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沿胃小彎切斷法選擇性迷走神經切斷術

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1 拼音

yán wèi xiǎo wān qiē duàn fǎ xuǎn zé xìng mí zǒu shén jīng qiē duàn shù

2 手術名稱

沿胃小彎切斷法選擇性迷走神經切斷術

3 分類

普通外科/胃、十二指腸手術/胃迷走神經切斷術/選擇性迷走神經切斷術

4 ICD編碼

44.0203

5 概述

1948年由Franksson和Jackson把沿胃小彎切斷法選擇性迷走神經切斷術用于臨床。于迷走神經前干的肝支以下切斷前主胃支(即前Latarjet神經)。于迷走神經后干的腹腔支以下切斷后主胃支(后Latarjet神經),保留了肝支及腹腔支,只切斷了支配整個胃的迷走神經,故又稱為全胃迷走神經切斷術。與迷走神經干切斷術相比,這種手術縮小了迷走神經切除范圍,保留了除胃以外的迷走神經支配,對腹腔其他臟器功能的影響較小。但由于支配胃,尤其是胃竇部的迷走神經亦被切斷,術后會發生胃的排空障礙。因而也必須行附加手術,如幽門成形術、胃竇切除或半胃切除術等(圖1.5.6.2.2-0-1)。

1967年Holle及Hart提出了選擇性近端胃迷走神經切斷術(Selective)的設想。1970年Johnston與Willian提出了高選擇性迷走神經切斷術這一名稱并用于臨床。同年Amdrop與Jenson命名為壁細胞迷走神經切斷術(Parietal Cell Vagotomy)。此外,這一手術方式還被稱為酸分泌迷走神經切斷術(Acidosecretive Vagotomy)及超選擇性迷走神經切斷術(Ultraselective Vagotomy)。

高選擇性迷走神經切斷術只切斷支配胃體部即支配壁細胞區域的迷走神經,保留了支配胃竇部的迷走神經,從而保留了胃竇部的蠕動功能,不需要附加胃引流手術。這種術式既減少了胃酸分泌,又保留了胃竇、幽門及十二指腸解剖及功能的完整性,被認為是治療十二指腸潰瘍有效和比較符合生理的手術方式。手術并發癥率最低,但潰瘍復發率較高(圖1.5.6.2.2-0-2)。

手術相關解剖見圖1.5.6.2.2-1,1.5.6.2.2-2。

6 適應癥

沿胃小彎切斷法選擇性迷走神經切斷術適用于:

1.頑固性十二指腸潰瘍、胃酸高。

2.胃大部切除術后,或胃腸吻合術后,吻合口潰瘍

7 術前準備

十二指腸潰瘍病人行迷走神經切斷術前必須做胃酸分泌試驗了解胃酸分泌功能。其中主要包括下列試驗:①基礎胃酸分泌量(BAO):表示在無任何刺激的條件下壁細胞分泌鹽酸的功能;②胃酸最大分泌量(MAO):包括5肽胃泌素刺激胃酸最大分泌量(PMAO)及胰島素低血低血糖刺激胃酸最大分泌量(IMAO)。PMAO代表壁細胞對于激素體液)相刺激的胃酸最大分泌反應,IMAO代表壁細胞對神經相刺激胃酸分泌最大反應。這項檢查對于選擇迷走神經切斷方式,估計迷走神經切斷的完全性及判斷迷走神經切斷效果和預后有重要意義。

其他術前準備工作同胃大部切除術。

8 麻醉和體位

應采用全身麻醉。因迷走神經切斷術中牽拉較多,位置高,全身麻醉才能滿足手術要求。硬脊膜外麻醉不能阻斷內臟牽拉反應,術中常引起嘔吐及不適,影響顯露及操作。

取頭高足低臥位,傾斜10°~15°,膈肌及內臟下移有利于顯露。

9 手術步驟

1.沿胃小彎的切斷法不需直接分離顯露迷走神經干。進腹后顯露左膈下區手術野,將胃體部向左下方牽引,顯露食管下端、賁門部及胃小彎并使肝胃韌帶展平,同時可看到迷走神經前干分出的肝支由賁門部向肝門部行走的纖維和前Latarjet經沿胃小彎下行。手術于賁門下胃小彎側開始,于胃左動脈第1胃支處沿胃小彎切開小網膜前葉,分離切斷及結扎該血管及其伴行的神經支(圖1.5.6.2.2-3,1.5.6.2.2-4)。

2.沿胃小彎分離并切開小網膜前葉向上至賁門食管區,切開食管前面的腹膜向左側至His三角區。從腹膜下游離食管前壁2~3cm,將迷走神經前干及前Latarjet神經推向右側,于肝支下方將前Latarjet神經切斷結扎(圖1.5.6.2.2-5,1.5.6.2.2-6)。

3.術者用右手示指從食管左側的His三角區沿食管后壁向右側分離。手指通過食管后壁與迷走神經后干之間的疏松組織間隙從食管的右側伸出,再換上一根橡皮條帶繞過食管將食管下端向左上方牽引,顯露食管后面的結構(圖1.5.6.2.2-7)。

4.此時可以看到迷走神經后干,或用手指可觸到呈線狀的迷走神經后干。將后干向右側牽開,在后干與賁門部之間進行分離切斷與胃小彎的一切連系。腹腔支一般不容易看到。再于賁門右后方分離出胃左動脈及其食管支和胃支,后Latarjet神經一般都與動脈伴行。將胃左動脈及伴行的神經一并切斷結扎。再將食管下端游離剝光2~3cm、切斷沿食管肌層表面下行的神經纖維(圖1.5.6.2.2-8,1.5.6.2.2-9)。

10 術中注意要點

迷走神經切斷術的手術部位主要在左側膈下區,必須進入膈下區充分暴露

賁門、食管下端及胃底部才能順利進行手術。故應注意如下幾點。

1.切口取上腹部中線切口。皮膚切口的上端要超過劍突以上1~2cm,必要時可將劍突切除。切口下端達臍部,必要時可延長繞至臍下。

2.采用各種類型固定于手術臺的牽開器,如鏈式牽開器(圖1.5.6.2.2-10)等,將胸骨下端及肋弓向上抬高同時將切口向兩側牽開以利于膈下區的暴露。

3.用長的彎形拉鉤(Deever’s retractor)將肝左葉向右上方牽開,顯露賁門部。若左肝葉較大影響手術野,可切開三角韌帶,再將肝左葉牽向右側(圖1.5.6.2.2-11)。

4.助手用左手握住胃體部向左下方輕輕牽拉,為了便于抓住胃體部,可以將鼻胃管插至胃大彎側作為襯墊,助手握住胃大彎時不致滑脫也減少了胃壁的損傷。同時麻醉師協助抽吸胃管將胃液和空氣吸出以增加隔下區暴露的空間。

11 術后處理

沿胃小彎切斷法選擇性迷走神經切斷術術后做如下處理:

1.迷走神經切斷術后應持續胃腸減壓48~42h,禁食期間,靜脈輸液維持營養水、電解質平衡

2.迷走神經切斷加引流術或胃竇切除術后的飲食恢復同胃部分切除術。一般在術后3~4d胃腸道功能逐漸恢復后開始進流質飲食,術后5~6d改半流質飲食。高選擇性迷走神經切斷術后腸蠕動功能恢復即可進食。可直接進半流質飲食,不必經流質飲食的過渡。部分病人進食后可能出現吞咽阻塞感,此時仍應鼓勵病人適當進食。這一癥狀在術后1~3周會自行消失。

3.迷走神經切斷術的治療效果決定于切斷迷走神經的完全性。迷走神經切斷的完全性可能通過手術前后胃酸分泌功能測定的結果來評定。手術后若BAO、MAO比手術前明顯降低、Hollander試驗陰性,表明切斷迷走神經較完全,預后較好。若BAO MAO下降不明顯、Hollander試驗陽性,表明迷走神經切斷不完全,有復發潰瘍的可能。

PCV手術后應行纖維胃鏡復查,直接觀察潰瘍愈合情況。一般多在手術后2~4周潰瘍完全愈合。此外還應做胃排空功能的檢查,行上消化道鋇餐X線檢查,觀察手術后胃的蠕動及排空情況。

4.其他處理與一般腹部手術相同。

12 并發癥

迷走神經切斷術的并發癥有近期和遠期并發癥兩類。

近期的手術并發癥常與手術操作有關。主要有以下幾種:

1.食管下段穿孔是一嚴重并發癥。主要由于在剝離食管下端時的損傷所致。文獻報道的發生率低于0.5%。穿孔發生后,如能在手術中發現并及時修補,預后較好。否則術后會招致嚴重的膈下感染或縱隔炎。一旦發生這類情況,應再次手術。

2.胃小彎缺血壞死、穿孔。在開展高選擇性迷走神經切斷術的初期有過一些報道,認為與手術中胃小彎分離過廣、過深、破壞了局部的血流供應有關,發生率低于0.4%。一旦發生胃小彎缺血壞死、穿孔,病死率高達50%。臨床表現為嚴重的腹膜炎癥狀。應立即再次手術處理。近幾年來這一并發癥已不多見。實際上這種胃壁的局部壞死穿孔可能與手術損傷胃壁有關。

3.手術后出血。文獻報道迷走神經切斷術后腹腔內出血的發生率為0.3%~0.8%。主要原因是術中血管結扎不妥,也有醫源性損傷,如因牽拉引起脾破裂、肝左葉損傷等。一旦發生,應立即再次手術止血

迷走神經切斷術的遠期并發癥包括下列6項。

(1)吞咽阻塞感。這是迷走神經切斷術后的常見并發癥。高選擇性迷走神經切斷術后尤為常見。發生率15%~40%。為食管下端失去神經支配,發生肌肉松弛障礙所致。癥狀明顯的病人行X線鋇餐檢查可見食管下端錐形狹窄,食管測壓證實下段張力增高,松弛不全。這一并發癥一般是暫時性的,多數病人在術后2~4周逐漸消失,只有極少數病人癥狀嚴重長時間不緩解,需行食管擴張治療。

(2)腹瀉。迷走神經切斷術后產生腹瀉多發生于迷走神經干切斷術后。其原因可能是:①腹腔支被切斷后小腸失去迷走神經支配,腸蠕動加快及膽汁酸吸收不良。②迷走神經的肝支被切斷后胰腺功能下降、胰酶分泌減少;③附加胃引流術或胃竇切除術使幽門功能喪失。腹瀉多數為暫時性或間歇性,隨時間推移逐漸好轉或消失。迷走神經干切斷后腹瀉發生率20%~65%,嚴重腹瀉者約5%。選擇性迷走神經切斷后發生率在10%以下,嚴重者在1%以下。高選擇性迷走神經切斷術后很少有腹瀉的并發癥。

(3)術后胃排空障礙。胃失去了迷走神經的支配,使胃的運動功能受損是發生胃排空障礙的原因。因此迷走神經干切斷術及選擇性迷走神經切斷術后必須附加胃引流術或胃竇切除術,以解決胃的排空問題。少數病人術后早期仍有胃排空延緩,出現進食后飽脹或嘔吐癥狀。一般經過飲食調節,癥狀會逐漸消失。高選擇性迷走神經切斷術的迷走神經切斷范圍正確時一般不會發生胃排空障礙。如果手術中損傷或切斷了Latarjet神經或“鴉爪”支,則會出現胃排空障礙,嚴重者需再次手術行胃竇切除。

(4)膽道功能障礙發生于迷走神經干切斷術后。由于去除了肝的神經支配,

膽囊收縮功能減弱,排空不良,可能增加膽囊結石的發生率。

(5)迷走神經切斷術加引流術或胃竇、半胃切除術者,術后亦可發生傾倒綜合征膽汁反流性胃炎等并發癥。但其發生率及嚴重程度都低于胃大部切除術后。高選擇性迷走神經切斷術后很少發生這些并發癥。處理方法與胃大部切除術后相似

(6)復發潰瘍。迷走神經切斷術后的復發潰瘍或潰瘍未愈的發生率報道差異較大。一般認為,迷走神經切斷加胃竇切除后的復發潰瘍率低于迷切加引流術后。高選擇性迷走神經切斷術后潰瘍復發率明顯高于前者。

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開放分類:手術普通外科手術胃、十二指腸手術胃迷走神經切斷術選擇性迷走神經切斷術
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  • 評論總管
    2019/3/26 0:19:50 | #0
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