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腰椎間盤突出切除術

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1 拼音

yāo zhuī jiān pán tū chū qiē chú shù

2 英文參考

resection of lumbar intervertebral disc protrusion

3 手術名稱

腰椎間盤突出切除術

4 分類

神經外科/椎間盤突出手術

5 ICD編碼

80.5106

6 概述

腰椎間盤突出癥腰腿痛的常見原因。在腰椎間盤退變的基礎上,腰部的損傷易使髓核及破損的纖維組織向后突出,壓迫神經根而引起一系列的臨床表現。但引起坐骨神經痛的原因是多種的,有時診斷比較困難。臨床有將腰椎結核或其他疾病誤診為間盤突出而施行手術的;也有術前診斷為間盤突出,而術中卻無所發現;雖然部分病例可以用髓核在麻醉下自行回縮來解釋,但也說明診斷的復雜性;另外椎管、隱窩、根管狹窄更增大診斷的難度,還須除外腫瘤畸形等等其他疾患。因此,術前必須詳細檢查,仔細分析,加上各種輔助檢查,如脊髓造影、腰前側硬膜外造影、間盤造影等,對診斷與定位有一定價值。近代ct掃描、ctm、mri在臨床的應用,又大大提高了診斷正確率。但所有這些檢查,仍可出現假陽性假陰性,故決不能依賴儀器檢查而忽視臨床檢查,更不需作為常規應用。

腰椎間盤突早期可用非手術治療,只有部分病人需要手術治療。手術目的是切除突出的髓核及游離的纖維環組織,以解除神經根的壓迫。這個手術并不是一個大手術,但要求細致和技巧,手術效果也比較滿意。對于那些診斷尚未肯定的病例,應先進行非手術治療,同時反復檢查,進一步明確診斷,不能冒然以探查作為確診手段。

腰椎間盤突出的外科治療始于20世紀30年代。Mixter和Barr作過詳細的論述。我國是在20世紀40年代末開展此項手術。目前本病已成為神經外科和骨科臨床常見疾病,在坐骨神經痛中,約有80%為本病。病變部位以腰4~5和腰5~骶1椎間盤突出為多見,并以壓迫神經根的外側型突出占大多數(圖4.16.5-1),中央型和旁中央型少見。近年來又發現有遠外側型突出。

病傳統的手術方法是經一側椎板開窗切除突出的椎間盤,手術有效率達80%~90%,但仍有些病人手術后癥狀無改善,或存在局部疼痛,其原因有許多。如復查發現仍存在壓迫因素時,再次手術是必要的。一些作者主張顯微外科技術,其優點是手術損傷性小,術后康復較快。此外,在本病的鑒別診斷中應注意與側隱窩狹窄相區別,防止誤診誤治。近年來,發現一部分病人屬于遠外側型突出(far lateral protrusion),為了不損傷關節面,手術多在關節面外側進行(圖4.16.5-2,4.16.5-3A、B、C)。

腰椎間盤突出切除術效果滿意的可達78%~92%。效果不佳的報道有4.6%~8%,其中大部分病人需要再次手術。其原因多由于:①診斷錯誤;②定位錯誤,間盤突出未切除;③適應證選擇不當;④技術不熟練或操作粗暴而引起出血、神經根粘連或損傷等并發癥;⑤手術不徹底;⑥術后感染;⑦神經根受壓時間過長。因此,肯定診斷,嚴格適應證,及時手術,細致認真的操作和防止并發癥,是提高手術療效的根本措施。

7 適應癥

腰椎間盤突出切除術適用于:

1.腰椎間盤突出癥診斷明確,神經根受壓表現較重,經非手術治療無效,或多次反復發作者,均應采用手術治療。

2.經保守治療癥狀緩解,但經過一段時間,癥狀又加重者。

3.手術后癥狀無改善,或仍有持續性疼痛,復查后證實仍有壓迫物存在者,需再次手術。

4.椎間盤中央型突出,引起雙下肢和會陰部的感覺與肌力障礙,大小便發生困難者,應及早或急診手術。

8 禁忌癥

1.發病后經保守療法癥狀消失或緩解者。

2.病程已數年,患側下肢麻木和輕度萎縮,但工作和生活無明顯影響者。

9 術前準備

1.全身一般性準備 根據病情與檢查,積極改善病人的全身情況,給予各種必要的補充與糾正。

2.有便秘者,術前給予緩瀉劑,術前夜給予灌腸。有排尿障礙者,術前應導尿,留置導尿管。

3.術后需俯臥者,應提前進俯臥位訓練,使病人能適應此臥位

4.術前晚給予鎮靜劑,苯巴比妥0.1g。

5.術前6~8h內禁食。

6.術前日準備手術野皮膚清洗剃毛,范圍要超過切口四周15cm以上。

7.根據麻醉需要,給予麻醉前用藥

8.術前定位 術前應定出預定切除椎板的脊椎位置,最簡便的方法是根據體表標志定位。由于體形的差異,按標志定位可能有1~2個棘突的誤差。為避免誤差,可先根據體表標志定位,再在相應棘突的體表上用膠布粘著一鉛字,攝X線片后,從X線片上鉛字的位置核定手術部位。

10 麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉。取健側臥位,腰下墊一軟枕。

11 術前準備

1.術前定位最為重要。一般說來,根據詳細的檢查(包括感覺障礙區、肌力減弱、反射異常,腰部壓痛最明顯處等),就可以判斷哪一間盤突出及神經根受壓。詳見表1:

但椎間盤突出可以因部位不同、或突出病理不同而發生癥狀與體征差異。突出部位可為中央型,中央旁型,外側型,極外側型。突出病理可為膨出型,突出型,脫出型,游離型。游離型又可存在于椎管內各部位,甚至突入硬膜囊內。又椎間盤突出在同側多發或雙側同發的情況不算少見,也有少數與環骺一起突出,有時上述還可以合并出現,使臨床癥狀、體征復雜,需要好好分析和判斷,并根據判斷進一步行必要的輔助檢查,才能做出正確的術前診斷和定位。

2.術前應常規攝x線片,除外腰、骶椎和骶髂關節的病變(如椎體結核、腫瘤等),以免誤診。根據腰椎生理弧度的改變,突出的椎間隙多呈狹窄,病期長的可以見到椎體有唇突樣增生等表現,可有助于診斷。此外,x線片還可顯示先天變異,腰椎的數目與髂骨嵴平面的高度,可作為手術時定位的依據。對可疑椎管狹窄的病例,應作ct檢查。

3.病人在術后需要臥床2~4周左右,術前應重視和囑咐病人練習臥床排大、小便,以減少術后排便的困難。

4.一般術中出血很少,不需要配血,但對體弱的應配血備用。

12 手術步驟

12.1 1.體位

對于單側突出的病例,宜采取側臥位,使椎板間隙可以滿意地展開利于手術;腹部也不會受壓,以免硬膜外靜脈充血,可以減少術中出血。側臥時,病側在上,并保持脊柱、髖、膝屈曲體位,以展開椎板間隙。為充分展開病側的椎板間隙,可在腰部墊一軟枕或將手術臺的腰橋搖高[圖1 ⑴]。

⑴側臥體位的安放

對于雙側椎間盤突出、中心型突出和合并椎管、根管狹窄者,應采用俯臥位,以便作兩側探查與切除。俯臥時應用長圓軟枕墊高軀干兩邊,避免腹部受壓。手術臺兩端搖低,使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙[圖1 ⑵]。

⑵俯臥體位的安放

12.2 2.切口、顯露

自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口[圖1 ⑶]。先在病側貼近棘突比緣切開深筋膜骨膜下剝離骶棘肌[見脊柱顯露途徑],外側剝離應一次到達后關節,以免以后再作剝離、止血而延長手術時間。用椎板自動拉鉤拉開切口,即可清晰顯露病側椎板及黃韌帶[圖1 ⑷]。如需顯露兩側椎板,可按同法顯露對側。一般,單純一側突出只需顯露一側椎板即可。

⑶在后腰作縱形皮膚切口

⑷拉開剝離后的骶棘肌,顯露椎板與黃韌帶

12.3 3.擴大椎板間隙

正確定位后,腰5~骶1的椎板間隙較大,多數無需擴大;但腰4~5以上的多需切除部分椎板,才可達到足夠的顯露。擴大時,可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣,擴大到需要范圍,一般以能容納小指端部即可[圖1 ⑸]。骨面滲血用骨蠟止血。

⑸擴大椎板間隙

12.4 4.切除黃韌帶

在擴大的椎板間隙中,用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開黃韌帶的下緣,用止血鉗夾起向上提起,由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶[圖1 ⑹]。操作時刀尖應保持在視野內,不超過黃韌帶內面,刃面始終向上,細致切割,以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經根。常在有椎間盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發脆,牽拉時容易撕裂,應予注意。遺留的黃韌帶可用髓核鉗清除。

⑹切除黃韌帶

12.5 5.探查及顯露椎間盤突出

黃韌帶切除后,即可顯露硬脊膜及其外側的神經根[圖1 ⑺]。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪,找到神經根,用神經鉤輕輕拉開,在其內、外側進行直視探查[圖1 ⑻]。突出處多呈緊張性球形隆起,也有已經破裂的,破損的纖維環組織可游離在椎管內神經根附近或較遠的部位。病期長的,神經根周圍以至附近硬脊膜有不同程度的粘連,應仔細分離,不要損傷神經根及硬脊膜。少數病例突出靠外,不要遺漏。找到髓核突出后,應換用神經根拉鉤牽拉。神經根拉鉤應為圓弧形,不易損傷神經,在切除突出的椎間盤時不會影響術野[圖1 ⑼]。

⑺顯露硬脊膜和神經根

⑻拉開神經根,顯露突出的椎間盤

⑼切開突出的椎間盤

顯露時,如覺間隙擴大不足,影響手術操作,應再適當擴大椎板切除范圍。用椎板咬骨鉗咬除骨質時,應先用硬膜剝離器分離硬膜外粘連,然后緊貼椎板的前面伸入咬骨鉗小塊咬除,以免傷及硬脊膜及神經根。并應隨時清除骨屑,勿遺留在椎管內。

12.6 6.切除髓核及游離的纖維環組織

根據突出的部位,將神經根拉向內側或外側以顯露突出的椎間盤。如突出較高,不應強將神經根拉開,應先切除部分突出的椎間盤,使神經根松弛后再拉開,以免造成神經根損傷。妥善保護和拉開神經根和硬脊膜,清晰顯露全部球形突出后,用尖刃刀+形切開突出部[圖1 ⑼]。切開時應用小而穩妥的拉鋸樣動作,切勿傷及周圍的重要組織,并盡量避開擴張的靜脈。如不能避開,應以雙極電凝處理。張力大的間盤突出,切開后即有髓核及破損纖維環迸出,可用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內,將游離的纖維環組織切除干凈[圖1 ⑽ ⑾],避免殘留而日后而突出。但必須注意不要過深伸入,咬除過多的纖維環,以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動脈與下腔靜脈。應在x線片所示的間隙矢狀徑以內進行清除。如椎體后緣有唇樣增生,應細心切除。探查側隱窩無狹窄,徹底切除外側的黃韌帶,和檢查神經根管通暢,神經根橫向移動可達1cm者認為手術徹底。

⑽用髓核鉗摘除髓核及游離的纖維環組織

⑾用括匙括出游離纖維環組織

在手術過程中,應隨時清除骨或纖維環碎片,以免被推向和殘留在硬脊膜和神經根周圍,日后影響療效。有時不免發生出血,多因硬脊膜前的小靜脈被損傷所致,可用帶黑線小棉片輕輕堵塞止血,手術仍可照常進行,待間盤突出切除完畢時,即可取出棉片而大多不再出血。

12.7 7.止血、縫合

止血必須徹底,包括椎管內和肌肉的出血,以免發生血腫、粘連而致術后疼痛。在止血過程中,應撤消腰麻體位,解除對腹腔內大靜脈的壓力,以利止血。全部取出堵塞的棉片,硬脊膜外用游離薄層脂肪片(取自皮下)覆蓋,置管負壓引流后,沖洗傷口,逐層縫合。

13 中注意事項

1.術中定位很重要,可用下列方法:①髂嵴連線平面相當于腰4棘突;②腰5、骶1間的小關節有一定的活動度,可用持骨鉗夾住棘突搖動檢查;③骶椎棘突小而連續,其椎板有嵴而無間隙,與腰51的較大椎板間隙相比非常明顯;④對照x線片顯示棘突的形狀,椎板裂的部位,也有助于定位。但腰部先天性變異較多,應仔細對照術前x線片;對腰椎骶化、骶椎腰化尤需重視,以免定位錯誤。

2.半側椎板顯露損傷小,節省時間,棘突和棘上、棘間韌帶保持完整,術后恢復快,遇單側病變應多采用。但顯露的大小應服從手術的需要,必要時仍需作雙側顯露。椎板切除范圍也按如此原則,要保證切除間盤時有足夠的手術野,神經根、硬膜能被妥善保護。但最好不損傷后關節,必須切除者應同時施行融合,以免影響腰椎的穩定性而發生嚴重的腰背痛

3.90%的腰椎間盤突出發生在腰4~5或腰51間的間盤,但時有二者同時突出的情況。臨床證明,多發性椎間盤突出是再手術的原因之一。因此,如無ct證實,檢查有2條神經根受壓體征時,宜同時探查2個間隙,特別是在術前定位的椎間盤未發現突出時,尤應探查另一椎間盤,以免遺漏。

4.術中有時會遇到椎間盤以突非突,難以確定是否切除;有時在臥位和麻醉下突出可暫時部分回縮,術者應鑒別判斷。鑒別方法為:正常椎間盤外表光滑、光亮、觸之有彈性緊張感;病理性的椎間盤則表面粗糙,失去光澤,彈性差,觸之有松軟感,神經根周圍有粘連和靜脈充血。如用生理鹽水注意到間盤髓核內,正常者張力很大,僅能注入微量;病理性者張力小,較易注入,可達1~2ml。病理性者應予切除。

5.神經根的損傷多由于粗暴的牽拉,或在切除椎間盤時受器械擠壓所致;硬脊膜的破裂常由于切除黃韌帶與椎板時的誤傷,均應注意避免。硬脊膜如被撕裂,有腦脊液溢出時,不要直接吸引,要墊一層棉片吸引,以免損傷馬尾,并應仔細縫合,修復裂口。

14 術后處理

1.術后宜平臥數小時,腰部墊一薄枕以適應其前凸,達到有效的壓迫止血;并注意負壓引流的通暢。此后可隨便翻身。

2.排尿困難,應盡量鼓勵病人自動排尿;不得已時才導尿。

3.術后過早起床易引起癥狀復發。術后宜臥床休息2~4周,以利局部愈合。術后進行腰背肌的鍛煉,為起床活動作準備。

4.出院應囑咐病人經常鍛煉腰背肌。拉牽重物應用力得當,最好避免。一般術后1個月可恢復輕工作,3個月后可恢復原工作,但宜避免重體力勞動。

表1 各腰椎間盤突出的體征

突出間盤 受壓神經根 感覺障礙區 肌力減弱 反射異常
3~4 4 小腿前內側 伸膝力 膝腱
腰4~5 5 小腿外側,足背內側 趾及足的背伸力 膝或跟腱
5~骶1 1 小腿后側,足背外側 趾及足的跖屈力 跟腱

15 并發癥

神經根損傷。術中對神經根不可牽拉或擠壓過重,不可在出血時切除髓核,以防損傷神經根。

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開放分類:手術神經外科手術椎間盤突出手術
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  • 評論總管
    2019/10/20 4:05:14 | #0
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