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腰麻

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1 拼音

yāo má

2 英文參考

lumbar anesthesia

腰麻

將局麻藥注入到蛛網膜下腔,作用脊神經根而使相應部位產生麻醉作用的方法,稱為腰麻,習稱脊椎麻醉(spinal anesthesia),簡稱蛛網膜下腔阻滯。

圖1 脊神經在體表的分布
圖2 蛛網膜下腔阻滯穿刺方法

3 解剖學基礎

1、脊柱

(1)由椎骨組成。椎骨的前部是椎體,后部是椎弓。椎弓所包圍的空腔稱為椎孔,所有椎孔上下相連成為椎管,即脊髓所在的部位。

(2)脊柱共有頸、胸、腰、骶4個生理彎曲。坐位時頸、腰曲向前,胸、骶曲向后突出,頸4至胸4之間及腰椎的棘突與地面平行,胸4至胸12棘突斜向地呈疊瓦狀。

2、脊膜:脊髓腔中有三層脊膜,依次為硬脊膜、蛛網膜及軟脊膜。在椎體骨膜與硬脊膜之間的空隙為硬膜外間隙。蛛網膜與覆蓋于脊髓上的軟脊膜之間為蛛網膜下腔。蛛網膜下腔即是局麻藥與神經發生作用的部位。

3、脊髓:位于脊髓腔內,浸泡腦脊液中。上起于枕骨大孔,下終止于第1腰椎(小兒則更低一些)。在腰1以下的脊神經分開成為馬尾,在此部位進行穿刺時不易損傷脊髓,因馬尾浮于腦脊液中,對穿刺針的沖擊有一定的避讓作用。

4、腦脊液:成人腦脊液為100~150ml,脊髓腔內的腦脊液為25~35ml,ph值為7.4,是無色透明液體,比重為1.003~1.009,腦脊液壓力為0.7~1.7kpa(7~17cmh2o)。

5、韌帶:在棘突上面與棘突相連接的韌帶稱棘上韌帶。連接于上下棘突之間的韌帶為棘間韌帶。棘間韌帶的下面,脊髓腔之后部即黃韌帶,是質密、堅實、有彈性的纖維層。穿刺時有突然阻力減小的感覺,即針穿過了黃韌帶進入了硬膜外腔。如再向前進針1~2cm就會有針刺破薄紙的感覺,即穿過了蛛網膜,取出針芯會有腦脊液流出,證明已穿刺入蛛網膜下腔。

4 對生理的影響

(一)神經阻滯

1、局麻藥注入蛛網膜下腔后,由于神經的粗細不同,阻滯的先、后及范圍亦不同。

2、交感神經最細,阻滯最快,平面也最高;感覺神經次之,阻滯較晚,平面較高;運動神經最粗,阻滯最晚,平面也最低。

3、如阻滯平面超過了胸4,因阻滯了心交感纖維,而致心率減慢,心輸出量降低、血壓下降。

4、在低血容量患者、老年及靜脈回流障礙者(妊娠)表現尤甚。

(三)對呼吸的影響

1、低位腰麻時,對氣體交換無影響。

2、當平面上升到胸部則肋間肌逐漸麻痹,對一般病人因有膈肌代償不會影響呼吸功能,但對呼吸功能儲備差者(肥胖、衰弱者)會有嚴重的影響。

3、肋間肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽無力。

(四)對肝腎功能的影響

腰麻時,由于腎臟血管擴張可增加腎灌注。如因麻醉處理不當,出現不長時間的低血壓可能使肝、腎灌注降低。

(五)對子宮收縮的影響

麻醉平面在胸10以下時,宮頸肌肉松弛而宮體肌肉收縮增強,當平面超過胸6時,宮體肌肉也受限制。如出現長時間低血壓可使宮縮無力。

5 影響阻滯平面的因素

(一)脊神經在體表的分布

根據脊神經在體表的分布,可以判斷阻滯平面的高低(圖1)

1、骶部、股內側及會陰部為骶神經分布。

2、恥骨聯合處為胸12、腰1神經分布。

3、臍部相當于胸10神經分布。

4、季肋部為第8胸神經分布。

5、劍突為第6胸神經分布。

6、乳頭連線為第4胸神經分布。

7、鎖骨下部位為第2胸神經分布。

8、甲狀軟骨部位為頸2神經分布。

(二)影響腰麻平面的因素

1、脊柱長度:在相同條件下,脊柱越長,阻滯平面越低。

2、麻醉藥溶液的比重和病人的體位:在頭低位時,重比重溶液阻滯平面較高;而輕比重溶液的阻滯平面較低。

3、麻醉藥的劑量、容積:在相同的容積時,劑量越大,阻滯范圍越廣;相同劑量時,容量大者,阻滯范圍較廣,但阻滯程度及時間也有不同。

4、穿刺部位:穿刺部位高者,藥物容易向頭方向擴散,阻滯平面較高。

5、注藥時針頭斜面的方向及注藥速度:斜面向頭時,注藥速度越快,麻醉平面越高。

6 臨床操作方法

(一)體位

1.側臥位是最常選用的體位。背部與手術臺邊沿相齊,頭下彎、手抱膝,如此可使腰椎間隙張開。兩肩部及兩髂部連線相互平行,并與地面垂直。

2.坐位時臀部應與手術臺邊沿相齊,腰盡量向前彎曲,切勿扭轉。

3.俯臥位時應將手術臺兩端搖低,使病人背部屈曲。

(二)穿刺部位的確定

兩髂前上嵴連線與脊柱中線的交點處即腰椎3、4間隙。

(三)穿刺技術

1.穿刺者取坐位,并使眼的高度與穿刺部位在同一水平。

2.皮膚常規消毒后,確定穿刺點,并于皮膚、棘上及棘間韌帶作完善的局部浸潤麻醉。

3.正方穿刺法

(1)將腰穿針經穿刺點與皮膚垂直方向刺入,左手背緊貼于病人背部并固定針的方向,以右手食指沿穿刺針軸心方向將針推進。

(2)穿入皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶,棘上和棘間韌帶的阻力較柔軟但具有韌性;再繼續將穿刺針推進,則有阻力增加感,表示穿刺針已進入黃韌帶。

(3)再將針推進則有阻力突然消失感,因推進力不同而有兩種結果:

①如推進力較大,進針速度較快,穿刺針在穿透黃韌帶的同時將硬脊膜穿破,而進入蛛網膜下腔。

②如果穿刺針推進緩慢,針可通過黃韌帶但仍位于硬膜外腔,取出針芯后無腦脊液流出,證明穿刺針已穿過硬脊膜進入到蛛網膜下腔。

4.側方穿刺法:老年患者因棘上或棘間韌帶鈣化,正方穿刺很困難,可改為側入法。穿刺針自距中線1.5-2cm處刺入,然后取與皮膚成30-45°角度穿刺,針尖向中線及向頭的方向推進。這樣穿刺針只穿過部分棘間韌帶、黃韌帶及硬脊膜而進入蛛網膜下腔。(圖2)

5.穿刺成功后,固定好針的位置,注藥前、后應回吸,如有腦脊液回流,證明針在蛛網膜下腔無移動。

(四)注意事項

1.有時針已穿入蛛網膜下腔,但無腦脊液流出,或流得很慢,是由于針孔貼在馬尾或其它組織上的緣故,這時可將針頭轉動后,腦脊液即可流暢。

2.進針時不能用力過猛,以防止刺破椎管內靜脈叢而出血,或刺到椎管對側的骨膜時,會感到很硬,針不能前進,亦無腦脊液流出,證明是穿刺過深。

3.穿刺困難者可改換間隙,或改換體位(坐位)后很易成功。可調整體位來達到所需的平面。一般于注藥后20分鐘內平面即已“固定”。

7 常用藥物

常用的腰麻藥有普魯卡因地卡因布比卡因利多卡因。因手術時所需要采用的體位及時間長短不同,可選用輕比重或重比重及不同長短時間的局麻藥(表3-1)。

藥名 比重 起效(min) 維持(min) 藥物配制方法 t6以下 t10以下 骶麻
普魯卡因(procaine) 1~3 45~60
90(+a)
150mg+腦脊液或n.s3ml→5%溶液 3ml 2~2.5ml 1.5~2ml
      150mg+注射用水10ml→1.5%溶液     6~8ml
地卡因(dicaine) 5~10 120~180 1%地卡因1ml
10%葡萄糖1ml
3%麻黃素1ml
  2.5~3ml 2~2.5ml
      1%地卡因1ml+注射用水→0.1%溶液 10~14ml 10ml 8ml
丁哌卡因(bupivacaine) 5~10 150~210 0.75%丁哌卡因2ml
10%葡萄糖1ml
3%麻黃素1ml
3~4ml 2.5~3ml 2.5ml
  1~5 60~90 以注射用水配成0.1%~0.2%溶液 10~14mg 8~12mg 8~10mg
利多卡因(lidocaine) 1~3 60~90 2%利多卡因2.5~3.5ml+10%葡萄糖1ml 70mg 60~70mg 50mg

8 適應證和禁忌

(一)適應證

1.下腹部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術。

2.單純腎切除術需用折刀式的側臥位,腰間盤切除術需用頭、足低腰背突出的俯臥位者有杉輕比重蛛網膜下腔阻滯有其突出優點。

(二)禁忌證

1.中樞神經系統疾病,如脊髓、脊神經根病變、馬尾綜合征腦脊膜膨出等。

2.感染:如全身敗血癥、穿刺部位感染、曾患過化膿性腦膜炎、粘連性蛛網膜炎病毒感染等。

3.脊柱疾病,如脊椎外傷畸形脊柱結核、類風濕脊柱強直

4.急性失血性休克、低血容量、血紅蛋白低于60g/l及其它原因引起的休克病人。

5.心血管疾病患者,心血管功能低下。

6.嚴重腰背疼痛患者。

7.不合作的小兒及精神病患者。

9 并發癥及其處理

(一)術中并發癥

1.低血壓:

(1)原因:平面過高(超過胸4),交感神經廣泛阻滯、血管擴張、回心血減少。

(2)處理:局部浸潤時局麻藥中加入麻黃素15~30mg。穿刺前或蛛網下腔注藥后,立即開放靜脈,快速輸液200~300ml,必要時也可用血管收縮藥。

2.惡心嘔吐

(1)原因:平面升高,血壓下降,肋間肌部分麻痹而出現呼吸抑制,一過性腦缺氧。麻醉藥不純或其它原因引起的化學性刺激

(2)處理:加快輸液使血壓回升,面罩吸氧,給氟哌啶2.5mg。

(二)術后并發癥

1.頭痛

(1)原因:腦脊液漏出引起的顱內低壓、化學性刺激等。

(2)處理:采用細針穿刺,硬膜外注入5%葡萄糖液10~25ml,輸液以增加腦脊液的生成,對癥治療(包括平臥、針灸療法鎮痛藥)。

2.尿潴留:

(1)原因:膀胱麻痹導致過度脹滿,手術刺激,不習慣臥位排尿。

(2)處理:去除手術刺激,改變排尿體位;較長時間手術應術前放留置導尿管,以避免發生膀胱無力;針灸治療;發生膀胱無力時,可放留置尿管進行潮式引流,約一周后膀胱收縮功能恢復再拔除尿管。

3.腰、背痛:可能與穿刺損傷有關,應盡量避免反復穿刺。

10 來源

37度醫學

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  • 評論總管
    2020/11/25 16:52:43 | #0
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