3 疾病別名
維生素B12 神經病,維生素B12 缺乏癥,亞急性混合變性,Vitamine B12 neuropathy
4 疾病代碼
ICD:G31.8
5 疾病分類
神經內科
6 疾病概述
亞急性聯合變性(subacute combined degeneration)又名維生素B12 神經病,是由于維生素B12 缺乏所致。多見于40 歲以上的成人。男女皆可患病。主要在脊髓后索、側索及周圍神經發生緩慢進展的退行性變。
最常首先出現的癥狀為全身乏力和對稱性肢體遠端的麻刺、燒灼、發冷等感覺異常,尤以下肢為甚。感覺異常可向上伸展到軀干,在胸腹部產生束帶狀感覺。少數患者出現猜疑、妄想、躁狂,后期有嗜睡、譫妄、癡呆、Korsakoff 綜合征,或嚴重情緒低落,甚至出現憂郁等精神癥狀。部分患者有胃酸缺乏。
7 疾病描述
亞急性聯合變性(subacute combined degeneration)又名維生素B12 神經病,是由于維生素B12 缺乏所致。多見于40 歲以上的成人。男女皆可患病。主要在脊髓后索、側索及周圍神經發生緩慢進展的退行性變。臨床上呈現進行性感覺性共濟失調、痙攣性癱瘓、深感覺障礙及周圍神經損害的體征,并常伴以惡性貧血和無胃酸。
男女均可累及。一般中年后起病(40~60 歲)。病情逐漸加重。主要是脊髓后索、皮質脊髓束和周圍神經損害的表現,也可有視神經損害。可有精神癥狀和腦部癥狀,但較少。 最常首先出現的癥狀為全身乏力和對稱性肢體遠端的麻刺、燒灼、發冷等感覺異常,尤以下肢為甚。感覺異常可向上伸展到軀干,在胸腹部產生束帶狀感覺。脊髓側索變性時出現兩下肢無力或癱瘓,肌張力增高,腱反射亢進和錐體束征陽性。后索變性時,下肢震動覺和位置覺等深感覺減退。因深感覺障礙產生不同程度的下肢共濟失調,肢體動作笨拙,步態不穩,容易跌倒,閉目或在黑暗行走時更為明顯,肌張力和腱反射減退或消失。晚期有括約肌癥狀。周圍神經變性時,產生手套或襪子樣分布的淺感覺減退或消失,腓腸肌壓痛和肢端無力等。臨床體征的輕重程度根據病變對周圍神經、后索及錐體束影響的相對嚴重度而定。腦神經中除了視神經病變所表現的暗點、視力減退或失明外,一般不受影響。約5%患者有視神經損害。 少數患者出現猜疑、妄想、躁狂,后期有嗜睡、譫妄、癡呆、Korsakoff 綜合征,或嚴重情緒低落,甚至出現憂郁等精神癥狀。部分患者有胃酸缺乏。一部分患者有輕度或嚴重的貧血,偶爾周圍血象正常,但骨髓中有惡性貧血的表現。可有輕微的舌炎,心慌、頭昏、雙下肢乏力和輕度水腫。有胃腸道疾病伴發時,有食欲減退、便秘或腹瀉等。 早期進行治療者,神經癥狀大多恢復。肢體癱瘓已逾兩年以上者療效較差。
近年研究提示脊髓亞急性聯合變性有自身的免疫學發病基礎。自身遺傳素質可能起重要的作用。自身免疫功能紊亂,可產生胃壁細胞抗體或內因子抗體,胃黏膜淋巴細胞浸潤,影響胃的泌酸功能和內因子的分泌。在自身免疫萎縮性胃炎患者中,抗IF 免疫球蛋白可能與維生素B12 的選擇性吸收障礙關系密切。消化道疾病、胃腸道切除術后均可直接影響維生素B12 的吸收而導致維生素B12 缺乏。有資料表明部分胃切除患者15%有顯著的血清維生素B12 含量下降。先天性內因子缺乏或轉運鈷胺素代謝紊亂,均可影響維生素B12 的代謝過程。亦有報道母乳喂養的嬰兒,由于母親攝入維生素B12 過少而致嬰兒發病。
維生素B12 因分子中含鈷,因而又稱鈷胺素。食物中的B12 需結合在蛋白質上,在胃中經酸水解或在腸內經胰蛋白酶,使其與蛋白質分開,然后和胃黏膜細胞分泌的一種特異糖蛋白所謂“內因子”(intrinsic factor,IF)結合,在回腸遠端吸收,通過回腸黏膜時,維生素B12 與IF 解離,同血漿中的轉鈷胺素Ⅱ 病變主要在脊髓后索及側索中的錐體束。以中胸段脊髓受損最早也最嚴重,越向頸段病損越輕,上頸段脊髓只有后索受到損害,特別是在薄束。下腰段脊髓只累及錐體束。多先在后索的中心白質中有一卵圓形蒼白區,并向周圍擴展,以后累及側索,嚴重者除皮質不受損外,白質包括后索、錐體束及脊髓小腦束等均被累及。損害區域髓鞘腫脹,斷裂而脫失,然后軸突隨之變性。以往曾認為B12 缺乏只引起脫髓鞘,并且動物實驗也有同樣的發現,現已證明B12 缺乏可造成軸突變性。早期治療可獲得完全恢復者,說明病變可停止在一定階段,此時軸突可能僅小部分受損,至于髓鞘已經脫失是否又能再生,尚無定論。在病變過程中,可有星形膠質細胞反應。急性期星形細胞體輕度腫脹,突起變厚,數目增多;慢性發展者,先在受損早的區域膠質纖維增生,而近期病變區域膠質增生則不明顯。少數患者腦部白質中血管周圍有小的界限不清晰的脫髓鞘灶,可見于冠狀放射,但不損害內囊、大腦腳及腦橋上下行走的傳導束。病變特點和脊髓所見相似。此外可見毛細血管及小動脈出血及纖維化。 有惡性貧血時,骨髓中巨幼紅細胞增生占優勢。周圍血中呈高色素巨紅細胞貧血,出現帶核紅細胞。
診斷:根據中年發病,亞急性或慢性病程,有典型脊髓后索損害的癥狀和體征伴有精神癥狀,智能減退,周圍神經及視神經損害,血清維生素B12 水平低,胃吸收不良及貧血的改變,結合Schilling 試驗及其他輔助檢查,一般不難作出診斷。但疾病早期,尤其是神經癥狀早于貧血出現時,診斷有一定困難。 實驗室檢查: 1.血象和骨髓象 貧血大多較嚴重,屬大細胞正色素性貧血。MCV 增高,MCHC正常,中性粒細胞分葉核過多,骨髓紅細胞增生顯著,有巨幼紅細胞,粒∶紅比例降至1∶1。血象和骨髓象均提示巨幼細胞性貧血。 2.胃液分析 進行快速組胺試驗,做胃液分析可發現抗組胺胃酸缺乏。抗體測定部分患者血中可檢測到抗胃壁細胞抗體或IF 抗體。 3.Schiling 試驗 口服放射性核素57Co 標記的維生素B12,測定其在尿、便中的含量,對確定維生素B12 缺乏的原因很有意義,是較為敏感的檢測方法。正常人吸收量為62%~82%,尿排量為7%~10%。 4.血清維生素B12 測定 正常含量為140~900ng/L。當低于100ng/L 時,有診斷意義。 5.尿甲基丙二酸測定 由于維生素B12 缺乏,甲基丙二酰CoA 不能轉化為琥珀酰CoA,患者尿中甲基丙二酸含量增高,故測定尿中甲基丙二酸,可進一步支持該病診斷。目前尚缺乏簡便準確的測定方法。 6.腦脊液檢查無異常。 其他輔助檢查: 1.脊髓CT、MRI 檢查 損害區域可顯示髓鞘腫脹,斷裂而脫失征候。 需注意與以下疾病鑒別: 1.脊髓壓迫癥 早期可單純出現神經根刺激癥狀,并持續較長時間,感覺障礙呈上行性發展。一般從一側開始,脊髓后索、側索均可受累。表現為Brown-Sequard 綜合征,后期呈橫貫性損害,有括約肌功能障礙,無腦及視神經損害。腦脊液蛋白升高,脊髓MRI 造影有助確診。常見病因有髓內、外腫瘤、頸椎骨關節病、頸椎管狹窄等。 2.多發性硬化 起病急,有明顯的緩解與復發交替出現的病史。首發癥狀多為視力減退或復視。眼球震顫,小腦征,錐體束征,后索功能障礙,無對稱性周圍神經損害的表現,腦脊液檢查,誘發電位,頭顱CT 和MRI 均有助于診斷。 3.周圍神經病 中毒、炎癥、營養缺乏、血管疾病等引起的周圍神經病可有四肢遠端感覺障礙,類似脊髓亞急性聯合變性中的周圍神經損害。但一般無后索或側索的改變,無維生素B12 缺乏,結合病史,不難鑒別。 4.脊髓癆 脊髓后根及后索受累,出現變性萎縮。阿-羅瞳孔是較具典型的體征。結合患者有冶游史,梅毒血清學陽性可以鑒別。
嚴重者不經治療神經系統癥狀會持續加重,甚至死亡。充分治療后,貧血癥狀一般在數天或數周內明顯改善,神經系統功能的改善較為緩慢。一般2 個月可見有提高。治療時采用維生素B12 500~1000μg 每天或隔天肌內注射1 次,連續2 周,以后改為100~200μg 每天肌內注射1 次或每周2~3 次,3 個月后小劑量維持,部分患者須終身用藥。不能耐受肌注者,可口服用藥。此外,需加強營養補充維生素B1 、維生素C 及其他神經營養藥。 除藥物治療外,對受累肢體應加強功能鍛煉,進行理療和康復治療,對易患者應及時消除易患因素或進行預防性治療。
隨維生素B12 缺乏程度不同,以及患者自身的免疫學發病基礎不同,病情輕重亦不同,故癥狀體征多種多樣,如可有惡性貧血的各種表現。亦可看作是本病的并發癥。
預后:早期進行治療者,神經癥狀大多恢復。在發病3 個月內進行充分治療,常可獲得完全恢復,病程后期則療效甚差,肢體癱瘓已逾兩年以上者療效較差。故早期診斷,早期治療對該病預后極為重要。 預防:合理膳食、防止維生素B1 及B12 缺乏,防治胃吸收不良癥及惡性貧血。
目前尚未查到權威、全面的發病率統計學資料。男女均可累及。有文獻報道20~70 歲均可患病。SCD 在國外通常與惡性貧血伴發,我國多為散發病例。
1、早期診斷、及時治療; 2、一旦確診或擬診立即開始大劑量維生素B12治療; 3、加強營養,加用其他維生素; 4、對癱瘓肢體應加強功能鍛煉,進行理療和康復醫療。8 癥狀體征
9 疾病病因
10 病理生理
11 診斷檢查
12 鑒別診斷
13 治療方案
14 并發癥
15 預后及預防
16 流行病學
17 特別提示
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