免疫糖尿病”(LADA,屬于胰島素依賴型糖尿病的范疇),先前曾被描述為“1.5型糖尿病”或“緩慢進展胰島素依賴型糖尿依賴型糖尿病”(SPIDDM)。另外,此類患者抗GAD亦常呈陽性。其特點:①起病年齡常>15歲;②以非肥胖非胰島素依賴型糖尿依賴型糖尿依賴型糖尿病起病;③病初可用飲食或口服降糖藥物控制治療;④常在1~4年內發生口服降糖藥物失效或對糖尿病酮癥易感而需依賴胰島素;⑤ICA陽性、抗GAD-Ab陽性、C肽水平低及HLA-DR3/4等。對于“LADA”患者目前比較一致的意見是早期使用胰島素治療以延緩其體內殘存胰島B細胞的破壞。

9.2 抗-GAD抗體

谷氨酸脫羧酶(glutamic acid decarboxylase,GAD)是抑制神經遞質γ-氨基丁酸生物合成酶,存在于人類和動物的腦與胰島組織內。近年來發現其有兩種異構體形式,相對分子量分別為65000(GAD65)和67000(GAD67),并顯示GAD與胰島素依賴型糖尿病患者胰島64000蛋白抗原有許多共同的理化特征。一些研究聯合鑒定表明,胰島素依賴型糖尿病患者體內與疾病有關的自身抗原之一64000蛋白就是GAD,GAD被認為是胰島素依賴型糖尿病自身免疫反應的主要自身抗原。GAD抗體(GAAs)的測定方法遠比抗-64000蛋白測定簡單實用,因而漸被臨床廣泛應用。其臨床價值與ICA相似,但其陽性率和特異性均較ICA高。在胰島素依賴型糖尿病一級親屬胰島素依賴型糖尿病臨床前期的個體中,GAAs陽性,而ICA和IAA有時陰性;在新診斷的胰島素依賴型糖尿病患者中GAAs陽性率為75%~90%,在病程長(3~10年)的胰島素依賴型糖尿病患者中陽性率仍可達60%~80%。GAA的檢測對胰島素依賴型糖尿病的診斷,尤其是對LADA早期識別有重要價值,并可在胰島素依賴型糖尿病的親屬中預測發生糖尿病的危險性。目前臨床用于GAA檢測的方法有免疫沉淀法、放射免疫法、酶聯免疫吸附法和免疫熒光法等多種方法。

9.3 胰島素自身抗體(IAAs)

IAA,即可與胰島素相結合的自身抗體,可出現于未用外源性胰島素的胰島素依賴型糖尿病患者以及臨床前期患者中,新診斷的胰島素依賴型糖尿病患者IAA陽性率為40%~50%。現有的方法尚不能將IAA從胰島素治療所致的胰島素抗抗體中區別出來。同時,胰島素依賴型糖尿病診斷后,IAAs的自然史尚未被調查。IAA的產生可能是原發性的,來自于B淋巴細胞的異常克隆,或者為胰島B細胞破壞后所致。胰島B細胞的損傷可能導致結構改變了的胰島素釋放,并被體內免疫系統當做異物;或者胰島素原或更早生物合成的前體在B細胞破壞時被釋放出來而作為抗原;有報道胰島素免疫反應活性(可能為胰島素原前體)存在于B細胞質膜上,另外,與胰島素無關的外來抗原分子的相似性亦可導致體內產生IAAs。像ICAs和GAAs一樣,IAAs在預報胰島素依賴型糖尿病中也是重要的。IAA滴度為預報胰島素依賴型糖尿病發病時間公式中的一部分,該公式考慮到高危人群的第一時相胰島素分泌,將發生胰島素依賴型糖尿病的時間(年)=1.5+0.03×靜脈葡萄糖耐量(1min時胰島素和3min時胰島素之和)-0.008×(IAA滴度),但尚需進行大系列前瞻性研究對此公式予以評價。年齡與IAAs呈負相關,IAAs常見于兒童中,且常呈高滴度。有認為IAAs出現在比較年輕非糖尿病個體中比出現在成人中更能反映胰島B細胞破壞較快和較快地進展至胰島素依賴型糖尿病。與胰島素依賴型糖尿病有關的IAA主要是IgG,偶見為IgM。IAAs一般可應用放射免疫和酶聯免疫吸附法測定。一些研究報告由放射免疫測定的IAAs可提高ICAs在胰島素依賴型糖尿病一級親屬及普通人群中預報隨后發生胰島素依賴型糖尿病的價值,而用酶聯免疫測定的IAAs似乎對胰島素依賴型糖尿病無預報價值。故國際糖尿病研討會認為只有液相放射免疫法評價與糖尿病相關的自身抗體較為實用。

9.4 IA-2和IA-2β及其抗體

IA-2(insulinoma associated protein 2)及其類似物IA-2β是繼GAD之后被確認的另兩個胰島細胞的自身抗原,兩者均具有蛋白酪氨酸磷酸酶催化功能域高度同源的保守區域,是受體型蛋白酪氨酸磷酸酶超家族中的新成員,但其去磷酸的催化活性至今未被證實,生理功能也不明確。IA-2和IA-2β均為Ⅰ型跨膜糖蛋白,各含979和986個氨基酸殘基,分子量分別為106000和108000,編碼基因分別位于人第2號(2q35)和第7號(7q35)染色體上。兩者都由一胞外結構域、單一跨膜結構域和一胞內結構域組成,全長有42%的一致性,在胞內結構域有74%的同源性。IA-2和IA-2β主要存在于胰島α、β、δ細胞,胰腺α、β細胞瘤,垂體,腦組織和腎上腺髓質神經內分泌組織中。目前認為IA-2、IA-2β、GAD和胰島素均是胰島素依賴型糖尿病的自身抗原,IA-2和IA-2β抗原均位于胞內結構域的羧基端,其抗體主要識別構象性抗原表位,IA-2和IA-2β有共同的抗原表位和各自特異的抗原決定簇。文獻報告IA-2Ah存在于60%~80%的新診斷的胰島素依賴型糖尿病患者中,在糖尿病前期的陽性率為40%~60%,而在健康人群中的陽性率約為1%。IA-2βAb在新診斷的胰島素依賴型糖尿病患者的陽性率為45%~60%,稍低于IA-2Ab的陽性率,兩者的陽性率均隨著病程的延長和胰島素依賴型糖尿病起病年齡的增大而逐漸下降。IA-2Ab和IA-2βAb的特異性較GAD-Ab高,在不伴胰島素依賴型糖尿病的自身免疫疾病的患者中較少發現,對一級親屬陽性預測價值達75%。新近研究發現,98%新診斷的胰島素依賴型糖尿病患者至少存在一種胰島自身抗體陽性,80%存在兩種以上,而健康人無一人同時存在兩種以上抗體。3種抗體(IA-2Ab、GAD-Ab和IAA)均陰性的一級親屬5年內發生糖尿病的危險度小于0.5%,僅一種抗體陽性的發病危險度為15%,兩種抗體陽性為44%,三種抗體均陽性的危險度為100%。現認為聯合檢測IA-2Ab、GAD-Ab和IAA是預測胰島素依賴型糖尿病的最可靠的免疫學標志,由于IA-2Ab與IA-2βAb顯著相關,所以在聯合IA-2βAb并不進一步增加檢測的敏感性和陽性預測值。IA-2Ab和IA-2βAb的檢測主要采用酶聯免疫吸附分析法(ELISA)和放射配體分析法(RLA),其中RLA所需標本少,可進行半自動化操作,省時省力,適于在高危人群和少年兒童中進行普查。

胰島素依賴型糖尿病的自然發病過程如圖2所示:

9.5 胰島素依賴型糖尿病胰島病理

(1)早期病理改變:早在1910年即記載了胰島素依賴型糖尿病患者有淋巴細胞和巨噬細胞浸潤的急性胰島炎,隨后報告胰島素依賴型糖尿病患者發病6個月后死亡的個體尸檢顯示胰島的2/3有上述損害,存活的B細胞不到總量的10%。但病程長的患者無淋巴細胞浸潤。胰島素依賴型糖尿病病程較短的患者可見胰島B細胞的局部再生,但隨著疾病的進展,B細胞的局部再生越加少見,且再生的B細胞隨之亦被破壞。

(2)晚期病理:胰島素依賴型糖尿病患者診斷1.5~34年后的尸檢顯示:由于占正常胰腺98%的外分泌組織的萎縮,胰腺重量下降。外分泌腺的萎縮可能由于缺乏高濃度的胰島素通過血管床對本身胰腺的灌注,胰腺內高胰島素濃度對其自身有營養作用,而該作用是皮下給予外源性胰島素治療所達不到的。胰島素依賴型糖尿病患者的胰島少且小,重量不到正常人或2型糖尿病患者的1/3,B細胞幾乎完全缺乏。胰島幾乎僅包含α細胞和σ細胞及位于胰腺頭部遠端的PP細胞。每個胰島內α細胞和σ細胞的數量正常或增加,胰腺內總的α和σ細胞的量在正常范圍。

10 胰島素依賴型糖尿病的臨床表現

糖尿病的癥狀可分為兩大類:一大類是與代謝紊亂有關的表現,尤其是與高血糖有關的“三多一少”;另一大類是各種急性、慢性并發癥的表現。

10.1 多尿

是由于血糖過高,超過腎糖閾(8.89~10.0mmol/L),經腎小球濾出的葡萄糖不能完全被腎小管重吸收,形成滲透性利尿。血糖越高,尿糖排泄越多,尿量越多,24h尿量可達5000~10000ml。但老年人和有腎臟疾病者,腎糖閾增高,尿糖排泄障礙,在血糖輕中度增高時,多尿可不明顯。

10.2 多飲

主要由于高血糖使血漿滲透壓明顯增高,加之多尿,水分丟失過多,發生細胞內脫水,加重高血糖,使血漿滲透壓進一步明顯升高,刺激口渴中樞,導致口渴而多飲。多飲進一步加重多尿。

10.3 多食

多食的機制不十分清楚。多數學者傾向是葡萄糖利用率(進出組織細胞前后動靜脈血中葡萄糖濃度差)降低所致。正常人空腹時動靜脈血中葡萄糖濃度差縮小,刺激攝食中樞,產生饑餓感;攝食后血糖升高,動靜脈血中濃度差加大(大于0.829mmoL/L),攝食中樞受抑制,飽腹中樞興奮,攝食要求消失。然而糖尿病人由于胰島素的絕對或相對缺乏或組織對胰島素不敏感,組織攝取利用葡萄糖能力下降,雖然血糖處于高水平,但動靜脈血中葡萄糖的濃度差很小,組織細胞實際上處于“饑餓狀態”,從而刺激攝食中樞,引起饑餓、多食;另外,機體不能充分利用葡萄糖,大量葡萄糖從尿中排泄,因此機體實際上處于半饑餓狀態,能量缺乏亦引起食欲亢進。

10.4 體重下降

糖尿病患者盡管食欲和食量正常,甚至增加,但體重下降,主要是由于胰島素絕對或相對缺乏或胰島素抵抗,機體不能充分利用葡萄糖產生能量,致脂肪蛋白質分解加強,消耗過多,呈負氮平衡,體重逐漸下降,乃至出現消瘦。一旦糖尿病經合理的治療,獲得良好控制后,體重下降可控制,甚至有所回升。如糖尿病患者在治療過程中體重持續下降或明顯消瘦,提示可能代謝控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。

10.5 乏力

在糖尿病患者中亦是常見的,由于葡萄糖不能被完全氧化,即人體不能充分利用葡萄糖和有效地釋放出能量,同時組織失水,電解質失衡及負氮平衡等,因而感到全身乏力精神萎靡。

10.6 視力下降

不少糖尿病患者在早期就診時,主訴視力下降或模糊,這主要可能與高血糖導致晶體滲透壓改變,引起晶體屈光度變化所致。早期一般多屬功能性改變,一旦血糖獲得良好控制,視力可較快恢復正常。

11 胰島素依賴型糖尿病的并發癥

糖尿病并發癥眾多,可分為急性并發癥和慢性并發癥。急性并發癥主要包括糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒和糖尿病高滲非酮癥昏迷(多見于2型糖尿病);慢性并發癥累積全身各個組織器官,主要包括大血管(如心血管、腦血管、腎血管和四肢大血管)、微血管(如糖尿病腎腎病和糖尿病視網膜病變)和神經病變(如自主神經和軀體神經等)等。

12 實驗室檢查

12.1 尿液檢查

(1)尿糖:正常人從腎小管濾出的葡萄糖幾乎被腎小管完全吸收,每天僅從尿中排出微量葡萄糖(32~90mg),一般葡萄糖定性試驗不能檢出。糖尿通常指每天尿中排出葡萄糖>150mg。正常人血糖超過8.9~10mmol/L(160~180mg/dl)時即可查出尿糖,這一血糖水平稱為腎糖閾值。老年人及患腎臟疾病者,腎糖閾升高,血糖超過10mmol/L,甚至13.9~16.7mmol/L時可以無糖尿;相反妊娠期婦女及一些腎小管或腎間質病變時,腎糖閾降低,血糖正常時亦可出現糖尿。糖尿的檢查常用的有班氏法(借助硫酸銅的還原反應)和葡萄糖氧化酶等。班氏法常受尿中乳糖果糖戊糖抗壞血酸、先鋒霉素、異煙肼水楊酸鹽等藥物的影響,呈現假陽性,且操作比較不方便,現已漸被淘汰;葡萄糖氧化酶法由于酶僅對葡萄糖起陽性反應,特異性較強,但當服用大劑量抗壞血酸、水楊酸、甲基多巴左旋多巴亦可出現假陽性。尿糖不作為糖尿病的診斷指標,一般僅用作糖尿病控制情況的監測和提示可能為糖尿病而需進一步檢查的指標。尿糖的影響因素除考慮腎糖閾及某些還原物質的干擾外,還常受尿量多少及膀胱的排空情況等影響。

(2)尿酮:尿酮體測定提供了胰島素缺乏的指標,警告糖尿病患者即將或可能已存在酮癥酸中毒,提示需進一步行血酮體測定和血氣分析。尿酮體的測定采用硝酸鈉乙酰乙酸反應,形成了一種紫色物質,提示尿酮體陽性。但以硝普鈉為基礎的反應不能測出在酮體(丙酮、乙酰乙酸和β-羥丁酸)中在數量上占主要部分的β-羥丁酸。有報道使用含巰基的藥物如卡托普利巰甲丙脯酸)時,可產生假陽性;而如尿標本長時間暴露于空氣中,則可產生假陰性

糖尿病患者,尤其是胰島素依賴型糖尿病患者,在合并其他急性疾病或嚴重應激狀態時,以及妊娠期間,或有不明原因的消化道癥狀如腹痛惡心嘔吐等時,應進行尿酮體檢查。

(3)尿白蛋白:尿白蛋白測定可敏感地反映糖尿病腎臟的受損及其程度。在糖尿病腎腎病變早期,24h尿蛋白一般<150mg,且呈間歇性。嚴格控制血糖可使尿蛋白消失。運動后尿蛋白可明顯增加。Mogensen認為運動試驗是糖尿病腎腎病變早期診斷的敏感試驗。

12.2 血液檢查

(1)血糖:血糖增高,多數為16.65~27.76mmol/L(300~500mg/dl),有時可達36.1~55.5mmol/L(600~1000mg/dl)或以上,血糖36.1mmol/L時常可伴有高滲性昏迷。

(2)血酮:酮體形成定性陽性。但由于血中的酮體常以β-羥丁酸為主,其血濃度是乙酰乙酸3~30倍,并與NADH/NAD的比值相平行,如臨床發生酮癥酸中毒且血以β-羥丁酸為主而定性試驗陰性時,應進一步作特異性酶試驗,直接測定β-羥丁酸水平。

(3)酸中毒:主要與酮體形成增加有關。酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮,乙酰乙酸和丙酮可與硝普鈉起反應,而β-羥丁酸與硝普鈉不起反應。大多數情況,DKA時,血清中有大量的乙酰乙酸與硝普鈉起反應。本癥的代謝性酸中毒,代償期pH可在正常范圍內,當失代償時,pH常低于7.35,有時可低于7.0。CO2結合力常低于13.38mmol/L(30%容積),嚴重時低于8.98mmol/L(20%容積),HCO3-可降至10~15mmol/L。血氣分析堿剩余增大,緩沖堿明顯減低(<45mmol/L),SBBB亦降低。

(4)電解質:應注意血鈉、血鉀、血磷和血鎂的測定。

(6)血肌酐尿素氮:常因失水、循環衰竭(腎前性)及腎功能不全而升高。補液后可恢復。

13 其他輔助檢查

糖尿病視網膜病變是糖尿病微血管病變的一部分,常和糖尿病腎腎病同時存在,所以眼底檢查一旦發現視網膜病變就要警惕腎臟微血管病變的存在。依據病情可選作B超心電圖等檢查。

14 診斷

1997年美國糖尿病協會(ADA)提出了新的糖尿病診斷標準,建議將糖尿病FPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)的診斷標準降至7.0mmol/L(126mg/dl),繼續保留OGTT或餐后2h血糖(P2hPG)≥11.1mmol/L的診斷標準不變。原因:①流行病學調查分析FPG≥7.0mmol/L時,糖尿病微血管并發癥發生的危險性明顯增加;②FPG≥7.8mmol/L與OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L兩者在反映糖尿病血糖水平時存在明顯的不一致。流行病學資料分析發現,幾乎所有FPG≥7.8mmol/L的患者其OGTT或P2hPG均≥11.1mmol/L,而約25%OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L患者其FPG未達7.8mmol/L,說明FPG≥7.8mmol/L的標準反映高血糖的程度高于P2hPG反映的水平,而修改后的FPG≥7.0mmol/L與P2hPG≥11.1mmol/L,兩者基本一致。將FPG由7.8mmol/L降為7.0mmol/L的診斷已于1999年得到WHO糖尿病專家委員會和亞太地區糖尿病政策組的確認,并建議作為臨床診斷糖尿病的空腹血糖標準。但多數研究認為OGTT2h后血糖≥11.1mmol/L仍是診斷糖尿病的重要指標。

新的標準強調以FPG診斷糖尿病的重要性,并可應用于糖尿病的普查,但其所獲得的糖尿病患病率偏低。

新糖尿病診斷標準的特點:

1.FPG  簡單方便,重復性較好,特異性高,適于糖尿病普查。但臨床如僅查FPG可使一部分IGT和輕癥糖尿病患者漏診,也不適合糖尿病高危人群的普查和糖尿病的預防,對糖尿病高危人群的篩查建議采用OGTT。FPG≥7.0mmol/L時,95%的患者P2hPG≥11.1mmol/L,多數報告FPG≥7.0mmol/L,約<5%的患者其P2hPG<11.1mmol/L。以P2hPG≥11.1mmoL/L為診斷糖尿病,一些患者FPG可能小于7.0mmol/L。FPG正常不能排除IGT,甚至不能排除糖尿病。

2.進一步行OGTT  如P2hPG<7.8mmol/L,為單純IFG性;若P2hPG7.8~11.1mmol/L,為IGT(IFG預報IGT的特異性為92%,敏感性為28%);約8%正常糖耐量(P2hPG<7.8mmol/L)的患者為IFG,但大于70%的IGT患者FPG<6.1mmol/L;IFG亦是介于正常和糖尿病之間的一種中間代謝階段,并作為發生糖尿病和心血管疾病的危險因子,與IGT有同等重要的臨床意義。

3.“空腹”指至少8h內無任何熱量攝入;“隨機血糖”指1天中任意時間的血糖,有認為餐后1h較妥。

4.臨床診斷糖尿病以OGTT為首選,流行病學調查以FPG為首選。

5.2003年美國糖尿病協會提出將空腹血糖正常值由6.1mmol/L降至5.6mmol/L,有待進一步評價。

糖尿病的診斷程序如圖3所示。

15 鑒別診斷

應與2型糖尿病相鑒別。

16 胰島素依賴型糖尿病的治療

糖尿病治療的主要目的包括:糾正代謝紊亂,消除癥狀,保障(兒童患者)正常生長發育,維護良好的學習、生活和工作的能力;預防各種急性或慢性并發癥和伴隨癥的發生,延長壽命,降低病殘率和病死率。在獲得上述目的的同時,不應過多限制患者的生活質量。糖尿病治療的原則為:持之以恒、綜合管理。糖尿病的治療不僅包括高血糖的控制,尚需同時針對一些并發癥(如高血壓、脂質代謝紊亂等)和各種并發癥等采取綜合治療。糖尿病高血糖的治療一般包括合理運用糖尿病教育、飲食治療、運動療法、藥物治療及自我監測等多種手段,盡可能使糖代謝控制正常或接近正常。①血糖控制良好:空腹血糖<6.0mmol/L,餐后2h血糖<8.0mmoL/L,HbA1c<7.0%或6.5%;②血糖控制較好:空腹血糖6~8mmol/L,餐后2h血糖8~10mmol/L,HbA1c<9.0%;③超過上述值為血糖控制差。

16.1 胰島素治療

據胰島素的種類及作用時間可分為短效胰島素(RI)、中效珠蛋白胰島素(NPH)和長效魚精蛋白胰島胰島素(PZI)。

(1)劑量:新患兒開始治療時可用RI 0.5~1.0U/(kg·d);年齡<3歲者用0.25U/(kg·d),總量分3~4次注射。每次于進餐前20~30min皮下注射。參考殘余β細胞功能,如空腹C肽過低者及病程較長者,早餐前用量偏大,中、晚餐前用量可相等。

混合胰島素(RI/NPH)治療:每天可注射2次,早餐前注射量占總量的2/3,晚餐前占1/3,一般RI與NPH之比不大于1∶3,殘余β細胞功能較好者可用30∶70,一般用50∶50者效果好。先抽取短效胰島素,再抽取中效胰島素。用混合胰島素治療者,若午餐前血糖經常≥11.2mmol/L,可在午餐前加用小量RI(2~4U)。

短效與長效胰島素(RI/PZI)混合治療:兒科應用較少,一般用于病程較長、使用胰島素劑量較多及需要長效胰島素提供胰島素基礎量的患兒,可以在RI注射3~4次/d的基礎上,在早餐前或晚餐前的則中加入PZI混合注射;二者的比例需根據患兒的具體情況進行個體化調整。一般需RI∶PZI≥4:10。

(2)劑量調整:根據血糖(有條件的單位可測定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的全血血糖)和尿糖檢測結果按需調整胰島素劑量。

RI的調整:早餐前用量:參照第1段尿及午餐前次尿尿糖進行調整;午餐前用量:參照第2段尿及晚餐前次尿尿糖進行調整;晚餐前用量:參照第3段尿和睡前次尿尿糖進行調整;睡前用量:參照第4段尿及次日早餐前次尿尿糖進行調整。

短、中效胰島素混合治療的調整,早餐前RI及晚餐前RI調整:同上述RI的調整方法,早餐前NPH根據第2段尿及晚餐前次尿尿糖調整。晚餐前NPH根據第四段尿及次日早餐前次尿尿糖調整。

(3)注射部位:雙上臂前外側、大腿前外側、腹壁等部位為宜。應按順序成排輪換注射,每針每行間距均為2cm。以防止長期在同一部位注射發生局部皮下組織的纖維化或萎縮。

16.2 計劃飲食

糖尿病兒童飲食計劃原則是應該滿足其生長發育和日常活動的需要。根據患兒家庭飲食習慣進行適當限制和靈活掌握。

每天所需熱量=4184+年齡×(290~420)kJ[1000+年齡×(70~100)kca1]。年齡偏小、較瘦的兒童應選擇較高的熱卡,<3歲兒童用每歲418.4kJ(100kcal),隨年齡而遞減;而年齡偏大、較胖,特別是青春期女孩則宜用較低的熱卡,可每歲209.2~251.0kJ(50~60kcal),總熱量≤8368kJ/d(≤2000kcal/d)。運動量特大者可用較高熱量,熱量的分配為:碳水化合物占50%~55%;蛋白質15%~20%;脂肪占25%~30%。

食物成分中蛋白質應以動物蛋白為主;脂肪應選用含不飽和脂肪酸植物油。每日最好攝入足夠的蔬菜或含纖維素較多的食物。每天每餐的熱量分配應基本固定,可以分為早餐占1/5,午餐和晚餐各占2/5,每餐中留少量作為餐間點心,并按時定量進餐。不能按時進餐時必須測餐前血糖調整胰島素或進餐量。

16.3 運動治療

初診的糖尿病兒童在糖代謝紊亂階段,必須在血糖控制良好的情況下,根據年齡、運動能力安排適當的項目,每天定時定量進行運動。運動時需做好胰島素用量和飲食的調整或運動前加餐(如在第4節上體育課時),以防低血糖的發生。在酮癥酸中毒時不宜進行任何運動。

運動可以提高胰島素的敏感性,降低血糖,增加能量消耗,減少肥胖的發生,調節血脂,增強體質等,對糖尿病的治療和并發癥的防治有一定意義。

16.4 糖尿病患兒的教育及心理治療

應貫穿于糖尿病診治的整個過程,對患兒進行糖尿病知識的普及及心理教育。使患兒樹立戰勝疾病的信心。住院期間應對家長進行糖尿病知識的教育。首先是治療的必需技能,如胰島素注射、飲食安排,血糖及尿糖監測等,針對患兒及家長的焦慮恐懼、緊張情緒等進行細致的解釋和安慰,長期治療控制好血糖的重要性等,糖尿病教育應逐步加深內容,使患兒及家長配合治療,達到良好的控制效果,以防止、延緩并發癥的發生和發展。

16.5 自我監測

出院患兒應做好家庭記錄,包括:飲食、胰島素用量,血糖,尿糖、尿酮體的檢查結果及參加活動等情況,有助于每次門診復查時醫生根據病情變化及早采取治療措施。

16.6 糖尿病病情及慢性并發癥的監測

(1)血糖及尿糖監測:血糖或尿糖每天測2~4次,至少2次。

(2)血脂監測:糖尿病患兒常有脂代謝紊亂,應在開始診斷及治療后進行監測,最好每半年監測1次,以便及時糾正異常改變,防止大血管并發癥的發生。

(3)糖化血紅蛋白(HbA1c)監測:正常值≤6%。應2~3個月測1次,1年至少4~6次。

(4)其他:定期到門診隨訪,無固定糖尿病門診時,應由專門醫生對糖尿病患兒進行門診隨訪。常規定期檢查眼底、尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白排泄率,每年應做1~2次上述檢查;以早期發現、治療糖尿病的慢性并發癥。

16.7 門診復診

出院后1~2周復診,病情穩定、家庭對治療技能掌握后,可2~3個月復診1次,每次復診前進行血糖,24h尿糖和HbA1c的測定,定期進行血脂及跟底等檢查。每次來診時,醫生應了解家庭記錄和患兒情況,進行身高、體重、血壓體格檢查,對醫囑的修改建議及個人特殊情況的指導等。最好有營養師協同進行復診。

16.8 糖尿病兒童夏令營或聯誼會

對患兒的治療和精神心理治療有較好的作用,有條件的單位應推廣。

17 預后

1.糖尿病是一種尚不能根治但可以良好控制的疾病,運用好現在的治療方法,絕大多數患者可以如正常人一樣生活、工作。

2.糖尿病可導致嚴重的并發癥,這些并發癥可使患者喪失勞動力,甚至引起死亡。這些并發癥中有的可以避免、有的可以治好、有的可以改善、有的發展相當緩慢。并發癥的發生、發展和帶來的后果的嚴重性與否,直接或間接地與糖尿病控制好壞有關。

3.很多糖尿病患者并無任何癥狀,不少患者一發現有糖尿病就已經有了糖尿病并發癥。

4.糖尿病并發癥的發生和發展除與高血糖有關外,還與其他因素有關,在這些因素中,有的完全可以控制,有的可以部分控制,有的則不能控制。控制糖尿病的危險因素是非常重要的。

18 胰島素依賴型糖尿病的預防

18.1 一級預防

提高人們有關糖尿病的基礎知識,了解糖尿病及其并發癥的危害性和嚴重性,從而達到預期的效果。有關胰島素依賴型糖尿病的一級預防有作者建議對伴胰島細胞抗體陽性和(或)谷氨酸脫羧酶抗體陽性的胰島素依賴型糖尿病的一級親屬采取免疫(如環孢素6-巰基嘌呤等)和自由基清除劑(如煙酰胺)干預治療以達到防止或延緩胰島素依賴型糖尿病的目的,目前已處于初期探索和研究階段,但這標志著預防胰島素依賴型糖尿病新紀元即將到來。

18.2 二級預防

有關胰島素依賴型糖尿病的二級預防,目前主要是盡早從非胰島素依賴的糖尿病患者中鑒別出臨床發病初期酷似2型糖尿病[但胰島細胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GAAs)和酪氨酸磷酸酶樣蛋白等自身抗體陽性]的緩慢進展的胰島素依賴型糖尿病(又稱成人隱匿起病的自身免疫性糖尿病,LADA)。對其嘗試的治療方法有:

(1)早期使用胰島素,胰島素注射加口服二氮嗪(diazoxide:開放鉀離子通道,抑制胰島素分泌),避免使用磺酰脲類藥物,上述措施有助于減輕胰島B細胞的負荷,減少胰島細胞免疫分子[自身抗原及主要組織相容性復合物(MHC)]的表達和免疫損傷

(2)免疫抑制:小劑量環孢素(環孢菌素A)、硫唑嘌呤或中雷公藤苷等,以干預T淋巴細胞增殖及對胰島B細胞的損傷作用。

(3)促進修復:有臨床研究報告長期口服煙酰胺可預防或延緩胰島細胞抗體陽性的患者發展為顯性胰島素依賴型糖尿病,延長新發胰島素依賴型糖尿病的臨床緩解期。

(4)免疫調節:皮下接種卡介苗可提高新發胰島素依賴型糖尿病的臨床緩解率。上述幾種治療方法的主要目的是減輕自身免疫進一步損害殘存的B細胞,避免或延緩其向完全性胰島素依賴型糖尿病進展,這對患者的血糖控制和并發癥的防治是有益的,但上述方法對LADA治療的臨床資料尚不多,其中一些效果不肯定,有一定的毒性作用,價格昂貴等均不易被接受,僅早期小劑量注射胰島素療效比較肯定,且較實用,但仍需臨床進一步積累經驗

18.3 三級預防

即對已確診的糖尿病患者,通過各種手段綜合治療以預防或延緩其并發癥,主要針對的是慢性并發癥的發生發展。

18.3.1 糖尿病慢性并發癥的危害性

糖尿病慢性并發癥涉及全身所有組織和器官,其中血管(包括大血管和微血管)病變和神經病變表現最為明顯和突出。糖尿病腎腎病(DN)是糖尿病患者重要的慢性微血管并發癥,胰島素依賴型糖尿病患者最終有30%~40%發生腎功能不全,在歐美等國家DN現已成為末期腎衰竭而需透析或腎移植的單個最主要原因,隨著糖尿病患者人數的顯著增加,在我國DN亦已成為導致腎功能不全的重要原因之一。糖尿病視網膜病變是糖尿病患者又一重要的微血管并發癥,是導致患者視力下降或失明的主要原因之一,在美國每年用于糖尿病眼病診斷和治療的直接費用高達60多億。糖尿病神經病變(包括周圍神經和自主神經)是糖尿病最常見的慢性并發癥,常給患者帶來很大的痛苦和嚴重的傷害。此外,糖尿病常導致白內障皮膚骨關節病變及感染機會顯著增加等其他多種并發癥。

18.3.2 糖尿病慢性并發癥的綜合防治措施

糖尿病慢性并發癥的發生受多種因素的影響,為盡可能減少或延緩糖尿病慢性并發癥發生和發展,需采取全面合理的綜合措施。

18.3.2.1 ①積極控制或消除與并發癥有關的危險因素

A.理想地控制高血糖,消除或減輕慢性高血糖毒性作用:可利用糖尿病教育、飲食療法、運動療法、藥物治療及血糖監測等多種手段盡可能使血糖接近正常是防治糖尿病慢性并發癥的基礎。來自北美的糖尿病控制和并發癥試驗(DCCT)和英國(聯合王國)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的研究已明確證實良好血糖控制可明顯減少胰島素依賴型糖尿病患者慢性并發癥的發生和發展。近來不少學者關注,在糖尿病的長期治療中,不僅要良好控制血糖,同時還應盡量避免血糖的明顯波動,因血糖的明顯波動不僅有低血糖帶來的危害,且對動脈粥樣硬化的形成也有明顯的不良影響。

B.合理使用降血壓藥物,理想控制血壓:高血壓常與糖尿病合并存在,并加速糖尿病多種慢性并發癥的發生和發展,理想控制血壓可明顯減少或延緩糖尿病大血管和微血管并發癥的發生和發展。目前臨床常用的有6大類一線降血壓藥物,如利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、鈣離子拮抗藥及血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等。后兩種對糖脂代謝無不良影響,可作為首選藥物。尤其血管緊張素轉換酶抑制劑受到廣泛重視,其在有效降血壓的同時,對糖尿病多種慢性并發癥可提供相對更加有效的防治作用。對合并高血壓的糖尿病患者應爭取使血壓控制在130/80mmHg左右,甚至更低,有蛋白尿者血壓應控制在125/75mmHg以下。

C.糾正脂代謝紊亂:糖尿病常合并脂質代謝異常(如高甘油三酯血癥、高LDL-膽固醇血癥及HDL-膽固醇降低和氧化-LDL及糖化LDL水平增加等),會促進大小血管并發癥的發生。臨床應根據不同的高脂血癥類型采取不同的藥物[目前國內外臨床上常用的降血脂藥物有5大類:膽汁酸隔離劑、煙酸類、纖維酸衍生物和羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑等]和飲食治療,促進血脂控制正常。來自國外的多中心協作研究報告:HMG-CoA還原酶抑制劑可顯著降低糖尿病患者血膽固醇與甘油三酯,升高HDL,明顯降低冠心病(包括心肌梗死)和死亡的發生率,同時明顯降低糖尿病腎腎病患者尿蛋白排泄和腎功能的下降速度,減少糖尿病視網膜病變的滲出,延緩其進展,減小其視力的降低和喪失的危險。

D.改善胰島素抵抗,降低高胰島素血癥:糖尿病患者常因存在胰島素抵抗及不適當的治療而致高胰島素血癥,持久的高胰島素血癥可刺激動脈平滑肌內皮細胞增生,增加肝臟VLDL產生,促進動脈壁脂質沉著,損害機體內源性纖溶系統如刺激內皮細胞產生纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1),促進血栓形成;長期高胰島素血癥還通過多種機制升高血壓及導致體重增加等,上述作用均可加速糖尿病大小血管硬化的發生和進程。因此,在治療糖尿病的同時,采取適當措施改善胰島素敏感性,降低或避免高胰島素血癥,有助于糖尿病血管并發癥的防治。目前常用的被臨床證實有不同程度改善胰島素抵抗的藥物有:雙胍類藥物、噻唑烷二酮衍生物和α-葡萄糖苷苷酶抑制劑,其他尚有血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、微量元素如三價鉻和釩、一些降脂藥物如纖維酸衍生物和3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑及β3受體激動藥等。合理的飲食和適當的運動對增強胰島素的敏感性亦有益。

E.改善血液流變學:糖尿病患者常由于內皮細胞受損、血小板功能亢進、紅細胞黏附性增強及變形能力降低、凝血功能增強及纖溶系統功能降低導致血液呈現高黏、高聚及高凝狀態,促進糖尿病大小血管并發癥的發生,因此可適當應用西洛他唑培達)、胰激肽釋放酶(怡開)、噻氯匹定、2,5-二羥基苯磺酸(導升明)、小劑量阿司匹林雙嘧達莫潘生丁)及中藥丹參川芎等。

F.補充抗氧化劑:糖尿病患者一方面由于體內自由基產生增加,另一方面機體自由基清除系統功能減弱,致自由基在體內堆積,亦一定程度上促進糖尿病慢性并發癥發生,因此可適當補充抗氧化劑如維生素C維生素E、β胡蘿卜素及超氧化物歧化化物歧化酶等,以減輕體內增加的自由基對組織的損傷。

G.其他:糖尿病時,細胞內肌醇含量減少,尤其是神經細胞內肌醇含量減少比較明顯,因而參與了糖尿病慢性并發癥的發生,根據肌醇耗竭學說,對糖尿病患者適當補充肌醇對防治慢性并發癥,尤其是神經病變可能是有益的;醛糖還原酶抑制劑(抑制糖尿病高血糖時活化的三梨醇通路)和氨基胍類化合物(抑制蛋白質非酶糖化終末產物的形成),動物實驗和小范圍的臨床研究已證實其對糖尿病多種慢性并發癥有較好的防治作用,有待進一步大范圍的臨床研究予以評價;動物實驗顯示特異性蛋白激酶C-β抑制劑(LY333531)可減輕糖尿病腎腎病和視網膜的發生和發展,抑制血管內膜的增生肥厚,初步的臨床研究顯示對糖尿病血管和神經病變有一定的防治作用。

18.3.2.2 ②早期診斷,早期治療

糖尿病慢性并發癥起病隱匿,進展緩慢,早期常缺乏明顯的臨床表現,不為患者重視,然而當慢性并發癥一旦進展至臨床階段,出現臨床表現,其病變常難以逆轉,因此加強對糖尿病慢性并發癥的監測,早期診斷十分重要。

A.微血管并發癥:主要包括糖尿病腎腎病和糖尿病視網膜病變。可通過定期尿蛋白測定和眼科檢查以早期診斷。

a.尿白蛋白測定:建議所有病程>3年的胰島素依賴型糖尿病患者應每年進行尿白蛋白排泄率(UAER)篩選測定,增高者(UAER≥20μg/min或30mg/24h尿)應在3~6個月內復查,如UAER2次測定均為20~200μg/min則提示早期糖尿病腎腎病,此時加強干預治療有助于阻止病情進展或使其逆轉。有關尿標本的留取,尚無一致公認的理想方法,包括24h尿、隔夜12h尿、2h或1h定時尿等。無條件測尿白蛋白,應定期測尿總蛋白

b.眼科檢查:患者在視力明顯下降或喪失之前,早期采取激光治療可阻止或延緩病情進展,保護視力,因此建議所有糖尿病患者每年均應進行一次充分擴瞳后的檢眼鏡檢查,簡單的檢眼鏡檢查可滿意地發現早期糖尿病視網膜病變,必要時行眼底熒光造影,對指導治療具有重要價值。眼科檢查還有助于早期發現白內障、青光眼等其他眼部病變。

B.大血管并發癥:目前尚無檢測臨床前期大血管病變的簡便方法,有許多證據表明,有蛋白尿或微量白蛋白尿的病人發生心腦血管疾病及死亡的危險顯著增加,應考慮所有糖尿病患者均面臨發生大血管疾病的危險性增高。加強對大血管疾病危險因素如血糖(空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白)、血脂(膽固醇、甘油三酯、HDL和LDL)、血壓、血液流變學等的監測并加以治療和糾正十分必要。

C.神經病變:周圍神經病變以四肢對稱性感覺障礙為主,常表現各種感覺減退感覺異常和膝反射減弱或消失,應用音叉測定振動覺是監測糖尿病感覺減退的簡單方法。自主神經病變的檢查如心臟自主神經功能測定和胃腸動力學測定常比較復雜,但B超測定膀胱殘余尿較簡便,對提示膀胱自主神經病變有一定價值。

D.糖尿病足:血管(大血管和微血管)和神經病變是其發病的基礎,在外部誘因如感染和創傷等情況下發生。伴下肢神經和血管疾病的患者是發生糖尿病足的高危病人。足部觸診有助于判斷血管搏動和溫度改變,如難觸及動脈脈搏,可進一步行超聲多普勒檢查。每一例糖尿病患者應定期進行足部檢查,檢查內容應包括痛覺溫度覺觸覺、振動覺以及對壓力的感受程度,觀察足的外形如足趾外翻、鷹爪足等和有無受力點的變化。80%的糖尿病足潰瘍可通過找出高危病人和給予適當的護理教育而預防。

18.3.2.3 ③重視對糖尿病慢性并發癥易感的人群

最近不少基礎和臨床研究發現糖尿病慢性并發癥的發生和發展常存在遺傳易感性,臨床觀察糖尿病慢性并發癥的發生和發展與糖尿病病情控制缺乏完全的一致性,臨床上有20%~30%的糖尿病患者不論血糖控制好壞,患病多年從不發生嚴重慢性并發癥,而約5%的糖尿病患者在短期內,即使血糖控制良好,卻發生嚴重的慢性并發癥,這種現象尤其在糖尿病腎腎病中表現得比較明顯,如臨床發現胰島素依賴型糖尿病最終僅30%~40%發生終末期腎功能不全,且其發病高峰在糖尿病病程的15~20年期間,以后糖尿病腎腎病的發生的危險性顯著降低。確切的機制不清,一些研究提示可能和原發性高血壓遺傳傾向、硫酸肝素蛋白多糖有關酶(如N-脫乙酰酶)的遺傳多態性血管緊張素I轉換基因多態性、胰島素受體基因突變及醛糖還原酶活性個體差異等有關。遺傳易感因素在糖尿病慢性并發癥中的作用似可完全成立,但確切的分子生物學機制尚需進一步闡明,以便為臨床預測糖尿病慢性并發癥的發生風險提供有力手段,有利于對上述易感人群進行強化治療。

18.3.2.4 ④開展流行病學調查及對高危人群的普查

糖尿病早期常由于缺乏明顯的臨床表現及人們對糖尿病有關知識的匱乏,以使大部分(1/3~2/3)患者長期處于高血糖狀態而未被及時診斷,一部分患者甚至以嚴重并發癥而就診。對糖尿病高危人群的普查,早期檢出處于高血糖狀態的隱性糖尿病和糖耐量受損患者,及時進行干預治療顯得十分重要。

18.3.2.5 ⑤加強對糖尿病患者及其家屬有關糖尿病知識教育

對糖尿病患者及其家屬進行有關糖尿病及其并發癥基礎知識教育,使其了解控制糖尿病的重要性和并發癥的危害性,以積極配合治療和隨訪,對糖尿病的病情控制也十分重要。

18.4 糖尿病社區防治模式的建立

糖尿病社區防治模式主要包括3個部分:糖尿病保健網絡、糖尿病家庭和糖尿病防治中心。在地區政府和衛生局的關懷和領導下,成立糖尿病防治辦公室,在糖尿病防治辦公室的指導下,區、地段醫院的基層醫務保健人員和來自糖尿病中心或三級醫院的糖尿病專家組成糖尿病防治組,共同開展工作。糖尿病中心或三級醫院負責糖尿病一級、二級和三級防治的學術指導和技術咨詢。不論在一級、二級還是三級防治中,必須強調培訓以社區基層醫生、護士和營養師為核心的糖尿病專業隊伍,以全面系統有效地指導糖尿病防治;定期對糖尿病患者及其家屬進行有關糖尿病知識的教育,調動其防病治病的積極性和提高自我保健能力,并與醫務人員主動密切配合,方可取得預期效果。

19 相關藥品

腫瘤壞死因子、精氨酸、氧、干擾素、過氧化氫、谷氨酸、煙酰胺、葡萄糖、尿通、硫酸銅、異煙肼、水楊酸、甲基多巴、左旋多巴、硝普鈉、卡托普利、尿素、短效胰島素、魚精蛋白、中效胰島素、長效胰島素、環孢素、二氮嗪、硫唑嘌呤、甘油、煙酸、輔酶A、纖溶酶、西洛他唑、噻氯匹定、阿司匹林、雙嘧達莫、丹參、維生素C、維生素E、肌醇、肝素

20 相關檢查

精氨酸、血清白蛋白、胰島素、干擾素、胰島細胞抗體、胰島素抗體、谷氨酸、胰島素原、尿糖、β-羥丁酸、緩沖堿、尿素氮、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、血管緊張素Ⅱ、煙酸、纖溶酶、纖溶酶原、α-葡萄糖苷酶、維生素C、維生素E、超氧化物歧化酶

相關文獻

詞條胰島素依賴型糖尿病
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參與討論
  • skowng
    2015/5/25 13:29:43 | #1
    @評論總管
    在第九點發病機制中的這樣一句話:“此外,擁有受體的特異性識別致敏抗原肽的T輔助細胞(CD8+淋巴細胞)出現在胰島,”
    T輔助細胞應該是指CD4+淋巴細胞而非CD8+.
抱歉,功能升級中,暫停討論
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