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眼球突出

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1 拼音

yǎn qiú tū chū

2 英文參考

exophthalmos

exophthalmus

exorbitism

ocular proptosis

ophthalmocele

ophthalmoptosis

pro-ophthalmus

procidentia oculi

proptosis,ocular

protopsis

protrusio bulbi

3 概述

眼球突出又稱突眼,是指眼球向前移位并外突的異常狀態。眼球在眼眶內的正常位置是角膜頂端不超出眼眶上下緣。雙眼突出度差異一般不超過2mm,否則應考慮病理性眼球突出。引起病理性眼球突出的原因為一切增加眶內容的病變或所有眼外肌陷于馳緩或麻痹狀態。根據不同性質和發生過程,常見眼球突出有炎性突出、占位性突眼、外傷性突眼、內分泌性突眼、血管性突眼等幾種類型。

4 臨床表現

1.炎性突眼 眼球突出,眼球疼痛和壓痛,運動障礙眼瞼結膜紅腫,體溫升高;既往有不同程度的炎性病史。

2.占位性突眼:為眼眶腫瘤所引起。 眼球突出為逐漸性;晚期可有不同程度的眼前部瘀血視力減退,部份病例眶緣可觸及腫物。

3.外傷性突眼:有外傷史或手術史。 急性或亞急性眼球突出,眼前段瘀血,眼球運動障礙等。

4.內分泌性突眼:是指甲狀腺毒性突眼、促甲狀腺毒性突眼。 常雙眼發病;眼瞼肥厚,上瞼退縮,瞼裂增大,下視時上瞼不能隨同眼球下降;瞬目運動減少,輻輳能力減弱;眼球運動不同程度受限,瞼閉合不全可合并致暴露性角膜炎

5.血管性突眼: 多為單側性,間歇性突眼時輕時重,低頭、彎腰時眼球突出加重,直立時眼球突出減輕或消失。如為搏動性突眼,則單側眼球突出隨脈搏而搏動,眼部聽診可聞及搏動性雜音,持續壓迫眼球或同側頸動脈時,眼球突出度減少或消失,并可見眼瞼及球筋膜瘀血、水腫視網膜靜脈怒張,視盤充血、水腫,視力減退等。

5 眼球突出的診斷(Diagnosis of the Exophthalmos)

眼眶是一個錐形腔,內壁與外壁呈45°角。眼眶周圍的毗鄰關系:上方前部是額竇,后方為前顱凹,內側壁為篩竇,下方是上頜竇,外側為顳凹,后部為中顱凹。由于這種特殊的解剖關系,眼眶與周圍的病變可互相影響,且有因果關系,又因眼眶有豐富的血液循環,所以全身疾病也可波及眼眶。正常人眼球突出度12mm,雙側眼球突出度相差2mm,為眼球突出或眼球內陷

眼球突出主要有以下幾種病因:①發育異常:包括各種眼眶發育性病變;②血管性病變:如靜脈曲張,頸動脈-海綿竇瘺;③外傷:眼眶爆裂性骨折、異物;④炎癥:眼眶蜂窩織炎膿腫、眼眶炎性假瘤;⑤腫瘤:眼眶各種良性、惡性腫瘤,常見有海綿狀血管瘤、末梢神經腫瘤、淚腺上皮性腫瘤等;⑥內分泌性疾病:甲狀腺相關眼病

成年人眼眶病的主要病因依次是:甲狀腺相關眼病、海綿狀血管瘤、炎性假瘤、靜脈性血管瘤、頸動脈-海綿竇瘺、鼻竇黏液囊腫神經鞘瘤皮樣或表皮樣囊腫腦膜瘤和靜脈曲張。兒童時期眼眶病常見的病因是:靜脈性血管瘤、視神經膠質瘤毛細血管瘤神經纖維瘤皮樣囊腫等,惡性腫瘤主要是橫紋肌肉瘤綠色瘤

多數眼眶腫瘤有各自好發位置,這對診斷非常重要。

眼球突出的病因復雜,診斷困難。在現代影像學發展的今天,仍有一些病變難以診斷。但臨床一些常規物理檢查對診斷非常有價值,不可忽視。

5.1 病史

必須詳細詢問病史,包括發病的緩急、病程的長短、有無外傷、病情進展情況。對中、老年人尤其詢問既往有無類似病史、惡性腫瘤或其他全身病史,有無鼻竇炎、甲狀腺相關眼病或甲亢等。如患者眶內發現占位病變,病史中全身曾有惡性腫瘤史,臨床應首先懷疑眼眶轉移癌。如患者眼部腫物反復發作,自行緩解或經類固醇藥物治療效果顯著,應考慮眶內炎性病變。

病情進展:一般眶內原發性良性腫瘤,病情進展緩慢,病程多在1年以上。而眶內炎癥如蜂窩織炎、炎性假瘤則發病快,病程短,常合并有其他癥狀。惡性腫瘤、轉移癌其病程多在數月之間。兒童時期的眼眶橫紋肌肉瘤則進展迅速,數天內可見病變明顯增長。于數小時內突發的眼球突出,多為眶內出血性疾患。

外傷:頸動脈-海綿竇瘺(常見致傷原因為車禍、摔傷)、眶爆裂性骨折(眼部鈍性外傷如肘傷、網球傷、拳擊傷等)、眼眶異物(眼眶內異物常有眼部直接外傷史,眼前部有創口)均與外傷有關。眼眶橫紋肌肉瘤約1/3有外傷史,其原因尚不十分清楚。

視力下降:眶內一些急性炎癥、某些良性腫瘤,尤其是起源于眶尖部的腫瘤、原發于視神經及其鞘的腫瘤早期合并視力下降。許多眶腫瘤引起的視力下降,因眼球突出不明顯在臨床上易誤診為眼底病、視神經炎球后視神經炎等病變長期治療,延誤診斷。

疼痛:眼眶病變中主訴疼痛的病變常見為急性炎癥、炎性假瘤、惡性腫瘤、神經鞘瘤、甲狀腺相關眼病等。疼痛在眼眶病癥狀中雖不常見,但較有診斷意義,也非一般眶內良性病變所有。

5.2 眼科一般檢查

眼球突出:眼球突出是眼眶病的主要體征之一,雙側眼球突出度相差2mm以上提示有單側眼球突出或眼球內陷。任何原因引起的眶容積增加,如腫瘤、水腫、充血等原因均可引起眼球突出。眶壁骨增生如骨纖維異常增生癥造成眶腔縮小也引起眼球突出。眼眶內陷性骨折(blow-in fracture)致眶腔縮小也是眼球突出的原因。

眼眶腫瘤除引起眼球突出外,還可致眼球移位。肌錐內占位病變,眼球軸性突出;眶外上方病變,眼球突出并內下移位;額竇黏液囊腫,眼球外下移位;眼球赤道部前的占位病變,以眼球移位為主,不發生明顯眼球突出。眼球突出的方向對診斷腫瘤的位置和性質有意義。

與眼球突出相反的體征是眼球內陷,此征雖不像眼球突出常見,但比眼球突出更具診斷特征。

臨床上常見引起眼球內陷的病因主要有:①靜脈曲張:這是一種先天性眶內靜脈畸形。眶內脂肪因長期被擴張的畸形靜脈壓迫,尤其是反復的體位性眼球突出,而致脂肪吸收,眼球內陷,罕見病例的球后脂肪可全部吸收;②眼眶爆裂性骨折:眼部鈍性外傷引起的眶底和內壁的骨折,造成眶容積擴大,脂肪萎縮等原因引起眼球內陷;③硬化型炎性假瘤:球后軟組織被硬化纖維組織替代,限制了眼球向前突出;④轉移癌:轉移性乳腺癌轉移至眶內常引起眼球內陷;⑤面部或眶發育異常。

眶壓:眶壓目前尚無精確的儀器測量,臨床用雙手交替壓迫眼球測量眶壓,也有重要參考價值。一般分為輕度增高、中度增高和明顯增高。眶內腫瘤體積達1.5cm以上時引起眼球突出,同時眶壓增高。眶壓增高提示眶內占位病變,可能是水腫、出血或腫瘤。重度眶壓增高提示眶內充滿腫物或硬性病變。筆者在臨床上曾遇見多例患者,長期因視力下降,按視神經炎或眼底病治療無效。而眶壓檢查發現眶壓增高,經影像學檢查確定為眶內腫瘤。

視力和視野:視力低于正常均應矯正視力。一般眶內腫瘤很少影響視力。造成視力下降的主要病變包括視神經膠質瘤、視神經鞘腦膜瘤、眶尖腫瘤、某些炎癥及長期慢性壓迫引起。有些視力下降是因病變壓迫眼球引起屈光不正或后極部水腫所致。

視野檢查視神經病變或腫瘤的診斷有意義。如視神經鞘腦膜瘤早期引起的視野缺損,視神經膠質瘤向視交叉蔓延時引起的對側視野缺損等。

眼球運動:眼球運動障礙時患者主訴復視。間歇性復視表明病史較短。急性發作的病變,如炎癥、惡性腫瘤發病快,常有復視出現。長期慢性增長的病變有時雖眼球移位很明顯,但無復視。眼球運動障礙有機械性和神經性,鑒別方法可用牽拉試驗。

眼瞼改變:眼瞼的變化尤其是上瞼易被多種眶內病變所累及。檢查時應包括眼瞼的輪廓、瞼緣位置、運動情況等。正常上瞼緣位于角膜下2mm,低于此為上瞼下垂,高于此為上瞼退縮。后者是甲狀腺相關眼病的主要體征。

眼瞼水腫、充血見于眶內炎癥、惡性腫瘤、甲狀腺相關眼病等。下瞼腫脹見于炎性假瘤、蝶骨嵴腦膜瘤等病變。眼瞼水腫、充血、下垂等體征絕非一般良性腫瘤體征。

眼底:眼眶腫瘤引起的眼底改變包括原發性和繼發性視神經萎縮、視乳頭水腫、脈絡膜皺褶和視睫狀靜脈等。鄰近眼球的腫瘤,尤其是海綿狀血管瘤易壓迫眼球后極部,引起眼底脈絡膜皺褶。視神經鞘腦膜瘤引起慢性水腫性視神經萎縮,部分患者還出現視睫狀靜脈。

近20年來,醫學影像學的進展對眼科領域影響很大,尤其是超聲CTMRI,使眼科的診斷水平明顯提高。

眼眶影像學檢查在幾個方面改善了眼眶病的處理,從而使以往的“開眶探查術”成為歷史。影像檢查可在術前較精確的做出定性和定位診斷。①CT、MRI和超聲明顯提高了眼眶病診斷的正確性;②由于CT、MRI的切面二維圖像技術,對確定是否需要對眼眶病進行治療及何時治療非常有價值;③多層面的CT和MRI掃描有助于決定手術入路,并確定了病變與鄰近眼眶結構、眼球、鼻竇神經系統的關系;④非損傷性檢查可連續觀察術前和術后病情變化。

5.3 輔助檢查

1.炎性突眼的檢查專案以檢查框限“A”為主;其中炎性假瘤可考慮包括“B”的CT檢查。

2.占位性突眼及外傷性突眼的檢查專案包括檢查框限的“A”、“B”中B超、CT、視野等,必要時包括“C”中的核磁共振

3.內分泌性突眼的檢查專案包括檢查框限“A”、“B”中的T3、T4、T3、T4、TSH及“C”中的“ECT”檢查;

4.血管性突眼的檢查專案包括檢查框限“A”、“B”中部分專案及“C”的核磁共振。

5.4 診斷依據

1.炎性突眼: 是由眶內組織炎癥或海綿竇感染引起,如眶蜂窩組織炎、眶骨膜炎、眼球筋膜炎、炎性假瘤、痛性眼肌麻痹、海綿竇血栓等;常伴有眼前部炎癥表現和眼球運動障礙。

2.占位性突眼: 主要由眶內原發或繼發腫瘤引起,眼科B型超聲波、CT、核磁共振檢查顯示眶內占位元病變。

3.外傷性突眼: 主要由頭面部外傷致眶骨骨折、眶內出血所致。有眼前段瘀血、眼球運動障礙等;X-線攝片、CT檢查為臨床提供證據。

4.內分泌性突眼: 常為雙眼,眼瞼肥厚,上瞼退縮,瞼裂增大,下視時上瞼不能隨同眼下降,瞬目運動減少,輻輳能力減弱,眼球運動不同程度受限,甲狀腺素性突眼者以手壓眼球可使之重定,促甲狀腺素性突眼不能使之復。T3、T4、FT3、FT4、TSH等檢查為臨床提供依據;B型超聲波、CT檢查顯示眼眶內脂肪增加及眼肌肥厚。

5.血管性突眼 間歇性突眼:由眼眶內靜脈曲張所致。低頭、摒氣、頸向旁扭轉或壓迫頸靜脈可出現突眼,直立或仰臥時突眼消失。 搏動性突眼:由于頸內動脈破裂與海綿竇相通所致。驟然發病,眼球突出隨脈搏而搏動,眼部聽診可聞搏動性雜音;持續壓迫眼球或同側頸總動脈時,眼球突出度減少或消失;眼瞼及球結膜瘀血、水腫;視網膜靜脈怒張、視盤充血、水腫、視力減退。

6 眼球突出的治療

1.炎性突眼:主要抗炎、抗感染治療;

2.占位性突眼:手術治療為主;

3.外傷性突眼:按外傷處理原則;

4.內分泌性突眼: 病因治療同時防止暴露性角膜炎。

5.血管性突眼 間歇性突眼:一般可不處理,嚴重時可施行曲張靜脈結扎或切除; 搏動性眼:一般用墊子墊好,以彈性繃帶固定壓迫患側頸總動脈,必要時結扎頸總動脈。

眼球突出的原因很多,處理也不相同。應針對不同的病因、不同病變的位置、不同的性質采用不同的治療。

發病年齡對診斷很有幫助,兒童時期眼球突出的處理較成年人困難,常需要及時治療。因兒童惡性腫瘤、轉移病變、感染等發生率較高。相比之下,成年人病情較緩慢。

除了患者的年齡外,主觀材料(發病史、就醫史和系統性回顧)、物理檢查及根據影像學檢查所獲得的腫瘤方面的資料如病變位置等對鑒別診斷非常重要。根據病史、臨床檢查所見及影像資料,其眼眶病的正確診斷率可高達95%以上。

恰當而有效的處理眼眶腫瘤需要眼眶外科醫師全面了解病變的性質,然后決定合適的治療方法。

6.1 觀察

有些病變較輕或腫瘤體積較小,尚不引起明顯的外觀及功能障礙,暫時觀察,待病變進展或變化后給予治療。但也不要一味觀察,延誤治療時機。

6.2 伽瑪刀治療

伽瑪刀是利用60鈷產生的高能γ線,經過準直系統,單次高能量聚焦于靶點或病灶區,產生摧毀性或所希望的生物效應,而對周圍非病變組織幾乎不產生放射性損傷,類似手術切除病灶。此方法首先運用于神經外科,后用于某些眼部或眶部腫瘤。主要適應證是顱內或眶內血管畸形、腦膜瘤、腦功能性病變、眼內黑色素瘤等病變。它有可能使眼內或眶內腫瘤免于手術切除或對殘余腫瘤有治療作用

6.3 藥物治療

眼眶病的藥物治療大致分為幾類:①抗菌素類藥物:主要用于治療各種眶內細菌性炎癥,如蜂窩織炎、眶內膿腫等炎性病變;②皮質類固醇:對許多眶內疾病的全身及局部用藥治療均有效,如毛細血管瘤、炎性假瘤、淋巴瘤甲狀腺相關性眼病等;③化學治療:用于治療某些惡性腫瘤,如淋巴瘤、橫紋肌肉瘤及炎性假瘤等。

6.4 放射治療

放射治療是眼眶腫瘤治療的一部分,已在臨床使用了幾十年。由于多種類型的放療儀器及治療技術的進展,使眼眶腫瘤的放療適應證也在發生改變。目前在惡性腫瘤的治療中,所有患者的70%左右需要用放射治療。60鈷遠距離放療機和隨后的直線和電子感應加速器的使用,使療效有了明顯提高。

為減少正常組織在放療中的損傷,有4個放療系數非常重要:即放療設備、每次放療的劑量、放療的總體計劃和放療的總量。有學者統計,每次放療劑量<200cGy可有效的減少放射性并發癥的發生。同樣,每次放療的間隔時間長短明顯影響正常組織的損傷。每次劑量<225cGy,總量小于50Gy,一般不發生視網膜和視神經損傷。但遺憾的是,眼眶惡性腫瘤的治療量多在55~60Gy之間,易引起眼部并發癥。

目前常見的眼眶腫瘤放療適應證是:良性病變如炎性假瘤、嗜伊紅肉芽腫、視神經膠質瘤、甲狀腺相關眼病等;惡性病變如橫紋肌肉瘤、淋巴瘤、惡性淚腺上皮瘤、其他肉瘤和某些轉移癌等。

6.5 手術治療

手術治療是多數眼眶腫瘤的主要方法,根據病變的位置、性質和范圍采取不同的手術入路。

眼眶手術較復雜,原因在于眼眶空間狹小,重要結構居多,各種占位病變都有可能與這些正常結構粘連,術中的剝離、切除易造成各種并發癥。由于眼眶病變種類很多,手術適應證也是相對的,這要根據每種病例的情況及患者的狀況,決定是否手術治療。

活檢:目前對各種眼眶腫瘤的活檢技術有了很大進展。在CT和MRI使用以前,對疑有眶內腫瘤的患者只能開眶探查并切除活檢,以確定病變的性質。由于現在新的影像技術的發展可在術前精確判斷病變的大小、位置、形狀,并估計出病變的性質,從而使眼眶活檢更有目的性,危險性更小。

有許多新生物和炎性病變累及眼眶,有些診斷較明確,如典型的海綿狀血管瘤。而臨床上醫師常面對浸潤性病變,盡管有種種檢查及臨床病史、影像資料等結果但卻不能肯定診斷。此時確定病變為良性或惡性,是否需要保守治療或手術切除,術前診斷就相當重要。活檢可僅憑一小塊組織,決定是否需要大范圍手術治療或保守治療,如放射治療、化學治療或藥物治療等。術中冷凍切片更是對決定手術切除范圍不可缺少的步驟。

切除:許多病變在術前,外科醫師已了解病變性質,可做完全切除。但有些腫瘤可能不能徹底切除,如范圍廣泛的蝶骨嵴腦膜瘤,但由于眼球突出及外觀原因,僅做病變部分切除。

引流:引流對眼眶膿腫、眼眶積血需要引流手術,減少病變對視功能的威脅。

眶內容摘除:眶內容摘除是切除包括骨膜在內的所有眶內組織,如眼瞼惡性腫瘤侵及眶內時,連同眼瞼一并切除。眶內容摘除對眶內惡性腫瘤是較根治的方法,對某些功能喪失且疼痛明顯的良性病變也是一種估息療法。如腫瘤侵及骨骼,術中將骨骼切除。

外傷及重建眼眶外傷的處理較復雜,根據外傷的嚴重程度、有無合并其他外傷、眼部的損傷情況等而不同。

眼眶的先天性畸形或眶內容摘除術后的重建涉及整形外科,需要醫師有較廣泛的相關學科知識,必要時請相關科室協同手術。

異物:眶內植物性異物由于易引起炎癥,而需要手術取出,否則形成瘺管或膿腫。而金屬異物是否需要取出,則根據不同情況酌情處理。

減壓術:減壓術包括三個方面:①視神經鞘減壓:視神經鞘減壓術是治療大腦假性腫瘤等一系列威脅視功能時的一種治療方法;②視神經管減壓:視神經管間接性損傷導致視神經挫傷、水腫或梗死引起的視力喪失,需要行視神經管減壓術;③眼眶減壓:眼眶減壓主要是治療甲狀腺相關眼病引起的視神經壓迫或明顯眼球突出時的一種減壓手術。

7 用藥原則

1.明確眼球突出的類型,進行相應治療;

2.炎性突眼以抗炎、抗感染為主;

3.占位性突眼以手術治療為主,惡性腫瘤以化療或放療。眼眶血管瘤考慮局部及全身用皮質類固醇藥物治療;

4.外傷性突眼以止血、散血、抗防感染,必要時手術治療;

5.內分泌性突眼:眼局部運用消炎痛眼水,氟呱酸眼水及大量涂眼膏預防暴露性角膜炎的發生。全身治療按內科用藥或外科手術治療;

6.血管性突眼:手術后以預防感染為主。

8 療效評價

1.治愈:病因去除,眼球突出消失,眼球位置正常。

2.好轉:眼球突出減輕。

3.未愈:眼球突出無減輕,甚至加重。

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參與討論
  • 紅太陽
    2015/9/14 18:09:56 | #1
    左眼球突出已有兩年了。無甲亢無腫瘤,去過幾家醫院都未結果,檢查過B超,磁共振,CT.磁共振顯示左側下 肌走行區異常信號影,累及眥部及眼瞼,炎性病變可能性大。
    眼睛成了我最大的心病,我都不敢出遠門走親戚,甚至別人多看我一眼我都心虛沒自信。求求你們誰能幫幫我?謝謝!
抱歉,功能升級中,暫停討論
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本頁最后修訂于 2012年11月28日 星期三 12:29:38 (GMT+08:00)
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