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嗅溝腦膜瘤切除術

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1 拼音

xiù gōu nǎo mó liú qiē chú shù

2 英文參考

resection of olfactory groove meningioma

3 手術名稱

嗅溝腦膜瘤切除術

4 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/顱底腫瘤手術

5 ICD編碼

01.5109

6 概述

嗅溝腦膜瘤約占顱內腦膜瘤的1/10,是顱前窩腫瘤中最多見的一種。腫瘤起自篩板部位的硬腦膜,多呈球形突向額葉底部,既可位于一側,也可向兩側生長。主要接受來自篩前動脈及其分支腦膜前動脈的供血,大腦前動脈和大腦中動脈有時也有小分支參與。

7 應用解剖

主要側重額竇和顱前窩底兩方面:

7.1 1.額竇

額竇大小因人而異,中年以后發育較好,平均高約24.3(5~66)mm。偶然可僅有1個額竇而有2個開口,或有第3個額竇且有其自己的開口。額竇底可以高于、低于或相當于篩板平面。竇內可有大小不等的間隔。額竇骨壁和粘膜接受篩前動脈及其分支腦膜前動脈供血,而其豐富的毛細血管網則沿額鼻管引流至鼻腔靜脈、板障靜脈、腦膜中靜脈和眶內靜脈。

7.2 2.顱前窩底

由額骨眶部、篩板、蝶骨小翼和蝶平板構成。蝶骨小翼外端與額骨的Sylvian嵴連接,30%~60%的人該處有腦膜中動脈分支、伴行靜脈和(或)腦膜靜脈竇(圖4.3.3.1-1)。

顱前窩底中央為篩板,極薄且有許多小孔,每側40余個,有嗅神經纖維和篩動脈通過。成人篩板平均長20.8mm,其中約2/3構成嗅窩底。嗅窩是顱前窩底最低處,左右各一,淺者僅1~3mm,深者達8~16mm。嗅窩內側界為雞冠,外側是篩竇氣房(常高于嗅窩)。成人雞冠平均長21.6mm,寬4.7mm,高12.1mm。約10%的雞冠可氣化,與額竇相通。篩竇氣房隨年齡逐漸增大:出生6個月時,篩板在Frankfurt平面以上13.5mm,到9歲時,在平面上20.4mm,成人則為21.2mm。由于額竇、篩竇、蝶竇氣化程度差異甚大,少數氣化顯著者可延及顱前窩底相當一部分甚至大部分,在嗅溝或其他顱前窩底腫瘤手術中應注意這一點。

顱前窩底硬腦膜在嗅窩底較薄弱。硬腦膜內外層間有血管,主要是篩動脈和腦膜中動脈的額支。有時可見頸內動脈一分支抵達顱前窩底最后部。大腦鐮中有篩前動脈較大的分支-鐮前動脈。所有硬腦膜動脈均與對側同名動脈吻合。硬腦膜靜脈一般與動脈伴行(圖4.3.3.1-2~4.3.3.1-6)。

8 適應

嗅溝腦膜瘤切除術適用于:

嗅溝腦膜瘤多可完全切除,一旦確診,應爭取及早手術。

1.絕大多數嗅溝腦膜瘤可經額下硬腦膜內入路切除。

2.少數累及篩竇、鼻腔的腫瘤應采用顱底入路或顱面聯合入路切除。

9 禁忌癥

年邁、全身情況差,或有重要臟器功能障礙者,手術需慎重。

10 術前準備

1.術前必須有正確的定位診斷。近年來由于影像檢查技術的進步,CTMRI、DSA等臨床應用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關系術前應詳加分析,以便選擇合適的手術入路,爭取獲得最好的顯露,盡可能地避開顱內重要結構,增加手術的安全性和爭取良好的效果。

2.皮膚準備,手術前1天先用肥皂及水洗凈頭部,手術當日晨剃光頭發。也可在手術前夕剃頭。

3.手術當日晨禁食。

4.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服,以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或東莨菪堿0.3mg肌注。

11 麻醉體位

1.麻醉  氣管插管全身麻醉

2.體位  仰臥位,頭高20°,稍后仰。

12 手術步驟

12.1 1.皮瓣和骨瓣

做額部冠狀皮瓣翻向前。對主要生長于一側的腫瘤,可做患側額部骨瓣;腫瘤居雙側者,可做雙額骨瓣分別翻向兩側,或做一過中線約3cm的額骨瓣翻向患側。骨瓣前下緣要接近眶上緣。如果額竇開放,可將竇內粘膜切除或剝離后推向額鼻管,先用在抗生素鹽水中浸泡過的肌塊填塞,再用骨蠟密封,最后從鄰近皮瓣“∩”形切開一片帽狀腱膜,翻轉向下,與開放額竇下方的硬腦膜縫合,以進一步封閉額竇后面。所有接觸過額竇的器械予以更換,或用碘酊乙醇擦拭消毒一遍。

12.2 2.顯露腫瘤

剪開患側額部硬腦膜翻向中線。雙額開顱者,沿骨窗前緣剪開兩側硬腦膜,縫扎剪斷上矢狀竇前部并剪開其下方的大腦鐮。用腦壓板或自持牽開器輕輕抬起額葉,即可顯露顱前窩底的腫瘤(圖4.3.3.1-7)。瘤體有完整包膜,容易與額葉底面分開。

12.3 3.切除腫瘤

從腫瘤前極、外側面及底部開始分離,電凝切斷來自硬腦膜的血管,分塊切除腫瘤。切除部分腫瘤后,再繼續向后分離。如此反復進行,直至將腫瘤完全分離切除。腫瘤巨大者,可先用雙極電凝電灼其包膜,使之縮小,爾后切開包膜,用剝離子、取瘤鉗、吸引器或CUSA盡量切除腫瘤的中央部分,最后再分離切除腫瘤的周圍部分和包膜。

12.4 4.關顱

腫瘤切除后,電灼其生長部位硬腦膜,徹底止血,并用生理鹽水反復沖洗。縫合硬腦膜。骨瓣復位固定,縫合頭皮。

13 中注意要點

嗅溝腦膜瘤切除一般不至于損傷重要結構。但腫瘤較大者,后極可能延至蝶骨嵴內側和鞍上,因而在分離時,需注意勿損傷視神經、大腦前動脈、前交通動脈及其重要的穿通支。

按腦膜瘤的處理原則,為全切腫瘤,以防復發,應將篩板部位的硬腦膜一并切除。但硬腦膜切除可導致腦脊液鼻漏。此時,應取適當大小的筋膜肌肉覆蓋在篩板上,邊緣用縫線與周圍硬腦膜固定數針,或用纖維蛋白膠粘合。若嗅溝腦膜瘤已穿破硬腦膜和篩板進入篩竇、鼻腔,則應按顱鼻溝通瘤處理。

14 術后處理

1.篩板處硬腦膜連同腫瘤一并切除者,雖做修補,術后早期仍可能有腦脊液鼻漏,應按鼻漏治療原則處理。半坐位,注意鼻腔衛生,嚴禁堵塞、擤鼻,酌用脫水劑,加強抗感染,必要時做腰穿置管腦脊液引流。

2.腫瘤生長活躍者可考慮放療。

15 并發癥

15.1 1.腦脊液鼻漏

多因切除腫瘤基底部篩板處的硬腦膜所致,也可是開顱時額竇開放而又處理不當的結果。

15.2 2.視神經、大腦前動脈及其分支損傷

僅見于腫瘤大,后極延至鞍上者。仔細分離腫瘤后極當可避免。

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開放分類:手術神經外科手術顱內腫瘤手術顱底腫瘤手術
詞條嗅溝腦膜瘤切除術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/4/19 18:22:38 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:04:52 (GMT+08:00)
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