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眼瞼

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1 拼音

yǎn jiǎn

2 英文參考

eyelid[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2013)]

eyelid[朗道漢英字典]

eyewinker[朗道漢英字典]

lid[朗道漢英字典]

palpebra[21世紀雙語科技詞典]

palpebrae[21世紀雙語科技詞典]

3 中醫·眼瞼

眼瞼中醫稱為胞瞼[1]、眼瞼、眼胞(《脈經》)、目睥、目胞(《張氏醫通》卷八),是眼的最外部分,包括上瞼(又稱上胞上睥)和下瞼(又稱下胞下睥),有保護眼球作用[2]。見《秘傳眼科龍木論》。《銀海精微》卷上:“胞者,上胞也,瞼者,下瞼也。”故又稱上胞、下瞼。

眼瞼為位于眼眶前部,覆蓋于眼球表面的軟組織。分上、下兩部分,有保護眼球的作用。上、下眼瞼間的裂隙瞼裂。正常睜眼時,上瞼緣可達角膜上緣下2毫米。上下眼瞼相連處為眥。靠近鼻側為內眥,靠近顳側為外眥。內眥處有肉狀隆起為淚阜;淚阜周圍的淺窩為淚湖;淚阜外側有一淡紅色縱行皺褶,稱半月皺襞。眼瞼的邊緣稱瞼緣,瞼緣前唇有2~3行排列整齊的睫毛,后唇有瞼板腺開口,前、后唇之間稱唇間線或灰白線。

3.1 眼瞼與臟腑的關系

眼瞼內應于脾,為五輪中之肉輪,脾胃又相為表里,故《張氏醫通》卷八:“上下胞,其上屬脾,而下屬胃。”因此,眼瞼疾病常與脾胃有關。

3.2 眼瞼的組織結構及生理功能

眼瞼的組織結構由外向內分為皮膚、皮下組織、肌肉、瞼板、瞼結膜五層。

(一)皮膚:為全身皮膚最薄處,血管分布豐富,易形成皺褶。

(二)皮下組織:為疏松的結締組織和少量脂肪,有炎癥外傷時,易發生水腫瘀血

(三)肌肉:主要有兩種肌肉,一是眼輪匝肌,其肌纖維與瞼緣基本平行,專司閉眼,由面神經支配;一是提上瞼肌,起源于眶尖的總腱環,沿眶上壁向前至眶緣呈扇形伸展,一部分止于瞼板上緣,一部分穿過眼輪匝肌止于上瞼皮膚,具有提瞼作用,受動眼神經支配。

(四)瞼板:為致密的結締組織,質硬似軟骨,是眼瞼的支架。瞼板內外兩端各連一帶狀結締組織,即內、外眥韌帶。瞼板內有垂直排列的瞼板腺,開口于瞼緣,它分泌脂質,構成淚膜的最表層,它可穩定淚膜并阻止水分蒸發,且有對眼表面起潤滑及防止淚液外溢的作用。

(五)瞼結膜:是緊貼在瞼板后面的粘膜組織,不能移動,透明而光滑,有清晰的微細血管分布。在瞼緣內2毫米處,有一與瞼緣平行的淺溝,稱瞼板下溝,是異物最易存留的地方。

4 西醫·眼瞼

眼瞼俗稱眼皮。分上瞼和下瞼,閉眼時遮在眼球前方,有保護眼球的作用。上下瞼之間的裂隙稱瞼裂。在內眼角附近的兩瞼緣上,各有一淚點。眼瞼的邊緣有一排睫毛,有阻擋灰沙的作用。眼瞼的組織結構自外向內依次為皮膚、皮下組織、肌層、瞼板和結膜。皮膚和結膜之間的瞼板,為致密結締組織,內有瞼板腺,分泌油樣物,有潤滑作用和防止淚液外流作用。眼瞼的皮下組織薄而疏松,容易發炎和水腫。當眼瞼感染或患腎炎等癥時,常可見顯著的瞼水腫。睫毛的皮脂腺有炎癥時常腫脹形成麥粒腫。瞼板腺阻塞時可形成瞼板腺腫,亦稱霰粒腫

4.1 眼瞼的應用解剖

眼瞼是皮膚組織,但又不同于一般皮膚,它是全身最薄的皮膚,僅為0.5~0.6mm厚,整個眼瞼全層厚度為2~3mm。

組織學上看,眼瞼可分6個層次(皮膚、皮下、肌層、眶隔、瞼板、結膜),但臨床上從眼成形術角度將眼瞼分為淺層(皮膚、輪匝肌即眼瞼前葉)和深層(瞼板、瞼結膜即眼瞼后葉)。

淺、深二層的分界以瞼緣間組織中的灰線(greyline)為標志。灰線在瞼板腺開口之前,是一條重要解剖標志及切口徑路,從灰線切入,恰好進入眼輪匝肌與瞼板之間,即可將眼瞼淺層和深層分開。

眼輪匝肌依其部位分為瞼板前輪匝肌、眶隔前輪匝肌及眶部輪匝肌。眶部輪匝肌最寬,越近瞼緣肌纖維越少。

上眼瞼輪匝肌由面神經顳支支配,下眼瞼輪匝肌由面神經顴支支配。

眼瞼皮紋與眼瞼成形術關系密切。眼瞼中部皮紋在近瞼緣和部分眶隔前與輪匝肌纖維方向一致,內、外眥部皮紋與輪匝肌纖維方向則不完全一致。老年人外眥部外側縫處有許多放射狀皺紋,稱為魚尾紋或鷹爪紋(Crow′s Feet)。為了使切口瘢痕能隱蔽在自然皺紋中,切口應盡可能與皮膚皺紋一致。

此外,眼瞼還有上、下瞼皺襞、鼻顴皺襞和顴骨皺襞,手術時應盡量利用。

4.1.1 眼瞼的形態學標記(Formal Character of Eyelids)

眼瞼:眼瞼主要由皮膚、瞼板和結膜構成。上瞼的上緣以眉為界,下瞼的下緣延續于面頰部皮膚,通常以眶下緣為界。上瞼較下瞼寬大,形態活動幅度變化明顯,從眉弓至上瞼緣約為20mm。眉弓與上瞼之間有一弧形的溝紋為眶瞼溝。閉眼時變淺或不顯,睜眼時變深。

眼瞼皺襞:眼瞼皮膚是全身皮膚最薄的部位,有4條皮膚皺襞(圖8.1.1.6-0-1),為手術時重要解剖部位的標志。

(1)上瞼皺襞:位于上瞼板的上緣,距上瞼緣5~6mm。提上瞼肌腱纖維附著于皺襞以下眼瞼皮膚。開瞼時這部分的皮膚與瞼板受提上瞼肌牽拉向上方提舉,皮膚折疊形成皺襞,則為雙重瞼(雙眼皮)。如果皺襞以下的眼瞼皮膚與瞼板之間結合松弛,不夠緊貼,皺襞就不明顯而形成單行瞼(單眼皮)。

(2)下瞼皺襞:相當于下瞼板的下緣,在下瞼緣之下3~4mm,一般不如上瞼皺襞明顯。

(3)顴骨皺襞:為眶下緣的部位,年老者較明顯。

(4)鼻顴皺襞:相當于眼輪匝肌與上唇四頭肌之交界處,為顏面動靜脈進入內眥-眥角動靜脈行徑的標志。

瞼裂:正常人瞼裂長度約為28~30mm,高度平均為7~12mm。吉民生統計我國人瞼裂高度為7~8mm,歐洲人為14~15mm,盡力張目可達18mm。瞼裂的形狀上下并不對稱。瞼裂軸(內、外眥間的連線)的上半部分以內側為最高,下半部分則以外側為最低。上瞼緣最高處在中內1/3交界處;下瞼緣最低處為中外1/3交界處。瞼裂的傾斜度(內外眥角的高低程度)一般分為三種類型:①水平型,內外眥角在同一水平線上,國人約占82.06%。②外傾型,內眥角高于外眥角,占4.71%。③內傾型,內眥角低于外眥角,占13.23%。瞼裂傾斜以外眥略高于內眥2~3mm,瞼裂軸與水平線夾角在10°左右為美。

瞼裂的大小因人而異,性別、年齡、種族、眼別不同也有差別。一般男性瞼裂的長度與高度均比女性稍大。歐洲人又比東方人稍大。睜眼時,新生兒上瞼緣位于角膜上緣,下瞼緣在角膜瞳孔區下方。青少年時期,上、下瞼緣對稱地遮住上、下角膜緣組織。成人時期,上瞼緣位于瞳孔上緣與角膜緣之間,下瞼緣則與角膜下緣相切。老年時期,上瞼緣遮住瞳孔上緣,下瞼緣與角膜下緣間稍有距離。

瞼裂的兩端上下眼瞼交接處為內外眥角。內眥角鈍圓,略呈馬蹄形。內眥韌帶附著于眶內緣的前邊,因之內眥角與眼球之間相距5~7mm,其間容有淚湖、淚阜與半月皺襞。外眥角呈銳角,外眥韌帶附著于眼眶外緣之后3mm,故緊貼著眼球。

瞼緣:瞼緣寬約2mm,表面平滑,結構致密。瞼緣分前緣(唇)與后緣(唇)。前緣鈍圓,后緣棱銳。中間為緣間組織,為皮膚與黏膜交界處,因略呈灰色,故又稱“灰線”。在灰線的后方,可見一行排列整齊的瞼板腺導管開口。灰線在解剖學上是眼輪匝肌與瞼板之間疏松的纖維組織層的位置,自灰線切開可將眼瞼劈為前、后兩葉。前葉為皮膚肌肉層,后葉為瞼板結膜層。此結構在眼瞼手術中十分重要。

上瞼緣距內眥部顳側6mm處為上淚小點的開口,下瞼緣距內眥顳側6.5mm處為下淚小點的開口。上、下淚小點與眼球恰好相貼,便于淚液的引流。

睫毛:睫毛于上、下瞼的前唇長出。上瞼睫毛比較粗長,數目約100~150根,長度為8~12mm,睜眼時傾斜度為110°~130°。下瞼睫毛比較細短而稀少,數量約50~70根,長度為6~8mm,睜眼時傾斜度為100°~120°。睫毛具有阻擋異物及減弱強光入眼的保護作用。上瞼睫毛缺損時較易引人注目,需要補植。

4.1.2 眼瞼的組織結構(Structure of Eyelids)

圖8.1.1.6-0-2為眼瞼縱切面圖,顯示眼瞼各層組織,熟悉其解剖在眼瞼手術中十分重要。

其中值得注意的要點分述如下:

(1)上瞼下半部從外面起分為皮膚、皮下組織、眼輪匝肌、肌下組織、瞼板與瞼結膜等6層。但上半部則分為皮膚、皮下組織、眼輪匝肌、眶隔、眶內脂肪、提上瞼肌、Müller肌與結膜等7層。這是行上瞼下垂手術時應該熟悉的。

(2)眼輪匝肌:根據其部位的不同可分為瞼板前眼輪匝肌、眶隔前眼輪匝肌和眶部眼輪匝肌三部分。它們在痙攣性瞼內翻、老年性瞼內翻、外翻和眼袋的成形中,均發揮不同的影響,處置方式也各異。此外,眼輪匝肌的肌纖維兩端系于內外眥韌帶,環繞瞼裂呈橢圓形(圖8.1.1.6-0-3)。眼瞼手術皮膚切口應與之平行,避免與之垂直。

(3)肌下或瞼板前組織:是一層較薄而松疏的組織,手術時順著這層組織可以很容易地將眼瞼分劈為前、后兩葉。供給眼瞼的主要血管與神經大部分分布在這一層,因此注射麻醉藥要到達這層組織,才能使眼瞼得到完全麻醉

(4)眶隔(眼瞼筋膜)是聯結瞼板與眼眶緣之間的纖維組織,它將眼瞼與眼眶分隔開,當發生出血或感染時起到分隔和屏障的作用。上瞼的眶隔上部分與提上瞼肌之間有眶內脂肪隔開,漸向下行則與提上瞼肌腱膜合并一起而附著于瞼板前面。下瞼眶隔顳側部分與外眥韌帶聯合在一起,鼻側部分附著于淚骨與淚囊的后面。

(5)上瞼瞼板較厚,寬約7~9mm;下瞼瞼板較薄,寬僅5mm。因此,可利用上瞼瞼板來修補下瞼瞼板的缺損。瞼板與瞼結膜相貼緊密,手術時很難將其分開。如前所述,外眥韌帶附著于眶外緣之后3mm的顴骨眼眶結節,眼輪匝肌外眥會合及提上瞼肌的外“角”附著在前面。因為這種關系,外眥角與眼球接觸較為緊貼,如果要檢查外眥韌帶,必須將下瞼向下方牽引,將其拉出,始可摸到。內眥韌帶比較粗厚,附著于前淚嵴,并分出一小支附著于后淚嵴。因其粗厚而又附著于眶緣前邊,一般容易用手指觸到。

(6)提上瞼肌(圖8.1.1.6-0-4,8.1.1.6-0-5)起自視神經孔的肌腱環,沿眶上壁的下面前行,在將到眶緣時即失去其原來肌肉的外形,變為扇形腱膜。在眶上緣附近與眶隔之間有脂肪隔開,再向前下方即漸與眶隔接近,終至合并一起,附著于上瞼板的上緣及其前面,部分腱纖維則穿過眶隔與輪匝肌而達皮膚。腱膜纖維在鼻顳兩側成“角”狀,分別附著于內、外眥韌帶。提上瞼肌腱膜后面附著一塊菲薄的受交感神經支配的平滑肌-Müller肌。

(7)下瞼的解剖(圖8.1.1.6-0-6)自外向里為皮膚、淺筋膜、眼輪匝肌、眶隔。眶隔的后面為下瞼腱膜,實際上為筋膜囊瞼部(capsulopalpebral

fascia),它與下直肌肌鞘和下直肌近止端的眼球筋膜囊擴展部相連。下瞼腱膜止于下瞼板下緣前部。下瞼腱膜下面為下瞼板肌,即下瞼的Müller肌。它起自下斜肌和下直肌的肌鞘,止于瞼板下緣后部。筋膜還有一束纖維附著于下穹隆部結膜,相當于上穹隆部的懸韌帶。下瞼縮肌即這些筋膜、腱膜及Müller肌的總稱。下瞼縮肌與眶隔一起將下瞼向后向下牽引,使下瞼與眼球表面密切接觸,并保持下瞼適當的張力,使瞼緣處于正常的位置。

(8)穹隆部結膜:上與下均有松動皺褶,上穹隆部最深(8~10mm),直至上眶緣,下穹隆部較淺,亦幾至下眶緣。這樣松動而多皺褶的穹隆部結膜,當眼瞼缺損施行修補的時候,可以將其牽拉下來作為修補的襯里,而不影響眼球的運動或義眼的安裝。

(9)眼瞼的血管(圖8.1.1.6-0-7A~D)由眼動脈淚腺動脈所分出的內外兩側上、下瞼動脈,在眼輪匝肌與瞼板之間互相吻合,形成3個動脈弓。其中兩個分別在上、下眼瞼的游離緣,一個在上瞼板的上緣。眼瞼靜脈粗大而眾多,瞼板前面的靜脈匯流于內眥靜脈與顳淺靜脈;瞼板后面的靜脈匯流于眼靜脈。眼瞼的血管這樣豐富,造成眼瞼創口愈合與眼瞼植皮的優良條件。

(10)眼瞼的神經支配(圖8.1.1.6-0-8)運動神經有支配眼輪匝肌的顏面神經,支配提上瞼肌的動眼神經與支配Müller肌的交感神經。感覺神經三叉神經,分布于上瞼者主要為眶上神經與額神經分出的滑車上神經。上瞼的內眥部尚有鼻睫神經分出的滑車下神經的小分支,外眥部有淚腺神經。分布于下瞼者主要為眶下神經與滑車下神經,其外眥部尚有淚腺神經的小分支。因此行浸潤麻醉時,麻醉藥注射部分必須超越內、外眥角,麻醉才能完全。

4.2 處理眼瞼腫瘤的基本原則

4.2.1 診斷和處理

正確處理眼瞼腫瘤的前提是確定診斷。雖然許多腫瘤有其臨床特征性表現,但正確診斷常常必須靠組織學檢查切除的腫瘤或活檢

①眼瞼腫瘤診斷的一般原則:

絕大多數(>3/4)眼瞼腫瘤是良性的。如瞼皮角化癥、色素瘤、血管瘤乳頭狀瘤、囊腫神經纖維瘤等。

眼瞼惡性腫瘤基底細胞癌(basal cell carcinoma)最多見,占眼瞼癌腫80%,占總的眼瞼腫瘤近20%。其次為鱗狀細胞癌瞼板腺癌惡性黑色素瘤則少見。

②病史和檢查:發現眼瞼病損多年,外表上無變化,常是良性的。但有些良性病損也可長大,只有靠組織學檢查來鑒別有無惡性變。如角化棘皮瘤(keratoacanthoma)是良性上皮瘤,它可能生長很快,有時自然退化消失。這種瘤的組織形態學很像鱗狀上皮癌,如果診斷可疑,必須全部徹底切除。

③惡性變的臨床特征:包括睫毛喪失及潰瘍形成,病損生長快慢、大小、外形、色調、新生血管等發生變化常是惡性變的征兆。此外,以前治療過的病損又復發,應引起惡性變的懷疑。尤其治療后結節的復發,如年齡大者的霰粒腫,必須高度懷疑瞼板腺癌的可能。瞼板腺癌有時擴展至結膜上皮,酷似慢性結膜炎

檢查眼瞼腫瘤病人,必須包括眼瞼皮下組織以及確定病損可能擴及眶骨或眼球。對多中心腫瘤(multicentric

tumors)如瞼板腺癌及惡性黑色素瘤等應該對整個結膜表面包括瞼結膜及穹隆部都要進行檢查。

除基底細胞癌外,多數眼瞼惡性病變都有潛在的從局部轉移并擴展的危險。因此,耳前、頜下及頸部淋巴結必須觸診檢查。應盡可能在初次活檢或治療前做好面部照相及畫好腫瘤的草圖。

系統檢查:系統檢查包括胸片、局部淋巴結的評價以及全面體格檢查

惡性黑色素瘤病人,肝掃描、肝功必須檢查,要考慮到很小的惡性黑色素瘤可以很快轉移。

大的腫瘤病人,廣泛復發性腫瘤或擴至深部皮下組織的病人,平片及斷層X線以及CT掃描都是有用的。但X線片及CT掃描可能未發現破壞,而實際上腫瘤下面的骨膜和附近骨質可能已被侵犯。

⑤活檢及組織處理:如眼瞼腫瘤已毀形或懷疑是惡性則應切除或做活組織學檢查,術前必須做面部或雙眼瞼的照相,并繪畫病變草圖,詳細記錄病損的表現及位置。若腫瘤較小則做病損全部切除性活檢。多數情況可切除腫瘤楔或腫瘤栓作為活檢標本。為了得出準確最佳評價,標本必須能夠代表臨床上不正常的損害,必須有足夠大小以便組織學處理,活組織必須不被擠壓或過份損傷。組織學診斷幾乎經常要在腫瘤廣泛切除和組織再造之前做出。

大多數腫瘤可常規用甲醛液固定HE染色。但由于乙醇浸泡,在HE染色時脂質已從組織中除掉。因此,如果懷疑是瞼板腺癌,病理學檢查時應注意標本提交的時間,以便能做脂肪染色。懷疑惡性黑色素瘤時,常需請在色素瘤方面有豐富經驗的病理學專家重新審片。

顯微鏡下的生長圖形:為了正確的選擇惡性腫瘤的治療,取決于對腫瘤的生物特性的了解,包括其生長圖形。切除組織的組織學檢查,將可顯示腫瘤的生長圖形。雖然這些特點在許多腫瘤中會在臨床上表現出來,如惡性腫瘤的生長常超出其明顯的臨床邊緣之外。這種生長可以沿局部擴散經血管及淋巴管轉移。

局部擴散可以向四周擴散(上皮內或上皮下)或垂直的侵入真皮或其他深部組織(圖8.1.19.4-0-1)。

某些腫瘤,特別是瞼板腺癌在結膜內可能是多中心的,在每個癌巢之間沒有明顯的組織聯系(圖8.1.19.4-0-2)。

侵害皮膚的腫瘤,如某些黑色素瘤,應根據侵入的層次進行分級(Clark-McGovern)。它們是在上皮表面垂直的向下擴大:Ⅰ級—原位(in situ);Ⅱ級—真皮乳頭(papilary dermis);Ⅲ級—淺層網狀真皮(upper reticular dermis);Ⅳ級—網狀真皮(reticular dermis);Ⅴ級—皮下脂肪(subcutaneous fat)(圖8.1.19.4-0-3)。

雖然Clark-McGovern對侵害等級的最初描述只與黑色素瘤有關系,目前也適用于其他侵害皮膚的腫瘤,如鱗狀細胞癌和瞼板腺細胞癌。一般腫瘤擴展至較深部真皮或皮下脂肪時,常發生轉移。

4.2.2 惡性眼瞼腫瘤的處理

如前所述,惡性眼瞼腫瘤80%是基底細胞癌,約占眼瞼腫瘤的20%。鱗狀細胞癌及皮脂腺(瞼板腺)癌比較少,而眼瞼惡性黑色素瘤則更少見。盡早手術切除是對多數惡性眼瞼腫瘤提高治愈率的可靠方法。圍繞切除組織緣的組織學檢查是充分切除的最佳依據。顯微鏡評價可以在手術時利用冷凍切片的組織檢查或術后永久固定的(石蠟切片)組織檢查。

繞組織切除緣做冷凍檢查,若在切除邊緣發現腫瘤細胞,則手術者可立即再行切除。雖然此方法對每個病例不是都準確的,因有時腫瘤在冷凍切片未被發現,而是在石蠟切片上才被發現的。所以多中心腫瘤,不能完全靠檢查切除邊緣的組織來決定。

放射治療及冷凍治療外科手術具有某些優勢,但比用組織學控制切除緣的外科手術的治愈率低。

5 參考資料

  1. ^ [1] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1282.
  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.

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    2017/12/11 6:45:58 | #0
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