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厭氧菌感染

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1 拼音

yàn yǎng jun1 gǎn rǎn

2 英文參考

anaerobic infection

3 疾病代碼

ICD:A49

4 疾病分類

感染

5 疾病概述

厭氧菌正常菌群的主要組成部分,它可以引起人體任何組織器官的感染。老年腦血管病患者意識障礙吞咽困難患者,慢性疾病、腫瘤器官移植血液病患者,以及長期應用免疫抑制劑糖皮質激素的患者均為本病易感人群

6 疾病描述

厭氧菌是正常菌群的主要組成部分,它可以引起人體任何組織和器官的感染。近年來隨著培養技術的不斷改進,厭氧菌得以及時分離鑒定,厭氧菌感染(anaerobic infection)的報道漸見增多,厭氧菌在細菌感染性疾病中的重要地位已日益受到臨床工作者的重視。

7 癥狀體征

厭氧菌感染可發生于任何部位和臟器,但以胸腔、腹腔和盆腔感染為多見,占這些部位感染的70%~90%以上,但1/3~2/3 為混合感染。

1.中樞神經系統感染 局灶性化膿性感染,如腦膿腫和硬膜下積膿常和厭氧菌感染有關。相反,由厭氧菌引起的硬膜外積膿和腦膜炎卻很少見。

(1)腦膿腫:厭氧菌是腦膿腫的主要致病菌,入侵途徑和原發病灶為:①中耳炎(常為慢性)和乳突炎最為常見,直接蔓延而累及腦部。腦膿腫常位于顳葉或小腦等處。②血源播散致腦膿腫,常為多個性,常見于灰質白質交界處,多位于額葉、頂葉和枕葉,很少見于顳葉或小腦。其感染可源于肺或胸腔感染,包括亞急性或慢性肺膿腫支氣管擴張膿胸壞死肺炎等。③鼻竇炎,致病菌常直接擴散而引起腦膿腫,主要見于額葉和顳葉,致病菌以類桿菌為最多見。④其他尚有外傷先天性心臟病(右向左分流)、口腔牙齒感染、扁桃體或咽部炎癥感染性心內膜炎尿路感染、腹腔內膿腫等。致病菌中,最常見的為類桿菌、普氏菌、梭形桿菌和消化鏈球菌,其中脆弱類桿菌等類桿菌尤為多見。梭菌和放線菌偶見。臨床表現主要為占位性病變癥狀,有頭痛精神障礙、昏睡或遲鈍、腦神經麻痹視盤水腫等,尚可有偏癱、失語、癲癇發作等。毒血癥癥狀可以不明顯,亦不一定有發熱腦電圖、腦超聲檢查、放射性核素掃描、腦CTMRI腦血管造影等有助于診斷和定位。腦脊液檢查可見蛋白質增加,糖正常,白細胞可輕度增多。如膿腫潰破入腦室則可迅速出現化膿性腦膜炎顱內壓增高癥狀。

(2)腦膜炎:厭氧菌很少引起腦膜炎,厭氧菌腦膜炎僅約占細菌性腦膜炎的1%,但也有個別報告達9%。原發病灶以慢性中耳炎和(或)乳突炎為最多見,其次為外科手術(或椎板切除術)。致病菌常為梭形桿菌、脆弱類桿菌,厭氧球菌產氣莢膜梭菌亦有所見。頭頸部惡性腫瘤繼發感染而誘致的厭氧菌腦膜炎以及外傷所引起者其致病菌均以產氣莢膜梭菌為多見,類桿菌則較少見。厭氧菌敗血癥可并發腦膜炎,但發生率不高。新生兒厭氧菌敗血癥和腦膜炎的發生率較高,致病菌常來自母親產道,或出生時母親有羊膜炎病史。病理變化除腦膜炎癥外,急性壞死性血管炎較為常見,可有血栓形成。臨床表現與一般化膿性腦膜炎無異,病情輕重不一。短棒菌苗所致之腦膜炎可呈卒中樣或呈慢性腦膜炎型,腦脊液細胞增加以單核細胞為主。

(3)其他:厭氧菌尚可引起硬膜下積膿、硬膜外積膿、脊柱硬膜上膿腫、室管膜炎、中樞神經系統血栓性靜脈炎、腦脊液分流術后感染(少數可由毛囊或皮脂腺內較多的痤瘡短棒菌苗引起)等。

2.敗血癥和心內膜炎

(1)敗血癥:以往的研究提示,敗血癥中由厭氧菌所致的可以高達10%~15%。新生兒厭氧菌敗血癥的發病率尤高。但是近年來,厭氧菌敗血癥的發病率降至5%或以下,這可能和具抗厭氧菌活性藥物被廣泛地用于預防或早期治療厭氧菌感染或混合感染有關。動脈硬化癥、酒精中毒肝硬化糖尿病、惡性腫瘤、褥瘡潰瘍腎病的終末階段(腹膜透析腎切除術、腎移植)等均易招致厭氧菌敗血癥。臨床重要性大的厭氧菌敗血癥中,2/3~3/4 由革蘭陰性厭氧桿菌所致,尤以脆弱類桿菌多見;其次為消化鏈球菌(約10%)和梭菌(5%~10%);而隨著技術的日益完善,纖毛菌屬(Lepothrix)、月形單胞菌屬(Selenomonas)和厭氧螺菌屬(Anaerobiospirillum)也在血培養中相繼被發現。厭氧菌性敗血癥常繼發于局灶性感染。脆弱類桿菌性敗血癥,多數由腸道入侵,部分來自女性的生殖道。由胃腸道入侵者血培養多次陽性并常為多種細菌感染。而由女性生殖道入侵者血培養多次陽性者少見,但多種細菌感染則常見。臨床表現同需氧菌敗血癥,常有發熱、白細胞計數增高、感染性休克(30%)和彌散性血管內凝血黃疸發生率高,可達10%~40%。易并發遷徙性化膿性病灶(10%~28%)膿毒性血栓性靜脈炎(5%~12%)。敗血癥可呈暴發型而伴高的病死率,如產氣莢膜梭菌敗血癥,常有溶血、黃疸、休克腎衰竭,病情危重。近年來也發現部分敗血癥病情輕微,無嚴重的毒血癥表現,而呈良性經過,病程自限,不經抗菌治療可康復。部分女性患者及新生兒血培養證實為產氣莢膜梭菌,但也呈輕癥表現。

(2)心內膜炎:厭氧菌引起的心內膜炎發生率占心內膜炎的1.5%~10%不等,并有日益增多之勢。常見致病菌為類桿菌、梭形桿菌、厭氧芽孢梭菌、角化短棒菌苗以及微需氧菌和厭氧鏈球菌。原發病灶多在口咽部。臨床表現不同于一般亞急性細菌性心內膜炎,多見于無原發性心臟病患者。厭氧菌侵入正常的瓣膜,且常引起栓塞、瓣膜破壞。更嚴重的并發癥為心肌膿腫或瓣膜及其他支持結構的破壞或穿孔。常引起心力衰竭。如系厭氧或微需氧鏈球菌所致者則類似草綠色鏈球菌,也可入侵原有病變的瓣膜。

3.呼吸系統感染

(1)上呼吸道感染:呼吸道上段連接口咽部,細菌種類基本相似,需氧菌中以各種鏈球菌最多;現發現厭氧菌較需氧菌為多,常見者為梭形桿菌和消化鏈球菌,次為類桿菌。在齒和牙齦感染中,產黑素普氏菌為重要致病菌,但因其培養條件復雜而不易檢出。目前較多見的感染為慢性鼻竇炎扁桃體周圍膿腫、牙周感染、慢性中耳炎、乳突炎等。

(2)胸腔內感染:下呼吸道厭氧菌感染主要表現為四種臨床病癥,即吸入性肺炎、肺膿腫、壞死性肺炎和膿胸。上述各種感染的發生常由口咽部內容物吸入所致,多見于因神志改變以及局部防御功能削弱,如支氣管阻塞性病變(異物、肺癌等)、缺氧、吸煙、酒精中毒、食管梗阻、上呼吸道化膿性病灶等情況,致分泌物或膿液易吸入而引起。除吸入性(最為常見)者外,肺部感染亦可為血源性,由遠處感染灶(以盆腔或腹腔內者為多見)或膿毒性血栓脫落播散而來。厭氧菌胸腔感染大多為混合性,細菌種類自兩至九種不等,其中包括需氧菌和兼性菌,但也可獲厭氧菌純培養。厭氧菌中以各種類桿菌(尤脆弱類桿菌)、普氏菌、梭形桿菌(尤核梭形桿菌)和消化鏈球菌為多見,革蘭陽性非芽孢桿菌和梭菌相對少見。

①肺炎:約90%的吸入性肺炎的主要致病菌為厭氧菌,一般多為急性,因厭氧菌肺部感染的特征性表現(臭痰、組織壞死等)常缺如而易被忽視。此種患者常有神志不清,吸入史可資鑒別。對治療效果往往良好。值得注意的是在醫院內環境中發生的吸入性肺炎(尤其是發生于抗菌藥物治療后),由于口咽部正常菌群發生改變,常有兼性革蘭陰性菌移植,故吸入菌與正常者不同,常為腸桿菌科細菌與假單胞菌

②肺膿腫:病起較緩慢,大多有吸入史、意識障礙和吞咽困難或明顯牙齒感染史,病變多見于下墜肺葉段,如上葉的背段、下葉的尖段和后基段以及兩肺的下葉底部等。致病菌多為混合性(半數可得厭氧菌的純培養),常見厭氧菌為梭形桿菌、類桿菌、產黑素普氏菌,消化鏈球菌、微需氧球菌、短棒菌苗、真桿菌、韋榮球菌等;需氧菌常為金葡菌、鏈球菌和大腸桿菌、克雷伯菌等革蘭陰性桿菌。膿性臭味痰約見于1/4 的病例,患者就醫時平均病程已2 周左右,常有貧血體重減輕、低熱,感染常較隱襲為其特點,膿腫形成平均需12 天(最早可在吸入后7 天),膿腔直徑多在2cm 以上。

③壞死性肺炎:是一種預后嚴重的化膿性肺炎,伴多發性壞死和小空洞形成。主要見于一個肺葉或肺段,但可迅速擴散造成肺組織破壞和大量腐肉組織的脫落,形成“肺壞疽”,臨床上常有高熱、腐臭膿痰,膿胸見于半數以上的病例;致病菌與一般非壞死性肺炎相仿,2/3 以上的病例可獲純厭氧菌培養。膿胸大多同時伴有肺實質病變,主要亦由吸入所致,少數可自膈下膿腫通過橫膈蔓延而形成。常有較高熱,血白細胞增多。致病菌與肺實質病變者相同。胸腔膿性滲出液不易抽出,常需外科引流方能治愈。恢復很慢,常需數月。

4.腹腔內感染 正常腸道內含有大量厭氧菌,腹腔內感染常與腸道菌叢污染有關,因此具有以下特征:①厭氧菌分離率高。常見者為脆弱類桿菌和其他類桿菌、梭形桿菌、產氣莢膜梭菌、消化鏈球菌和真桿菌等。病菌種類取決于感染或手術部位,上消化道含有來自口咽部的少量兼性革蘭陽性菌,大腸類桿菌和專性厭氧菌相對較少,回腸下部為過渡區,厭氧菌和兼性菌各半,結腸則以厭氧菌為多,尤以類桿菌多見,厭氧菌大大超過兼性菌,如大腸桿菌等達1000 與1 之比。因此上消化道損傷(如潰瘍病穿孔或外傷),往往僅有少量細菌進入腹腔,感染的危險性較小;但結腸穿孔常釋出大量細菌,引起感染的危險性甚大。腹膜炎與腹腔內膿腫95%與厭氧菌有關,最多見者為需氧菌與厭氧菌的混合感染,僅僅由一種兼性菌(如大腸桿菌)所致的原發性腹膜炎僅見于肝硬化。②常為多種細菌的混合感染,平均每個標本可分離到五種細菌,包括厭氧菌和需氧菌(或兼性菌)。厭氧菌的分離率高,主要厭氧菌為脆弱類桿菌,其次為厭氧芽孢梭菌和厭氧球菌等;需氧菌以腸桿菌科細菌(如大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌)和銅綠假單胞菌為多見。誘發因素或原有疾病為外傷、結腸癌胰腺癌腎癌、腸道手術、闌尾穿孔、肝硬化伴原發性腹膜炎、腹膜透析術后感染、腸道血管性病變或腸梗阻、慢性潰瘍性結腸炎、術前以氨基糖苷類抗生素作腸道消毒準備等。腹腔內感染初起時可表現為腹膜炎(彌漫性或局限性),繼而形成膿腫,后者可位于腹腔內、腹膜后或內臟間。部分病例伴有菌血癥,以類桿菌為多見。

(1)肝膿腫:肝膿腫膿液培養約40%~60%可無細菌生長,有關細菌學檢查證實其中大多為厭氧菌。常見的致病菌為類桿菌、核梭形桿菌和厭氧鏈球菌、厭氧芽孢梭菌等,并常與需氧菌混合感染。患者常有胃腸道手術、炎癥、穿孔史,且大多有原發病如動脈硬化、糖尿病或膽道疾病。厭氧菌引起的肝膿腫其臨床表現和診斷與需氧菌引起者相同,臨床上均有發熱、肝大壓痛、黃疸和毒血癥等,血清堿性磷酸酶值升高。肝臟B 型超聲波檢查,放射性核素肝掃描、CT、肝動脈造影等有條件者可選用,以助診斷。

(2)膽道感染:正常膽囊壁和膽汁一般無細菌生長或含少量非致病菌,但約50%結石癥患者膽囊內可有細菌寄殖,主要為大腸桿菌和腸球菌,老年人尤然。結石引起膽總管梗阻時,細菌培養陽性率增高。在厭氧中以厭氧鏈球菌、類桿菌和厭氧芽孢梭菌為多見(后者可引起嚴重氣性壞疽膽囊炎。早年較多見),后者的檢出率可達20%以上,尤其在膽囊積膿時。在老年糖尿病患者,膽囊炎可呈氣腫型,全身毒血癥癥狀較重。X 線檢查可見膽囊內有明顯氣體形成或氣-液平,多數由產氣莢膜梭菌引起。

(3)闌尾炎:正常闌尾中可培養得大腸桿菌、需氧鏈球菌、雙歧桿菌和革蘭陰性厭氧菌(包括類桿菌、梭形桿菌等)。闌尾炎的致病菌以厭氧菌占主要地位,尤以脆弱類桿菌為多見,占70%以上。闌尾炎癥越嚴重,厭氧菌陽性率越高。單純性闌尾炎陽性率為36%,化膿性者近70%;壞疽性和穿孔者在80%以上。

(4)腸道感染:詳見“梭狀芽孢桿菌感染”。

(5)其他:厭氧菌尚可引起憩室炎(多為厭氧菌與需氧菌的混合感染)、胰腺膿腫(胰腺炎中厭氧菌感染發病率不高)、脾臟膿腫(大多為多數性,可能為血源性,發病率不高)、胃蜂窩織炎或氣腫性壞死性炎癥。

5.女性生殖道和盆腔感染 幾乎所有非性傳播造成的女性生殖道感染均包括了厭氧菌感染。常見的致病菌包括消化鏈球菌、普氏菌(尤為二路普氏菌和解糖胨普氏菌)、波費桿菌、梭菌(包括產氣莢膜梭菌)而脆弱類桿菌不及其在腹腔內感染時多見。使用宮內避孕器的患者易發生放線菌和纏結真桿菌(Eubacteriummodatum)感染。有利于上述細菌入侵引起感染的誘發因素為:局部血供不足;存在損傷或壞死組織;存在異物如子宮內避孕器;外源性微生物生長繁殖造成組織破壞,為下生殖道正常菌群的入侵創造條件;妊娠流產;惡性腫瘤和子宮纖維瘤;放射治療;婦產科手術、子宮頸電烙術等。厭氧菌可引起多種女性生殖道感染,包括子宮內膜炎和子宮積膿、子宮肌炎、子宮旁結締組織炎、盆腔蜂窩織炎和膿腫、盆腔血栓性靜脈炎、陰唇膿腫、前庭大腺炎和膿腫、陰道炎、陰道壁膿腫、輸卵管炎或膿腫、卵巢膿腫、剖宮產后或子宮切除術后傷口感染、膿毒性流產、產褥熱、絨毛羊膜炎等。產氣莢膜梭菌引起的子宮氣性壞疽是罕見的嚴重并發癥,患者毒血癥極其嚴重,子宮肌廣泛壞死,導致子宮穿孔,病死率高。多數女性生殖道感染為混合感染,厭氧菌和需氧菌摻雜。

6.尿路感染 盡管尿道口、會陰、陰道和外生殖道可有許多需氧菌和厭氧菌寄殖,且細菌也易進入膀胱,但厭氧菌較少引起尿路感染(1%~9%)。值得注意的是排出的尿標本檢出厭氧菌可能系來自正常尿道,計數可達103~104,甚至更多,故不能認為是感染的依據。尿液標本應自恥骨上膀胱穿刺取得。厭氧菌引起的尿路感染包括尿道炎、尿道周圍炎、尿道周圍蜂窩織炎和膿腫(可伴壞死或形成多發性瘺)、尿道球腺炎(包括壞死性和氣腫性)、前列腺炎(偶爾呈壞死性并積膿)、遷徙性腎臟感染(有敗血癥時常伴積膿)、腎周膿腫、腎盂積膿、腹膜后積膿、腎切除傷口感染、腎移植感染、化膿性血栓性腎靜脈炎、膀胱壞疽、會陰膿腫或壞疽、尿路各部位氣性壞疽、睪丸膿腫等。尿路厭氧菌感染常伴腎結石、惡性腫瘤、尿路梗阻腎結核先天性尿路解剖畸形。常見的致病菌為類桿菌、和乳桿菌、核梭形桿菌、產氣莢膜梭菌等,往往同時有需氧菌混雜、后者為腸道正常菌群(如大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌)、銅綠假單胞菌和表皮葡萄球菌等。厭氧菌尿路感染的來源有:①尿路本身病變使內源性菌群入侵而引起感染;②由鄰近器官如子宮、腸道等上升感染所致;③血源性播散、尿道損傷(如擠壓尿道、留置導尿管等)可使細菌由尿道進入膀胱。休克和尿道梗阻均有利于厭氧菌增生。

7.骨和關節感染 厭氧菌性骨髓炎較為少見。厭氧菌性骨髓炎分為放線菌性與非放線菌性兩種。放線菌性骨髓炎主要見于頜骨和脊椎骨,其次尚有肋骨頭顱骨長骨短骨等。可同時伴有其他厭氧菌和需氧菌的混合感染。大多由附近感染(如牙周感染、鼻竇炎、創傷或惡性腫瘤的感染)直接播散所致。感染過程常呈亞急性或慢性。在頦部或頸部有典型硬塊,并有經常流膿并排出“硫黃顆粒”的竇道。非放線菌性厭氧菌骨髓炎以厭氧和微需氧鏈球菌所致者為多見,余依次為梭形桿菌、脆弱類桿菌、產黑素普氏菌、其他類桿菌、梭菌等。可由附近感染或血運傳播而來。易發生于糖尿病患者。厭氧菌和需氧菌骨髓炎在臨床不易區別,但厭氧菌感染的全身癥狀較輕,有半數患者有惡臭分泌物,亦可有壞死組織脫落、軟組織積氣和膿腫形成等。厭氧菌同樣也較少引起化膿性關節炎,多由梭狀桿菌、脆弱類桿菌與產黑素擬桿菌、消化鏈球菌、梭菌等引起,多累及較大關節,依次為膝、髖、肘、胸鎖、肩、骶髂等。與骨髓炎不同,培養常獲厭氧菌的純培養。胸鎖關節和骶髂關節為厭氧菌關節炎的好發部位,因此在敗血癥過程中,如出現上述部位的關節炎癥,特別是當口咽部感染灶為細菌入侵門戶時,應考慮致死性梭桿菌為可能致病菌。膿液腐臭或局部積氣而一般培養陰性時常提示為厭氧菌所致。

8.皮膚和軟組織感染 厭氧菌性皮膚和軟組織感染的誘發因素為創傷、缺血和外科手術病原菌大多為混合性、且常為內源性者,在身體易受污染的解剖部位,如腸道或盆腔手術傷口、會陰、褥瘡等處受染機會較大。其特征為常有腐臭分泌物,產氣,廣泛組織壞死,并有延伸至皮下組織和筋膜面形成竇道的傾向。多數由需氧菌和厭氧菌協同引起。某些厭氧菌可引起下列特殊的臨床綜合征

(1)進行性細菌協同感染性壞疽:系由微需氧鏈球菌和金葡菌協同作用引起。金葡菌可在壞死中心,而前者則在炎癥擴展的邊緣部分檢得。常繼發于腹腔內感染、剖腹術后。起病較緩慢,初為淺小潰瘍,漸發展為皮膚和皮下組織的壞死性潰瘍。全身中毒癥狀較輕。局部可見三個明顯的皮膚帶:中心潰瘍,其邊緣區壞疽粗糙不齊;外圍紫色硬結區;最外層為紅斑區。病變向外擴展伴劇痛

(2)協同性壞死性蜂窩織炎:與前者不同,病程進展迅速,伴全身中毒癥狀。常見于會陰部或下肢。多數患者有糖尿病或其他供血不足的疾病。皮膚和筋膜上結締組織壞死進展迅速,分泌物稀薄污穢,局部劇痛伴發熱。多為混合感染,常見致病菌為消化鏈球菌、類桿菌和需氧革蘭陰性桿菌等,病死率高。非產氣莢膜梭菌所致的氣性蜂窩織炎,是一種全身中毒癥狀輕微而有大量氣體產生的結締組織炎癥。多由消化鏈球菌、類桿菌或大腸桿菌類引起。起病緩慢,病情進展亦慢,局部疼痛不著,不累及肌肉等特點足以與氣性壞疽鑒別。常見于戰傷或手術傷口污染。

(3)慢性竇穴狀潰瘍:為深而無痛的皮下感染,多由微需氧鏈球菌引起,多數繼外科手術、創傷或感染淋巴結引流后發生。初起潰瘍邊緣呈卷曲狀,有多數匐行的竇道,最后腐蝕覆蓋的皮膚而形成繼發性潰瘍,病變遷延數月,甚至數年。

(4)壞死性筋膜炎:系累及并分割深層筋膜面的一種危重感染。可在輕微創傷或手術后發生,但亦可為原發性者。鄰近組織常遭累及而引起氣性蜂窩織炎、皮膚壞疽等。常有嚴重毒血癥癥狀,病死率較高。消化鏈球菌為最常見的致病菌,但亦可由A 組鏈球菌或金葡菌引起。

(5)厭氧鏈球菌性肌炎:表現為產氣性壞死性肌炎,需與產氣莢膜梭菌所致之氣性壞疽相鑒別。其特點為起病緩慢,局部水腫明顯而產氣不多,肌痛出現較遲,但一旦出現則甚劇烈。分泌物呈棕色,帶特殊酸臭味。內含大量中性粒細胞和成串革蘭陽性球菌。治療效果良好。

(6)梭菌性肌壞死(氣性壞疽):參見梭狀芽孢菌感染。

(7)口腔、面頰部感染:致病菌多為梭狀桿菌、螺旋體和產黑素普氏菌以及消化鏈球菌。以往報告的走馬疳(壞死性口炎)主要見于口腔,但亦可累及鼻、聽道、陰唇、肛門包皮等處。病初全身癥狀不著,但隨著走馬疳的發生,癥狀突然加劇,高熱,顯著衰竭,神情淡漠,局部有腐臭味,牙齦及其鄰近面頰內側可見深墨綠色壞區、周圍紅腫顯著。病變迅速擴散,可累及骨膜骨質,如不及時治療可使整個面部毀損而死亡。由于局部血管內血栓形成,故很少出血,病程一般為5~10 天。在抗生素問世前病死率極高,可達70%~100%。本病的誘因為全身性疾病,如麻疹天花瘧疾黑熱病等,營養不良,口腔衛生不佳等。多見于兒童,成人極為少見,但在腫瘤患者有時偶可見到。隨著抗生素的應用,本病已少見。

8 疾病病因

厭氧菌尚無公認的確切定義,通常認為這是一類只能在低氧分壓的條件下生長,而在二氧化碳濃度為10%的空氣中(含氧18%)無法在固體培養基表面生長的細菌。大多數厭氧菌不含過氧化氫酶(catalase)而無法降解過氧化氫,通常也無法破壞超氧化基團。但是,臨床意義大的厭氧菌常含有少量超氧化歧化酶(SOD);并且,這些厭氧菌對氧的耐受程度和SOD 的含量有關。按厭氧菌對氧的耐受程度的不同,可分為專性厭氧菌、兼性厭氧菌和微需氧厭氧菌。后者指那些在有氧環境中生長較差或不生長,但是在二氧化碳濃度低于10%的空氣中或者無氧條件下生長較好的一類厭氧菌。厭氧菌包括有芽孢和無芽孢兩類,后者亦能以芽孢的形式存在于體外。引起感染的常見致病性厭氧菌有下列幾種。

1.革蘭陰性桿菌

(1)類桿菌屬(Bacteroides):如脆弱類桿菌(B.fragilis)、口腔類桿菌(B.oralis)、腐蝕類桿菌(B.corrodens)、吉氏類桿菌(B.distasonis)、普通類桿菌(B.vulgatus)、多形類桿菌(B.thetaiotaomicron)、卵形類桿菌(B.ovatus)、解脲類桿菌(B.ureolyticus)和纖維類桿菌(B.gracilis)等。

(2)梭形桿菌屬(Fusobacterium):如核梭形桿菌(F.nucleatum)、壞死梭形桿菌(F.necrophorum)、易變梭形桿菌(F.varium)、致死梭形桿菌(F.mortiferum)等。

(3) 卟啉單胞菌屬(Porphyromonas) : 如非解糖卟啉單胞菌(P.asaccharolytica)、牙髓卟啉單胞菌(P.endodontalis)、牙齦卟啉單胞菌(P.gingivalis)。

(4)普氏菌屬(Prevotella)。

①產黑色素普氏菌:棲牙普氏菌(P.dentis)、中間普氏菌(P.intermedia)、洛氏普氏菌(P.loescheii)、產黑色普氏菌(P.melarinogenicus)、軀體普氏菌(P.copporis)和變黑普氏菌(P.nigrescens)等。

②非產黑色素普氏菌:口普氏菌(P.oris)、頰普氏菌(P.buccae)、口腔普氏菌組(P.oralis group)、二路普氏菌(P.bivia)、解糖胨普氏菌(P.disiens)等。

(5)嗜膽菌屬(Bilophila):如華德嗜膽菌(B.wadsworthia)。

(6)華德薩特菌(Sutterella wadsworthensis)。

2.革蘭陽性球菌

(1)消化鏈球菌屬(Peptostreptococcus):如大消化鏈球菌(P.magnus)、厭氧消化鏈球菌(P.anaerobius)、中間型消化鏈球菌(P.intermedius)、微小消化鏈球菌(P.micros)、不解糖消化鏈球菌(P.acaccharolyticus)、普氏消化鏈球菌 (P.prevotii)等。

(2)微需氧鏈球菌(Microaerophilic streptococci)。

3.革蘭陰性球菌 主要有韋榮球菌屬(Veillonella)等。

4.革蘭陽性產芽孢桿菌 主要為厭氧芽孢梭菌屬(Clostridium),如產氣莢膜梭菌(C.perfringenes)、敗毒梭菌(C.septicum)、諾維梭菌(C.novyi)、溶組織梭菌(C.histolyticum) 、產芽孢梭菌(C.sporogenes) 、索氏梭菌(C.sordellii)、破傷風梭菌(C.tetani)、肉毒梭菌(c.botulinum)、艱難梭菌(C.difficile)、多枝梭菌(C.ramosum)、雙酶梭菌(C.bifermentans)、梭狀樣梭菌(C.clostridioforme)、譎詐梭菌(C.fallax)和無害梭菌(C.innocuum)等。

5.革蘭陽性非產芽孢桿菌

(1)放線菌屬(Actinomyces):如衣氏放線菌(A.israelii)、奈氏放線菌(A.naeslundii)、溶齒放線菌(A.odontolyticus)、黏稠放線菌(A.viscosus)、紐氏放線菌(A.neuii)、麥氏放線菌(A.meyerii)、A.radingae 和A.turicensis等。

(2)短棒菌苗屬(Propionibacterium):主要有痤瘡短棒菌苗(P.acnes)和丙酸短棒菌苗(P.propionicum)等。

(3)乳酸桿菌屬(Lactobacillus)。

(4)雙歧桿菌屬(Bifidobacterium):如齒雙歧桿菌(B.dentium)等。

(5)優(真)桿菌屬(Eubacterium):如遲緩優桿菌(E.lentum)、黏性優桿菌(E.limosum)、纏結優桿菌(E.nodatum)等。綜上所述,厭氧菌感染中最常見的為下列五種菌群*:①脆弱類桿菌組(Bacteroidesfragilis group),主要為脆弱類桿菌;②普氏菌和卟啉單胞菌;③核梭形桿菌;④消化鏈球菌;⑤產氣莢膜梭菌和多枝梭菌。口腔、鼻腔、口咽、鼻咽隱藏著復雜的菌群,他們在不同的部位各不相同,通常稱為微生態環境。唾液中的細菌含量約108/ml,其中一半為厭氧菌,主要是韋榮球菌。牙垢和牙周袋含厭氧菌1011~1012/g。在胃腸道中厭氧菌量自上而下遞增,胃內僅含少量乳酸桿菌;回腸下端腸液含細菌約108/ml,其中厭氧和需氧菌數量相等;結腸中大便含細菌1011~1012/g,99.9%為厭氧菌,厭氧菌的種類繁多,包括消化鏈球菌、類桿菌、厭氧芽孢梭菌、雙歧桿菌、真桿菌和乳酸桿菌等。在上呼吸道中較主要的致病厭氧菌為消化鏈球菌、梭桿菌和類桿菌等。在陰道和宮頸部細菌含量變化相當大,可在105~1011/ml 之間波動,并受月經周期的影響。主要的厭氧菌為乳酸桿菌,而各種厭氧球菌、類桿菌、普氏菌和梭菌也較常見。皮膚含大量痤瘡短棒菌苗,但會陰部皮膚和下肢的一些部位的皮膚有結腸菌群中的部分細菌,如類桿菌和梭狀桿菌。需要指出的是,厭氧菌普遍存在于皮膚、口腔、鼻腔和咽部等暴露于空氣的部位,分析其原因有兩方面:①存在于這些部位的需氧菌和兼性厭氧菌消耗了氧;②牙縫、扁桃體隱窩和皮膚毛囊等部位氧化還原電勢低,有利于組織內厭氧菌的繁殖。此外,分布在消化道不同部位的厭氧菌含量和類型存在很大差異。由于胃酸的存在,胃內的含菌量較少。腸蠕動使絕大多數細菌被送入下段腸道,因而可以解釋小腸內菌量較少的現象。末端回腸和結腸的活動性相對較差,且氧化還原電勢較低,所以細菌含量高,且99.9%是厭氧菌。由此可見,大量的厭氧菌分布在人體皮膚和黏膜表面。在一定條件下,厭氧菌即易入侵而引起感染,約2/3 的厭氧菌感染為混合性。

9 病理生理

1.人體的防御功能 完整的皮膚和黏膜是預防感染的天然屏障,抗體補體系統、中性粒細胞和細胞免疫反應在預防厭氧菌感染中同樣也具有相當重要的地位。某些革蘭陰性厭氧桿菌可被血清抗體直接殺死。中性粒細胞可以通過氧化和非氧化機制殺滅厭氧菌。此外,厭氧菌可能更容易被巨噬細胞所殺滅。實驗證實,在循環抗體和補體可防御和腹腔感染有關的菌血癥,而T 細胞可以防止膿腫形成。

2.厭氧菌的致病性 與細菌的黏附、侵襲力、產生的毒素和酶,以及細菌表面成分等毒力因素相關。某些厭氧菌可借其毒素、莢膜、黏附因子(如菌毛可黏附宿主上皮細胞)、酶或代謝產物而使其致病力增高,如產氣莢膜梭菌能產生多種強力外毒素和侵襲性酶,并有莢膜,因而有強大的侵襲力,并可通過水解胞膜磷脂酰膽堿產生溶血、肌肉壞死等致死作用。某些菌株尚產生溶血素、彈力纖維素明膠酶、脫氧核糖核酸酶等。革蘭陰性厭氧桿菌和需氧菌相同,亦產生內毒素,某些還產生神經氨酸酶、纖溶酶硫化氫、吲哚、氨和β-葡萄糖醛酸酶等。脆弱類桿菌胞壁上存在脂多糖(LPS),但其LPS 的核心多糖部分缺少2-酮基-3 脫氧辛烷酸和庚糖,類脂部分缺少β-羥基肉豆蔻酸。由于此三者為內毒素的主要活性部分,故其LPS 活性較一般革蘭陰性桿菌為弱。脆弱類桿菌能產生β-內酰胺酶肝素酶、透明質酸酶DNA 酶和神經氨酸酶等,此類酶與致病力密切相關,如β-內酰胺酶能降解β-內酰胺類抗生素,不僅可保護自身,同時可保護對β-內酰胺類抗生素敏感的共生菌,從而協同致病;肝素酶可降解肝素,促進凝血,易形成細菌栓子;透明質酸酶等能增強細菌的侵襲和播散能力。產黑色素普氏菌(Prevotella melarinogenica)和其他一些厭氧菌菌株具高度蛋白質分解活性,對多種蛋白質,包括酪蛋白、纖維蛋白、膠原免疫球蛋白等均有作用,能分解結締組織建立厭氧病灶。能在血和滲出物中產生大量氨,后者能溶解黏膜上皮,因而是牙周病的誘發因素之一。韋榮球菌、雙歧桿菌、真桿菌、短棒菌苗、乳酸桿菌等菌屬為致病性較弱的條件致病菌

3.厭氧菌感染的發病機

(1)皮膚黏膜屏障功能破壞:如手術、外傷或某些疾病狀態下。

(2)正常菌群定植位置的改變。

(3)厭氧菌的致病性和菌量。

(4)氧化還原電勢降低(pH 降低):有利于組織內厭氧菌的繁殖。造成pH 降低的原因主要為供血不足、組織壞死,或同時存在需氧菌或兼性厭氧菌。常見于影響血供的血管性疾病(包括動脈硬化)、惡性腫瘤(如淋巴組織增生性或鄰近黏膜面的腫瘤等因易引起局部阻塞、缺血缺氧、組織壞死以及黏膜破損而有利于厭氧菌的繁殖)、冷凍、休克、水腫、外傷(特別是腹部、盆腔和牙齒的外傷)、外科操作(如拔牙等)、異物、產氣菌的存在等情況。

(5)人體防御功能的下降:可見于某些病理情況下,此外,厭氧菌可進一步削弱體液免疫和細胞免疫功能。某些厭氧菌結合或消耗調理素,防止后者和非厭氧菌(包括耐氧厭氧菌、微需氧厭氧菌和兼性厭氧菌)結合,從而影響吞噬細胞對其吞噬作用。噬二氧化碳細胞菌屬(Capnocytophaga)可引起可逆的獲得性中性粒細胞趨化功能缺陷。體外實驗證實,在特定條件下,厭氧菌可直接抑制中性粒細胞、巨噬細胞和淋巴細胞的功能。在低pH 條件下,由類桿菌和其他革蘭氏陰性厭氧桿菌產生的短鏈脂肪酸可抑制中性粒細胞的殺傷性。而且,脆弱類桿菌和腹膜巨噬細胞的相互作用可誘導其促凝活性;感染部位的纖維素沉積,使細菌清除減少。總之,除厭氧芽孢梭菌感染外,多數厭氧菌感染為內源性,且致病菌常為復數性,例如腹部感染平均存在五種不同細菌,其中三種為厭氧菌,兩種為需氧或兼性厭氧菌。如前述,凡降低pH 的情況均有利于厭氧菌感染的發生。同樣,患有糖尿病、嚴重肝病肝硬化、尿毒癥、血過氧化氫酶缺乏癥、褥瘡潰瘍、人或動物咬傷、肢體壞疽等疾病,以及長期接受免疫抑制劑、氨基糖苷類抗生素、血過氧化氫酶缺乏癥腎上腺皮質激素、抗代謝藥物、放射治療和器官移植等患者,發生厭氧菌感染的機會增加。

10 診斷檢查

診斷:綜合臨床和細菌學檢查的某些特點可考慮本病的診斷。

1.臨床提示有厭氧菌感染可能的某些特征

(1)任何接近正常可有厭氧菌寄殖的黏膜面如結腸、陰道和口咽部的感染。

(2)分泌物具典型的腐臭,但無此臭味者尚不能排除,因50%的病例可無此氣味

(3)存在組織嚴重壞死、膿腫、筋膜炎或壞疽。

(4)病變組織或滲出物中有氣體。

(5)常規血液(需氧)培養結果陰性的感染性心內膜炎。

(6)感染繼發于惡性腫瘤(尤結腸、子宮和肺部等處)或其他引起組織破壞的疾病者。

(7)氨基糖苷類和β-內酰胺類抗生素應用后發生的感染。

(8)伴發化膿性血栓性靜脈炎

(9)繼發于人或動物咬傷后的感染。

(10)血性滲出物呈黑色。在紫外線下可發紅色熒光(產黑色素普氏菌或卟啉單胞菌感染)。

(11)分泌物中有硫黃顆粒存在(放線菌感染)。

(12)有提示厭氧菌感染的某些臨床表現。如敗血性流產、吸入性肺炎、腸道手術后感染等。

(13)典型臨床表現(如氣性壞疽、放線菌病和肺膿腫等)。

2.細菌學檢查提示有厭氧菌感染可能的某些線索

(1)滲出物革蘭染色或培養所見菌落具有形態學特征。

(2)膿性標本常規培養無細菌生長(在硫乙醇酸鈉肉湯培養基中或瓊脂深處可有細菌生長),革蘭染色則見到細菌。

(3)在含卡那霉素萬古霉素的培養基中有革蘭陰性桿菌生長。

(4)在培養過程中有大量氣體產生,且有惡臭。

(5)在厭氧瓊脂平板上有典型菌落(如核梭形桿菌和產氣莢膜梭菌);剛長出的產黑色素普氏菌菌落于紫外光下呈紅色熒光。

(6)氣相色譜分析呈現厭氧菌特有的揮發脂肪酸

3.基礎性疾病提示可能的厭氧菌感染種類

(1)接受化療的白血病患者,如有敗血癥表現伴口腔黏膜損害,可能為噬二氧化碳纖維菌屬(Capnocytophaga)或口腔纖毛菌(Leptotrichia buccalis)性敗血癥。

(2)出現中性粒細胞減少、發熱、嘔吐腹瀉腹痛者,可能為中性粒細胞減少性的結腸炎(neutropenic colitis),并常伴有敗血癥,常見于敗毒梭菌、第三梭菌或產氣莢膜梭菌和革蘭陰性微需氧桿菌的混合感染。

(3)放置宮內避孕器的婦女發生盆腔感染時,多見放線菌或真桿菌感染。

(4)當肺部感染出現在下垂肺葉段,尤其是患有牙周病、近期有麻醉史或吸入史者,可能為吸入性肺炎。

(5)發生褥瘡感染和入侵途徑不明的敗血癥者,致病菌常為脆弱類桿菌組厭氧菌,后者自褥瘡入血。

(6)導管相關性的感染中,非厭氧菌所致者更常見,而常見的厭氧菌為短棒菌苗屬和大消化鏈球菌。

(7)咬傷患者傷口感染的致病菌常為口腔寄殖厭氧菌和鏈球菌,被人咬傷者常見嚙蝕艾肯菌(Eikenella corrodens),而被動物咬傷者常為巴斯德菌屬(Pasteurella spp)。

實驗室檢查:

1.厭氧菌的分離與鑒定

(1)標本的采集與運送:厭氧菌為人體普遍存在的正常菌群,尤多見于腔道口黏膜組織,因此標本采集過程中應避免為正常菌群所污染。標本應從正常無菌部位或通過嚴格無菌操作采取,如血液、胸腹腔液、心包液、腦脊液、關節液,以及通過外科無菌手術抽得的膿液;或通過特殊技術,如經纖維支氣管鏡取得的下呼吸道標本、由陰道后穹隆抽出的盆腔膿液等標本均不接觸正常菌群,因而都屬合格的標本。至于口腔和鼻咽拭子、肛拭和陰道拭子、胃與小腸內容物、咳出的痰液、未經局部消毒而排出的尿、流出的膿等標本一般不作厭氧培養,因已有污染可能,檢出結果無參考意義。為避免接觸正常菌群,不同部位的標本有特殊的采集方法;肺部感染痰液標本,在有經驗者以經氣管直接穿刺抽取較為可靠,但在嚴重缺氧,有出血傾向和劇咳的患者禁忌;尿液標本以經皮膚從恥骨上穿刺取得為可靠,但此法臨床難以推廣,目前仍以清潔中段尿為主;女性生殖道感染標本收集時應先清潔消毒陰道和宮頸,小心擴張宮頸口,然后以外套消毒指套的針筒或無菌塑料套管伸入宮頸管或宮頸內吸出分泌物,或可作子宮直腸窩穿刺,可得未污染的標本;鼻竇、其他竇道或深傷口等,可在皮膚消毒后,用空針連著導管盡可能深入抽取。懷疑有敗血癥者,應在用抗菌治療前短期采血2~3 次,采血量多,陽性率高,一般血液與培養液的比例以1∶10~1∶20 為宜;抗凝劑以選擇多聚茴香磺酸鈉為宜,因其具有抗補體、抑制血液正常殺菌活力和白細胞吞噬活性,可使細菌生長迅速,陽性率提高。此外用溶血離心法處理血標本亦可顯著提高培養率。且提早出結果。標本采集后應盡量不接觸空氣,標本運送可采用下列方法:①針筒運送法:用于運送各種液體標本,用無菌針筒抽取標本后,排出多余的空氣,針尖插入無菌橡皮塞、隔絕空氣,運送至實驗室;②無氧小瓶運送法:通常用以運送少量膿液,以無菌青霉素小瓶采樣,瓶內裝培養基0.5ml,加少量亞甲藍或刃天青(resazurin)作為氧化還原指示劑,加蓋密封;③大量液體標本運送法:裝滿標本瓶,即可驅除瓶中空氣,加蓋密封運送;④組織塊運送法:組織塊置密閉厭氧罐中運送,罐內放入一團以酸化硫酸銅浸泡處理過的鋼絲羢以吸氧;⑤厭氧菌培養袋運送法:患者標本床旁接種于預還原厭氧滅菌培養基,然后將平板放入厭氧袋中運送。棉拭子最好勿用,如系棉簽采集的標本,應直接將之插入預還原培養基如硫乙醇酸鈉(THIO)培養基中洗出,擠干,將洗出懸液再按上述吸出物(抽出物)接種培養基即可。

(2)培養:培養基于接種前必須處于無氧狀態。為達到此目的,可:①初代培養用的平板應新鮮配制,4h 內用完;或放人充以二氧化碳的不透氣密封塑料袋中,4℃保存,1~2 天內用完;②用前放入無氧環境,使預還原24~48h;③用預還原厭氧滅菌法配制的培養基,即在整個配制和分裝過程中均通入二氧化碳,使培養基不接觸氧;④液體培養基使用前煮沸10mm。驅除溶解其中的氧氣,迅速冷卻后立即接種。非選擇性培養基:目前最常用者為牛心腦浸出液和布氏菌肉湯兩種基礎培養基,加入氯化血紅素5μ/ml、維生素K110μg/ml、0.5%酵母浸出液、5%~10%羊血等制成血平皿,分別為BHIB 和BRU,幾能培養出所有厭氧菌。原上海醫科大學與上海生物制品研究所合作試制的厭氧菌干燥培養基,經廣泛應用,效果良好。選擇性培養基:利用選擇性培養基,可在眾多的細菌中,選出主要的致病菌,可根據標本的來源,選擇相應的培養基。目前常用的選擇性培養基有:①卡那霉素-萬古霉素溶血平皿(KVLB)。可抑制多數兼性厭氧菌,使產黑素普氏菌早期形成黑色素;如用于選擇卟啉單胞菌屬,萬古霉素的濃度以2ng/ml 或以下為宜(原配方中的濃度為7.5ng/m1);②類桿菌膽汁七葉苷瓊脂(BBE),脆弱類桿菌組細菌和死亡梭桿菌能耐膽汁,并能水解七葉靈,使培養基呈黑色,菌落周圍有黑暈;③卵黃瓊脂(EYA),用于選擇產氣莢膜梭菌;④苯乙醇血瓊脂(PEA),抑制變形桿菌和其他腸桿菌科細菌,有利于厭氧菌的生長;⑤環絲氨酸-頭孢西丁-果糖瓊脂(CCFA),選擇艱難梭菌;⑥改良Fm 培養基,選擇梭桿菌;⑦乳酸鈉培養基,選擇韋榮球菌等。在標本接種前,如能先進行直接涂片染色鏡檢,以了解細菌的形態和染色性,初步估計標本中的可能細菌,再選用培養基將更具針對性。厭氧菌中的放線菌屬、雙歧桿菌屬、乳桿菌屬和消化鏈球菌屬等都有不少菌種或菌株為微需氧菌,通過用同一菌落分別在有氧、無氧或5%~10%二氧化碳環境中進行培養的耐氧試驗(aerotolerance test),可測出各種細菌對氧的需求,而命名為需氧、厭氧、微需氧等不同類型的細菌。厭氧菌接種后應放入厭氧培養裝置和儀器以維持厭氧環境。目前臨床常用的厭氧培養裝置有厭氧培養罐(anaerobic jar),或厭氧缸、厭氧袋和厭氧箱或厭氧室(chamber)三種系統,三者對臨床常見厭氧菌的檢出率基本相同,但以厭氧培養罐最簡便實用,厭氧培養罐可用泵抽氣充氣或化學方法去除操作環境中的游離氧,而以N2(80%),CO2(10%)、H2(10%)取代,建立厭氧環境。H2 在催化劑(氧化鈀)存在的情況下,可與殘留的氧化合而形成水。罐中可放亞甲藍作指示劑。接種后的培養基置厭氧環境中孵育,48h 后進行初次檢查。如無生長繼續孵育,同時再接種一平皿進行孵育,兩者均無生長者作為陰性,故培養一般需1 周以上才能作出結論。

(3)鑒定:厭氧菌的常規鑒定包括菌落形態、溶血性、色素產生、經紫外線照射有無熒光現象、菌落涂片、染色和鏡檢、生化反應、動力、毒力試驗等;其中糖發酵試驗為基本的生化反應,常規采用試管法,培養基用量大,需時長,目前已發展微量、快速、商品化的鑒定系統。國外有專供厭氧菌鑒定的多種檢測系統和快速鑒定系統,使厭氧菌的鑒定標準化,并可與微機聯用逐步自動化。已有下列幾種鑒定系統:①推斷性平皿(presumpto plates):是由美國CDC 實驗室Lombard 與Dowell 兩學者設計制成,故亦稱LD 瓊脂,乃將多種試驗集合制成專門比的平皿培養基,稱為推斷性平皿(pp),pp 共有pp1、pp2、pp3 三種。每一種平皿劃分為四個區、三個平皿共12 個區(包括pp1 的LD 瓊脂和七葉苷、卵黃與膽汁,pp2 的DNA、葡萄糖、牛乳淀粉。以及pp3 的甘露醇乳糖鼠李糖與明膠等瓊脂)可測定厭氧菌的18 種不同特性。純培養接種于pp 后需在厭氧環境下孵育48h 后觀察結果,對照厭氧菌的分類特征,和該商品所提供的鑒定表格可作出推斷性鑒定。②生化微量鑒定系統(biochemical-based minisystem):其所進行的試驗與常規檢驗系統測試者大多相同。但制成小形塑料條或盤。例如APl20A即為一塑料長盒,內有20 個,內置試劑用以檢測細菌的吲哚生成、觸酶、尿素酶、七葉苷水解、明膠液化和對16 種糖的發酵活力;使用本系統時,細菌混懸液加入內后需置厭氧環境中孵育24~48h,觀察結果,讀數可查對生產者提供的電碼本。③細菌已形成酶活性的微量鑒定系統(pre-existing enzyme-basedminisystem),采用小形塑料板或卡。細菌已形成的酶與微量基質(酶作用物)作用后能發生迅速反應,菌液加入板上的內后無須置厭氧環境孵育,4h 即可觀察結果,已有AN-IDENT(21 種試驗)、Rapid ANAⅡ(18 種試驗)、Microscan(24 種試驗)等系統生產。

2.氣相色譜分析 主要包括細菌代謝產物和細胞成分的分析。

(1)厭氧菌代謝產物的氣相色譜分析:厭氧菌的特點之一為代謝過程中產生各種揮發性和非揮發性短鏈脂肪酸以及醇類產物。不同菌屬與菌種所產生脂肪酸、醇的種類和數量不同,因此可用氣相色譜分析鑒定。厭氧菌產生的揮發性脂肪酸有醋酸、丙酸、丁酸異丁酸戊酸、異戊酸、己酸、異己酸等;非揮發性脂肪酸有丙酮酸、乳酸、琥珀酸等,不能直接進行氣相色譜分析,必須先用甲醇或三氟乙硼等酯化,生成甲基衍生物再行氯仿提取進行氣相色譜分析。臨床標本(如膿液等)中也可有脂肪酸累積,故可以乙醚或氯仿提取制譜分析,在收到標本1h 內即可作出有無厭氧菌的初步診斷,但為確診是何種厭氧菌必須作進一步鑒定。

(2)厭氧細胞成分的氣相色譜分析:將細菌細胞皂化釋出脂肪酸,加入甲醇甲基化后進行氣相色譜分析,鑒定結果客觀,重復性好。

3.免疫學檢查及其他 熒光抗體技術(包括直接和間接)能成功地識別各種厭氧菌(如類桿菌、梭菌、梭形桿菌、短棒菌苗等)。臨床厭氧菌感染中,致病菌以脆弱類桿菌(Bf)最為常見。國外雖有熒光抗體商品,但價格昂貴。國內學者從分離得的Bf 中,精篩出一株Bf,制備得高價免疫血清,以熒光標記后,檢測Bf,陽性率達100%,而非Bf 菌熒光抗體染色均為陰性;此外亦進行了間接免疫熒光法用于診斷產氣莢膜梭菌(Cp)、Bf、產黑素普氏菌、核梭桿菌等感染的研究,并與細菌培養法比較,兩者的符合率相當高;用免疫酶標組化診斷Cp,與培養法和熒光抗體染色法的結果進行比較,三者的陽性率基本一致,有快速診斷價值;用酶標抗體直接染色快速診斷牙周病,與培養法比較,符合率在90%以上,方法簡便、實用。國內亦已開始應用Bf DNA 探針于臨床,其敏感性為89.8%,特異性為97.3%。基因擴增技術亦已用于診斷研究。

11 鑒別診斷

臨床需注意與氣性壞疽,破傷風肉毒中毒癥相鑒別。

12 治療方案

治療原則為建立不利于厭氧菌生長繁殖的環境(包括外科治療)和抗菌藥物治療。對少數產外毒素的厭氧菌感染如破傷風、肉毒桿菌食物中毒,宜同時應用抗毒素。對嚴重感染患者應加強支持療法、酌情輸血漿或全血,積極治療原發疾病。

1.破壞厭氧環境 包括局部病灶的切開引流、壞死組織或無效腔的清除、明顯腫脹伴氣體形成病變組織的減壓,以及并存的惡性腫瘤、異物、梗阻、血栓的去除等。為控制感染擴散和減輕毒血癥,必要時施行截肢、子宮切除等手術。而對抗菌藥物治療效果良好的肝膿腫、無明顯囊壁的腦膿腫、輸卵管附件膿腫等不一定作切開引流。淺表厭氧菌感染局部可用過氧化氫溶液沖洗高壓氧治療適用于氣性壞疽病例。

2.抗菌治療 抗菌藥物的選用應根據細菌培養及藥物敏感度(藥敏)試驗測定結果。但由于厭氧菌培養和藥敏試驗需一定條件和時間,在臨床上常在獲得實驗室結果之前醫生已作出厭氧菌治療的重要決定,故國際臨床實驗室厭氧菌藥敏試驗標準化工作組委員會認為厭氧菌的藥物敏感試驗不應列為常規,只有在以下幾種情況下例外:①確定新抗菌藥物的抗菌活性;②監測不同地區厭氧菌對常用抗菌藥物抗菌活性的差異;③在某些特殊感染中如厭氧菌腦膿腫、心內膜炎、骨關節感染、難治性復發性菌血癥等作為治療藥物選擇的指導。除了藥敏結果外,還需考慮的其他因素包括:藥物的殺菌活性、體內分布特點、抗菌譜(除厭氧菌外的)、藥物的毒性、對正常菌群的影響和價格等。厭氧菌感染抗菌藥物的選擇可根據感染部位的不同作出初步的推斷,一般橫膈上下厭氧菌感染的致病菌有較大差別;膈以上包括中樞神經系統、頭頸部和胸膜肺部,致病菌(除類桿菌能產生β-內酰胺酶外)對青霉素類大多敏感;膈以下的厭氧菌感染如腹腔內和女性生殖道感染,脆弱類桿菌為常見致病菌,抗菌藥物的選擇需特殊考慮。由于厭氧菌感染常表現為混合感染,由多種細菌包括厭氧菌與厭氧菌,厭氧菌與需氧菌(或兼性菌)引起,應采用多種藥物聯合治療。在膿腫和壞死組織中,藥物往往難以達到理想的濃度,所以可應用其最大推薦劑量。此外,抗菌藥物的療程宜長以免感染復發。常用的抗厭氧菌藥物分別介紹如下。

(1)甲硝唑:為殺菌劑,對類桿菌、梭桿菌、梭菌和大多數厭氧球菌具有極強的抗菌活性。厭氧菌的低氧化-還原電勢能還原甲硝唑的硝基,產生細胞毒物質抑制細菌DNA 的合成,促使細菌死亡。甲硝唑被還原的中間產物對氧十分敏感,在有氧環境易失活,故只對厭氧菌發揮作用,對微需氧菌的作用不穩定,對兼性菌和需氧菌則無效。在臨床應用中,甲硝唑對腹腔內感染、女性盆腔感染、腦膿腫和厭氧菌骨髓炎等常有良好療效。某些胸膜肺部感染療效較差,可能與微需氧菌混合感染有關。厭氧球菌對甲硝唑亦較敏感。甲硝唑濃度為≤8mg/L 時,能抑制95%的脆弱類桿菌和幾乎所有產黑素普氏菌;濃度為≤2mg/L 時,對厭氧芽孢梭菌有抑制作用;濃度為≤1mg/L 時可抑制梭桿菌。微需氧鏈球菌、放線菌屬、乳酸桿菌、短棒菌苗對甲硝唑大多耐藥。甲硝唑的給藥途徑與劑量:靜脈滴注7.5mg/kg 體重,1 次/6h,1 天量不能超過4g。療程一般為7~10 天,也可視病情而定。劑量為0.4~0.6g/次,3 次/d,口服,療程同前。

(2)克林霉素林可霉素:克林霉素是林可霉素的半合成衍生物,其抗菌作用與臨床療效均優于林可霉素。克林霉素對大多數厭氧菌包括、消化鏈球菌、類桿菌、梭形桿菌、真桿菌、短棒菌苗以及大多數放線菌屬都有良好的抗菌活性。已經報道10%~20%脆弱類桿菌對本品耐藥。某些梭菌尤其是產氣莢膜梭菌也耐藥。克林霉素對大腸桿菌和兼性革蘭陰性菌很少有活性,故在治療混合型感染時應加用其他抗菌藥物如氨基糖苷類抗生素。克林霉素對厭氧菌腹腔內感染、女性盆腔感染、皮膚與軟組織感染、骨和關節的厭氧菌感染有良好的療效。對厭氧菌引起的胸膜肺部感染,克林霉素的療效優于青霉素類。長期應用易引起腹瀉和艱難梭菌所致的假膜性腸炎。常用劑量為1.2~1.8g/d,分2 次或3 次靜脈滴注,病程可視情況而定。

(3)氯霉素:體外試驗表明氯霉素抗菌譜廣,除少數產氣莢膜梭菌外,對類桿菌和大多數其他厭氧菌有良好的活性,且易透入各種體液、組織中。對大腸桿菌等腸桿菌科細菌和鏈球菌也有一定活性。故臨床上本品常用于原因未明的嚴重厭氧菌感染,療效肯定。特別是中樞神經系統感染,仍不失為良好的選用藥物。也可用于治療呼吸系統的厭氧菌感染和混合感染。但是,其對腹腔內感染的療效并不令人滿意。少見而致命的毒性反應再生障礙性貧血白細胞減少癥常限制了其應用。氯霉素的常用劑量為2g/d,分次靜脈滴注,療程視病情而定。

(4)β-內酰胺類抗生素:消化球菌、產氣莢膜梭菌、梭形桿菌、放線菌等對青霉素和頭孢菌素類常敏感,而脆弱類桿菌對青霉素、羧芐西林替卡西林頭孢唑林頭孢替坦和某些第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮等療效均令人失望,與多數脆弱類桿菌存在β-內酰胺酶有關。根據美國八個醫學中心1981~1986年對脆弱類桿菌的體外藥敏檢測,發現在β-內酰胺類抗生素中活性最強的為亞胺培南、替卡西林-克拉維酸鉀聯合制劑、頭孢西丁等,上述藥物能耐厭氧菌產生的β-內酰胺酶,故對類桿菌有較好活性。具體分述如下:

①青霉素類:對于絕大多數非產β-內酰胺酶的細菌而言,青霉素仍然是不錯的選擇,這些細菌包括厭氧鏈球菌、梭菌屬、非產芽孢厭氧桿菌和絕大多數非產β-內酰胺酶的革蘭陰性厭氧桿菌(即類桿菌、梭形桿菌、普氏菌和波費桿菌屬)。除脆弱類桿菌組外,其他一些革蘭陰性厭氧桿菌對青霉素耐藥的情況也有所增加,包括梭形桿菌、普氏菌[如產黑色素普氏菌、兩路普氏菌(P.bivia)和解糖胨普氏菌(P.disiens)] 、波費桿菌屬、Wadsworthia 和內臟類桿菌(B.splanchinus)等。某些梭菌(多枝梭菌、梭形梭菌和丁酸梭菌)也可產生β-內酰胺酶而對青霉素耐藥。耐藥菌釋放β-內酰胺酶后,致青霉素失活,不僅可以保護其自身,也使青霉素敏感的致病菌得以存活。半合成青霉素、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林美洛西林等應用大劑量可以達到較高的血藥濃度。在此濃度下,對腸桿菌科和絕大多數厭氧菌具有較好的抗菌活性。但是,產β-內酰胺酶的革蘭陰性厭氧桿菌對其耐藥。

②頭孢類抗生素:第一代頭孢菌素的抗厭氧菌活性略遜于青霉素。脆弱類桿菌組中的絕大多數菌株、多數普氏菌和波費桿菌屬細菌可產生β-內酰胺酶而對頭孢類抗生素耐藥。由于對細菌所產生的β-內酰胺酶相對穩定,在頭孢類抗生素中,第二代頭孢菌素對脆弱類桿菌組細菌最為有效,對其耐藥者約為5%~15%。由于抗菌譜廣,第二代頭孢菌素被廣泛用于混合感染的治療和預防。除產氣莢膜梭菌以外,頭孢西丁對絕大多數梭菌相對無效。相對而言,其他第二代頭孢如頭孢替坦和頭孢美唑半衰期更長。但是,兩者對脆弱類桿菌的抗菌活性與頭孢西丁類似,而對脆弱類桿菌組的其他細菌(即多形類桿菌)效果較差。第三代頭孢菌素對類桿菌屬有效,但抗菌作用遜于第二代頭孢菌。

③碳青霉烯類:亞胺培南和美羅培南對厭氧菌和需氧菌均有良好的抗菌活性,包括產β-內酰胺酶的類桿菌屬、腸桿菌科和假單胞菌屬。脆弱類桿菌組細菌耐藥率低于1%。

(5)大環內酯類:體外試驗中,紅霉素阿奇霉素克拉霉素大環內酯類藥物對脆弱類桿菌組和梭桿菌以外的其他厭氧菌有中度以上的抗菌活性,尤其對普氏菌、卟啉單胞菌屬、微需氧和厭氧球菌、革蘭陽性非產芽孢厭氧桿菌和部分梭菌效果好。對產氣莢膜梭菌效果較好,對革蘭陰性厭氧桿菌效果差。常用于口咽部感染。

(6)萬古霉素和去甲萬古霉素:對各種革蘭陽性菌包括球菌與桿菌均有強大抗菌作用,最小抑菌濃度(MIC)大多為0.06~5mg/L,為快效殺菌劑。口服對艱難梭菌所致的假膜性腸炎具極好療效。成人劑量為2g/d,分次口服,療程7~10天。

(7)其他:四環素類(以多西環素較好)的抗厭氧菌作用較氯霉素、克林霉素和甲硝唑差,對放線菌屬則作用強大,因此除放線菌病外臨床上不用于厭氧菌感染的治療。喹諾酮類對厭氧菌的作用多數認為較差或不穩定。國外合成了若干喹諾酮新品種,對所有290 株厭氧菌(包括脆弱類桿菌和其他類桿菌、梭菌、梭形桿菌、消化鏈球菌、短棒菌苗等)均有良好活性(對≤2mg/L 的濃度均敏感),有待臨床驗證。類桿菌和部分梭桿菌能產β-內酰胺酶而水解β-內酰胺類抗生素,后者與β-內酰胺酶抑制劑(如克拉維酸舒巴坦)聯合制劑可使氨芐西林阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、頭孢哌酮等抗生素的抗菌譜增廣,抗菌作用顯著增強,從而對多種產β-內酰胺酶的細菌產生明顯協同作用;現有制劑有阿莫西林/克拉維酸鉀替卡西林/克拉維酸鉀舒他西林(氨芐西林-舒巴坦)、頭孢哌酮/舒巴坦(頭孢哌酮-舒普深)等,可用于脆弱類桿菌等感染。厭氧菌感染部位不同,其致病菌種類也不相同,故可根據不同部位的致病菌種類,選用適當的抗菌藥物。

①口腔厭氧菌感染:致病菌為口腔寄殖菌群,主要為消化鏈球菌、梭形桿菌屬、韋榮球菌屬、口腔類桿菌及真桿菌屬等。首選青霉素,次選紅霉素等大環內酯類或克林霉素。

②呼吸系統厭氧菌感染:主要致病菌為消化鏈球菌、產黑素普氏菌、梭桿菌屬、梭菌屬和脆弱類桿菌,多數呈混合感染。首選克林霉素,次選氯霉素或甲硝唑,均宜與氨基糖苷類抗生素聯合。

③腹腔內厭氧菌感染:常見致病菌為脆弱類桿菌、梭菌和厭氧球菌,常與兼性菌混合。首選甲硝唑或克林霉素,次選氯霉素,均宜與氨基糖苷類聯合。

④婦產科厭氧菌感染:主要致病菌為厭氧鏈球菌、類桿菌、梭形桿菌和梭菌,可有兼性菌混合感染。首選青霉素類,次選克林霉素或甲硝唑。可與氨基糖苷類聯合。

⑤中樞神經系統厭氧菌感染:常見致病菌為消化鏈球菌、梭桿菌、脆弱類桿菌,部分呈混合感染。首選氯霉素加青霉素類,或甲硝唑加青霉素類。劑量均宜大。

⑥骨與關節厭氧菌感染:較少見。致病菌以類桿菌為主,首選克林霉素,次選氯霉素或甲硝唑。

⑦皮膚軟組織厭氧菌感染:常由產氣莢膜梭菌、厭氧球菌引起。首選青霉素,次選克林霉素。

⑧艱難梭菌所致偽膜性腸炎:首選萬古霉素(口服)或甲硝唑。曲伐沙星因其肝毒性,已停止使用,美國FDA 規定僅用于具有特殊指征的ICU 患者。

3.其他治療 支持和對癥治療包括維持水、電解質平衡,輸血,糾正休克,止痛、腎衰竭的治療,患肢的固定等亦屬重要。并發血栓性靜脈炎或DIC 時,有應用肝素等抗凝劑的指征。由產氣莢膜梭菌造成流產后感染或敗血癥而并發血管內溶血時,可應用換血療法。破傷風或肉毒梭菌感染時,毒素是重要的致病因子,此時,抗毒素的應用尤為重要。此外可給氧,包括局部應用3%過氧化氫溶液沖洗和全身給藥,重癥患者可考慮高壓氧艙治療。

13 并發癥

并發肺炎,血栓性靜脈炎,腸道感染并發腸穿孔,婦科感染并發膿毒性敗血癥,休克,腎衰竭,嚴重還可并發心肌膿腫。

14 預后及預防

預后:厭氧菌敗血癥有4/5 為單純的厭氧菌感染,病死率在50%以上。

預防:

1.盡可能防止發生降低組織氧化-還原電勢的情況。

2.防止體內正常厭氧菌群:或體外厭氧菌引入傷口、閉合空腔等。對外傷傷口應盡快徹底清創,去除異物和無效腔,重建良好的血供;腹部貫穿性外傷,尤其是累及結腸時,有預防應用抗生素的指征。慢性病灶如慢性中耳炎、鼻竇炎、乳突炎應予積極治療,以預防顱內厭氧菌感染。體弱、神志不清或有吞咽困難者,進食時應注意防止吸入。有瓣膜病變的心臟病患者行牙科、口腔手術時應予預防性抗菌治療,為預防產后敗血癥應注意胎膜早破、產程延長和產后出血的處理。

15 流行病學

1.傳染源 厭氧菌雖然普遍存在于自然界及人體的各個腔道及皮膚上,但一般不致病。厭氧菌感染主要來自患者本身,即內源性感染;外源性較少見。

2.傳播途徑

(1)呼吸道吸入:常見于各種原因所致的意識障礙及吞咽困難患者,由于誤吸痰液和食物等異物后,引起肺及胸腔的厭氧菌感染。主要致病菌為類桿菌屬、梭桿菌屑、厭氧鏈球菌和消化球菌等。

(2)血行播散:常見于腦和肺部的感染。盆腔或腹腔的化膿性血栓性靜脈炎,其細菌栓子脫落隨血流到達肺部及腦部,引起肺部栓塞性化膿性病變及腦膿腫。致病菌以脆弱類桿菌多見,其次為梭形桿菌和厭氧鏈球菌等。

(3)育接蔓延:腦膿腫可來自慢性中耳炎、乳突炎、鼻竇炎的直接擴散,或腦部創傷的繼發感染。胸腔感染多因胸廓手術或外傷后,發生膈下膿腫經橫膈蔓延至胸腔而成。腹腔感染多繼發于胃腸道手術、腹部創傷或闌尾炎穿孔等。

3.人群易感性 老年腦血管病患者,意識障礙、吞咽困難患者,慢性疾病、腫瘤、器官移植、血液病患者,以及長期應用免疫抑制劑、糖皮質激素的患者均為本病易感人群。

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開放分類:疾病感染科
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  • 評論總管
    2019/10/21 0:21:25 | #0
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