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腰椎間盤突出癥臨床路徑(2009年版)

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1 拼音

yāo zhuī jiān pán tū chū zhèng lín chuáng lù jìng (2009nián bǎn )

2 基本信息

《腰椎間盤突出癥臨床路徑(2009年版)》由衛生部于2009年9月04日《衛生部辦公廳關于印發骨科6個病種臨床路徑的通知》(衛辦醫政發〔2009〕139號)印發。

3 發布通知

衛生部辦公廳關于印發骨科6個病種臨床路徑的通知

衛辦醫政發〔2009〕139號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:

為規范臨床診療行為,提高醫療質量和保證醫療安全,我部組織有關專家研究制定了腰椎間盤突出癥頸椎病、重度膝關骨關節炎股骨頸骨折脛骨平臺骨折踝關節骨折等骨科6個病種的臨床路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況,組織臨床路徑的試點工作,在我部印發的臨床路徑基礎上,制定各試點醫院具體實施的臨床路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗,并將有關情況及時反饋我部醫政司。

二○○九年九月四日

4 臨床路徑全文

腰椎間盤突出癥臨床路徑(2009年版)

4.1 一、腰椎間盤突出癥臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為腰椎間盤突出癥(ICD-10:M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2)

椎間盤切除術(ICD-9-CM-3:80.51);椎間盤置換術(ICD-9-CM-3:84.64-84.65)

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨床診療指南-骨科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《外科學(下冊)》(8年制和7年制教材臨床醫學專用,人民衛生出版社)

1.病史:單側或雙側神經損傷馬尾神經損傷癥狀

2.體征:單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的陽性體征。

3.影像檢查:有椎間盤突出或脫出壓迫神經根或馬尾神經的表現。

4.1.3 (三)治療方案的選擇及依據。

根據《臨床診療指南-骨科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《外科學(下冊)》(8年制和7年制教材臨床醫學專用,人民衛生出版社)

1.腰椎間盤突出癥診斷明確。

2.經嚴格正規非手術治療3個月無效。

3.尿便障礙或單根神經麻痹,需急診手術。

4.1.4 (四)標準住院日為7-15天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2腰椎間盤突出癥疾病編碼

2.如患有其他疾病,但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩定

4.1.6 (六)術前準備3-5天。

1.必須的檢查項目:

(1)血常規、尿常規、大便常規;

(2)肝腎功能、血電解質血糖

(3)凝血功能;

(4)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(5)胸片、心電圖

(6)腰椎正側位及伸屈側位片、CTMRI

2.根據患者病情可選擇:

(1)肺功能、超聲心動圖老年人或既往有相關病史者);

(2)對于部分診斷不明確的患者,術前可能需要肌電圖誘發電位檢查、椎間盤造影、小關節封閉、神經根封閉或硬膜外封閉以確診;

(3)有相關疾病者必要時請相應科室會診。

4.1.7 (七)選擇用藥。

抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。

4.1.8 (八)手術日為入院第4-5天。

1.麻醉方式:全麻或硬膜外麻醉、腰麻

2.手術方式:開窗或半椎板切除髓核摘除術者,原則上不使用內植物;如需要做全椎板切除,可選用內植物。

3.輸血:視術中情況而定。

4.1.9 (九)術后住院恢復4-11天。

1.必須復查的檢查項目:腰椎正側位片,血常規、尿常規。

2.術后處理:

(1)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行;

(2)術后鎮痛:參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》;

(3)激素脫水藥物和神經營養藥物;

(4)術后康復:支具保護下逐漸進行功能鍛煉。

4.1.10 (十)出院標準。

1.體溫正常,常規化驗指標無明顯異常。

2.傷口愈合良好:引流管拔除,傷口無感染征象(或可在門診處理的傷口情況),無皮瓣壞死

3.術后復查內植物位置滿意。

4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

4.1.11 (十一)變異及原因分析。

1.圍手術期并發癥:傷口感染、神經血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內植物松動等造成住院日延長和費用增加。

2.內科合并癥:老年患者常合并基礎疾病,如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等,手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療,從而延長治療時間,并增加住院費用。

3.內植物的選擇:由于病情不同,使用不同的內植物,可能導致住院費用存在差異。

4.2 二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為腰椎間盤突出癥(ICD-10:M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2)

行椎間盤切除術(ICD-9-CM-3:80.51);椎間盤置換術(ICD-9-CM-3:84.64-84.65)

患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:

住院日期:年 月 日出院日期:年 月 日標準住院日7-15天

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3天

□  詢問病史及體格檢查

□  完成病歷書寫

□  開化驗單及相關檢查單

□  上級醫師查房與術前評估

□  上級醫師查房

□  繼續進行相關檢查

□  根據化驗和相關檢查結果,對患者的手術風險進行評估

□  必要時請相關科室會診

□  根據病史、體檢、平片、CT/MRI等,行術前討論,確定手術方案

□  完成術前準備與術前評估

□  完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫

□  簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書

□  向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項

長期醫囑:

□  骨科護理常規

□  二級護理

□  飲食

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑:

□  血常規、尿常規、大便常規

□  凝血功能

□  感染性疾病篩查

□  肝腎功能、電解質、血糖

□  胸片、心電圖

□  腰椎平片、CT/MRI

□  肺功能、超聲心動(根據患者情況選擇)

長期醫囑:

□  骨科護理常規

□  二級護理

□  飲食

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑:

□  請相關科室會診

臨時醫囑:

□  術前醫囑:常規準備明日在

全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行

◎腰椎間盤切除術

◎腰椎人工間盤置換術

□  術前禁食水

□  抗生素皮試

□  配血

□  一次性導尿包

□  備皮

□  術前晚灌腸

主要

護理

工作

□  入院宣教:介紹病房環境、設施和設備

□  入院護理評估

□  宣教

□  觀察患者病情變化

□  心理和生活護理

□  宣教、備皮等術前準備

□  提醒患者明晨禁水、禁食

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第4-5天

(手術日)

住院第5-6天

(術后第1天)

住院第6-7天

(術后第2天)

□  手術

□  術者完成手術記錄

□  完成術后病

□  上級醫師查房

□  注意神經功能變化

□  向患者及家屬交代病情及術后注意事項

□  上級醫師查房,注意術后病情變化

□  完成病歷書寫

□  注意引流量

□  注意觀察體溫

□  注意神經功能變化

□  上級醫師查房

□  完成常規病歷書寫

□  根據引流情況,明確是否拔除引流管

□  注意觀察體溫

□  注意神經功能變化

□  注意傷口情況

長期醫囑:

□  麻醉后護理常規

□  腰椎術后護理常規

□  一級護理

□  明日飲食

□  軸線翻身

□  傷口引流記量

□  留置尿管

□  抗生素

□  激素

□  神經營養藥物

臨時醫囑:

□  心電血壓、血氧監護

□  吸氧

□  補液

□  其他特殊醫囑

長期醫囑:

□  麻醉后護理常規

□  腰椎術后護理常規

□  一級護理

□  飲食

□  傷口引流記量

□  留置尿管

□  抗生素

□  激素

□  神經營養藥物

□  脫水(根據情況)

□  消炎止痛藥

臨時醫囑:

□  通便

□  鎮痛

□  補液(根據情況)

長期醫囑:

□  麻醉后護理常規

□  腰椎術后護理常規

□  一/二級護理

□  飲食

□  留置尿管

□  抗生素

□  神經營養藥物

□  脫水(根據情況)

□  消炎止痛藥物

□  拔除引流,停引流記量(根據情況)

□  停激素

臨時醫囑:

□  換藥

主要

護理

工作

□  時觀察患者病情變化

□  術后心理與生活護理

□  觀察患者情況

□  術后心理與生活護理

□  指導患者術后功能鍛煉

□  觀察患者情況

□  術后心理與生活護理

□  指導患者術后功能鍛煉

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第7-8天

(術后第3天)

住院第7-14天

(出院前日)

住院第8-15天

(出院日)

□  上級醫師查房

□  完成常規病歷書寫

□  注意觀察體溫

□  注意神經功能變化

□  注意傷口情況

□  上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況,明確是否出院

□  完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□  向患者交代出院后的注意事項,如:返院復診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等

□  患者辦理出院手續,出院

長期醫囑:

□  麻醉后護理常規

□  腰椎術后護理常規

□  一/二級護理

□  飲食

□  神經營養藥物

□  脫水(根據情況)

□  消炎止痛藥物

□  停抗生素

□  停尿管

臨時醫囑:

□  拍攝術后腰椎平片

出院醫囑:

□  出院帶藥:神經營養藥物、消炎止痛藥、口服抗生素

□  囑日后拆線換藥(根據出院時間決定)

□  一月后門診復查

□  如有不適,隨時來診


主要

護理

工作

□  觀察患者情況

□  術后心理與生活護理

□  指導患者術后功能鍛煉

□  指導患者辦理出院手續


病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




5 臨床路徑下載

腰椎間盤突出癥.doc

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詞條腰椎間盤突出癥臨床路徑(2009年版)banlang创建
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  • 評論總管
    2018/10/21 18:34:14 | #0
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