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血液學檢查

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目錄

1 拼音

xuè yè xué jiǎn chá

2 概述

血液是由血細胞和血資料組成的紅色粘稠混懸液。血細胞包括紅細胞白細胞血小板血漿是復雜的膠體溶液,組分非常恒定,其中固體成份占8-9%,包括各種蛋白(抗體、酶、凝血因子等生物活性物質)無機鹽、激素維生素代謝產物。水分占91%-92%。

正常成人血量經貿部占體重的7-9%,即60-80ml/kg體重。成人平均血量5L左右。其中血漿經貿部占55%,血細胞經貿部占45%。血液的PH為7.35-7.45,比密為1.050-1.060,相對粘度4-5,血漿滲量(滲透壓)為290-310mosm/kgH2O,血液離體后數分內即自行凝固。

血液通過循環系統與全身各個組織器官密切嫡系,參與機體呼吸、運輸、防御、調李體液滲透壓和酸堿平衡等各項生理活動,維持機體正常新陳代謝內外環境平衡。在病理情況下,造血系統的各種疾患,除直接累及血液外,常右影響全身組織器官,例如貧血患者,由于血液攜氧功能減低,可使全身各臟器缺氧,導致循環消化神經、呼吸、泌尿等系統出現相應的臨床表現和體征;反之各組織器官的病變也可直接或間接地引起血液發生相應變化,比如全笛各組織的感染炎癥可引起血液內白細胞總數和分類計數的改變。因此,血液檢驗不僅是診斷各種血液病的主要依據,對其它系統疾病的診斷和鑒別也可提供許多重要信息,是臨床醫學檢驗中最常用的,最重要的基本內容。

3 一般性操作技術

3.1 血液標本的采集和處理

血液標本的采集是分析質量控制的重在環節,可分為毛細血管采血法和靜脈采血法。需要血量較少的檢驗,如手工法或半自動血細胞分析儀血細胞計數,常用毛細管采血法。需血量較多檢驗,如紅細胞比積、臨床生化檢驗、全自動血細胞分析血細胞計數一般用靜脈采血法。特別是全自動血細胞分析儀,無論儀器進樣品多少,為防止血樣中小凝塊的形成,保證儀器進樣時標本能充分混勻,原則上均應使用靜脈血。毛細血管血和靜脈血之間,無論細胞成分或化學組成,都存在程度不同的差異。在判斷比較所得結果時必須予以考慮。

某些生理因素,如吸煙、進食、運動和情緒激支等,均可影響血液成分。甚至一日之間,白細胞總數、嗜酸性粒細胞絕對值、淋巴細胞各亞群的比例等參數均有一定的波動。服用某些藥物可能明顯干擾實驗,得出假象結果。因此采血時,應詢問濁否服用過明顯干擾試驗的藥物(如阿司匹林對血小板聚集的抑制作用)關盡可能在一定時間在避免干擾因素條件下進行,以便于比較和動態分析。

3.1.1 一、毛細血管采血法

成人常用手指或耳垂采血。耳垂采血痛較輕,操作方便,適用于肥復采集,特別是手指皮膚粗厚者,但耳垂外周血循環較差,血細胞容易停滯,受氣溫影響較大,檢查結果不夠恒定。紅細胞、白細胞、血紅蛋白和紅細胞比積結果均比靜脈血高,特別是冬季小波動幅度更大。手指采血操作方便。可獲較多血量。嬰幼兒手指太小可用拇指或足跟采血。嚴重燒傷患者,可選擇皮膚完整處采血,采血器以用帶帶三棱針或專用的“采血針”為好,特別是后者有利于采血技術的質量控制,為了避免交叉應嚴格實行一人一針制。應注意穿刺的深度的適當,切忌用力擠壓,以免混入組織液,影響檢驗結果。

3.1.2 二、靜脈采血法

幾位于體表的淺靜脈均可作為采血部位,通常采用肘部靜脈,肘部靜脈不明顯時,可用手背靜脈或內踝靜脈。幼兒可于頸外靜脈采血。根據采血量可選用不同型號注射器配血相應的針頭。某些特殊的檢查,比臺血小板的激活,要使用塑料注射器和硅化處理后的試管或塑料閉幕式管。采血前應向病人作適當解釋,以消除不必要的疑慮和恐懼。如遇個別病人采血后發生暈厥,可讓其平臥,通常休息片刻即可恢復。必要時可嗅芳香氨酊,針刺或指掐人中合谷穴位。止血帶壓迫時間不難過長,歸好不超過半分鐘,以避免瘀血和血液濃縮,有試驗證明,壓迫時間過長,可引起纖溶活性增強,血小板釋放及甘些因子活性增強,影響某些實驗結果。注射器和容器必須干燥,抽血時避免產生大量泡沫,向血后應先拔針頭,然后將血液徐徐注入標本容器。否則可能導致溶血。溶血標本不僅紅細胞半數,紅細胞比積降低,血漿清化學組成也會產生變化,影響鉀、鎂、轉氨酶等多項指標的測定。有些試驗需用具有嚴密寒緊的,潔凈的橡膠或塑料寒子的玻璃或塑料管作采血及儲存器。目前國外已經普及(國內已開始生產)的封閉式真空采血器,既有利于標本的收集運送和保存,又便于防止血液交叉感染,已開始在國內推廣使用。

血液標本的保存條件非常重要,不適當保存直接影響實驗結果。文獻報導,既便將血漿放在4。C冰箱內保存,24小時后的因子活性也僅為采血后即刻實驗結果的5%(減少95%),而供血液分析儀進行細胞計數的血液只能在室溫下保存,低溫保存可使血小板計數結果減低。因此,應根據實驗項止確定最佳的保存條件。

3.1.3 三、抗凝劑

抗凝劑種類很多,性質各異,必須根據檢驗止的適當選擇,才能獲得預期的結果。現將實驗常用抗凝劑及其使用方法簡述如下:

1、乙二胺四乙酸(EDTA)鹽 EDTA有二鈉、二鉀和三鉀鹽。均可與鈣離子結全成螯合物,從而阻止血液凝固。

Na2C10H14O8N2+CA2+→CAC10H12O8N2+2NA++2H+

EDTA鹽經1000C烘干,抗凝作用不變,通常配成15g/L水溶液,每瓶0.4ml,干燥后可抗凝5ml血液。EDTA鹽對紅、白細胞形態影響很小,根據國際血液學標準公委員會(International committee standard of hematology ,ICSH)1993年文件建議,血細胞計數用EDTA二鉀作抗凝劑,用量為EDTA-K2。2H2O1.5-2.2Mg (4.45±0.85μmol)/ml血液。EDTA-NA與EDTA-K2對血細胞計數影響均較小,但二鈉溶解度明顯低于二鉀,有時影響抗凝效果,其他抗凝劑不適合于血細胞計數。表1-1是幾種抗凝劑對白細胞計數的影響,EDTA影響小板聚集,不適合于作凝血象檢查和血小板功能試驗。

表1-1 不同抗凝劑不同條件保存血液的WBC變化(×109/L)

  40C 200C 320C
  30‘1h 2h 4h 8h 30’1h 2h 4h 8h 30’1h 2h 4h 8h
EDTA-K2 6.6 6.5 6.56.5 6.5 6.5 6.5 6.56.5 6.5 6.4 6.5 6.56.5 6.5
EDTA-NA 6.3 6.2 6.36.4 6.5 6.3 6.3 6.46.3 6.4 6.3 6.3 6.46.3 6.3
肝素 5.6 4.9 5.3 5.14.23.6 5.6 5.6 5.65.3
敬椽酸鈉 6.5 6.2 6.05.6 5.6 6.4 6.3 6.26.0 5.8 5.9 5.9 6.05.8 5.7

2.枸椽酸鈉(trisodiumcitrate)枸椽酸鹽可與血中鈣離子形成可溶性螯合物,從而阻止血液凝固。

2Na3C6H5O7+2CA2+→2CAC6H5O7-+6Na+

枸椽酸鈉有2Na3C6H5O7。和2Na3C6H511H2O等多種晶體。通常用前者配成109mmol/l(32g/l)水溶液(也有用106mmol/l濃度),與血液按1:9或1:4比例使用。枸椽鈉對凝血V因子有較好的保護作用,使其活性減低緩,故常用于凝血象的檢查,也用于紅細胞沉降率的測定。因毒性小,是輸積壓保養中的成分之一。

由于枸椽酸鈉溶液是按體積肥比例加入血液內達到抗凝目的的,而抗凝劑主要是作用于積壓漿成分,通常所謂的1:9比例抗凝的概念是提1份體積的抗凝劑作用9份紅細胞比積正常血液內的血漿成分而言。所以臺果對貧血或紅細胞增多癥患者的血液仍按1:9的比例加入抗凝劑時,就會發生抗凝劑足或相對過多,這將明顯地影響凝象檢查結果。為了避免這種現象,有文獻報道應根據抗凝劑用量(ml)=0.00185×血量×(100—病人紅細胞比積%)這一公式,來計算抗凝劑的用量。

3.草酸鈉(sodiumoxalate)草酸鹽可與血中鈣離子生成草酸鈣沉淀,從而阻止血液凝固。

草酸鈉通常用0.1mol/L濃度,與血液按1:9比例使用,過去主要用于凝務象檢查。實踐發現草酸鹽對凝備V因子保護功能差,影響凝血酶原時間測定效果;另外由于草酸鹽與鈣結合形成的是沉淀物,影響自動凝血儀的使用,因此,多數學者認為凝積壓象檢查選用枸椽酸鈉為抗凝劑更為適宜。

4.肝素(heparin)肝素廣泛在于肺、肝、脾等幾乎所有組織和血管周圍肥大細胞和暑堿性粒細胞的顆粒中。它是一種含硫酸基團的粘多糖,是分散物質,平均分子量為15000(2000-40000)。肝素可加強抗凝血酶ⅢAT-Ⅲ)滅活絲氨酸蛋白酶,從而具有阻止凝血酶形成,對抗凝血酶和阻止血小板聚集等多種作用。每毫升血液抗凝需要持素15±2.5Iu 。盡管肝素可以保持紅細胞的自然形態,但由于其常可引起白細胞聚集關使用涂片在羅氏()染色時產生藍色背景,因此肝素抗凝血不適全血液學一般檢查。肝素是紅細胞透滲脆性試驗理想的抗凝劑。

3.2 血涂片的制備和細胞染色

血涂片的顯微檢查是血液細胞學檢查的基本方法,臨床上應用極為廣泛,特別是對于各種血液病的診斷具有重要的價值,近年來血細胞分析儀的廣泛應用,血涂片的觀察也可作為判斷儀器結果的簡易方法。比臺觀察10個高倍視野血涂片中白細胞和血小板數大致估計血內這些細胞的數量,借以作為儀器結果分析后質控的參考。

但積壓涂片制備和染色不良,常使細胞鑒別發生困難,甚至導致錯誤結論。例如,血膜過厚細胞重疊縮小,血膜太薄白細胞多集中于邊緣,細胞分布不勻;染色偏酸或偏堿均可使細胞染色反應異常。因皮制備厚薄適宜,分布均勻,染色良好的血涂片是血液學檢查的重要革本技術之一。

血涂片制備方法及注意事項將在實習指導中詳細介紹。

1.瑞特(Wright)染色法:為發觀察細胞內部結構,識別各種細胞及其異常變化,血涂片必須嘲行染色。血涂片的各種染色方法大多是羅氏染色法衍變來的。目前常用瑞特染色法。

(1)瑞特染料是由酸性染料伊紅和堿性染料亞甲藍組成有復合染料。亞甲藍為四甲基硫堇染料,有對醌型和鄰醌型兩種結構。通常為氯鹽,即氯化美藍。美藍容易氧化為一、二、三甲基硫堇等次級染料。市售美藍中部分已被氧化為天青。伊紅通常為鈉鹽。即伊紅和伊混合后,產生一種憎液性膠體伊紅美藍中性沉淀,即瑞特染料。

(2)細胞的染色既有物理的吸附作用,又有化學的親和作用,各種細胞成分化學性質不同,對各種染料的親和力也不一樣。因此,用本染料液染色后,在同一血片上,可以看到各種不同的色彩,例如血紅蛋白,嗜酸性顆粒為堿性蛋白質,與酸性染料伊紅結果,染粉紅色,稱為嗜酸性物質;細胞核蛋白和淋巴細胞胞漿為酸性,與堿性染料美藍或天青結合,染紫藍色,稱為嗜堿性物質;中性顆粒呈等電狀態與伊紅和美藍均可結合,染淡紫色,稱為中性物質。

(3)PH對細胞染色有影響。細胞各種成分均不蛋白質,由于蛋白質系兩性電解質,所帶電荷隨溶液PH而定,在偏酸性環境中下在電荷增多,易與伊紅結合,染色偏紅;在偏三性環境中負電荷增多,易與美藍或天青結合,染色偏藍。因此細胞染色對氫離子濃度十分敏感,染色用正經片必須清潔,無酸堿污染。配制頊特液必須用優質甲醇,稀釋染色必須用緩沖液沖洗用水應近中性,否則可導致各種細胞染色反應異常,以致識別困難,甚至造成錯誤。

新鮮配制的染料偏堿,須在室溫或是37℃下貯存一定時間,待染料成熟,主要是美藍逐漸轉變為天青B后才能使用,貯存時愈久,染色效果愈好。EAm GILLILAND等采用吸光度比值作為頊特染液的質量規格。rA測定方法如下:取瑞特染液15-25μl(視染液濃度而定),加甲醇10ml稀釋,混勻后以甲醇為空折管,分別以波長650nm和25nm比色。Ra=a650/a525.因為美藍吸收峰小組長為650nm,伊紅吸收峰波長為525nm ;天青B吸收峰也為650nm但吸光度A約為美藍的一半。所以新配染料rA接近2,隨著美藍逐漸氧化為天青B,RA也相應下降。RA下降到1.3±0.1時即可使用。瑞特染液貯存過程中,必須塞嚴,以防止甲醇揮發和被氧化成甲酸。有人主張在配方中加入甘油30ml,防止甲醇揮發,關可合細胞染色清晰。甲醇必須純凈,如甲醇中丙酮含量過多,染色偏酸,使白細胞著色不良。

2.吉姆薩(Giemsa)染色法:吉姆薩染液由天青,伊紅組成。染色原理和結果與瑞特染色法基本相同。但本法對細胞核和寄生蟲著色較好,結構顯示更不清晰,而胞質和中性顆粒則著色較差。為兼顧二者之長,可用復合染色法。即以稀釋吉姆薩液代替緩沖液,按瑞特染色法染10min。或先用瑞特染色法染色后,再用稀釋吉姆薩復染。

4 血液一般檢查

紅細胞(redblood cell,RBC)是血液中數量最多的有形成分,其主要生理功能是作為呼吸載體攜帶氧氣至全身各組織,關歷代同維持酸堿平衡。這一功能是通過其內含的血紅蛋白來完成的。血紅蛋白是一種微紅色的膠體物質,由珠蛋白結合亞鐵血紅素而成,其分子量為64458。它是一種呼吸載體,每克血紅蛋白可攜帶氧1。34ml。研究發現,紅細胞內充滿小顆粒,最小的直徑約不6。5nm,相當于一處血紅蛋白分子的直徑,此種顆粒于近紅細胞膜處最多,越往中心部越少,這一分布與瑞特染色血片上紅細胞的著色特點,即周邊深,中贈部淺呈所謂生理性中心渚染現象是完全一致的。有類成熟紅細胞的直徑為6.7-7.7μm,從正面觀察為圓盤形,側面觀呈現單凹或雙凹性圓盤狀,此外形有利于紅細胞生理功能的完成。因為:①胞膜的面積大,便于進行氣體交換;②胞膜有盈余,保證紅細胞易于伸展變形,早然其直徑為6.7-7.7μm ,卻能順利地通過直徑僅有3μm的脾竇。

紅細胞起源于骨髓造血干細胞(CFU--S)在紅細胞生成素作用下經紅系祖細胞階段,分化成為原紅細胞,經過當選次有絲分裂依次發育為早幼、中幼和晚幼紅細胞。晚幼紅細胞已喪失分裂能力,它通過脫核而成為網織紅細胞。此種增殖、分化、成熟的過程在骨髓中進行約需72h。網織紅細胞再經約48h即完全成熟。紅細胞釋入血液后,平均壽命約120天。衰老紅細胞主要在脾破環,分解為鐵、珠蛋白和膽紅素。在正常情況下,由于種種原因破環這一平衡,均右導致疾病。如紅細胞生成減烽或契約環過多,即可造成各種貧積壓,臨床工作中,可通過各項細胞參數的檢驗對貧血進行診斷或鑒別診斷。

4.1 紅細胞檢查

4.1.1 一、紅細胞計數

[原理]用等滲稀釋將血液稀釋一定脫當選后,滴入血細胞計數盤,然后于顯微鏡下,計數一定范圍內的紅細胞數,經過換算即可求得每升積壓液中紅細胞數。傳統的紅細胞稀釋是Hayem液,由氯化鈉結晶硫酸鈉、氯化高汞溶于蒸餾水制成,其中氯化鈉的作用是調節滲透壓,硫酸鈉可提高比密防止細胞粘邊,氧化高汞為防腐劑,本試劑的主要缺點是如遇高球蛋白血癥患者,由于球蛋白沉淀使紅細胞容易凝結。近來,甲醇枸椽酸鹽稀釋液和到廣泛應用,此液優點在于配制簡單,紅細胞不凝集,并在稀釋小時后仍然介質正常的圓盤形,急診時,普通生理鹽水或加1%甲醛的生進鹽水液均可體紅細胞稀釋使用。

[參考值] 成年男性:(4.0~5.5)×1012/L

成年女性:(3.5~5.0)×1012/L

初生兒:(6.0~7.0)×1012/L

[臨床意義]

1.生理變化

(1)年齡與性別的差異:初生兒由于在母體內以彌漫方式從母體血液獲得氧氣,通常處于生理性缺氧狀態,故紅細胞明顯增高,但在出生2周后就逐漸下降。男性兒童在6-7歲時最低,隨著年齡增大而逐漸上升,到25-30歲時達高峰,30歲后隨年齡的逐漸下降,直到60歲時尚未停止。在女性兒童也隨年齡增大逐漸增長,到13-15歲時達最高值,而后帽于月經內分泌等因素影響逐漸下降,到21-35歲維持最低水平后又逐漸升高與男性水平相近(圖2-1)

圖(2-1) 紅細胞和血紅蛋白的生理變化曲線

男女兩性的紅細胞計數在15-40歲期間差別明顯,主要可能與在此期間,男性雄性激素水平較高,而睪丸酮有腫進紅細胞造血作用有關。

(2)精神因素:感情沖動興奮、恐懼 、冷水浴刺激均可使腎上腺素增多,導致紅細胞暫時增多。

(3)劇烈的體力勞動:主要因勞動時氧需要量增加所致的相對乏氧等引起,一般成有要安靜時每分鐘全身耗氧0.3-0.4L肌肉運動時可增加到2-2.5L,最高可達到來-4.5L此時由于紅細胞生成素生成增加而骨髓加速釋放紅細胞,導致紅細胞增多。

(4)當氣壓低時,因缺氧刺激,紅細胞可代償性增生。高山地區居民和登山運動員紅細胞數均高于正常,乃因大氣稀薄、氧分壓低,人體接受了缺氧的刺激后,血漿中紅細胞生成素水平升高,引起骨髓產生更多的紅細胞所致。

(5)妊娠中、后期,為適應胎盤循環的需要,通過神經、體液的調節,孕婦的血漿容量明顯增加而引起血液稀釋;6個月—2歲的嬰幼兒由于生長發育迅速所致的造血原料相對不足;某些老年人造血功能明顯減退等均可導致紅細胞減少,統稱為生理性貧血

2.病理變化

(1)增多:常見者有三類:①相對性增多:血漿中水分丟失,血液中有形成分也相對地有所增加,為一種暫時性假象,多見于脫水血濃縮時。可因連續嘔吐、嚴重腹瀉多汗、多尿、大面積燒傷或晚期消化道腫瘤患者,長期不能進食等原因而引起。②絕對性增多:慢性肺心病、某種腫瘤及某些紫紺先天性心臟病(如法樂四聯癥)影響氣體交換時,紅細胞數明顯增高。③真性紅細胞增多癥:系原央不明的造血系統增殖性疾病,由于本病多同時有中性粒細胞和血小板增多,故目前認為由多能造血干細胞受累所致。

(2)減少:由于各種病因導致周圍血紅細胞減少,即病理性貧血。按病因可將貧血分成造血不良、紅細胞過度破壞和失血三大類,其主要臨床類型及形態學分類的關系將在第三節中闡述。貧血的病因學分類見表2-1

表2-1 貧血的發病機制和形態學分類

  發病機制分類 主要臨床類型 形態學分類

1.造血干細胞和造血微環境的損害 再生障礙性貧血 正常紅細胞型
2.紅系宜細胞、幼紅細胞或紅細胞生成素的免疫性破壞 純紅細胞再生障礙性貧血 正常紅細胞型
3.骨髓被異常細胞或組織所浸潤 骨髓病性貧血 正常紅細胞型
4.脫氧核糖酸合成障礙 巨幼細胞性貧血葉酸維生素B12缺乏) 大紅細胞型
5.紅細胞生成素合成障礙 慢性疾病(炎癥性)貧血 大紅細胞型

1.正鐵血紅素合成障礙 缺鐵性貧血

鐵粒幼細胞性貧血

鉛中毒性貧血

小紅細胞低色素型
2.珠蛋白合成障礙 珠蛋白生成障礙性貧血(β或α型)

鐮形細胞性貧血

血紅蛋白C、D、E病等

小紅細胞低色素型

1.紅細胞膜的缺陷 遺傳性球形細胞增多癥

遺傳性橢圓形細胞增多癥

口形紅細胞增多癥

棘形紅細胞增多癥

陣發性睡眠性血紅蛋白尿

正常紅細胞型
2.紅細胞酶的缺陷 無氧糖酵解途徑紅細胞酶向導陷所致溶血性

貧血如丙酮酸激酶缺陷等

缺乏磷酸戊糖旁路或谷胱甘肽代謝所需酶

變異溶血性貧血葡萄糖6-磷酸脫氫

酶變異等

正常紅細胞型
3.珠蛋白肽鏈量改變及分子結構變異 (同珠蛋白合成障礙) 小紅細胞低色素型

1.紅細胞被血清中抗體或補體所影響 自體免疫性溶血性貧血

藥物誘發的免疫性溶血性貧血

血型不合輸血后溶血

新生兒同種免疫溶血病

正常紅細胞型
2.機械性損傷 創傷性心原性溶血性貧血

微備管病性溶血性貧血

行軍性血紅蛋白尿

正常紅細胞型
3.化學、物理及生物因素 化學毒物及藥物引起溶血,大面積燒傷、毒中毒、感染引起溶血、溶血性蛇毒 正常紅細胞型
4.脾臟內阻留 脾功能亢進 正常紅細胞型

1.急性失血 急性失血后貧血 正常紅細胞型
2.慢性失血(同缺鐵性貧血) 小紅細胞低色素型  

4.1.2 二、血紅蛋白測定

(一)血紅蛋白分子結構及成分

血紅蛋白是在人體有核紅細胞及網織紅細胞內匐成的一種含色素輔基的結合蛋白質。色素部分是亞鐵血紅素,蛋白質部分是珠蛋折,血紅素是由原卟啉和鐵原子組成的一種結合物,亞鐵原子的六個配位鍵中的四個與原卟啉的四個吡咯壞的氮原子相邊,一個與珠蛋白的肽鏈F肽段第八個氨基酸------組氨酸的咪唑基相邊,另一個鍵則可逆性地與氧結合,完成運氧功能。當各種原困使Fe2+氧化成Fe3+即喪失攜氧功能。與一切蛋白質結構一樣,Hb的珠蛋白部分是由兩條α鏈(α鏈及胚胎時的ξ鏈)和兩條非α鏈(β鏈、γ鏈、δ鏈及胚胎時的ε鏈)組成。α鏈由141個氨基酸組成,β鏈由146個氨基酸組成。兩對肽鏈聚合成四聚體、即Hb分子,亞鐵血紅素結構見圖2-2。

圖2-2 亞鐵血紅素結構式

Hb的合成受激素的調節,影響Hb合成的激素有兩種.一種是紅細胞生成素,可促δ-氨基-γ酮戊酸ALA)生成與鐵的利用,從而促進血紅素和Hb 二是雄激素,睪酮肝臟內由5-β還原酶轉變為5-β氫睪酮,它能促進ALA合成酶的生成.雄激還能促進紅細胞生成素的生成,直接和間接促進Hb的合成.當血紅素合成過多時,血紅素自發氧化為高鐵血紅素,高鐵血紅素對ALA合成酶有直接抑制作用,關能阻遏ALA合成酶生成,進而減少血紅素的合成.

在人體不同生長時期Hb種類與比例不同.在胚胎發育早期,大約于妊娠第5周,ζ與ε基因即表達于卵黃囊的成紅細胞中,形成了人個體發育中第一個有功能的胚胎期血紅蛋白四聚體ζ2ε2(HbGower I)在妊娠第6 周,成紅細胞開始由卵黃囊游移到肝臟,此時ζ表達水平顯著降低,α和γ基因開始表達,由這些肽鏈組成3種胚胎期血紅蛋白,好Hb GowerI(ζ2ε2),Hb GowerⅡ(α2ε2),HbPortland(ζ2γ2)和一種胎兒血紅蛋白HbF(α2γ2),到胚胎發育第8周,ζ和ε鏈逐漸消失,γ鏈合成達到最高峰,而且開始有β鏈合成,即有成人血紅蛋白HbA(α2β2)產生。36周后β鏈合成迅速增加,γ鏈合成速率降低,出生后不久可見β與γ鏈合成大致等量,生后3個月由于鏈合成繼續增加,而γ鏈合成迅速降低而至HbA占絕對優勢,逐步占95%以上。而HbA逐步下降到小于等于1%。δ鏈開始合成的確切時間不很清楚,由于臍帶血中存在微量的δ鏈,說明它在胎兒時期已經開始合成,出生后占Hb總量的2%-3%。成有血紅蛋白按不攜氧計算分子量為64458。

在正常狀態機體有99%Hb的鐵原婦呈Fe2+狀態,稱為還原Hb ,1%o Fe3+高鐵血紅蛋白只有亞鐵狀態的Hb才能與氧結合,此時稱氧合血紅蛋白。一氧化碳與可以與Hb結合碳氧血紅蛋白且其結合力高于氧結合力210倍,如果HbO2在含人有苯肼硫化氫的環境中即轉變為硫化血紅蛋白。SHb常可出現在服用阿司匹林和可等待困患者血中。

(二)氰化高鐵積壓紅蛋白測定法

自從1875年Gower設計了稀釋溶血液目測比色法以來,血液學工作者對Hb測定進行了大量探討,大致分為①根據Hb分子組成測定總Hb法(全血鐵法);②根據血液物理物性測Hb(比重法、折射儀法);③根據Hb與O2可逆性結合的物性測Hb(血氣分折法)和④根據Hb衍生物光譜特點進行的定量測定法等四大類,其中有些方法簡單易行,而得到長期廣泛應用(如沙利法),但隨著技術的進步和研究的深入,缺點日漸顯著,逐漸被淘汰。為統一Hb測定方法,1966年國際血液學標準化委員全推薦氰化高鐵血紅蛋白測定法作為國際Hb測定標準法。1978年國際臨床化學聯合會和世界病理學會聯合會發表的國際性文件中重申了HICN法。

[原理] 血液在血紅蛋白轉化液中溶血后,除SHb外各種血紅蛋白均可被高鐵氰化鉀氧化高鐵血紅蛋白,再與CN-結合生成穩定的棕紅色氰化高鐵積壓紅蛋白。HICN最大吸收波峰在540nm,最小吸收谷為504nm。特定標準條件下,毫摩爾消光系數為44L.mmol-1.cm.因此根據標本的吸光度,即可救是血紅蛋白濃度。HICN吸收光譜曲線特點見圖2-3。

圖2-3 氰化高鐵血紅蛋白光譜吸收曲線

在沒有符合WHO標準的分光光度計的條件下,亦可用HICN參考液制標準曲綞,或耱出換算常數,間接計算血紅蛋白濃度(g/l)。

[方法學評價] HICN法具有操作簡單、顯色快且穩定(顯色后如保存得當可六年不退色),除SHb外各種血紅蛋白均可檢測、讀取吸光度后可直接定值等優點。

HICN的消光系數是44mmol-1.cm-1可根據下式進行計算:

A/44×64458(mg)/1000×251=A×367.7=Hb(g/l)

式中A 是在540nm處HICN吸光度,64458mg是Hb 的毫克分子量,1000是將毫克轉換為克,251是實驗時血液的稀釋倍數。但使用367.7這處常數是有條件的,是基于在儀器,比色杯,試劑及操作均嚴格的要求下,才能直接使用。儀器的校正是測定的關鍵,決定著測定結果的準確與否。在實際工作中,使用的分光光度計很難達到上述要求,往往通過K值來校正結果,定期地檢查K值十分重要。HICN法被列為國際血紅蛋白測定的參考方法。HICN法逐漸在國內普及,對Hb測定的標準化起了一定作用,但在實際應用中尚存在一些問題,關非理想的方法。其致命點是KCN有劇毒,使用管理不當可造成公害,此外高白細胞和高球蛋白血癥可致混濁,以及HbCO轉化較慢的問題也未完全解決。

實際工作中,多采用替代方法進行Hb測定,將其結果校下在到HICN法水平。國內多采用十二烷基硫酸鈉血紅蛋白測定法,其原理是,除SHb外,血液中各種Hb均可與低濃度SDS作用,生居SDS-Hb棕紅色化合物。其吸收曲線波峰在538nm,小組谷在500nm 肩峰在560nm。由于摩爾消光系數尚未最后確認,因此不能用吸光度A直接計算Hb濃度。本法可用HICN法定值的抗凝血或溶血液,制備標準工作曲線,間接計算血紅蛋白濃度本法的優點是操作簡單,呈色穩定,準確性和精確性符合要求無公害,在全國臨床檢驗方法學學術會議上,被推薦為次選方法。但SDS本身質量差異較大且SDS破壞白細胞,不適于同時蛤有計數白細胞和Hb定量兩種功能和血細胞分析儀使用。

疊氮高鐵血紅蛋白測定法具有與HICN相似的優點,最大吸收峰在542nm,且峰值高度幾乎與HICN者重合,文獻報道HICN與HIN3兩者結果回歸方程的截距僅為0.013或為0,實驗時顯色快且穩定。試劑毒性僅為HICN者的1/7,至今仍有人用于臨床,但仍存在公害問題。

Zander(1984)年提出堿羥血紅蛋白(AHD575)測定法,575nm為其檢出波長。該法試劑簡單,不含有毒劑。呈色穩定,可用氯化血素作標準品,已被許多單位采用。但由于自動積壓細胞分析儀或血紅蛋白測定儀多采用540nm左右范圍濾光板(圖為HICN最大吸收峰在540nm),限制了此法在該類儀器的使用。

沙利酸化血紅蛋白測定法。雖操作簡單但誤差較大,已被列為縣以上醫院淘汰的實驗項目。

近年來,多參數血細胞公析儀的應用,使Hb測定逐步以儀器法取代手工法,其優點是操作簡單、快速,同時可以獲得多項紅細胞的參數,但由于各型號儀器使用的溶血劑不同,形成Hb的衍生物不同。某些溶血劑形面的衍生物穩定性較差(如2%十六基三甲基溴化銨),因此要嚴格控制血劑加入量及溶血時間,特別半自動血細胞分析儀嚴格控制實驗條件。有些溶血劑內雖加入了KCN,但其衍生拖把關非是HICN,儀器要經過HICN標準液校正后,才能進行Hb測定。

4.1.3 三、紅細胞形態檢查

在良好的染色血涂片上,正常紅細胞的大小形態較為一致直徑為6.7~7.7μm,染色淡紅色,中央著色較邊緣淡。各種病因作用于紅細胞生理進程的不同階段引起相應的病理變化,導致某些類型貧血的紅細胞產生特殊的形態變化,可從染色血涂片上紅細胞的大小、形態、染色等方面反映出來。此種形態學改變與血紅蛋白測定、紅細胞計數結果相結合可粗略地推斷貧血原因,對貧血的診斷和鑒別診斷有很重要的臨床意義。紅細胞的形態變化主要表現在以下四個方面:

(一)紅細胞大小改變

1.小紅細胞(microcyte)直徑小于6μm者稱為小紅細胞,正常人遇見。如果血涂片中出現較多染色過淺的小紅細胞,提示血紅蛋白合成障礙,可能由于缺鐵引起;或者是珠蛋白代謝異常引起的血紅蛋白病。而遺傳性球形細胞增多癥的小紅細胞,其血紅蛋白充盈良好,生理性中心淺染區消失。

2.大紅細胞(macrocyte)直徑大于10μm。見于溶血性貧血及巨幼細胞貧血

3.巨紅細胞(megalocyte)直徑大于15μm。最常見于缺乏葉酸及難生素B12所致的巨幼細胞性貧血。其胞體所以增大是因為缺乏上述因子時,幼稚紅細胞內DNA合成不足,不能按時分裂所致當這種幼稚紅細胞脫核之后,便成如果血涂片中同時存在分葉過多的中性粒細胞則巨幼細胞性貧血可能性更大。

4.紅細胞大小不均(anisocytosis)是指紅細胞之間直徑相差一倍以上而言。常見于嚴重的增生性貧血血涂片中。而巨連續劇細胞性貧血時尤為明顯,可能與骨髓粗制濫造紅細胞有關。

(二)紅細胞形態改變

1.球形紅細胞(spherocyte)細胞直徑小于正常。厚度增加常大于2μm。無中心淺染色區,似球形。常見于遺傳性球形細胞增多癥和伴有球形細胞教育界多的其它溶血性貧血。如自身免疫性溶血性貧血新生兒溶血病以及紅細胞酶缺陷所致溶血性貧血等。

2.橢圓形紅細胞(elliptocyte)細胞呈卵圓形、桿形、長度可大于寬度3-4倍,最大直徑可達12.5μm,橫徑可為2.5μm。此種紅細胞置于高滲、等滲、低滲溶液或正常人血清內,其橢圓形保持不變,但幼紅細胞及網織紅細胞均不呈橢圓形。在遺傳性橢圓形細胞增多癥病有血涂片中此種紅細胞可達25%,甚至高達75%(正常人約占1%)。

3.靶形紅細胞(targetcell)紅細胞中心部位染色較深,其外圍為蒼白區域,而細胞邊緣又深染,形如射擊之靶。有的中心深染區不像孤島而像從紅細胞邊緣延伸的半島狀態或柄狀,而成不典型的靶形紅細胞。靶形紅細胞直徑可比正常紅細胞大,但厚度變薄,因此體積可正常。常見于各種低色素性貧血。在珠蛋白生成障礙性貧血時尤易見到。可能因HbA含量貧乏而又分布不勻所致應注意與在血涂片制作中未及時固定而引起的改變相區別。

4.鐮形紅細胞(sickle cell)形如鐮刀狀。這是由于紅細胞內存在著異常血紅蛋白S所致,在缺氧情況下尤易形成此尖紅細胞。因此檢查鐮形紅細胞需將血液制成濕片,然后加入還原劑如偏亞硫酸HbS病。

5.口形紅細胞(stomatocyte)紅細胞中央有裂縫,中心蒼白區呈扁平狀,頗似張開的口形或魚口。在正常人偶見。如積壓涂片中出現較多口形紅細胞,見于口形紅細胞增多癥。少量出現可見于彌漫性血管內凝血DIC)、酒清中毒。

6.棘細胞(acanthocyte)該紅細胞表面有針尖狀突起,其間距不規則。突起的長度和寬度右不一。在β-脂蛋白缺乏癥病人的血涂片中出現較多。也可見于脾切除后、酒精中毒性肝臟疾病、尿毒癥。須注意與皺縮紅細胞區別。皺縮紅細胞周邊呈鋸齒形排列緊密、大小相等,外端較尖。

7.裂片細胞(schistocyte)為紅細胞碎片或不完整的紅細胞。大小不一。外形不規則,有各種形態如刺形、盔形、三角形、扭轉形等。正常人血涂片中裂片細胞小于2%,彌漫性血管內凝血、微血管病性溶血性貧血、重型珠蛋白生成障礙性貧血時出現較多。

8.紅細胞形態不整(poikilocytosis)指紅細胞形態發生各種明顯改變的情況而言,可呈淚滴狀、梨形、棍棒形、新月形等,明最常見于巨幼細胞性貧血。可能因貧積壓嚴重但又缺乏原料,在骨髓內粗制濫造;也可能因紅細胞性增大,在推片時碎裂所致。

(三)紅細胞內血紅蛋白含量改變

1.正常色素性(normochmic)正常紅細胞在瑞特染色的血片中為淡紅色圓盤狀,中央有生理性空白區,通常稱正常色素性。除見于正常人外,還見于急性失血、再生障礙性貧血和白血病

2.低色素性(hypochromic)紅細胞的生理性中心淺染色區擴大,甚至成為環圈形紅細胞,提示其血紅蛋白含量明顯減少,常見于缺鐵性貧血、珠蛋白生楊障礙性貧血、鐵幼粒細胞性貧血,某些血紅蛋白病時也常見到。

3.高色素性(hyperchromic)指紅細胞內生下性中心淺染區消失,整個紅細胞均染成紅色,而且胞體也大。其平均紅細胞血紅蛋白的含量是增高的,但平均血紅蛋白濃度多屬于正常。最常見于巨幼細胞性貧血。

4.嗜多色性(polychromatic)屬于尚未完全成熟的紅細胞,故細胞較大,由于胞質中含人多少不等的嗜堿性物策RNA而被染成灰色藍色。嗜多色性紅細胞增多提示骨髓造紅細胞功能活躍。在增生性貧血時增多,溶血性貧血時最為多見。

(四)紅細胞中出現異常結構

1.堿性點彩紅細胞(basophilicstippling cell)簡稱點彩紅細胞,指在瑞特治標色條件下,胞質內存在嗜堿性哧藍色顆粒的紅細胞,屬于未完全成熟紅細胞,其粒顆大小不一、多少不等、正常人血涂片中很少見到,僅為萬分之一。有鉛、鉍、汞中毒時增多,常作為名鉛中毒的診斷的篩選指標。有人認為是由于紅細胞的膜受重金屬損傷后,其胞質中的核糖體發生聚集性引起,也可能是由于血紅蛋白合成過程中原卟啉與鐵結合受陰所致,而雎地伴有再生紊亂現象。

2.染色質小體(howelljollys body)位于成熟或幼紅細胞的胞質量,呈圓形,有1-2μm大小,染紫紅色,可1至數個,已證實為核殘余物,常見于巨幼細胞性貧血、溶血性貧積壓及脾切除術后。

3.卡波環cabot ring)在嗜多色性或堿性點彩紅細胞的胞質中出現的紫紅色細線圈狀結構,有時繞成8字形。現認為可能是胞質中脂蛋白變性所致常與染色質小體同時存在。見于巨細胞性貧血和鉛中毒患者。

4.有核紅細胞(nucleatederyhrocyte)即幼稚紅細胞,存在于骨髓中。正常成人外周血液中不能見到。1周之內嬰兒的血涂片可見到少量。在成人外周血涂片中出現有核紅細胞屬病理現象,最常見于各種溶血性貧血。由于大量紅細胞破壞后,骨髓增生,除網織紅細胞大量入血外,還有一些有核紅細胞提前釋放入血,這說明骨髓的調節功能良好。另一種可能是造血系統惡性疾患或其它部位的癌腫轉達移到骨髓,最常見于急、慢性白血病及紅白血病。后者右見更早階段的幼紅細胞,并伴有形態上巨幼樣變及其它畸變。

以上各種紅細胞異常改變見彩圖1。

綜合以上紅細胞形態變化,結合紅細胞及血紅蛋白減低程度,可以初步作出貧血的形態學診斷(表2-2)。

表2-2 常見各類貧血的形態學診斷簡表

血涂片中紅細胞形態學所見 病因推斷 參考化驗項目
紅細胞 血紅蛋白 網織紅細胞 其它        
紅細胞大小不均,以小型為主,有明顯中心染區擴大 向導鐵性貧血 ↓↓  
紅細胞大小,形態鬩大致正常 再生障礙性貧血 血小板↓
同上,多色性紅細胞較易見到 急性失血 中性分葉抗↑
同上,易見嗜多色性紅細胞,亦可見到有核紅細胞 急性溶血 ↑↑ 尿中有游離Hb,血小板正常↑
紅細胞大小不均,大紅細胞及巨紅細胞易見到,血紅蛋白量豐富,生理性中心淺染區常見多色必及有核紅細胞 缺乏維生素B12及葉酸引起的巨幼細胞性貧血 ↓↓ 血小板正常↓

4.1.4 四、紅細胞比積測定和紅細胞平均指數的計算

(一)紅細胞比積(hematocrit,Hct)測定

[原理] 將EDTAK2抗凝血在一定條件下離心沉淀,由引而測出其紅細胞在全積壓中所占體積的百分比,稱為紅細胞比積測定。紅細胞比積的多少主要與紅細胞數量及其大小有關,紅細胞比積測定常用來診斷貧血并判斷其嚴重程度,結合有關指數變化還可推斷貧血病因,從而給恰當的治療。紅細胞比積測定對于相對性或絕對性紅細胞增多癥的診斷及治療觀察也有重要參考價值。

[方法學評價]測定紅細胞比積方法有多種,如折射計法、沾度法、比重測定法、離心法、電阻抗法和放射擊性核素法。后者被ICSH定為參考法,非一般實驗室所能開展。血細胞分析儀用微量血即可將紅細胞比積與其它血細胞指標同時找印出來。離心測定紅細胞比積不夠精確的關鍵是無法完全排除壓積紅細胞之間的殘留血漿,因此測定值比真值略高,殘留量一般認為約3%。目前溫氏法已屬淘汰之列,漸為微量高速離心法所代頂替,因其用血量少,測定時間短,效率高。而且血漿殘留量基本穩定,精度(CV)為1%-2%,但對某些血液病樣品則血漿殘留量仍較多。血細胞分析儀僅用微量血通過電阻抗法可進行紅細胞比積測定。由于其結果是儀器測定數千個紅細胞體積產生的脈沖疊加后換算的結果,因此避免了用微量高速離心法。

[參考值] 溫氏法:男:0.04-0.54;女:0.37-0.47.

微量法:男:0.467±0.039;女:0.421±0.054

[臨床意義] 紅細胞比積增高可見于大面積燒傷和各種脫水病人,測定紅細胞比積后可以了解血液濃縮程度,作為補液計算的依據。在各種貧血時,紅細胞減少,紅細胞比積常隨之減低。但可因不同性質貧血時紅細胞大小不同,兩者的沽低不一定平行,臨床上常用HCT值計算紅細胞平均容積和紅細胞平均血紅蛋白濃度,有助于貧血的鑒別診斷。

(二)紅細胞三種平均值的計算

在同一抗凝血標本中同時計數紅細胞、測定血紅蛋白量、紅細胞比積。通過這三介數據,可進上步間接計算出平均紅細胞容積MCV、平均紅細胞血紅蛋白含量平均紅細胞血紅蛋白濃度,以便分析病人紅細胞形態特征,有助于貧血的分類與鑒別。

1.平均紅細胞容積(meancorpuscular volume,MCV)

MCV=每升血液中紅細胞比積/每升血液中紅細胞個數=PCV×103×1012/RBC/Lfl(飛升)

[參考值] 手工法:80-92fl(1mi=1012fl),

血液分析法:80-100fl

例:紅細胞3.50×1012/L,紅細胞比積0.36,則:

MCV=0.36×103×1012/3.50×1012=103fl

2.平均紅細胞血紅蛋白含量MCH=每升血液中血紅蛋白含量/每升血液中紅細胞個數Hb(gL)×1012/RBC/L×PG(皮克)

[參考值] 手工法:27-31pg(1g=1012pg)

血液分析儀法:27-34pg

例:紅細胞3.5×1012/L,血紅蛋白120g/L(12g/dl),則

MCH=120×1012/3.5×1012=34.2PG

3.平均紅細胞血紅蛋白濃度MCHC=每升血液中血紅蛋白含量/每升血液中紅細胞比積=Hb/(g/L)/Hct

[參考值] 320-360g/L

例:血紅蛋白120g/L,紅細胞比積0.36,則:

MCHC=120/0。36=333G/L

(三)三種紅細胞平均值的臨床意義

紅細胞檢測是貧血診斷和療效觀察必在的實驗手段。不同病因引起的貧血,各項參數變化也不同。了解貧血的病因與病理生理變化,對于正確使用、合理分析各項試驗結果至關重要。

骨髓造血活動與造血組織中造血干細胞(稱為CFU-S)的存在有密切關系。造血干細胞具有自我復制和分化成各系祖細胞(包括紅、粒、單核、淋巴系統)等的能力。造血干細胞的增殖和分化又和造成血微環境有密切聯系。造血干細胞向紅系方分化過程中,經歷了一個受爆增型紅細胞集落刺激因子與受紅細胞生成素作用的階段,這個階段中的細胞抵消紅系祖細胞,EPO可以影響這些細胞的增殖活動,刺激血紅蛋白的合成,關推進向紅系細胞分化。EPO的濃度和培養時間不同,可形成BFU-E和CFU-E兩種不同的集落。實BFU-E和CFU-E是紅系祖細胞中兩類性質不完全豐同的細胞亞群,它們在分化中的大致順序是CFU-S→BFU-E→…CFU-E→原紅細胞……網織紅細胞→成熟紅細胞。由于某些物理、化學或生物學因素損傷了CFU-S或使干細胞賴以生存的骨髓微環境受到破壞干細胞不能向紅系轉化而形成的貧血稱之為再生障礙性貧血,或由于骨髓腫瘤(白血病、骨髓瘤)、骨髓纖維化使紅系祖細胞條件進一步成熟致成骨髓病性貧血。如果紅系祖細胞受到損傷導致選擇性紅細胞生成障礙或因腎損傷EPO生成減少使紅系祖細胞不能進一步分化,成熟導致貧血,臨床上分別自然數為單純紅細胞性再障礙和腎性貧血。由于上述病因只是作用在細胞分化階段,并未影響細胞的增殖和成熟過程,故成熟的紅細胞形態正常,上述貧血均屬正細胞正色素性,從原細胞發育為成熟紅細胞在經過4次分裂,最后生成16個紅細胞,這一過程中至少有兩個方面變化---核與胞質。所謂核的變化是指DNA要不斷復制,使細胞進入增殖周期,加速細胞分裂,由于某種原因便例如葉酸或維生素B12缺乏,DNA復制所需酶的缺陷或由于抗腫瘤藥物的作用的阻斷DNA復制均影響幼紅細胞的分裂從而導致的貧血自然數為巨幼細胞性創貧血。胞質的改變體現在血紅蛋白不斷合成上。血紅蛋白合成需要三個要素鐵、卟啉和珠蛋白,其中任何一種物質缺乏,均可導致血紅蛋白合減低,細胞內充盈沽少,細胞體積小并呈明顯大小不等,以小細胞為主,形成小細胞低色素性貧血,旯常見的是缺鐵性貧血。成熟的紅細胞可在以外周血中生存120開,衰老的紅細胞被單核巨噬細胞所吞噬、破壞、脾在破壞紅細胞方面尤占重要地位。紅細胞生存期和紅細胞膜的結構、紅細胞內酶系統及血紅蛋白分子等不密切關系。其中某一方面缺陷即可導致紅細胞生理或形態異常,壽命縮短。如膜結構異常導致紅細胞呈球形、橢圓形、口形、血紅蛋白異常使紅細胞呈靶形或鐮形,使之不能通地這脾而夭折,臨床上稱為溶血性貧血。無論急性或慢性出血都是臨床上引起貧血的最常見原因,慢性失血性貧血實質上就是缺鐵性貧血。

從以上所述不難看出,不同病因引起的貧血,可使紅細胞產生形態的變化。反之,如果用實驗的手段,檢查紅細胞形態特點就可協助臨床尋找病因,為治療提供依據。MCV、MCH、MCHC可從不同側面反映紅細胞的病理變化。根據在某一病例中。三個指數的變化情況,可將貧血分為大細胞性貧血、正常細胞性貧血、小細胞低色素性貧血及單純小細胞性貧血,其及標準導致該類貧血病因見表2-3。

表2-3 貧血的形態學分類鑒別表

貧血的形態學分類 MCV(FL) MCH(PG) MCHC(G/L) 病因
正常細胞性貧血 80~100 27~34 320~360 急性失血、急性溶血、造血功能低下(再障)
大細胞性貧血 大于100 大于34 320~360 缺乏葉酸維生素B12引起巨幼細胞性貧血
單純小紅細胞性貧血 小于80 小于27 320~360 尿毒癥、慢性炎癥
小紅細胞低色素性貧血 小于80 小于27 小于 慢性失血性貧,缺鐵性貧血

4.1.5 五、紅細胞平均直徑和紅細胞直徑曲線測定

紅細胞直徑一般用測微器在顯微境下直接測定。由于每個紅細胞的直徑并不完全相同,因此必須測定500個紅細胞的直徑,才能求出紅細胞平均直徑。根據紅細胞直徑數據繪制出紅細胞大小分布的曲線,稱為Price—jones曲線。正常人及不同病因P-J曲結特點見圖2-4。

圖2-4 紅細胞大小分布曲線

[方法學評價]

紅細胞直徑測定簡單易行,不需特殊設備,對貧血的鑒別診斷有一定價值。但由于血涂片厚薄不同及推廣技術差異,常使紅細胞產生人為的變化;病理形態的紅細胞也影響準確的直徑測定,且往往受主觀因素的影響,血細胞分析儀右根據測定量的單個紅細胞體積,計算出體積的變異系數RDW(見第三節),能夠客觀地、準確地反映紅細胞大小不等程度,結合紅細胞體積直方圖分析,對貧血和鑒別診斷更有價值。

[參考值] 平均細胞直徑6.7-7.7μm

[臨床意義]主要用于貧血的鑒別診斷:小細胞性貧血時,紅細胞直徑小于正常參考范圍,曲線峰頂向左移,反之大細胞性貧血時峰頂右移,如有紅細胞大小無不均時,見Price-Jones曲線基底部增寬,如果是正常細胞性貧血時,紅細胞平均直徑及其Price—Jones曲線圖形與正常人的曲線相同。

4.1.6 六、網織紅細胞計數

網織紅細胞(reticulocyte)是介于晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間尚未完全成熟的紅細胞。因其質內尚存留多少不等的嗜堿物質,RNA,經煌焦油藍,新亞甲藍活體染色法染色后,嗜堿物質凝聚成顆粒,其顆粒又可聯綴成線,而構成網織狀,此種紅細胞即網織紅細胞,仍于骨髓內停留一定時間,然后再釋放入血流。因此骨髓中的網織紅細胞數,不但比外周血約高3倍。而且亦較幼稚。網狀結構愈多,表示該細胞越幼稚,有人將其分成一、二、三、和四級。即當紅細胞內幾乎被網織物充滿者為一級,而紅細胞內含網織物極少(上個或幾個顆粒)者為四級。通常網織紅細胞比成熟紅細胞稍大,直徑為8-9.5μm。

最新血細胞分析儀的應用,為網織紅細胞計數提供了更進的測試手段。這類儀器采用熒光染色和激光測量的原理,不但能客觀地測量大量網織紅細胞,而且還能將其分為高熒光強度、中熒光強度、低熒光強度三類,這種分類法對估計化療后骨髓造血功能的恢復及骨髓移植效果有較重要的意義。

[方法學評價]由于玻片法容易使混合血液中的水分蒸發,染色時間偏短,因此結果偏低。試管法容易掌握,重復性效好,必要時還可以從混合血液中再取標本重新涂片復查,避免再次給被檢者穿刺造成不必要的痛苦,被列為手工法網織紅細胞計數的方法。近年來,國內使用米勒窺盤進行計數,規范了計算區域,減少了實驗誤差,使結果準確性有所提高。

目前,國外逐步使用網織紅細胞儀器法測定大致有流式細胞儀法,網織紅細胞計數儀法和多參數血液分析儀法。流式細胞儀法是將紅細胞染色后使含RNA網織紅細胞可被計數,進而得出網織紅細胞的百分比和絕對值,此法是只能計數網織紅細胞當選目,不能分析其成熟程度,網只紅細胞計數儀是專門進行網織紅細胞測定的儀器操作簡單,只需將抗凝血液吸入儀器內,儀器可自動染色、自動分析,自動找印各階段網織紅細胞的分布圖。結果準確。儀器法的優點是測量細胞多,避免主觀因素,方法易于標準化。但儀器價格昂貴,尚難以廣泛應用。

[參考值] 成人:0.008-0.02或(25-75)×109/L

初生兒:0.02-0.06

[臨床意義]

1.網織紅細胞計數可以判斷骨髓紅細胞系統造血情況。溶血性貧血時由于大量網織紅細胞進入血循環,可使網織紅細胞高達0.20或更高。急性失血后5-10天,網織紅細胞達高峰。2周后恢復正常。典型再生障礙性貧血病例。網織紅細胞百分比常0.005。網織紅細胞數低于5×109/L為診斷再生障礙性貧血的標準之一。

2.網織紅細胞可作為療效觀察指標。凡是骨髓增生功能良好的病人,在給予有關抗貧血藥物后,其網織紅細胞在1周左右可百家高峰,貧血嚴重,網織紅細胞數升得越高,而且其升高往往在紅細胞恢復之前。貧血病有在抗貧血治療過程中,如果網織紅細胞不見升高,說明該種治療無效或骨髓造血功能障礙。因此網織紅細胞計數是對貧血病有人經常隨訪檢查的項目之一。

3.有人認為僅用網織紅細胞百分比或者絕對值表達嚴寒不夠確切,若貧血時骨髓生成紅細胞增加,大量尚未成熟細胞釋放入血,這些網織紅細胞在外周血中成熟時間需2天。而正常生理情況下骨髓釋放到外周血的網織紅細胞,在血流中1天后其胞質中的RNA即消失。為此Finch提出在貧血時最好計處網織紅細胞生成指數(reticulocyte productionindex,RPI)。它代表網織紅細胞的生成相當于正常人的多少倍。

RPI=網織紅細胞比值×100/2×病人紅細胞比積/正常人紅細胞比積

“2”為網織紅細胞成熟時間(天),正常人紅細胞比積,男性為0.45,女性為0.40。如紅細胞比積正常時,網織紅細胞成熟時間應為1天。網織紅細胞比值即大油鏡下選擇紅細胞分布均勻、網織紅細胞染色好的部分計數1000個紅細胞中的網織紅細胞數,除以1000即為網織紅細胞比值。

也可用網織紅細胞校正值(corrected reticulocyte count)報告(見下式)

網織紅細胞校正值=網織紅細胞比值×病人紅細胞比積/正常人紅細胞比積

4.1.7 七、點彩紅細胞計數和紅細胞堿泣凝集試驗

(一)點彩紅細胞計數

某些重金屬中毒時,胞質中殘存的嗜堿性物質RNA變性沉淀而形成,用瑞特染色,可見紅細胞的粉紅胞質中含有粗細不等的藍黑色顆粒,如用堿性美藍染色法,則點彩紅細胞的胞質呈淡牙綠色,而顆粒為深藍色,色澤鮮明,易于識別。

操作時用油鏡按網織紅細胞計數法,計數1000個紅細胞中,所見點彩紅細胞數,然后除以1000,即為堿性點彩紅細胞的百分率。

由于點彩紅細胞較少,分布不勻,有人用擴大計數面積的辦法計數,這比只數1000個紅細胞準確,可選擇分而均勻區域,數50個視野中點彩紅細胞數,然后計數5個視野內紅細胞總數,再按下式求出點彩紅細胞占有比值。

點彩紅細胞理有比值(百分率)=50個神野內點彩紅細胞數/5個視野內紅細胞總數×10

注意:必須選擇紅細胞分布均勻的區域計數。

[參考值] 不超過3×10-4或0.0003

[臨床意義] 點彩紅細胞明顯增多可見于鉛、汞、硝基苯苯胺中毒病人。此外,溶血性貧血、巨幼細胞性貧血、白血病、惡性腫瘤等也可見增多。

(二)紅細胞堿粒凝集試驗

紅細胞經堿處理破裂后,溢出血紅蛋白成為影細胞,如紅細胞殘存著RNA呈顆粒狀凝集而沉積于影細胞中,再經美藍染色后,可清晰地見到藍色顆粒。計數方法與點彩紅細胞相似。其意義與點彩紅細胞相同,這鉛中毒的輔助診斷指標之一。

[參考值] 0.004-0.008

[臨床意義]臨床意義與點彩紅細胞相同。

4.1.8 八、紅細胞沉降率

紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentationtate,ESR)是指紅細胞在一定條件下沉降的速度而言,簡稱血沉。在健康人血沉數值波動于一個較狹窄范圍內。在許多病理情況下血沉明顯增快。紅細胞沉降是多種因素互相作用的結果。

[原理]血流中的紅細胞,因胞膜表面的唾液所具有的負電荷等因素而互相排斥使細胞間距離為約為25nm,故彼此分散懸浮而下沉緩慢。如血漿或紅細胞本身了生改變,則可使血沉了生變化。目前已知影響血沉增快或減慢的主要因素有:

1.血漿因素:在正常情況下,紅細胞膜表現的唾液酸帶有負電荷形成zeta電位,使紅細胞互相排斥而保持懸浮穩定性,沉降很慢。但地病理情況下,血漿纖維蛋白原或球蛋白增多,致使紅細胞zeat電位降低,彼此易于沾邊成緡錢狀,此種聚集的紅細胞團塊與血液接觸的總面積縮小,受到血漿的阻力減弱而使血沉加快,而白蛋白、糖蛋白等可使血沉減慢。此外血脂與血沉有關,膽固醇可使血沉加快,而卵磷脂可使血沉減慢。

2.紅細胞因素:正常情況下,紅細胞沉降力和血漿回流阻逆力大體平衡,血沉緩慢。如遇嚴重貧血,由于紅細胞減少總面積,承受血漿的阻逆力減小,因此血沉加恰似。反之,紅細胞增多癥的血沉減慢,紅細胞形狀對血沉也有一定影響,紅細胞直徑愈大,厚度愈小,血沉愈快。而球形紅細胞不易形成緡錢狀,所以血沉緩慢。

3.血沉管的位置:當血沉管垂直而立時,紅細胞所受阻逆力最大。當血沉管傾斜時,紅細胞多沿一側下降,而血漿在另一側上升,致使血沉加快。

[方法學評價]血沉測定的方法有多種,有魏氏法(Westergren法)、庫氏法(Coulter法、)、溫氏法(Wintobe-landsbrey法)、潘氏法。其差別在于抗凝劑、用血量、血沉管、觀察時間以及記錄結果方面不同。庫氏法每5分鐘記錄一海外僑胞結果,它除獲得1小時沉降結果外,還可以看到這段時間內沉降曲線,對結核病灶活動與否及預后判斷后有一定價值。Wintrobe –landsbery提出了貧血時血沉校正曲線,或消除貧血對血沉結果的影響。潘氏法不需從靜脈采血,僅須指端血即可,但常受組織液混入的影響。上述各方法均有其優點、缺點,國際血液學標準化委員會推薦魏氏法為標準法,并對器材和操作方法做出了嚴格的規定,國外已有一次性使用的塑料血沉管及其附件高品供應,避免了乙肝病毒的交叉感染,同時還設計專用的自動化儀器,自動讀數并打印出結果。我國在1983年全國臨床檢驗方法學學術會議上推薦魏氏法作為參考方法。

專用于血沉測定的儀器有兩種:一種是魏多法自動血沉測定儀或尖似儀器自動記錄后轉換成魏多法測定值;另一種是zeta紅細胞比值測定,前者其取血、抗凝、裝入血沉管等步驟均與常規操作相同,只是將聽管垂直立于具有自動計時裝置的血沉架之后,可于30,60,120分鐘時分別自動記錄其結果。

1972年Bull發明了Zetafuhe離心機來測定 zeta紅細胞沉降率(ZSR)。將病人抗凝血注入特制血沉管中,置于特制的離心機內,以400r/min正反方向旋轉,每次45秒鐘,旋轉4次共3min,在改變放置方向時的同時,能將沉降管自動作180度旋轉,促使紅細胞密集分散4次,借紅細胞自身重力向下呈Z形下降,闈取zeta紅細胞比積值,然后再行高速離心沉淀最真實的紅細胞比積值,用HCT除以ZCT即得ZSR值,據報道其參考范圍為0.4747±0.0285,ZSR增大代表血沉增快。但該法尚未得到公認。

ZSR測定的優點有不受年齡、性別、朊貧血及閉幕式驗條件的影響,篩選潛在性疾病的敏感性高,測定時間短等。

[參考值] 魏氏(Westergren) 法:成年男性0-15mm/h

成年女性0-20mm/h

潘氏法:成年男性0-10mm/h

成年女性0-12mm/h

[臨床意義]

1.血沉增快在臨床上更為常見,魏氏法不論男女其血沉值達25mm/h時,為輕度增快;達50mm/h時為中度增快;大于50mm/h 則為重度快。潘氏法不論男女血沉達20mm/h者均為增快。

(1)生理性增快:婦女月經血沉略增快,可能與子宮內膜破傷及出血有關,妊娠3年月以上血沉逐漸增快,可達30mm/h或更多,直到分娩后3周,如無關發癥則逐漸如無關發癥則逐漸恢復正常。其增快可能與生理性貧血、纖維蛋白原量逐漸增高、胎盤剝離、產傷等有關。60歲以上的高齡者因血漿纖維原蛋白量逐漸增高等,也常見血沉增快。

(2)病理性增快:①各種炎癥:細菌急性炎癥時,血中急性反應相物質(acutephase reactant)迅速增多,包括α1胰蛋白酶(α-antirypsin)、α2巨蛋白(α2-mactoglobulin)、C反應蛋白(c reactive protein)、肝珠蛋白(haptoglobin )、運鐵蛋白(transferrin)、纖維蛋白原(fibrinogen)等,主要因有釋放增多甚至制造加強所致。以上成分或爽或者少地均能促進紅細胞的緡線狀聚集,故炎癥發生后2-3天即可見血沉增快。風濕熱的病理改變結締組織性炎病癥,其活動期血沉增快。慢性炎癥如結核病時,纖維蛋白原及免疫球蛋白含量增加,血沉蝗顯增快。臨床上最常用血沉來觀察結核病及風濕熱有無活動性及其動態變化。②組織損傷及壞死:較大的手術創傷可導致血沉境快,如無合并癥,一般2-3周內恢復正常。心肌梗塞時常于發病后3-4天血沉增快,并持續1-3周,心絞痛時血沉正常,故可借血沉結果加以鑒別;組織損傷壞死等引起血沉增快的機理大體同時。③惡性腫瘤:ESR加快可能與腫瘤細胞分泌糖蛋白(屬球蛋白)、腫瘤組織二壞死、繼發感染及惡液化氣質貧血等因素有并。良性腫瘤血沉多正常,故常用血沉作為惡性腫瘤及一般X線檢查等所不能查見的惡性腫瘤。對于惡性腫瘤病人增快的血沉,可因手術切除或化療放療較徹底而漸趨正常,復發或轉移時又見增快。④各種原因導致的高球蛋白血癥(hyperglobuinemia):亞急性感染性心內膜炎黑熱病系統性紅斑狼瘡等所致的高球蛋白血癥時,血沉常明顯增快略種原因引起的相對性球蛋白增高如慢性腎炎肝硬化時血沉亦常增快。多發性骨髓瘤巨球蛋白血癥時,漿細胞的惡性增殖致使血漿病理性球蛋白高達40-100g/L或更高,故血沉增快。巨球蛋白癥病人,血漿中IgM 增多,其血沉理應增快,但若IgM明顯增多而使血漿沾稠度增高即高沾綜合征時,反而抑制血沉,可得出一個正常甚至減慢的結果。⑤貧血:輕度貧血對血沉尚無影響,若血紅蛋白低于90g/L時,血沉可因而增快,貧血越嚴重,血沉增快越明顯,乃因紅細胞數量稀少,下沉時受到的磨擦阻力減少等所致。故明顯貧積壓病人作血沉檢查時應進行貧血因素的校正,而報告其校正后的結果。低色素性貧備量,因紅細胞體積減小,內含血紅蛋白量不足而下沉緩慢;遺傳性球形細胞增多癥、鐮形細胞性貧時,由于其形態學的改變不利于緡錢狀聚集,故其血沉結果均常降低。⑥高膽固醇積壓癥:特別是動脈粥樣硬化血膽固醇明顯增高者,血沉每見增快。

炎癥時白細胞計數與血沉結果起來分析對輔助診斷及療效觀察更不有益。白細胞的增高及其分類變化直接受細菌素、組織分解產生等影響,故變化出現早,對急性炎癥的診斷、療效觀察更為重要,而血沉增快乃繼發于急性反應時相產物的增多,特別是受纖維蛋白原和球蛋白增高等影響,相對來說,出現較晚,故對觀察慢性炎癥特別是判斷療效更有價值。鑒于血沉增快大多因血漿中蛋白質成分改變所引起,而這種改變一旦發生并不能迅速消除,因此復查血沉的間隔時間不宜太短,至少需一周

2.血沉減慢意義較小,可因紅細胞數量明顯增多及纖維蛋白原含量嚴重減低所致見于各種原因所致的脫水血濃縮、真性紅細胞增多癥和彌漫性血管內凝血等。

4.2 白細胞檢查

4.2.1 一、白細胞計數

人體外周圍血中的白細胞包括粒細胞、淋巴細胞、單核細胞。它們通過不同方式、不同機制消滅原體重,消除過敏原和參加免疫反應,產生抗體等從而保證機體健康。中性粒細胞、單核細胞起源于共同的祖細胞,即多向骨髓祖細胞(pluripotential Myeloid progenitor,CFU-S).CFD-S既能增殖,又具不向不同細胞系分化的能力,平時處于靜止狀態。這種細胞約占骨髓有核細胞數的0.5-1.0%,血循環中也可存在很少量。推測淋巴系祖CFD-S屬于同級的多向淋巴祖細胞,為T淋巴細胞B淋巴細胞的共同祖細胞,存在于嘣髓內。近年來對粒細胞動力學研究有很大進展,已知它起濤于骨髓中向粒系發展的祖細胞。后者有關體液因子(指集落刺激因子,也稱粒細胞生成素)的調節下分化為原粒細胞,經數次有絲分裂而依次發育國早幼粒、中幼粒及晚幼粒細胞,后者已喪失分裂能力,僅繼續發育為成熟的桿狀核和分葉核細胞。一個原粒細胞經過增殖發育,最終生成8-32個分順核粒細胞。目前常根據其發育階段而將粒細胞群人為地劃分為分裂池(mitoticpool)、成熟池(matyration pool)、貯備池(storagepool)、循環池(circulatimg pool)等。了解粒細胞動力學將有助于分析外周血中粒細胞增多,減少的原因。一般認為從原粒細胞發育為分葉核細胞共需10天左右。這一過程是在骨髓內進行。貯備池中的桿狀核及分葉核粒細胞僅有約1/20釋放到周血中,大部分則仍存于貯備池內以便不斷地補充損耗及應急需。成熟細胞進入積壓液后構成況積壓液粒細胞池(total blood granulocyte pool,TBGP)該池中約半數的粒細胞游離運行于血循環之中,構成循環粒細胞池(circulating granulocyte pool,CGP)另一半則險著于血管內壁而形成邊緣粒細胞池(marginal granuulocyte pool,MGP)。白細胞計數時所得的白細胞值僅為循環池的粒細胞數。邊緣池及循環池的粒細胞之間可以互相換位,并經常保持著動態平衡。由于許多因素的影響,這兩個池中的粒細胞可一過性地從一方轉向另一方面,從而導致白細胞計數結果呈較大幅度甚至成倍的波動。這一點在分析白細胞計數結果時必須予考慮。進入血液的粒細胞約平均停留10h之后,即逸出血管壁而進入組織內或者體腔中,以行使其防御功能。這些細胞一般不再返回血管,在組織中發揮功能作用的時間為1-2天,其后即消失。消亡的粒細胞由骨髓釋放的新生粒細胞加以補充,而保持外圍血中白細胞數量的相對恒定。

白細胞計數有目視計數法和儀器計數法,本節僅介紹目視法。

[原理]用白細胞計數稀釋液(多用稀乙酸溶液),將血液稀釋一定倍數并破壞紅細胞后,滴入慶數盤中,在顯微鏡下計數一定范圍內的白細胞數,經換算即可求得每升血液中各種白細胞的總數。

[方法學評價] 見第三章第三節。

[參考值] 成人:(4~10)×109/L

初生兒:(15-20)×109/L

6月-2歲:(11-12)×109/L

[臨床意義] 見白細胞分類計數介紹。

4.2.2 二、白細胞分類計數

雖人多種類型白細胞分類自動化儀器相繼問世,但不僅因價格昂貴限制其普及,而且其結果只起到篩選作用,迄今尚無一臺儀器能完全代替顯微鏡血涂片進行白細胞分類檢查。因此,臨床上仍然采用傳統的顯微鏡分類法。即將血液涂成薄膜,經瑞特染色后,于顯微鏡下,按白細胞形態學特征逐個分別計數,得出各種白細胞的比值或所占百分比。結合白細胞計數結果,可間接求出每升血興高采烈中各種白細胞的絕對值。準確的白細胞分類計數(differential count,CD)結果,來源于扎實的血細胞形態學基礎和質量優良的血淫片制作與染色,這也是質量控制的關鍵。外周血正常白細胞形態特點請參考實習手冊。血淫片的制作與染色本書第一章。本節僅闡述各類白細胞病理變化的臨床意義。

[參考值] (成人)

白細胞分類 百分比 絕對值

中性桿狀核粒細胞0.01~0.05 (0.04~0.5)×109/L

中性分順核粒細胞 0.5~0.7 (2~7)×109/L

嗜酸性粒細胞 0.005~0.05 (0.02~0.5)×109/L

嗜堿性粒細胞 0~0.01 (0~1)×109/L

淋巴細胞 0.20~0.4 (0.8~4)×109/L

單核細胞 0.03~0.08 (0.12~0.8 )×109/L

[臨床意義]

(一)中性粒細胞

由于中性粒細胞占白細胞總數的50-70%,其增高和減低直接影響白細胞總數的變化。因此在臨床檢查中絕大多數病例白細胞總數實際反映著中性粒細胞變化,所以本節介紹的白細胞總數的臨床意義的主要指中性粒細胞的變化。

1.中性粒細胞數時量變化

(1)中性粒細胞生理性增多:

1)年齡:初生兒白細胞較高,一般在15×109/L左右,個別可高達30×109/L以上。通常在3-4天后降至10×109/L左右,約保持3個月,然后逐漸降低至成人水平。初生兒外周血白細胞主要為中性粒細胞。到第6-9天逐漸下降至與淋巴細胞大致相等,以后淋巴細胞逐漸增多,整個嬰兒其淋巴細胞數均較高,可達70%。到2-3風后,淋巴細胞逐漸下降,中性粒細胞逐漸下升,到4-5歲二者又基本相等,形成中性粒細胞和淋巴細胞變化曲線的兩次交叉,至青春其時與成人基本相同,白細胞生下變化曲線見圖2-5。

圖2-5 白細胞變化曲線

2)。日間變化:在靜息狀態時白細胞數較低,活動和進食后較高;早晟較低,下午較高;一日之間最高值與最低值之間可相差一倍。運動、疼痛和情緒變化,一般的體力勞動、冷熱水浴、日光或紫外線照射等均可使白細胞輕度增多。如劇烈運動、可于短時間內使白細胞高達35×109/L,以中性粒細胞為主,當運動結束后迅速即恢復原有水平。這種短暫的變化,主要是由于循環池和緣籽的粒細胞重新分配所致。

3)妊娠與分娩:妊娠其白細胞常見增多,特別是最后一個月,常波協于(12~17)×109/L之間,分娩時可高達34×109/L。分娩后2-5日內恢復正常。由于白細胞的生理波動很大,只有通過定時和反復觀察才有意義。

(2)中性粒細胞病理性增多:

1)急性感染:急性化膿性感染時,中性粒細胞增高程度取決于感染微生物的種類、感染灶的范圍、感染的嚴重程度、患者的反應能力。如感染很局限且輕微,白細胞總數仍可正常,但分類檢查時可見分葉核百公率有所增高;中度感染時,白細胞總數增高大于10×109/L,并伴有輕度核象左移;嚴重感染時總數常明顯增高,可達20×109/L以上,且伴有明顯核象左移。

2)嚴重的損傷或大量血細胞破壞:在較大手術后12~36h,白細胞常達10×109/L以上,其增多的細胞成分以中性分葉核粒細胞為主。急性心肌硬死后1-2天內,常見白細胞數明顯增高,借此可與心絞痛相區別。急性溶血反應時,也可見白細胞增多,這些可能與心肌損傷和手術創傷等所產生的蛋白分解產生及急性溶血所導致的相對缺氧等,促進骨髓貯備池增加釋放有關。

3)急性大出血:在脾破裂宮外孕輸卵管破裂后,白細胞迅速增高,常達(20~30)×109/L。其增多的細胞也要是中性分葉核粒細胞。這可能與應激狀態、內出血而一過性缺氧等有關。

4)急性中毒:化學藥物如安眠藥敵敵畏等中毒時,常見白細胞數增高,甚至可達20×109/L或更高。代謝性中毒如糖尿病酮癥酸中毒及慢性腎炎尿毒癥時,也常見白細胞增多,均以中性分葉核粒細胞為主。

5)腫瘤性增多:白細胞呈長期持續性增多,最常見于粒細胞性白血病,其次也可見于各種惡性腫瘤的晚期,此時不但總數常達(10~20)×109/L或更多,且可有較明顯的核象左移現象,而呈所謂類白血病反應。白血病時白細胞總數增高的主要機制為白血病細胞失控地無限增值;白血病細胞的周期延長;血中轉動時間延長(正常白細胞約為10h,白血病細胞平均為33~38h)。惡性腫瘤時白細胞增多的機理為某些惡性腫瘤如肝癌胃癌等產生促粒細胞生成素;惡性腫瘤壞死分解產物促進內骨髓貯備池釋放;惡性腫瘤伴有骨髓轉移而將骨髓內粒細胞(甚至較幼稚的粒的細胞,并可伴有幼紅細胞)排擠釋放入血。

(3)中性粒細胞減少(neutropenia):

1)。某些感染:某些革蘭多陰性桿菌傷寒副傷寒桿菌感染時,如無并發癥,白細胞當選均減少,甚至可低到2×109/L以下,一些病毒感染如流感時的白細胞亦減少,可能是由于在細菌素及病毒作用下使貼壁的即邊緣池粒細胞增多而導致循環池中粒細胞減少所致,也可能與內毒素抑制骨髓釋放粒細胞有關。

2)某些血液病:如典型的再生障礙性貧血時,呈“三少”表現。此時白細胞可少到1×109/L以下,分類時幾乎無均為淋巴細胞,乃因中性細胞嚴重減少所致的淋巴細胞相對增多。小部分急性白血病其白細胞總數不高反而減低,稱非白血性白血病(aleukemic leukemia),其白細胞可<1×109/L,分類時亦呈淋巴細胞相對增多,此時只有骨髓檢查才能明確診斷。

3)慢性理、化損傷:電離輻射(如X線等)、長期服用氯霉素后,可因抑制骨髓細胞的有絲分裂而致白細胞減少,故于接觸和應用期間每周應作一次白細胞計數。

4)自笛免疫性疾病:如系統性紅斑狼瘡等,由于自身免疫性抗核體導致白細胞破而減少。

5)脾功能亢進:各種原因所致的脾腫大,如門脈性肝硬化、班替綜合征等均可見白細胞減少。其機制為腫大的脾中的單核-巨噬細胞系統破壞了過多的白細胞;腫大脾分泌了過多的脾素,而此種體液因子能滅活促進粒細胞生成的某些因素。

2.中性粒細胞的核象變化

(1)核象左移:外周血中桿狀核細胞增多世界形勢并出現晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細胞時均稱為核象左移。最常見于各種病原體所致的感染,特別是急性化膿性細菌感染時,核象左移時常伴有明顯的中毒顆粒、空泡變性、核變性等質的改變。急性中毒、急性溶血時民右見到核象左移。從中性粒細胞動力學來看嚴重的核象左移時,不但用了骨髓貯備池、成熟池的細胞,甚至也涉及了分裂池的成分。

(2)核象右移:正常人外周血的中性粒細胞以3葉核者為主,若5葉以上者超過3%則稱為核象右移,此時常伴有白細胞總數減少。可由于缺乏造血物質、脫氧核糖核酸減少或骨髓造血功能減肥所致主要見于營養性巨幼細胞性貧血惡性貧血、也可見于應用抗代謝藥的如阿糖胞苷6-巰基嘌呤等之后。在炎癥的恢復期,一過性地出現核象右移是正常現象,如在疾病進行期突然出現核右移的變化,則表不預后不良。圖2-6顯示了中性粒細胞的核象變化。

圖2-6 中性粒細胞的核象變化

3.中性粒細胞形態變化

(1)中性粒細胞的毒性變化:

1)中毒顆粒:比正常中性顆粒粗大,大小不等,分布不均勻,染色較深,呈黑色或紫黑色。有時顆粒很粗大,與嗜堿粒細胞易混淆;有時雙小而稀少,散雜在正常中性顆粒之中。

含中毒顆粒的中性粒細胞應與嗜堿粒細胞區別,其要點:嗜堿粒細胞核較少分葉、染色較淺、顆粒較大、大小不均、著色更深、細胞邊級處常分布較多,可分布于核上,胞漿中常見小空泡。在血片染色偏堿或染色時間過長時,易將中性顆粒誤認為中毒顆粒。但只要注意全片各種細胞的染色情況,則不難區別。

含中毒顆粒細胞在中性細胞中所占比值稱為毒性指數。毒性指數愈大,提示中毒變性結果。

2)空泡:可為單個,但常為多個。大小不等,亦可在核中出現。被認為是細胞脂肪變性的結果。

3)Dohle體:是中性粒細胞胞因毒性變而保留的嗜堿性區域。呈圓形、梨形或云霧狀。界限不清,染成灰藍色,直徑為1-2μm,是胞質局部吵成熟,即核與胞質發育不平衡的表現。Dohle小體亦可見于單核細胞中,其意義相同。

4)退行性變:常見者有胞體腫大、結構模糊、邊緣不清晰、核固縮、核腫脹和核溶解(染色質模糊、疏松)等等。如胞質破裂后消失,只剩胞膜,則成裸核或藍狀細胞,通行性變亦可見于衰老細胞銷售量在正常情況下為數極少。

上術這形態變化見彩圖2。這些毒性變化可單獨出現,亦可同時出現。觀察中性粒細胞的毒性的變化,對估計疾病的預后有一定幫助。

(2)其它異常白細胞:

1)巨多核中性粒細胞:成熟中性細胞胞體增大,核分葉過多,常為5-9葉,甚至12-15葉。各葉大小差別很大,常見于巨幼細胞性貧血。

2)Pelger-Huet畸形:表現為成熟中性粒細胞核分葉能力減肥。常為桿狀和分兩葉(其間難成細絲)。呈腎形或啞鈴形。染色質聚集成小塊或條索網狀,其間有空折間隙。為常染色體顯性遺傳異常,一般無臨床癥狀。但也可繼發于革些嚴懲感染、白血病、骨髓增生異常綜合征、腫瘤轉移和某些藥物(如水仙胺、磺基二甲基異惡唑)治療后。

3)Chediak-Higashi畸形:在Chediak-Higashi綜合征患者骨髓和血液各期粒細胞中,含數個至數十個直徑2-5μm的包涵體,即異常巨大的紫藍或紫紅色顆粒。電鏡觀察和細胞化學顯示,巨大顆粒為異常溶酶體。患者容易感染,常伴白化病。為常染色體陷性遺傳,此異常顆也偶見于單核細胞、淋糾細胞中。

4)Alder-Reilly畸形:其特點是在中性粒細胞中含巨大深雜的嗜天青顆粒,染深紫色。此異常顆粒與中毒顆粒的區別是顆粒較大,不伴有白細胞數增高、核象左移和空泡等其它毒性變化。患者常伴有脂肪軟骨營養不良或的遺傳性粘多糖代謝障礙。類似顆粒亦可見于其它白細胞中。

5)May-Hegglin畸形:患者粒細胞終身含有淡藍色涵體。實驗證明這種包涵體與前述常見于嚴重感染、中毒等所見Dohle體相同,但常較大而圓。除中性粒細胞外,其他粒細胞甚至巨核細胞內亦可見到。

各種白細胞形態見彩圖2。

(二)嗜酸性粒細胞

見本節“嗜酸性粒細胞計數”。

(三)嗜堿性粒細胞

見本節“嗜堿性粒細胞計數”。

(四)淋巴細胞

1.淋巴細胞數量變化

(1)淋巴細胞增多(lymphocytosis):

1)某些病毒或細菌所致的急性傳染病,如風疹流行性腮腺炎傳染性淋巴細胞增多癥傳染性單核細胞增多癥等。百日咳時淋巴細胞常明顯增多。

2)某些慢性感染:如結核病時淋巴細胞也增多,但白細胞總數一般仍在正常范圍內,須借助白細胞分類來識別。

3)腎移植術后:如發生排異反應時,于排異前期,淋巴細胞的絕對值即增高。

4)淋巴細胞性白血病、白血性淋巴肉瘤;前者如系慢性型,以白血病性成熟淋巴細胞為主,如系急性型則以原幼淋巴細胞為主,均可致白細胞總數增高;后者多以原、幼淋巴細胞為主。

5)再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥,由于中性粒細胞顯著減少,導致淋巴細胞百分率相對增高,稱為淋巴細胞相對增多,此時白細胞總數是減低的。

(2)淋巴細胞減少(lymphopenia):主要見于接觸放射線及應用腎上腺皮質激素或促腎上遙皮質激素時,要嚴重化膿性感染時,由于中性粒細胞顯著增加,導致淋巴細胞百分率減低,但計算其絕對值,淋巴細胞數量仍在正常范圍。

2.淋巴細胞形態學變化

(1)異型淋巴細胞:在傳染性單核增多癥、病毒性肺肝炎、流行性出血熱等病毒感染或過敏原則刺激下,可使淋巴細胞增生,并出現某些形態學變化,稱為異型淋巴細胞。Downey將其按形態特征分為三型:

1型(空泡型):最多見。胞體比正常淋巴細胞稍大,多為圓形、橢圓形或不規則形。核圓形、腎形或分葉狀、常偏位。染色質粗糙,呈粗網狀或小塊狀,排列不規則。胞質豐富,染深藍色,含空泡或呈泡沫狀。

Ⅱ型(幼稚型):胞體較大,核圓形或卵圓形。染色質細致呈網狀排列,可見1-2個至發生母細胞化的結果。

Ⅲ型(不規則型):胞體較大,外形常不規則,可有多數足。核形狀及結構與1型相同或更不殊途同歸,染色質較粗糙致密。胞質量豐富,染色淡藍或灰藍色,有透明感,邊緣處著色較深藍色。可有少數空泡。

(2)受放射線損傷后淋巴細胞形態變化:通過放射生物學的研究以及對射線損傷病人觀察,證實淋巴細胞是白細胞中對電離輻射最敏感的細胞。人體遭受較小劑量的電離輻射之后,雖未出現明顯臨床癥狀,但血中淋巴細胞的數量卻已顯著減少。若經較大劑量照射后,淋巴細胞迅速減少,劑量越大,減少得越嚴重以致衷竭,與此同時受損傷的淋巴細胞還出現形態學改變,如核固縮、核破壞、雙核的淋巴細胞以及含有衛星核的淋巴細胞。后者是指胞質中主核之旁出現小核也稱微核,是射線損傷后較為特殊的甩所見。

(3)淋巴細胞性白血病時形態學變化:在急、慢性淋巴細胞白血病時,不但出現各階段的原幼細胞,且處于各分階段的白血病的細胞都有特殊的形態變化。在《血液學及血液學檢驗》的章節中將予以闡述。

(五)單核細胞

單核細胞變化見本節“單核細胞計數”。

4.2.3 嗜酸性粒細胞計數

嗜酸性粒細胞起源于骨髓內CFU-s。經過單向嗜酸性祖細胞(CFU-EO)階段,在有關生成素誘導下逐步分化,成熟為嗜酸性粒細胞,在正常人外周血中少見,僅為0.5-5%。

嗜酸性粒細胞有微弱的吞噬作用,但基本是無殺菌力,它的主要作用是抑制嗜石破天驚生粒細胞和肥大細胞合成與釋放其活性物質,吞噬其釋出顆粒,并分泌組胺酶發破壞組胺,從而起到限制過敏反應的作用。此外,實驗癥明它還參加與對嚅蟲的免疫反應。嗜酸性粒細胞的趨化因子至少有六大來源:①從肥大細胞或嗜堿性粒細胞而來的組胺(histamine);②由補體而來的C3A/C5AC567,其中以C5a最為重要;③從致敏淋巴細胞而來的嗜酸性細胞趨化因子;④從寄生蟲而來的嗜酸性粒細胞趨化因子;⑤從某些細菌而的嗜酸性粒細胞趨化因子(如乙型溶血性鏈球菌等);⑥從腫瘤細胞而來的嗜酸性粒細胞趨化因子。以上務因素均可引起的嗜酸性粒細胞增多。由于嗜酸性粒細胞在外周血中百分率很低,故經白細胞總數和嗜酸性粒細胞百分率換算而來的絕對值誤差較大,因此,在臨床上需在了解嗜酸性粒細胞的變化時,應采用直接計數法。

[原理]用嗜酸性粒細胞稀釋液將血液稀釋一定倍數,同時破壞紅細胞和大部分其它白細胞,并將嗜酸性粒細胞著色,然后滴入細胞計數盤中,計數一定范圍內嗜酸性粒細胞數,即可求得每升血液中嗜酸性粒細胞數。嗜酸性粒細胞稀釋液中類繁多,雖想方不同,但作用大同小異。分為保護嗜酸性粒細胞而破壞其它細胞的物質和著染嗜酸性粒細胞的物質(如溴甲酚紫、伊紅、石楠紅等),可根據本實驗室的條件選擇配制。

[參考值] (0.05-0.5)×109/L

[臨床意義]

1.生理變化:在勞動、寒冷、饑鋨、精神刺激等情況下,交感神經興奮,通過下視丘刺激垂體前葉,產生促腎上腺皮質激素ACTH)使腎上腺皮質產生腎上腺皮質激素。腎上腺皮質激素可阻止骨髓釋放嗜酸性粒細胞,并促使血中嗜酸性粒細胞向組織浸潤,從而導致外周血中嗜酸性粒細胞減少。因此正常人嗜酸性粒細胞白天較低,夜間較高。上午波動較大,下午比較恒定。

2.嗜酸性粒細胞增多(eosinophilia)

(1)過敏性疾患:如在支氣管哮喘血管神經性水腫、食物過敏、血精病時均可見血中嗜酸性粒細胞增多。腸寄生蟲抗原與腸壁內結合IgE的肥大細胞接觸時,使后者脫顆粒而稀放組胺,導致嗜酸性粒細胞增多。在某些鉤蟲病患者,其血中嗜酸性粒細胞明顯增多南昌周到白細胞總數高達數萬分類中90%以上為嗜酸性粒細胞,而呈嗜酸性粒細胞型類白血病反應,但其嗜酸性粒細胞均屬成熟型,隨驅蟲徹底及感染消除而血象逐漸恢復正常。

(2)某些傳染病:一般急性傳染病時,血中嗜酸性粒細胞均減少,唯猩紅熱時反而增高,現已知這可能因該病病原菌(乙型溶血性鏈球菌)所產生的酶能活公補體成分,繼而引起嗜酸性粒細胞增多所致。

(3)慢性粒細胞性白血病:此時嗜酸性粒細胞常可高達10%以上,并可見有幼稚型。罕見的嗜酸性粒細胞性白血病時其白血病性嗜酸粒細胞可達90%以上,以幼稚型居多,且其嗜性顆粒大小不均,著色不一,分布紊亂,并風氣見空泡等形態學改變。某些惡性腫瘤,特別是淋巴系統惡性疾病。如堆霍奇金病及某些上皮系腫瘤如肺癌時,均可見嗜酸性粒細胞增多,一般在10%左右。

3.嗜酸性粒細胞減少(eosinopenia)見于傷寒、副傷寒、手術后嚴重組織損傷以及應用腎上腺皮質激素或促腎上腺此質激素后。

4.嗜酸性粒細胞計數的其他應用

(1)觀察急生傳染病的預后:腎上腺皮質有促進體抗感染的能力,因此當急性感染(如傷寒)時,腎上腺皮質激素分泌增加,嗜酸性粒細胞不減少,恢復期嗜酸性粒細胞又逐漸增多。若臨床癥狀嚴重,而嗜酸性粒細胞不減少,說明腎上腺皮質功能衰竭;如嗜酸性粒細胞持續下降,甚至完全消失,說明病情嚴懲反之,嗜酸性粒細胞重新出現,甚至暫時增多,則為恢復的表現。

(2)觀察手術和燒傷病人的預后:手術后4h嗜酸性細胞顯著減少,甚至消失,24-48h后逐漸增多,增多速度與病情變化基本一致大面積澆傷病人,數小時后嗜酸性粒細胞完全消失,且持續時間較穆斯林,若大手術或面積燒傷后,病人嗜酸性粒細胞不下降或下降很少,均表明預后不良。

(3)測定腎上腺皮同功能:ACTH可使腎不腺破質產生腎上腺皮質激素,造成嗜酸性粒細胞減少。嗜酸性粒細胞直接計數后,隨即肌注或靜脈滴注ACTH25mg,直接刺激腎上腺皮質,或注射0.1%腎上腺素0.5ml,刺激垂體前葉分泌ACTH,間接刺激腎上腺皮質。肌注后4h或靜脈滴注開始后8h,再用嗜酸性粒細胞計數。結果判斷:①在正常情況下,注射ACTH或涌上腺素后,嗜酸性粒細胞比注射前應減少50%以上;②腎上腺皮質功能正常,而垂體前葉功能不良者,則直接刺激時下降50%以上,間接刺激時不下降或下降很少;③垂體功能亢進時,直接和間接刺激均可下降80-100%;④垂體前葉功能正常,而腎上腺皮質功能不良者則直接間接刺激下降均不到50%。艾迪生(Addison)病,一般下降不到20%,平均僅下降4%。

4.2.4 嗜堿性粒細胞計數

嗜堿性粒細胞胞質中含有大小不等的嗜堿性顆粒,這些顆粒中含有豐富的組按、肝素,后者可以抗血凝和使血脂分散,而組按則可改變毛細血管的通透性,它反應快而作用時間短,故又稱快反應物質。顆粒中還含有緩慢作用物質,它可以改變血管和通透性,并使平滑肌收縮,特別是使支氣管的平滑肌收縮而引起的哮喘。近年來已證實嗜堿性粒細胞參與特殊的免疫反應,即第三者型變態反應

[方法學評價] 嗜堿性粒細胞數量很少,通常僅占白細胞的1/200~1/300。在一般白細胞分類計數中很難見到。自1953年Moore首次報告直接計數法以后對嗜堿性粒細胞在外周血變化的臨床意義才逐漸了解。目前常用方法有兩種。即甲苯胺痔支(Cooper法)和中性紅法(shelley法)。

此二種方法操作步驟完全相同,即分別用甲苯胺蘭稀釋液或中性紅稀釋液將血液稀釋一定倍數,同時破壞紅細胞并使嗜堿性細胞分別染成紫紅色或紅色。然后滴入細胞計數盤,計數一定范圍內嗜堿性粒細胞數,即可直接求得每升血液中嗜堿性粒細胞數。

[參考值] (0.02~0.05)×109/L

[臨床意義]

1.增多:常見于慢性粒細胞性白血病、真性紅細胞增多癥、粘液星水腫潰瘍性結腸炎、變態反應、甲狀腺功能減退等。

2.減少:見于速發型變態反應(蕁麻疹過敏性休克等)、促腎上腺皮質激素及糖皮質激素過量、應激反應心肌梗死、嚴重感染、出血等)、甲狀腺功能亢進癥庫欣綜合癥等。

在臨床上嗜堿性粒細胞計數,常用于慢性粒細胞白血病與類白血病反應的鑒別和觀察變態反應。

4.2.5 單核細胞計數

單核細胞(moncyte)占白細胞總數的3-8%,骨髓多能造血干細胞分化為髓系干細胞和粒-單系祖細胞之后進而發育為原單核細胞、幼單核細胞及單核細胞,后者逐遂可釋放至外周血中。循環血內的單核細胞并非終末細胞,它在血中的停留只是暫的,3-6天后進入組織或體腔內,可轉變為幼噬細胞,再成熟為巨細胞。因此單核細胞與組織中的巨噬細胞構成單核巨噬細胞系統,而發揮防御功能。

[原理]單核細胞具有強烈的非特異性酶活性,在酸性條件下,可將稀釋液中α-醋酸萘酯水解,產生α-萘酚,并與六偶氮會品紅結合成穩定的紅煞費苦心化合物,沉積于單核細胞內,可與其他白細胞區別。因此將血液稀釋一業倍數,然后滴入計數盤,計數一定范圍內單核細胞數,即可直接求得每升血液中單核細胞數。

[參考值] (0.196±0.129)×109/L

[臨床意義]

1.單核細胞增多(monocytosis)

(1)生理性增多:正常兒童外周血中的單核細胞較成人稍多,平均為9%,出生后2周的嬰兒可呈生理性單核細胞增多,可達15%或更多。

(2)病理性增多:單核-巨噬細胞系統的防御作用是通進以下3個環節來完成的:①對某些病原體如EB病毒結核桿菌麻風桿菌、沙門菌、布魯勞動保護菌、瘧原蟲和弓形體等,均有吞噬和殺滅的作用;②能清除損傷或已死亡的細胞,在炎癥組織中迅速出現多數中性粒細胞與單核細胞,前三天中性粒細胞占優勢,以后或更晚則以單核細胞為主,由于單核細胞和巨噬吞噬殘余的細菌和已亡的粒的細胞,使炎癥得以凈化;③處理抗原,在免疫反應的某些階段協助淋巴細胞發揮其免疫作用等。

臨床上單核細胞增多常見于:

1)某些感染:如亞急生感染性心內膜炎瘧疾、黑熱病等;急性感染的恢復期刀可見單核細胞增多;在活動性肺結核如嚴重的浸潤性的杰粒性結核時,可致血中單核細胞明顯增多,甚至呈單核細胞類白血病反應,白細胞占總數常達20×109/L以上,分類時單核細胞可達30%以上,以成熟型為主,但亦可見少數連續劇單核細胞。

2)某些血液病:粒細胞缺乏癥的恢復期,常見單核細胞一過性增多,惡性組織細胞病淋巴瘤時可見幼單核細胞增多,成熟型亦見增多。骨髓增生異常綜合征時除貧血,白細胞減少等之外。白細胞分類時常見核細胞增多。

2.單核細胞減少,意義不大從略。

4.2.6 淋巴細胞計數

成人淋巴細胞約占白細胞的1/4,為人體主要免疫活性細胞。淋巴細胞同樣豐收源于多能干細胞,在骨髓、脾、淋巴結和其它淋巴組織生成中驚訝發育成熟者稱為B淋巴細胞,在積壓液中占淋巴細胞的20-30%。B細胞壽命較短,一般僅3-5天,經抗原激素活后分化為漿細胞,產生特異性抗體,參與體液免疫。在胸腺、脾、淋巴結和其他組織,依賴胸腺素發育成熟者稱為T淋巴細胞,在血液中占淋巴細胞的60-70%。壽命較長,可達數月,甚至數年。T細胞被抗原體致敏后,可產生多種免疫活性物質,參與細胞免疫。此外還有少數NK細胞、(殺傷細胞)、N細胞(裸細胞)、D細胞雙標志細胞。但在普通光學顯微鏡下,淋巴細胞各亞群形態相同,不能區別。觀察淋巴細胞的數量變化,有助于了解機體的免疫功能狀態。直接半數比間接推算的結果吏為可靠。

[原理] 用淋巴細胞稀釋液血液稀釋一定倍數,同時破壞紅細胞并將白細胞胞質染淡紅色,使核與胞質清晰可辯。結合淋巴細胞形態特點,在中倍和低倍鏡下容易總值別。稀釋后滴入計數盤中,計數一定范圍內滿面春風淋巴細胞數,即可直接求得每升血液中淋巴細胞數。

[參考值] 成人:(1.684±0.404)×109/L

學齡前兒童:(3.527±0.727)×109/L

[臨床意義] 參考第二節“白細胞分類計數”有關淋巴細胞部分。

4.3 儀器法血細胞檢查

前面章節已經介紹了手工操作的血細胞計數方法。可發看出,由于操作地程的隨機誤差,實驗器材的系統誤差及測方法本身的固有誤差,手工法細胞良數不但費時費力,實驗結果的精神桷性、準確性也受影響。50年代初期,美國的庫爾特研制了電阻抗血細胞分析儀器開創了血細胞分析的新紀元,隨著基礎醫學的發展、高科技技術的應用,特別是計算機技術的引用,血細胞分析儀的測量水平不斷得高,測量參數不斷增加。不但得高了醫學檢驗水平,還為臨床提供了更多的有用的實驗指標,對于某些疾病的診斷與治療具有重要的臨床意義。

4.3.1 一、電阻抗法血細胞分析儀測試原理

(一)白細胞分析原理

50年代初,庫爾特(W。H。Coulter)發避孕藥并申請了粒子計數技術的設計專利,其理是根據血細胞埋傳導的懷質,以電解質溶液中懸浮的白細胞在通過計數時引起的電阻變化進行檢查為基礎,進行血細胞計數和體積的測定,這種方法稱為電阻抗法,也稱為庫爾特原理(圖2-7)

圖2-7 電阻抗法血細胞計數原理

把用等滲電解質溶液(被稱為稀釋液,diluent)稀釋的細胞懸液侄入一個不導電的容器中,將小孔管插到細胞懸液中。小孔管是電阻抗法細胞計數的一個重要的組成部分,其內側充滿了稀釋液,并有一個內電極,外側細胞懸液中有一個外電極。檢測期間,當電流以接通通后,位于小孔兩側的電極產生穩定的電流。稀釋液通過小孔孔管壁上固有的小孔(直徑一般<100μm.厚度為75μm左右)向小孔內部流動。因為小孔這壁充滿了具有專導性的液體,其電子脈沖是穩定的。如果供給電流I和阻抗Z是穩定的,根據歐姆定期律通過小孔的電壓E也是不變的(這時E=IZ)。當有一個細胞通過小孔時,由于細胞的導電性質比稀釋液要低,在電路中小孔感應區內的電阻的增加,于瞬間能上能下起了電壓變化而出現一個脈沖信號,自然數為通過脈沖。電壓增加的變化的程度取決于非傳導的細胞占據小孔感應區的體積,即細胞體積越大,引起的脈沖越,產生的脈沖振幅越高,脈沖信號經過下列步驟,得出細胞計數結果。

1.放大:由于血細胞通過微孔時產生的脈搏沖訊號非常微弱,不能直接觸發計數電路,因此必須通過電子放大器械,將微伏訊號放大為優級脈沖扭號。

2.甄別:通過微孔時的各種微粒均可產生相應脈沖訊號,訊號電平(脈沖幅度)與微粒在小成正比。因除血細胞外,血中細胞外,血中細胞碎片、稀釋液中雜質微粒均可產生假訊號,使計數結果偏高。所謂甄別就是利用甄別器根據閾值調節器提供的參考電平,將低于參考電平的假訊號去掉,以提高細胞計數的準確性。

3.閾值鹿茸:在一定范圍內調節參考電平的大小,使計數結果可能符合實際。

4.整形:經過放大和甄別后的細胞脈沖訊號波形尚不一致必須經過整形器作用,修整為形伏一致標準的平頂波后,才能觸發電路。

5.計數:血細胞的脈沖信號,經過放大、甄別、整形后,送入計數系統。各型血液分析儀器計數系統甄別方式不同,通過各種方式得出計數結果。(圖2-8)

圖2-8 儀器監測屏上顯示白細胞通過脈沖

目前很多儀器在給出細胞數據結果之外,是時提供細胞體積分布圖形,這些可以表示出細胞群體分布情況的圖形,稱為細胞分布直方圖(圖2-9)。直方圖是由測量通過感應區的每個細胞脈沖累積得到的,是在計數的同時進行分析測量的。如圖2-8所示,示波器顯示的是所分析的細胞的脈沖大小,圖2-9是相應的體積分布直方圖,橫坐標為體積,縱坐標是血細胞的相對數量,血細胞分析儀在進行細胞分析時將每個細胞的脈沖根據其體積大小分配并存在相應的體積通道中,每個通收集的數據被統計出相對數并表示在“Y”軸上。體積數據以飛機升(fl)為單位,表示在X軸上。

在進行白細胞體積分析時,儀器計算機部分可以將白細胞體積從35-450fl 分為256個通道(channal),每個通道為1.64fl,細胞根據其大小被分別放在不同的通道中,從而得到白細胞體積分布的地直方圖。(圖2-10)

圖2-9 細胞體積直方圖

圖2-10 三部法血液分析儀白細胞分布直方圖

經過溶血劑處理后的白細胞可以根據體積大小初步確認其相應的細胞群:第一群是小細胞區,主要是淋巴細胞。第二群是單個核細胞區,也被稱為中間細胞(MID),包括單核細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞,核象左移或白血病可有各階段幼稚細胞及白血病細胞。第三群是大細胞區,主要是中性粒細胞(GRAN)。儀器根據各亞群占總體的比例計算出各亞群的百分率,如果與該標本的白細胞總數相乘,即得到各類細胞的絕對值。可以看出,電阻法只是根據細胞體積的大小,將白細胞分成幾個群體。在一個群體中,可能發某種細胞為主(如小細胞區主要是淋巴細胞),但由于細胞體積間的交叉,可能還有其它細胞的存在。顯然習慣上甩稱的“三分類、”“二分類”血細胞分析儀達個名稱是不夠確切的。國外多采用“三部法”(3-part)或“二部法”(2-part)稱之。國內也有專家建議使用“三分群”或“二分群”描述電阻抗法血細胞分析儀的白細胞分類。

(二)紅細胞測試原理

根據各項參數在血液分析儀檢測原理的不同,檢測大致分為三個部分。

1.紅細胞數和紅細胞比積迄今,絕大多數血液分析儀使用電阻抗法進行紅細胞計數和紅細胞比積測定,其原理同白細胞一樣。紅細胞通過小孔時,形成的相應的脈沖的多少即紅細胞的數目,脈沖的高度代表單個脈沖細胞的體積。脈沖高度疊加經換算即可得到紅細胞的比積(有的儀器先以單個細胞高度計算平均紅細胞容積(MCV),再乘以紅細胞的數得出紅細胞比積。)稀釋的血液進入紅細胞檢測通道時,其中含有白細胞,因此,紅細胞檢測的各項參數均含有白細胞因素,但正常血液有形成分中白細胞比例很少,故其影響可忽略不計,要某種病理情況下,如白血病,白細胞數明顯增加而又伴嚴重貧血時,即可使所得務項參數產生明顯誤差。根據所測單個紅細胞體積及相同體積細胞占總體的比例,可打印出紅細胞體積分布直方圖。

2.血紅蛋白測定:任何類型、檔次的血細胞分析儀,血紅蛋白測定原理是相同的。被稀釋的血液的加入溶血劑后,紅細胞溶解,釋放血紅蛋白,后者與溶血劑結合形成血紅蛋白衍生物,進入血紅蛋白測試系統,在特定波長(一般在530-550nm)下比色,吸光度的變化與液體中Hb含量成比例,儀器便可顯示Hb濃度。不同系列血液分析儀配套溶血劑配方不同,形成的血紅蛋白衍生物亦不同,吸光度各異但最大吸收峰均接近540nm .這是因為ICSH推薦的氰化高鐵法,HICN最大吸收峰在540nm。校正儀器必須以HICN值為標準。大多數系列血液分析儀溶血劑內均含有氰化鉀,與血紅蛋白作用后形成氰化血紅蛋白(注意不是氰化高鐵血紅蛋白),其特點是顯色穩定,最大吸收峰接近540nm,但吸收光譜與HICN有明顯的不同。此點在儀器校正時應十分注意。

為了減少溶血劑的毒性,避免含氰化的血紅蛋白衍生物檢測后的污物處理,近年來,有些血液分析儀使用非氰化溶血劑(如SLS-HB)實驗證明,形成的衍生物與HICN吸收光譜相似,實驗結果的精確性、準確性達到含有氰化物溶血劑同樣水平。既保證了實驗質量又避錫了試劑對分析人員的毒性和環境污染

3.各項紅細胞指數檢測原理:同一手工法一樣,MCV、平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)、紅細胞體積分布寬度(RDW)均是根據儀器檢測,的紅細胞數、紅細胞比積和血紅蛋白量的實驗數據,經內存電腦換算出來的。

RDW由血液分析儀器測量后獲得,是反映外周血紅細胞體積異質性的參數。簡言之,是反映紅細胞大小不等的客觀指標。多數儀器用所測紅細胞體積大小的變異系數來表示,即RDW-CV,也有的儀器采用RDW-SD報告方式。

紅細胞通進小孔的一瞬間,計數電路得到一個相應的大小的脈沖,脈沖的高度是由細胞體積大小決定的,不同大小的脈沖的信號分別貯存在儀器內裝計算機的不同通道內,計算出相應的體積及細胞數后,統計處理而得RDw 值。由于RDw 來自十幾秒內近萬個紅細胞的檢測數據,不但愿可以克服測量紅細胞直徑時人為制片因素和主觀因素等影響,還較P-J曲線更能直接、客觀、及時地反映紅細胞大小不等程度,對貧血的診斷有重要意義。RDW的正常參考范圍見表2-4。

表2-4 RDW正常參考范圍

作者 例數 RDW(<1.64SDX) 報告時間(年)
Bassman 229 <13.9  
McClure 90 <14.8 1985
Robert 29 <12.1 1985
Marti 61 <48(RCSDW) 1987
叢玉隆 81(兒童)

70(成年)

60(老年)

<14.6

<14.0

<13.8

1990
叢玉隆等 2013 <14.9 1996

*為北京協作組六家醫院使用五種型號全自動血細胞分析儀調查2013例成人(男1013例,女1000例)RDW結果。

(三)血小板分析原理

目前有半自動、全自動兩種血細胞分析儀器儀器的紅細胞計數微孔旁有一股穩定持續的稀釋液流,稱掃洗液體。其流向與孔呈直角,使計數后的流體流走,可防止計數后細胞重新進入循環。計算機還可進行一次校正,即對有多個細胞是時經過通道時,只計一個脈沖數情況的校正。校正指數與計數值多少相關。另釘,用一個脈沖編排器消除中心軸外的顆粒計數及檢測各種細胞經小孔時引起的電阻變化,脈沖經數學化后,數字被送到記憶線路全程,儲存于體積通道中,形成直方圖。血小板計數儲存于64道直方圖范圍為2-20fl。不同儀器血小板直方圖的范圍不一。平均血小板體積就是此平整曲線所含的群體算術平均體積,所以MPV也就是PLT大小分布直方圖的產物。為了使血小板更準確,有些儀器專門設置了增加血小板準確性的技術,如鞘流技術、浮動界標、擬合曲線等。

4.3.2 二、血細胞分析儀檢測參數的臨床意義

(一)細胞直方圖的應用

1.白細胞直方圖變化的臨床意義,前已述及,在進行白細胞計數時,細胞根據體積大小分配在不同計算機通道中,從而得到白細胞體積分布直方圖。反之從圖形的變化可以會計被測血液中細胞群體的變化。這種變化細胞圖形并無特異性。比如中間細胞群可包括大淋巴細胞、原始細胞、幼稚細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞,其中任何一類細胞的增多,均可使直方圖產生相似變化,只是提示檢查者粗略者判斷細胞比例變化或有無明顯的異常細胞出現,進而在顯微鏡下檢查中注意這些變化或在正常人體栓中,篩選是否需要進一步作血涂片檢查。圖2-11顯不的是各種血液學異常時,直方畋的變化,可以看出,盡管引起血液學變化的病因不同、細胞形態變化不同,但直方圖型很相似,說明白細胞直方圖形變化并無特異性。

圖2-11 不同疾病白細胞分布直方圖

圖中橫坐標為細胞體積,縱坐標為細胞相對數量,黑色區域是正常細胞分布圖

(a)來自末梢血淋巴細胞增多(其中大顆粒淋巴細胞占42%)

(b)為急性非淋巴細胞性白血病(M2)(其中幼稚細胞占72%)的圖形

(c)為急性淋巴細胞白血病(L2)(幼稚細胞63%)的圖形

另外,白細胞直方圖的變化也可反映某些人為的或現變化擾白細胞計數和分類計數的情況,比如外周血出現有核紅細胞或巨大血小板,采血時由于技術大兵在造成血小板聚集或某些病理因素使紅細胞膜對溶血劑有抵抗作用,使紅細胞溶血不完全,以至測檢標本中大量紅細胞膜碎片等情況,均可使白細胞直方圖在50fl以下區域出現一個或大或的小峰。因此當實驗結果出現這種圖形時,提示白細胞計數和分類計數均不準確,需在采取相應的手段進一步檢測。

2.紅細胞體積直方圖的臨床意義:與白細胞直方務圖意義不同,某些貧血紅細胞體積直方圖的其特點,此種圖形變化再結合其它參數進行分析,對鑒別診斷頗有價值。分析時,要注意觀察圖形的位置,峰底的寬度、峰頂的形態及有無雙峰出象。

下面介紹幾種貧血時圖形變化:

(1)缺鐵性貧血的直方圖(2-12A):其特點為曲線波峰左移,峰底變寬,顯示小細胞不均一性

(2)輕型β-血紅蛋白合成障礙(β-珠蛋白障礙性貧血)的直方圖圖形表現為小峰左移,峰底變窄,典型的小細胞均一性貧血。

(3)鐵粒幼細胞性貧血的直方圖顯示紅細胞呈典型的“雙形”性改變(即同時存在著兩類型的紅細胞,一種是低色素紅細胞,另一種是正常形態的紅細胞)多見于鐵粒幼細胞性貧血。在缺鐵性貧血經治療有效時,也可出現類似的圖形,但峰底要更寬些。

(4)順酸缺乏引起的巨連續劇細胞性貧血治療前與治療后的直方圖治療前直方圖波峰右移,峰底增寬,顯示明顯的大細胞不均一性,是葉酸或維生素B12缺乏引起巨連續劇細胞性貧血的重要直方圖特征。給予葉酸或維生素B12后,幼稚細胞分化成熟正常,正常紅細胞逐步釋放入血液,而病理細胞并完全消亡,檢測時即再出現雙峰形,說明治療有效。

應該指出,不同型號儀器其特點及使用稀釋液不同,紅細胞直方圖的形態亦異常,但反映病理變化基本特征是相同的,不同實驗室應根據本室儀器的圖形進行對比分析。

3.血小板直方圖的變化:血小板測量結果是根據血小板直方圖得出的,微機根據直方圖形態,繪出擬合曲線,決定大血小板數目的補償并計算MPV、PCT、PSW各項參數。當測標本中小細胞增多或出現細胞碎片或血小板凝聚時影響實驗結果,血小板體積直方圖均能反映這些變化。因此在發出血小板報告之前,首先要觀察其圖形是否正常,如為異常的圖形(見圖2-13),均為檢查血液是整流器有血小板凝聚,必要時作血涂片檢查是否有小紅細胞或大血小板增多現象。

圖2-12 不同類型貧血紅細胞體積分布直方圖

(圖中橫會標是細胞體積(fl),縱坐標代表紅細胞相對數量。黑色區域是正常圖形)

(A)缺鐵性貧血圖形

(B)輕型珠蛋白生成障礙性貧血

(C)鐵粒幼細胞貧血圖形

(D)、(E)治療前后巨幼細胞性貧血圖形

圖2-13 不同情況血小板體積直方圖

圖中橫坐標為血小板體積(fl)縱坐標代表血小板相對數量,黑色區域是正常圖形

(a)標本中含有大量紅細胞碎片引起圖形變化

(b)標本中有多數血小板聚集

(c)由于標本中小紅細胞增多所致

(二)RDW的臨床意義

1.鑒別缺鐵性貧血和β-珠蛋白生成障礙性貧血,由于Hb合成障礙,缺鐵性貧血和輕型β-珠蛋白生成障礙性性貧血均可表現為小細胞低色素性貧血,但前者紅細胞形態明顯小于不等,后者形態大小較為均一。Bassman曾分析了兩類貧血患者的RDW變化,發出53例缺鐵性貧血RDW全部增高(異常率為100%),而44例輕型β-珠蛋白生成障礙性貧血中38例中RDW正常(正常率為88%)他認為RDW可作為此兩類貧血篩選及鑒別指標。

2.診斷向導鐵性貧血:鑒于95%以上的缺鐵性貧血的RDW均異常,一般認為,如果患者血液檢查表現為小細胞低色素性貧血而RDW正常,此類病人患缺鐵性貧血的可能性不大。

3.進行貧血的新形態學分類(MCV/RDW分類)根據不同病因引起的貧血的紅細胞形態特點不同,Bassman(1983)觀察各種貧血紅細胞參數變化,提出了MCV、RDW貧血分類法(見表2-5)將其分成六類。實踐癥明:這種分類方法更能反映貧血的病理變化對貧血的鑒別診斷有一定參考價值。

表2-5 MCV、RDW 貧血分類法

MCV   減低 正常 增高
RDW 正常

異常

小細胞均一性

小細胞不均一性

正細胞均一性

正細胞不均一性

大細胞均一性

大細胞不均一性

(三)血小板測量參數的臨床意義

1.涸小板各項參數的正常參考范圍:有文獻報道國內2013例正常人成人血小板計數參考范圍大致為(100-300)×109/L,而MPV和參考值并非一個統一的范圍。Bassmen測量683例年齡為20-34歲正常人積壓小板數和MPV值,發現人種及性別間無顯明差異,但MPV的正常范圍地隨群體中不同血小板數量而變化的,根據檢測結果設計了一個關于血小板數和血小板體積的列線圖(見圖2-14),用于分別估計每個人的結果是否異常。

圖2-14 血小板數與MPV的關系

2.血小板各項參考測定的臨床意義

(1)血小板計數的臨床意義:見第三章

(2)MPV變化的臨床意義:各種疾病PLT 與MPV可出現以下幾外方面結果:1)血小板數低而MPV增升高:骨髓自身正常,但外周血血小板破壞增多造成血小板降低的刺激后反應性增生時,巨核細胞DNA倍體數及細胞大小都增加, MPV也增高。由于骨髓受抑制而造成血小板減少的病人在恢復初期MPV也升高,這主要因外周血血小板數減低應激性地致使巨核細胞倍體數增加所致。

2)血小板數高、MPV正常:骨髓增生性疾病如血小板增多,紅細胞增多但MPV正常。

3)血小板數與MPV值均下降:AIDs (艾滋病)病毒直接影響巨核細胞并導致血小板減少。大約2/3的病人血小板數降低,92%的病人MPV值下降,與骨髓受抑時的血小板狀態相似。患發育不良性貧血的病人積壓小板數通常都降低,其MPV值也低,但 PDW升高。當骨髓纖維化或被脈沖瘤細胞浸潤危及正常造血時,血小板數減少,隨即MPV值也降低。再生障礙性貧血,骨髓瘤或白血病化療后,敗血癥所致血小板沽少等骨髓受抑性疾病中,雖然仍可能有一些大血小板,但血小板的平均體積減小。

4)MPVE值與血小板數都升高:反應性血小板增多癥病人中,其MPV值升高,因血液的流失和本內損傷造成的急性大失血都可使血小板值上升。

5) MPV值升高而血小板正常:慢性髓細胞性白血病、骨髓纖維化、脾切除均可周到MPV升高,慢性髓細胞性白血病和骨髓纖維化主要使骨髓增生異常,兩種疾病中,血小板體積經常增大并大小不均。外周血涂片中可出現大血小板。半數α-型和β-型珠蛋白生成障礙性貧血的患者有4種明顯的血液學改變;血小板大小改變、紅細胞大小改變、肝珠蛋白改變和對瘧原蟲抵抗力改變。其MPV值增高而血小板數正常。

另外,因為MPV先于 PLT變化,因此,可用于觀察病情變化。白血病化療時,MPV上升是 BM恢復的第一特征。在感染時 Lelie等認為,局部炎癥的 MPV正常而敗血癥中則一半病人有MPV增加;并認為 MPV持續低時,說明存在感染未控制而繼續抑 PLT抑生成,如MPV隨 PLT數持續下降則為骨髓衰竭的特征。 MPV越小越嚴重,直到 MPV上升,PLT數才恢復。 Elder每日檢測 MPV并觀察結果,以了解出血性素質病人的變化,發現有出血傾向者MPV顯著低于無出血傾向者,即使嚴重 PLT下降者,如 MPV>6.4fl,出血發生率也低。Thompson研究結果表明MPV與PLT體外功能之間明顯相關,對佼原和凝血酶誘導的PLT聚集,其速度信程度隨MPV增加而增加。

4.3.3 三、方法學評價

白細胞計數及分類有兩種方法:一種是顯微目視法,一種是血液分析儀方法。顯微鏡法是基礎,血細胞分析儀在要根據顯微鏡法準確計數結果進行校正后方能使用,但這種計數不同于常規工作進行的白細胞計數,根據統計學研究白細胞計數結果的總變異系數為:

(公式中nb為所見實際數目,nc為用計算盤的次數,np為用吸管的次數)。

在一個標本中,只有使用多支吸管,使用多次(個)計數盤,計數細胞數量達到一定程度時,才能避免細胞在計數盤分布的固有誤差,計數盤和吸管的系統誤差和操作隨機誤差的影響,使計數結果接近真值。一般在進行血細胞分析儀校正時,應使用這種方法。但實常規檢驗中,目視法很難達一上述在求。由于上述各方面誤差的影響,白細胞計數的重復性和準確相對較差。經過嚴格校正的血細胞分析儀,由于計數細胞多,計數的每個步驟都可標準化,便于質量控制(特別是全自動血液分析儀),計數的精確性、準確性均較高(CV可在2%以下)。這一點在紅細胞計數和血小板計數時也是相似的。

儀器法白細胞分類有兩大類:一類是電阻抗法,這類儀器是根據溶血劑作用后的白細胞大小,人為地分成幾個部分,顯然這種分類是不夠準確的。另一類是利物用各種高科技技術聯合對同一白細胞的體積、細胞核形狀及胞質中顆粒進行檢測,綜合分析后,進行細胞分類。這種多方位檢測分類法,可較準確地進行白細胞分類,但仍不能準確地檢查白細胞形態的病理變化,特別是對幼稚白細胞的檢測。因此必須強調,儀器法白細胞分類計數,只能提供正常血液標本(血紅蛋白、白細胞數、血小板數均正常)中各種白細胞數目的大致分布情況或為常規工作進一步鏡檢提供篩選的信息,而決定不能完全代替油浸顯微鏡下進行的白細胞分燈檢查,另外由于目視法與儀器法實驗方法的不同,且全自動力血液分析儀多使用靜脈血檢測,儀器法測定值的參考范圍與傳統使用的目視法的參考值有所差異,表2-6是近年來國內外文獻介紹的靜脈血全自動血細胞公析儀的正常參考范圍。

表2-6(1) 血細胞分析儀檢測靜脈血各項參數胡考值

WBC(109/L) WCV(FL) WCH(pg) WCHC(g/l) RDW(%)PLT(109/L)
男 女 男 女 男 女 男 女
周子秋

(臺灣1993)

3.9~9.7

3.5~9.1

83~101

80~101

28.2~34.7

26.4~34.3

31.8~36.4

31.3~36.1

 
Williams(紐約1995) 4.4~11.3 80~96.1 27.5~33.5 334~355 11.5~14.5172~450
叢玉隆等(北京1996) 3.48~9.48 80~98 27.2~34.3 320~360 10.9~15.398.7~302.9
Bassman 3.7~8.5 81~100 27~31.2 318~354 12.4~14.8142~424

表2-6(2) 血細胞分析儀檢測靜脈血各項參數參考值 [續表(1)]

RBC(1012/L) Hb(g/L) Hct
周子秋 4.5~5.7 3.8~5.1 135~170 115~150 0.40~0.51 0.345~0.44
Williams 4.5~5.9 4.1~5.1 140~175 123~153 0.42~0.50 0.36~0.45
叢玉隆等 4.3~5.86 3.77~5.17 137~139 116~155 0.40~0.517 0.367~0.467
Bassman 4.7~6.13   141~181   0.437~0.583  
               

1)摘自:周子秋主編,實用臨床檢查,1993

2)摘自:Williams 主編,hematology,第15版,1995

3)摘自:北京市成人靜脈血正常參考值調查,中華醫學檢驗雜志,1996(3)

4)摘自:Bassmen主編, Automateb BloocBlood Countw and Differentials,1986

雖然血液分析儀提高了實驗結果的精確性和準確性,但先進的儀器應用,必須有一套全面質量管理措施,性質在有高素質的技術人員。這方面包括:

1.操作人員上崗前的培訓

(1)上崗前在接受良好的培訓。要對儀器的原理、操作規程、使用注意事項、異常報警的含義、引起實驗誤差的因素及如何維護要有充分的了解,掌握ICSH推薦的標準方法校正儀器的每一個測試參數的程序

(2)注意在分析前、中、后每一步的質量控制,注意病人生理或病理因素給實驗造成的誤差或服用藥物的干擾作用。隨時監控儀器的工作狀態,注意工作環境的電壓變化和磁場、聲的干擾。根據質控圖的變化及時進行儀器的調試,測試后要根據臨床診斷、直方圖變化、各項參數的關系,確認無誤后方能發出報告。

2.儀器的鑒定:新儀器安裝后,或每次維修后,必須對儀器的技術性能進行測試和評價,這對保證檢驗質理將起到重要作用。ICSH公布了對電子血球計數儀的評價方案。在細胞計數和血紅蛋白測定方面在鑒定儀器測試杯本的總變異、攜帶污染率、線性范圍、可比性和準確性。一般而言,白細胞計數總變異在3%以睛,攜帶污染率小于2%,線性范圍較寬,重復性小于3%時,可滿足臨床測試需在。在電阻抗法白細胞分類部分應注意細胞分類結果的重復性,與顯微鏡檢查的相關程度及能否在直方圖顯示血液中存在一定數量異常細胞等。

3.儀器的校正:儀器經鑒定全格且,需要進一步校正,校正方法根據不同儀器的要求進行。校正時最好使用經參考(此儀器已用國際參考方法校正)標定的新鮮血液。在無參考儀器的單位,應用嚴格手工法得出各項參數值后,進行儀器校正。

4.標本的采集和運送:全自動血細胞分析儀一般在求用抗凝的靜脈血,盡可能不用皮膚穿刺采血,因為不同部位皮膚穿刺血的細胞成分和細胞與血漿的比例常不一致與靜脈血的差別則更大,從技術角度講,毛細管采血時較少,特別對一些全自動的儀器,不易采到足夠量血,更不能在有疑問時重復檢查。因此除少數不易取得靜脈血,如嬰兒、大面積燒傷及某些需要經黨采血檢查的病例(如血液病、腫瘤化療等)外,均就用靜脈血做實驗。使用半自動血液分析儀時也可用手指血進行。

上述抗凝血在室濕下,WBC、RBC、PLT可穩定24h,白細胞分類可穩定6-8h,血紅蛋白可穩定數日。但鏡下白細胞分類,2小時后粒細胞形態即有變化,故需作鏡檢下分類者,應及早推制血片。雖然40C條件可延長血液貯存期,但血小板不宜在低溫下貯存,因會影響PLt MPV值,故如不能及時檢查時,血液應在室溫保存。

5.操作有員在分析中應注意的幾個問題

(1)測試時試劑的溫度對結果的影響:血液分析儀細胞計數最適溫度為18-220C,低于150C,高于300C抱歉對結果有影響。其原因可能是由于溫度不同,致使細胞體積發生變化,而影響體積的測量,進而改變細胞粘度分布曲線,影響細胞計數。

(2)溶血劑的用量及溶血時間,對血小板、白細胞計數影響:全自動俯器由于在機內自動加溶血劑并定時檢測可避免其影響,但使用半自動儀器進行血細胞計數時,是要血液預稀釋后加入溶血劑,溶血后進行血細胞計數和分類計數,因此溶血劑量及溶血的時間至關重要。加溶血劑的量不同或加后放置時間過短,以致使溶血不完全;或放置時間太久使白細胞明顯變形(阻抗法儀器分類是以白細胞體積作為分群依據的,加溶血劑后白細胞膜溶解,胞質大部分溢出,整個細胞體積縮小,僅留下核和部分顆粒),均可導致計數誤差,甚至用儀器不能進行分群計數。

(3)儀器的半堵孔現象:根據檢測器上微孔堵塞的程度,通常將其分為完全堵孔和不完全堵孔兩種。如發生完全堵孔,血細胞不能通過微孔計數,也不顯示結果,有的儀器還同時在屏幕上顯示clog,所以完全堵孔很容易判斷。不完全堵孔主要通過下述方法判斷:①觀察計數時間;②觀察示波動器波形;③看計數批示燈閃動,如該燈閃動無規律常是不完全堵孔表現。

(4)病理因素對血液分析儀使用的影響:①由于多發性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、淋巴系統增殖性疾病、轉移癌、自身免疫性疾病、感染及某些原因不明疾病血中含有冷球蛋白,或骨髓瘤、癌癥、白血病、妊娠、血栓疾病、溏尿病病人血中存在有冷纖維蛋白等,均可導致血液中某些物質凝集,致使血細胞計數增高。此時將稀釋標本放在370C水浴10分鐘后立即計數可消除此影響;②血液中白細胞顯著增高而影響紅細胞計數劃有核紅細胞出現而影響白細胞計數;③低色素必貧血或紅細胞內含大量sHb或HbCO而抵抗溶血劑作用時,紅細胞溶解不完全;④某些新生兒或某些肝病病人紅細胞膜質類異常,抗溶血劑作用,導致紅細胞溶血劑不完全;⑤多發性骨髓瘤的M蛋白增多時,Ph低的情況下,M蛋白可與溶血劑發生反應而使結果偏高;⑥各種病順引起的血栓前狀態使血小板易于聚集,機時影響結果。

6.分析后注意事項

(1)根據直方圖及參考數變化確定計數結果是否準確及是否需要顯微鏡檢查:前已述及,標本中出現小的凝塊或血小板聚集時可影響白細胞、紅細胞及血小板計數。這些影響可在直方圖中顯示出來,因此在發生白細胞分燈的結果吸是在正常人體格檢查世界形勢血液檢查務項參數均正常時,作為白細胞分類的參考。

(2)分析實驗結果各參數之間的關系:實驗結果的各項的胡數之間有內在聯系,比如RBC、HCT(紅細胞壓積)與MCV;HB、RBC與MCH之間,又如RDW與涂片的紅細胞形態變化之間,都有明顯的相關關系。加外還可以分析實驗結果與臨床資料的相關關系,相關檢查對于實驗中出現的未預料的結果,是否可以從臨床角度加以解釋,或是否與其它實驗有關的分析均十妥重要,例如Hb值過高或過低,是否可用輸血、大量失水或出血、溶血來解釋。此外,MCHC的高或低與瑞特染色的血片上紅細胞中血紅蛋白量情況是否一致;白細胞與血小板計數值是否與血片上白細胞、血小板公布情況相一致等相互參照,對保證質量均有重要價值。

(3)定期征求臨床醫護人員對本室結果的評價:臨床醫生對實驗結果的評價也是質理控制的重要環節,臨床醫生最熟悉病人的病情變化和疾病的發展過程,實驗數據是否符合臨床也是衡量結果正確與否的重要依據之一,因此,實驗室要經常定期聽取臨床醫生的意見,以不斷改進實驗室的工作。

4.3.4 四、血細胞分析儀應用進展

隨著高技術的引用和基礎醫學的發展,各種類型的血液分析儀相繼問世。其進展主要表現在以下幾方面:

(一)儀器測試原理的改進

這些儀器主要體現在白細胞分類部分的改進,即電阻抗法的三分群發展為多項技術聯合同時檢測一個細胞,綜合分格實驗數據,得出的較為準確的白細胞分群結果。迄今,世界上應用的這類儀器主要有以下四種類型。

1.容量、電導、光散射(VCS)白細胞分類法VCS(volume conductivity lightscantter)技術可使血細胞在未經任何處理,與體內形態完全相同的自然狀態下得出檢測結果。首先在標本內中入只作用于紅細胞的溶血劑使紅細胞溶解,然后加入抗溶血劑,起中和前述溶血劑的作用,使白細胞表面、胞質及細胞大小等特征仍然保持與體內時間相同的狀態。

根據流體力學的原理使用鞘流技術使溶血后液體內剩余的白細胞單個通過檢測器,VCS三種技術的同時檢測,體積的測量使用的是電阻抗原理。電導性是根據細胞壁能產生高頻電流的性能,采用高頻電磁探針測量細胞內部結構 — 細胞核、細胞質的比例,細胞骨的化學成分,以此來幫助鑒別細胞。因此電導性可辨別體積完全相同的而性質量同的兩個細胞群。如小淋巴細胞和嗜酸性粒細胞兩者直徑均為9-12μm,當前高頻電流通過這兩種細胞時,由于他們的核與胞質比例不同,而呈現出不同的信號,借此可把他們區分開來,光散射(scatter,S)是除了體積和電導性以外,又從細胞表面光散射的特點提供細胞類型的鑒別方式,來自激光光源的單色光束直接進入計數池的敏感區,在100-700時對每一個細胞進行掃描分析,提供細胞結構、形態的光散射信息。光散射特別具有對細胞顆粒的構型和顆粒質量的區別能力。細胞粗顆粒挑散射要雙細顆粒更強,所以通過光散射可幫助儀器將粒細胞分開。

根據以上三種方法檢測的數據,經計算機處理得出細胞分布圖(圖示-15)進而計算出實驗結果。圖中各圈內的范圍均代表正常細胞和異常細胞在圖中可能出現的位置,數字代表細胞的類型。

圖2-15 VCS法細胞分布圖

1.幼稚細胞 2.桿狀核粒細胞

3.單核細胞 4.單核細胞或淋巴細胞

5.淋巴細胞 6.變異淋巴細胞

7.小型非典型淋巴細胞 8.有核紅細胞

9.巨大血小板 10.血小板凝塊

2.阻抗與射頻技術聯合的白細胞分類法這尖儀器白細胞計數通過四個不同檢測系統完成。

(1)嗜酸性粒細胞檢測系統:血液進入儀器后,經分血器使血液與嗜酸性粒細胞特異計數的溶血的劑混合,由于其特殊的PH,使除嗜酸性粒細胞以外的所有細胞溶解萎縮,含有完整的嗜酸性粒細胞液體的通過小孔時,使計數電路產生脈沖而被子計數。

(2)嗜三性粒細胞檢測系統:計數原理與嗜酸性粒細胞相同,由于堿性溶血劑只能保留與血液中嗜堿性的粒細胞,因此根據脈沖的多少即可求得嗜堿性粒細胞數。上述二種方法除需要使用專一的溶血劑外,還需特定的作用溫度和時間。

(3)淋巴、單核、粒細胞(中性、嗜堿性、嗜酸性性)的檢測系統:這個系統采用電阻與射頻聯合檢測的方式。使用的溶血劑的作用較輕溶血劑穿透細胞膜時僅使少量的胞質溢出,對核的皺縮作用也較輕微,細胞形態改變不大。在小孔的內外電級上存有直流和高頻兩個放射器,在小孔周圍存在直流電及射頻兩小及顆粒的多少。因此細胞進入小孔時產生兩個不同的脈沖信號,脈站的高低分別代表細胞的大小和核及顆粒的密度,以DC信號為橫叢標,RF為縱坐標,就可根據2個信號把同一個細胞定位于二維的細胞散射圖上。由于淋巴細胞、單核細胞及粒細胞的細胞大小、細胞質含量,胞質內顆粒的大小與密度、細胞核的形態與密度不同,DC及EF的脈沖信號有較大的差異,定位在各自散射的區域,通過掃描技術得出各類細胞比例(見圖2-16)。

圖2-16 電阻抗與射頻聯合檢測白細胞分布圖

(4)幼稚細胞檢測系統:此胞膜上脂質較成熟細胞少的現象,在細胞懸液加入硫化氨基酸后,由于細胞上脂質占位不同,故結合在幼稚細胞的硫化氨基酸較成熟的細胞多,且對溶血劑有抵抗作用。當加入溶血劑后,成熟細胞被溶解,如果懸液中存在細胞細胞,其形態不受契約壞,因此可通過電阻抗的方法檢測出來。(圖2-17)。

圖2-17電阻抗與射頻聯合檢測白細胞、幼稚細胞、屏幕細胞分布圖

3.光散射與細胞化學技術聯合應用于白細胞分類計數:聯合應用激光射的過氧化物酶染色技術來進行白細胞分類計數。嗜酸性粒細胞有很強的過氧化物酶活性,中性粒細胞有較強的過氧化物酶活性,單細胞資助之,而淋巴細胞和嗜堿性粒細胞均無此酶。將血興高采烈經過氧化物酶染色后,胞質內即可出現不同的酶化學反應,由此構成了此種血液分析儀的分析基礎,化妝品的分血器將血加入到含有清洗劑和甲醛的高滲液體內(21倍稀釋)并孵育(400~700)20秒鐘。其中清洗劑(含有非離子表面活性劑)使細胞破壞,甲醛使白細胞質內酶被固定,此后發生第二步反應,即加入過氧化氫和4氯=蔡酚,并加熱13秒,此時如果待測細胞質中含有過氧化酶即可分解H2O2產生[O],后者可使4氯-蔡酚顯色并沉積定位于酶反應部位,此類細胞通過測試區時,由于酶反應強度不同(陰性、弱陽性強陽性)和細胞體大小不同,激光束射互細胞上的前向角和散射角有所不同,以X軸為吸光率標記(酶反應強度),Y軸為光散射(細胞大小)。每個細胞產生的兩個信號結合定位在細胞圖上(圖2-18)。每秒鐘儀器可測上千個細胞。計算機系統對存儲的資料進行分析處理,并結合嗜好堿性粒細胞或分葉核粒細胞通道結果計算出白細胞總參數和分類良數。

圖2-18 激光與細胞化學聯合檢測白細胞直方示意圖

4.多角度偏振光散射白細胞分類技術(multi — Angle polatised scatter separation of white cell,MAPSS)其原理是一定體積的全血標本用鞘流液按適當比例稀釋。其白細胞內部結構近似于自然狀態,因嗜堿性粒細胞嘌粒具有吸濕的特性,所以嗜堿性粒細胞的結構有輕微改變。紅細胞內部的滲透透壓高于鞘興高采烈的滲透壓而發生改變,紅細胞內的血紅蛋白從細胞內游離出來,而鞘液內的水分進入紅細胞中,細胞膜的結構仍然完整,但此時的紅細胞折炮指數與鞘液的相同,故紅細胞不干擾白細胞檢測。

在水動力系統的作用下,樣本被集中為一個直徑為30μm的小股液流,該液流將稀釋細胞單個排列,因是單個通過激光束,故在各個方向都有其散射光。可以從四個角度測定散射光的密度(見圖2-19):①00:前角光散射(10~30)粗略地測定細胞大小;②100:狹角光散射(70~110)測細胞結構及其復雜性的相對特征;③900:900消偏振光散射(700`~1100),基于顆粒可以將垂直角度的偏振激光消偏振的特性,將嗜酸細胞從中性粒細胞和其它細胞中分離出來。④900:垂直光散射(700~1100)主要對細胞內部顆粒和細胞成分進行測量。可以從這四個角度同時對個白細胞進行測量,同一種特定的程序自動儲存和分析數據,將白細胞分為嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞5種。

圖2-19 MAPSS測量原理

(二)儀器自動化水平的提高

80年代以前,血細胞分析儀主動脈要是半自動型。此類儀器需要將標本經機外預稀釋后才能檢測,惚受干擾,隨機誤差也很大。隨著全自動型儀器不斷涌現,血液直接被入血細胞分析儀后的在機內自動稀釋、自動加溶血劑、定時檢測,提高了儀器的精確度和準確度

最近,“聯合型血液分析系統‘問世,這個系統將先進的血細胞分析儀、涂片機、染色下、網織紅細胞儀串聯在一起。血液先經血細胞分析儀檢測,根據紅細胞情況決定是否做網織紅計數;根據HCT來改變推片機的角度和速度,以保證血涂片的合格。根據實驗數據和直方圖的變化,計算機選擇是否需要一步顯微鏡檢查。特別是自動加樣系統和真空采血管的應用。不但可能避免實驗的隨機誤差,提高工作效率,而且可避免某些實驗環節造成的血行感染,對工作人員的勞動保護起以關鍵作用,成為儀器發展和使用的潮流。

(三)各種特殊技術的應用

為了保證實驗結果的準確,不同儀器使用不同的特殊技術:①為了使細胞計數準確采用“三次計數“表決;②采用熱敏電阻裝置,監測試劑溫度;③為了使積壓小板計數準確,采用流技術及鞘流;④為同避免小細胞和大血小板干擾血小板計數,采用浮動界標技術;⑤儀器自動保護技術、采用了燃燒電路、管道和過樣針的自動清洗及故障礙自檢功能;⑥各種方式的質控制資料儲存和處理(比如X-B質控法)。這些技術對于質量控制起了關鍵作用。

以上介紹了近年來五分類法血細胞分儀白細胞分類的原理及臨床應用價值。不難看出,由于高科技的應用,使細胞分析更精確、更準確,為臨床診斷與治療提供了重要依據,也大大提高了實驗室工作效率。但應指出,各類儀器仍有其不足之處,如不能對單個細胞完全識別,特別是白血病細胞和正常單核細胞、異常不典型淋巴細胞,因為五分類法儀器的白細胞分類只是嚴格根據篩選標準報告實驗結果,必要時仍需以顯微鏡涂片檢查進行復檢。

5 血栓與止血的一般檢查

在生理條件下,人體內的止血和凝血系統與抗凝血和纖維蛋白溶解(纖溶)系統,相互制約,但處于動態平衡狀態,以維持血管內的血液不斷循環流動,因此即使血管局部有輕微損傷,既不會出血不止,也不會因局部止血而發生廣泛血栓或栓塞,在病理情況下無論哪一系統的作用發生異常,都可導致出血或血栓形成

本章在復習止血和凝血血機制的基礎是,主要講座血栓與止血常用的篩選試驗。這些試驗在臨床上常用于出血性疾病血栓性疾病的初步分類診斷、療效觀察和藥物監護。關于抗凝血和纖溶系統的生理機制和實驗室檢查,將于《血液學和血液學檢驗》書中介紹。

5.1 止血與凝血機制

5.1.1 一、正常止血機制

機體的正常止血,主要依賴于完整的血管壁結構和功能,有效的積壓小板質量和數量,正常的血漿凝血因子活性。其中,血小板和凝血因子的作用是主要的(圖3-1)。

圖3-1 正常止血機制及血栓與止血常用篩選試驗檢測環節

BT出血時間 CFT束臂試驗 CRT血塊收縮試驗 BPC血小板計數 CT凝血時間 RT復鈣時間

APTT活化部分血活酶時間 PT凝血酶原時間 PF3血小板第3因子 TF組織因子 TXA2血栓素A2

5-HT5-羥色胺 PK激肽釋放酶原 HMWK高分子激肽原 Fb纖維蛋白

(一)血管壁的作用

在正常情況正點,血管壁內膜光滑。血管內皮細胞,既不與血漿楊分反應發生凝血,也不與血小板等細胞反應,從而防止細胞(尤其是血小板)粘附凝集;內皮細胞之間的粘合質緊密相連,與內皮細胞一起發揮著阻止血液化氣成分滲出血管外的屏障作用;內皮細胞下層的結締組織(如膠原、彈力纖維等)結構完整,能維持血管壁一定的張力。發上各訓因素保證血液在血管內既暢通無阻又不致滲出于血管外。當血管內皮受損后,那些具有平滑肌的血管,特別是小動脈和前毛細血管括約肌,立即發生交感神以軸突反射性收縮,蠅然這一反應僅持續15-30s,但因血管收縮,明顯地減慢或阻斷血流。在小血管就可單獨止血;而在大血管,其斷端則可收縮伸入深層組織阻抑血流。血管收縮血流減慢使血小板易于在局部粘附、聚集、有利于初步止血,也能穩定隨后形成的血栓。接著,是在局部體液特質介導下的較持久性(可達30s)血管收縮。內皮細胞合成和釋放VW因子()VWF可介導血小板與暴露和血管內皮細胞下膠原粘附;血小板釋放血栓烷A2(TXA2)、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素等,使血管發生強烈收縮。此外,纖維蛋白原等凝血因子與損傷的內皮細胞結合,并與內皮細胞分泌的組織因子(TF)一起構成原位凝血,從而進一步加強止血作用。

(二)血小板的作用

在政黨的血液循環中,血小板并不與內皮細胞表面或其他細胞發生作用,而是沿著毛細血管內壁排列,維持其完整性,血管局部受損傷時,血小板的止血兼有機械性的堵塞傷口和生物化學性粘附聚集作用。首先,血小板迅速粘附于暴露的膠原纖維(血沁板膜上的糖蛋白求恩b,由VWF介導與膠原結合),此時血小板被激活,血小板形態發生改變,由正常的圓盤狀態變為圓球形,偽足突起,血小板發生聚集(血小板膜是糖蛋白2b/3a由纖維蛋白原介導發生互相粘附、聚集),此為血小板第一相聚集,是可促使血小板聚集的主要物質是膠原纖維,來自損傷內皮細胞的二磷酸腺苷ADP)和已形成的微量凝血酶,激活的血小板便發生釋放反高水平,其中許多物質,如血小板的ADP等,可加速血小板的聚集、變性成為不可逆的“第二相聚集”,形成白色血栓,構成了初步期止血的屏障。與此是時,由血小釋放和激活許多促凝物質參與血液凝固反應。血小板膜磷脂表面提供了凝血反應的場所,血小板第3因子在凝血過程多個環節中以揮重要作用:血小板合成釋放的TXA2和5-HT捉進一步收縮,血小板收縮蛋白則最終可使纖維蛋白收縮(血塊收縮),使血栓更為堅固,止血更加徹底。

(三)血液凝固的作用

血管壁損傷時,除了血管收縮和血小板形成白色血栓達到初期止血的目的外,還需在靠血液凝固才能徹底止血,由于血收縮、血流減慢。凝血因子在傷口附近激活;受損的內皮細胞及釋放出的組織因子(TF )及暴露的膠原纖維等,分別啟動內源性凝血;最后形成牢固的纖維蛋白凝塊,將血細胞的網羅其中成為紅色血栓,從而起到持續止血作用。

正常止血是:①血管收縮;②血小板等有形成的分的粘附和聚集;③血液漲固這三方面的有效結合。同時機體通過各種調控機制將這些止血過程限制在局部范圍。一量止血屏障建立,血管壁的抗凝作用和凝血過程所激活的纖溶第統以及其它抗凝物質則發揮主導作用。一方面,在未受損的血管部分,血流維持正常;另一方面,當受損血管修復后,該處的血凝塊漸漸地溶解,局部血管再通。總之正常止血的動態平衡,就是保證與生命活動相容的止血過程。

5.1.2 二、正常凝血機制

血液凝固是指血液由流動狀態變為凝膠狀態,它是十分復雜的理化反應。肉眼可見的血塊形成既是纖維蛋白形成的物理現象,也是一系列酶促生化反應的終點。整個過程涉及許多凝血因子。

(一)凝血因子

迄今為止,參與凝血的因子共有14個。其中用羅馬數字編號的有12個(從Ⅰ-Ⅷ,其中Ⅵ并不存在)。習慣上,前4個凝血因子常分別稱為纖維蛋白原(因子Ⅰ).凝血酶(因子Ⅱ).組織因子Ⅲ)和鈣離子(因子Ⅳ)。未編號的是激肽釋放酶原子的命名及其部分的特點見表3-1。

表3-1 血漿凝血因子

凝血因子羅數字編號 名稱 生成部位 半壽期(h) 參與凝血途徑
纖維蛋白 46-144 共同
凝血酶原 48-60 共同
組織因子 腦.肺等組織 外源
鈣離子
易變因子 12-15 共同
穩定因子 4-6 外源
抗血友病球蛋白 不明 8-12 內源
血漿凝血活酶 24-48 內源
Stuart-Prower 48-72 共同
血漿凝血活酶前質 48-84 內源
接觸因子 48-60 內源
纖維蛋白穩定因子 48-122 共同
    巨核細胞血小板    
  激肽釋放酶原 內源
  高他子量激肽原 144 內源

(二)凝血機制

在生量條件下,凝血因子一般處于無活性的狀態;當這些凝血因子被激活后,就了生了至今仍公認為的“瀑布學說“的一系列酶促反應。

凝血過程通常分為:①內源性凝血途徑;②外源性凝血途徑;③共同凝血途徑(圖3-2)。現已日益清楚,所謂內源性或外源性凝血并非絕對獨立的,而是互有聯系,這就是進一步說明凝血機制的復雜性。

圖3-2 正常凝血機制

1.內源性凝血途徑:內源性凝血途徑是指從因子Ⅶ激活,到Ⅳa-PF3Ca2+復合物形成后激活因子X的過程。

當血管壁發生損傷,內皮下組織暴露,因子與帶負電荷的內皮下膠原纖維接觸就被激活為Ⅻa,少量Ⅻa與HMWK可使PK轉變為激肽釋放酶,后者又可與HMWK一起迅速激活大量Ⅻa,Ⅻa 又同時激活因子Ⅵ,在此階段無需鈣離子參與。繼之,Ⅵ與Ca2因子Ⅷ和PF3共同形成復合特,從而激活因子Ⅹ為Ⅹa。內源凝血時間延長;但病人體內缺乏這些因子時并不發生出血癥狀。而當因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏時則可見于各種血友病并有凝血時間延長。由于內源性凝血維持的時間長,因此在止血中更顯重要。但最新的研究表明,可能并不需在內拳性凝途徑中因子Ⅶ的接觸激活這一過程,內源凝血途徑是由外源凝血啟動后形成的少量凝血酶直接激活因子Ⅶ開始的。

2.外源性凝血途徑:是指從因子Ⅶ被激活到形成Ⅹ或Ⅶa-Ca2+-TF激活因子Ⅹ過程。

當組織損傷后,釋放因子,它與鈣離子和因子Ⅹ或激活的Ⅶ一起形成復合物,使因子X激活為Xa。TF與因子Ⅶ結合后可加快激活Ⅶ;Ⅶ和Ⅶa與TF的結合有相同和親和力;TF可與Ⅹa形成復合物,后者比Ⅶa單獨激活因子Ⅹ增強16000倍。外源性凝血所需的時間短,反應迅速。一般認為,血液凝固晨,首先啟動外源凝血。盡管維持時間短,但由于TF廣泛存在于各種組織(以腦、肺、胎盤中含量最多)所以一旦進入血液,因其含有大最磷脂而極大地促進了凝血反應。

研究表明,內源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。內源凝血中的Ⅶa’Ⅵa、Ⅸa、外源凝血因子Ⅶ的主要激活物;外源凝血中的因子Ⅸa則可激活Ⅻ,從而部分代替Ⅺa、Ⅹa的功能。內外凝血源途徑的互相交叉啟動,顯示出機體靈活而的凝血機制。

3.凝血共同途徑:從因子X被激活至纖維蛋白形成,是內源、外源凝血的共同凝血途徑。①凝血活酶形成:即Ⅹa、因子Ⅴ、PF3與鈣離子組成復合物,即凝血活酶,也稱凝血酶原酶。②凝血酶形成:在凝血酶原酶的作用下,凝血酶原轉變為凝血酶。③纖維慢白形成:纖維蛋白含有三對多肽鏈,其中A和B中含很多酸性氨基酸,故帶較多負電荷,凝血酶將帶負電荷多的纖維蛋白肽A和肽B中水解后除去,轉變成纖維蛋白單體,能溶于尿素溴化鈉中,是可性纖維蛋白;同時,凝血酶又激活因子,后者使溶性纖維蛋白發生交聯而形成不溶的穩定的纖維蛋白,從而形成血凝塊。至此凝血過程才全部完成。

在凝血共同途徑中有兩步重要的正反饋反應,有效地放大了內外源凝血途徑的作用。一是Xa形成后,可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ;二是凝血酶形成后,可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、以及凝血酶原。凝血酶還可促使血小板發生聚集和釋放反應,刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。但大量凝血的產生卻反應過來破壞因子Ⅷ、和因子Ⅴ,這是正常凝血的負電荷反饋調節,以防止不適當的過度凝血。此外Ⅶa和Ⅶa也可分別自我激活Ⅶ和Ⅶ,加速內外凝血反應。

在整個凝血過程中,中心環節是凝血酶的形成,一旦產生凝血酶,即可極大加速凝血過程。但受損部位纖維蛋白凝塊的形成又必須受到制約而不能無限制擴大和長期存在。這一作用由體抗系統和纖溶系統調節控制。在凝血的過程中,除了正反饋作用外,同時也存在負反饋作用調節。其中之一是被稱為組織因子途徑抑制特的負調節作用。TFPI可與Ⅶa和Ⅹa形成無活性的復合物,從而隔斷外源凝血,可能這就是源凝血首先啟動但維持時間較短的一個原因。

5.2 血栓與止血的常用篩選試驗

血栓與止血常用篩選試驗包括毛細血管脆性試驗出血時間測定、血小板計數、血塊收縮試驗、凝血時間測定、血漿凝血酶原時間測定和活化部分凝血活酶時間測定。這些試驗中,前四項試驗主要反映了血管壁和血小板在血栓與止血中的作用。其中,出血時間和血小板計數兩項最常用。在反映凝血機制方面,除了血漿凝血酶原時間測定是本書中唯一代表外源凝血途徑的試驗外,其余三項均屬檢查內源性凝血的試驗,以活部分凝血活酶時間測定最敏感。關于抗凝系統和纖溶系統的篩選試驗將由《血液學和血液學檢驗》介紹。

5.2.1 一、毛細血管脆性試驗

[原理]毛細血管壁的完整性有賴于毛細血管的結構、功能和血小板質和量的正常,也與某些體液因素有在。當這些因至少有缺陷時,毛細血管的完整性就受到破壞。毛細血管脆性試驗或稱束臂試驗是在上臂給靜脈及毛細血管理體制外加“標準壓力”、增加血管負荷,觀察前臂一定范圍內此膚出血點當選量的方法。本試驗主要反映毛細血管結構和功能,也與血小板質和量有關。

[方法學評價] 本試驗對檢查毛細血管壁的缺陷比檢查血小板的缺陷稍敏感。但總體而言,也僅是一個粗略的指標。許多有血管或血小板異常并有出血癥狀的病人,本試驗可呈假陰性;而許多無癥狀的人可以呈陽性,主要應用于新生兒因為檢查新生兒毛細管及血小板的功能無法使用與成人一樣的方法。

[參考值] 陽性:男性<5個出血點;女性<10個出血點。

[臨床意義]

1.病理性CFT陽性見于:①毛細血管有缺陷的疾病:如遺傳性出血性毛細血管擴張癥,本試驗較有價值,還有壞血病過敏性紫癜老年性紫癜等;②血小板有缺陷的疾病:原發性血小板減少性紫癜ITP)、血小板無力癥、血管性血友病(von willebrand disease,VWD)、血小板病;③其它:偶見于嚴重的凝血異常;毛細血管造成損傷的疾病,如敗血癥、尿毒癥、肝臟疾病、慢性肝炎、血栓性血小板減少性紫癜

2.少數正常人CFT可呈陽性,尤其是婦女。因此CFT臨床價值不大。

5.2.2 二、出血時間測定

[原理 ]在一定條件下,人為刺破皮膚毛細血管后,從血液自然注出到自然停止所需的時間,稱為出血蛙間測定(bleeding time,BT )。 Bt 測定受血小板的數量和質量、毛細血管結構和功能以及血小板與毛細血管之間相互作用的影響,而受血液固因子含量及活性作用影響較小。

[方法學評價 ]

BT測定是篩選試驗中唯一的體內的試驗。傳統方法有Duke法和 IVy 法,目前推薦使用標準化出血時間測定器法(template bleeding time,TBT )。

BT測定的影響因素有:皮膚切口深度、長度、位置、方向,毛細血管所受壓力;皮膚溫度等。其中,最重要的因素是切口的深度。對兒童、老年、有瘢痕形成史的患者,可用瘀點計替代TBT 作出血時間測定(表3-2 )。

表3-2 三種出血時間測定方法比較

  TBt 法 IVy 法 Duke 法
刺血部位 前臂;個體差異 同左 耳垂;個體差異大
固定加壓 上臂:成人53kpa 同左 不加壓
切口標準化 標準化切口深度、長度 未標準化 未標準化
檢測敏感性 最敏感 較敏感 不敏感
檢測重復性 尚可
器材與操作 血壓計,測定器,刺血針 同左,但無測定器 僅需刺血針
使用現狀 國際上推薦使用 雖廣泛使用但正趨向淘汰 已趨向淘汰

Duke 法是在耳垂采血,雖然操作簡便,但整個操作難發標準化,且很不敏感,特別是對血管性血友病的檢測;故已漸被淘汰。

IVY 法采血部位在前臂掌側。在上臂用壓脈帶施加固定壓力,然后在前臂規定的范圍內作切口。敏感性較好。但因切口深度、長度仍未能標準化,故重復性不如在其基礎上改進后的TBT 法。

TBT 法是較理想的方法。TBT 是在 IVy 出血時間測定方法上經改進后目前最有效的標準測定法,由于使用標準的測定器,因此能使此膚切口的長度和深度恒定,使試驗重復性比傳統方法明顯提高,有利于檢出血管壁及血小板質和量的缺陷。而且根據需要不同型號的測定器,可作為不同長度和深度的標準切口,適用于不同年齡的患者。

測定器法對前臂的切口有兩種:刀刃長軸與前臂垂直的為水平切口,與前臂平行的為垂直的切口;水平切口第三性高,為首先方法,但對4 個月以下的嬰兒宜作垂直切口,以免形成疤痕。

[ 參考值] TBT 法( Simplate Ⅱ型): 2.3~9.5min

IVY 法: 2~7min

Duke 法:1~3min(不超過 4min )

[臨床意義 ]由于臨床上由藥物治療引起的BT 延長常見,故測定前應仔細詢問病人用藥情況,如是否服用阿司匹林、抗炎藥、口服抗凝藥及某些抗生素等。

1 .BT 延長

( 1 )血小板數量異常:①原發性血小板減少紫癜、血栓性血小板減少紫癜(可因藥物、中毒、感染、免疫等原因引起);②血小板增多癥,如原發性血小板增多癥

(2)血小板功能缺陷:①先天性血小板病如血小板無力癥;②獲得性血小板病如藥物引起的血小板病、骨髓增生異常綜合癥等。

(3)血管性血友病(VWD)。

(4)血管壁及結構異常(少見)遺傳性出血性毛細血管擴張癥等。

(5)偶見于嚴重的凝血因子缺乏:如凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ或纖維蛋白缺乏;彌漫性血管內凝血(DIC);也見于接受大量輸血后患者。

2.BT縮短:主要見于某些嚴重的血栓前狀態和血栓形成時。如妊娠高血壓綜合征、心肌梗死、腦血管病變、DIC高凝期等,均可因血管壁損害,血小板或背后血因子活性過度增強所致。

5.2.3 三、血小板計數

[原理]血小板計數(blood platelet count,BPC)的基本原理,同血液的白細胞或紅細胞計數法。

[方法學評價]血小板由于體積小,特別是容易發生粘附、聚集和變性破壞,故常難以準確計數。目前血小板計數方法主要有兩大類:血細胞分析儀法和目視顯微鏡計數法(前者的計數法參見本書第二章)。目視顯微鏡計數法有普通光學顯微鏡計數法(分為直接法和間接法,但后者已被淘汰)和相差顯微鏡法。

1.普通光鏡直接計數法:因稀釋液成分沒,有多種計數方法。可分為兩類:①破壞紅細胞的溶血法;例如草酸銨稀釋液法對紅細胞破壞力強,血小板計數發生困難,也有用赤血鹽血小板稀釋者,此劑穩定,可在室溫下長期保存而不變質,但如稀釋20倍或40倍,則紅細胞破壞不完全。②不不破壞紅細胞方法:有復方碘稀釋液法。因紅細胞未破壞,可能掩蓋血小板,且液易生長微生物而干擾計數,已被淘汰。

2.相差顯微鏡直接計數法:用草酸銨作稀釋液,在明顯的顯微鏡下進行計數,并可于照相后核對計數。此法準確性高,血小板易于識別。

3.血細胞分析儀法:此法由于重復性好,適于臨床應用,目前血液細胞分析儀逐步普及,一般均發全血作為標本,比用富含血小板漿測定簡便。但由于血細胞分析儀計數法不能完全將血小板與其它類似大小的物質(如紅細胞或白細胞碎片、灰法等雜物)區別開來,因此計數結果有時仍需目視顯微鏡計數作校正,因而國內外仍將目視顯微鏡計數(特別是相差異顯微鏡計數法)作為參考方法。

在各種稀釋液中,無論自動血細胞分析儀法或顯微鏡計數法,多以草酸銨溶血法作為參考(國內亦將此稀釋液定為首先方法)。

現代的多參數血液細胞分析儀還可利用測量細胞的原理計算出平均血小板體積。

[參考值] 普通顯微鏡計數法:(100~300)×109/L

[臨床意義]

1.生理性:正常人血小板計數一天內可有6-10%變化;表現為早晨較低,先后略高;春季較低,冬季略高;平原居民較低,高原較高;靜脈血比毛細血管血高10%;月經前降你,月經后升高;妊娠中晚期升高,分娩后即降低;運動后升高,休息后恢復。

2.病理性

(1)在臨床上,除創傷之外,血小板減少引起出血常見原因。血小板數大于100×109/L,無異常出血;當小于50×109/L時,可有出血癥狀。常見的疾病有:①血小板生成障礙,如急性白血病、再生障礙性貧血;②血小板破壞過多,如ITP、脾功能亢進,系統性紅斑狼瘡;③血小板消耗增多,如DIC、血栓性血小板減少紫癜。

(2)血小板增多(血小板數大于400×10/L);①骨髓增生性疾病:慢性粒細胞白血病,真性紅細胞增多癥;②原發性血小板增多癥;③急性大出血,急性溶庫存,急性化膿性感染;④脾切手術后。

血小板計數與血小板平均體積的關系見本書第二章。

5.2.4 四、血塊收縮試驗

[原理] 完全凝固的新鮮血塊,在血小板收縮蛋白的作用下,使纖維蛋白網收縮,血塊縮小,血清析出,使血塊的止血作用更加牢固,在一定的條件下,按規定的時間觀察血塊收縮情況或計算血塊收縮率,即為血塊收縮試驗。CRT與血小板數量與質量、凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅻ濃度以及血小板數量有關,但主要反映了血小板的質量。

[方法學評價]

1.定性法:靜脈血(可利用度管法凝血時間測定后血標本)靜置于37攝多度水浴箱中,在不同時間內分別觀察血塊收縮情況。本法為簡單的定性方法,可作為臨床上粗略判斷血小板的功能之用。有條件的單位,最好采用血塊收縮定量法試驗,結果較準確。

2.定量法:①全血定量法(Macfarlane法):將靜脈血注入有刻度的離心管,待血凝固后增除血塊,再將離心管血清離心后,讀取血清量,計算血塊收縮率。此法需同時作用紅細胞比積測定。②血漿定量法:先制備富血小板血漿,然后加入氯化鈣或凝血酶,使血漿凝固,去除血漿凝塊,讀取血精體積,再計算血塊收縮率。由于有更準確的血小板功能實驗,CRT現已少用。

[參考值] 定性法:30-60min開始收縮,24h完全收縮。

定量法:Macfarlane法48-60%

血漿法:>40%

[臨床意義]

1.血塊收縮不良或血塊不收縮見于:①血小板功能異常:如血小板無力癥;②血小板數減少:當血小板數小于50×109/L時,血塊收縮顯著減退,如ITP;③纖維蛋白原、凝血酶原的嚴重減少;④原發性或繼發性紅細胞增多癥(由于血塊內紅細胞多,體積大,血塊收縮受到限制);⑤異常蛋白血癥:如多發性骨髓。

2.血塊過度收縮見于:①先天性或獲得性因子Ⅷ缺乏癥;②嚴重貧血(紅細胞少血塊收縮程度增加)。

5.2.5 五、凝血時間測定

[原理] 新鮮血液離體后,因子被異物表面(玻璃)激活,啟動了內源性凝血。由于血液中含有內源性凝血所需的全部凝血因子、血小板及鈣離子,血液則發生凝固。血液凝固所需時間即為凝血時間(clotting rime,CT)。

[方法學評價]凝血時間測定,根據標本來源有:

毛細血管采血法:可用玻片法或毛細血管法測定。由于采血過程易混入較多組織液因而即使有內源性凝血因子缺乏,也仍發生外源性凝血,使本該異常的結果變為正常。本法極不敏感,僅能檢測出Ⅷ:C水平<2%的血友病患者,漏檢率達95%故屬于淘汰的方法。

靜脈采血法:由于血液中較少的混入組織液,因此對內源凝血因子缺乏的第三性比毛細血管采血法要高。目前有3種檢測法:

(1)普通試管法(Lee-White法):僅能Ⅷ:C水平<2%的患者,本法不敏感目前也趨于淘汰。

(2)硅管法(SCT):本法與普通試管法的測定方法基本相同,唯一的區別是采用涂有硅油的試管。由于硅管內壁不易使內壁凝血因子接觸活化,故凝血時間比普通試管法長,也較第三可檢出因子Ⅷ:C水平<45%患者。

(3)活化凝血時間(activatedclotting rime,ACT)法:本法是在待檢全血中加入白陶土部分凝血活酶懸液,先充分激活接觸活化系統的凝血因子Ⅶ、Ⅺ等,并為凝血反應提供豐富的催化表面,從而提高了試驗的第三性,是內源性系統第三的篩選試驗之一,能檢出Ⅷ:C水平<45%亞臨床血友病。ACT法也是監護體外循環肝素用量的較好的指標之一。

以上測定凝血時間的各種方法,在檢測內源性凝血因子缺乏方面,無論敏感性或準確性均不如活化部分凝血活酶時間測定(APPT)。

[參考值] 普通試管法:5~10min

硅管法:15~32min

活化凝血時間法:1.1~2.1min

[臨床意義]

1.CT延長①較顯著的因子Ⅷ、Ⅸ減少的血友病甲、乙凝血因子缺乏癥;②血管性血友病;③嚴重的因子Ⅴ、Ⅹ、纖維蛋白抗凝劑、應用肝素以及低纖維蛋白原血癥;④繼發性或原發性纖溶活力增強;⑤循環血液中的抗漲物,如抗因子Ⅷ抗體因子搞體、SLE等。

2.CT縮短①血栓前狀態:DIC高凝期等;②血栓性疾病如心肌梗死,不穩定心絞痛、腦血管病變、溏尿病行之有效管病變、肺梗死深靜脈血栓形成妊高征腎病綜合征及高血溏、高血脂等。

5.2.6 六、復鈣時間測定

[原理] 在去鈣離子的抗凝血漿中,重新加入適量的鈣后,血漿就發生凝固,這一過程所經歷的時間即為復鈣時間(recalcification time,RT)。

[方法學評價]通常有兩種方法:①表面玻璃皿法:本法比試管法敏感,但不如試管法簡便。②試管法:僅用試管替代玻璃皿作試驗。

RT測定方法也有改良,如以高速離心貧血小板血漿(platelet-poor plasma,PPp ,)因子血漿血小板減少測定結果時間較長;也有在血漿中加汲活劑的方法,稱活化復鈣時間。RT試管法雖較凝血時間普通試管方法敏感,但也只能檢出Ⅷ:C<4%的血友病患者,目前應用較少。

[參考值] 玻璃皿法:97~160s

試管法(PRP法):90~160s

(PPP法):90~200s

(ART法):<50s

[臨床意義] 同凝血時間測定。但較為敏感,某些輕型血友病患者本試驗可延長。

5.2.7 七、血漿凝血酶原時間測定

[原理]在抗凝血漿中,加入足夠量的組織凝血活酶(組織因子,TF)和適量的鈣離子,即可滿足外源凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需在的時間即稱為血漿凝血酶原時間。PT的長短反映了血漿中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平。

[方法學評價] 一步法凝血酶原時間測定:由Quick在1935年創建。該法是在抗凝血漿中直接加入試劑一次完成測定,因此稱一步法。當時認為該試驗只反映了凝血酶原的活性(因子未發現凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)。原使用草酸鈉液作為抗凝劑,后來發現此液不利于凝血因子和保存,故已改用枸櫞酸鈉作抗凝劑。一步法PT常用靜脈抗凝血普通試管法手工測定;也有用毛細血管微量抗血測定,雖采血量少,但操作較繁瑣,故少用;也可用表面玻皿法測定,準確性較并管法高,而操作不如后者簡便。近年來,多采用半自動或全自動血液凝固儀測定,也以出現纖維蛋白絲作為終點。

手工法雖重復性差、耗時,但仍有相當程度的準確性,故仍廣泛應用,其中以手工傾斜試管法為參考方法。半自動儀法,提高了光天化日確度和速度,但存在標本交叉污染的缺點。全自動儀法克服了半自動儀法不足之處,使檢測更加精確、快速、敏感與方便。

組織凝血活酶試劑質量是影響PT測定準確性最重要的因素之一。組織凝血活酶的不同來源,不同制備方法,使務實驗室之間及每批試劑之間PT測定的結果差異大,可比性差,特別影響對口服抗凝血劑患者治療效果的判斷,因此早在1967年,WHO就將功贖罪67/40批號人腦凝血活酶標準品,作為以后制備不同來源的血活酶的參考物,并要求計算和提供每批組織凝血活酶的國際敏感指數。ISI表示標準品組織凝血活酶與每批組織凝血活酶PT校正曲線的斜率,即在雙對數的坐標紙上,縱坐標為用標準品測定的PT對數值,橫坐標為用待校正的組織凝血活酶測定的相同標本PT的對數值。60/40的ISI為1.0。ISI值越低,表示試劑愈敏感。目前務國大體是用國示標準品標化自己制備的本國國家標準品。新的組織凝血活酶標準品來自兔或牛的制備。其它各種組織凝血活酶劑的ISI必須按照新的標準品ISI進行校正。其次,WHO等國際的要威機構還要求,PT正常對照值必需至少來自20名以上男女各半的混合血漿所測定得結果。并且還規定姨口服抗凝劑的患者必須使用國際PT結果報告形成,并用以為抗凝治療監護的指標,INR=(病人凝血酶原時間/正常人平均凝血酶原進間)ISI。作PT測定時,首先應了解所用的組織凝積壓活酶試劑的ISI,ISI值通常由產生試劑的廠商提供的,測定PT后,即可計算出INR。為使用方便,INR也可從制造商提供的圖表中查提,最初規定INR必須使用手工法測得,在引入自動化凝血儀后,為了不影響INR的可靠性,制造商還應提供儀器相應的ISI值。使用ISi 和INR可減少或去除各實驗室PT測定的在技術和試劑上差異,使抗凝療法監測過程中,各種PT結果有可比性。

近年,國外用重組組織因子作為PT測定。γ-TF比其它動物性來源的漲血活酶對凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ敏感性高,但目前未被推廣使用。

一步法PT結果報告方法:一般情況下,可同時報告被檢標本PT和正常對照PT以及PT比率。凝血酶原比率=被檢血漿PT時間/正常血漿PT時間。過去曾用凝血酶原活動度報告,現已少用;當PT用于監測口服抗凝劑時,則必須同時報告INR值。

二步法凝原時間測定:首先由Warner等創建,后由Ware/Seegers等改良,此法第一步生成凝血酶,第二步是測定生成的凝血酶,從而間接測得凝血酶原時間。二步法雖然雙較合理,但操作繁瑣,未被廣泛應用。

[參考值] 一步法凝血酶原時間:11~13s

凝血酶原比值:0.82~1.15

[臨床意義]

1.PT延長:PT超過正常對照3秒以上或凝血酶原比值超過正常范圍即為延長,主要見于:①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏(低或無纖維蛋白血癥);②獲得性凝血因子缺乏,如DIC、原發性纖溶亢進癥、肝病的阻塞性黃疸維生素K缺乏、血循環中抗凝物質增多等。

2.PT縮短:①先天性因子Ⅴ增多;②DIC早期(高凝狀態);③口服避孕藥、其它血栓前狀態及血栓性疾病(凝血因子和血小板活性增高,血管損傷等無法為血栓形成的基礎)。

3.口服抗凝藥的監護臨床上當NIR為2-4時為抗凝治療的合適范圍,當INR>4.5時,如纖維蛋白水平和血小板數仍正常,則提示抗凝過度,應三少或停止用藥。INR>4.5時,同時伴有纖維蛋白原和血小板減低,則右能是DIC或肝病等所致也應減少或停止口服抗凝劑。

5.2.8 八、活化部分凝血活酶時間測定

[原理] 在抗凝血漿中,加入足量的活化接觸因子激活劑和部分凝血活酶(代替血小板的磷脂),再加入適量的鈣離子即可滿足內源抗凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時間即稱為活化部分凝血活酶時間(activated partialthromboplastin time,APTT)。APTT的長短反映了血漿中內源凝血系統凝血因子共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本試驗是目前最常用的敏感的檢查內源凝血系統是否正常的篩選試驗。

[方法學評價] APTT測因所用的激活劑不同以及部分凝血活酶來類推制備的不同,均影響測定的結果。因此本試驗的準確性首先取決于部分凝血活酶試劑的質量,常用的激活劑的有白陶土,此時APTT又稱為KPTT不覺可用硅藻土等。即使是同一種激活劑,其質量也可有很大不同。APTT最祿是用玻璃試管激活接觸因子,后來又加同質理的激活劑,使激活作用更迅速更標準化,從而消除了接觸激活的差異,部分漲血活酶主要來源于兔腦組織,不同制劑質量不同,一般選用對因子Ⅷ:C、Ⅸ、Ⅺ在血漿濃度為200~250U/L時敏感的試劑。APTT是一個較為敏感且簡便的試驗。可替代普通試管法凝血時間測定或血漿復鈣時間測定。用自動血漿凝固儀測定APTT,雖可提高檢測速度和結果精確性,但儀器本身也會產生一定誤差,這一點也是不能忽視的。1995年國際血栓與止血委員會和國際血液學標準委員會已開始合作研究應用APTT監測肝素治療時的標準化問題。

[參考值]33.68~40.32s

[臨床意義] 基本與凝血時間意義相同,但第三性高。目前所用的大多數APTT測定方法,凡當血漿凝血因子低于正常水平的15-30%即可異常。

1.APTT延長:APTT結果超過正常對照10s以上即為正常延長。APTT是內源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗,主要用于發現輕型的血友病。雖可檢出因子Ⅷ:C水平低于25%甲型血友病,但對于亞臨床型血友病(因子Ⅷ大于25%)和血友病攜帶者第三性欠佳。結果延長也見于因子Ⅺ(血友病乙)、Ⅻ和Ⅶ缺乏癥;血中抗凝血物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時,當凝血酶原、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時也可延長,但第三性略差;其它尚有肝病、DIC、大量輸入庫存血等。

2.APTT縮短:見于DIC,血栓前狀態及血栓性疾病。

3.肝素治療監護:APTT對血漿肝素的濃度很為第三故是目前廣泛應用的實驗室監護指標。此時要注意APTT測定結果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關系,否則不宜使用。一般在肝素治療期間,APTT維持在正常對照的1.5~3.0倍為宜。

6 血型與輸血

6.1 血型

最早,血型是指存在于紅細胞上特異性同種抗原而言,后來發現紅細胞上具有的同種抗原遠較想象的復雜,而且除紅細胞外,白細胞、血小板上也都有同種抗原,這就使血型的概念有所擴大。目前可發理解為血型是血液系統的一種遺傳多態性,是產生氣壯山河原體抗體的遺傳性狀,池給缺乏某種抗原體的個體輸入此種抗原時,可以刺激產生相應的抗體。只有極少數抗原為各類細胞所共有,如ABOHLA抗原幾乎存在于身體各種細胞,而大部分抗原則僅存在于紅細胞、粒細胞、淋巴細胞或血小板中的某一種成分上。

6.1.1 一、ABO血型系統

目前已識別的血型中,以紅細胞抗原檢出的數量最多,約有400多種。按其性質和遺傳上相關性,可分別歸類為若干血型系統,以及高頻率、低頻率血型抗原組等。在這些每人具有其中一小部分,其臨床意義的重要程度,取決于此系統的抗體在體內破壞紅細胞的能力,以及在人群中產生抗體的能力。

ABO系統是第一個被描述的紅細胞血型系統,于20世紀初由Landsteiner提出的,也是最具有臨床意義的一個系統。根據Landsteiner的理論,紅細胞有A、B兩種抗原,并由這兩種抗原及抗體在紅細胞上存在的情況決定有四種ABO血型(表4-1)。

表4-1 ABO血型分類

血型 紅細胞上抗原 血清中抗體
A A 抗B
B B 抗A
O 抗A,抗B
AB AB

ABO血型中的天然抗體可以引起具有不配的抗原的紅細胞產生迅速地、完全地血管內溶血,因此對輸血至關重要。輸入ABO血型不合血液,將引起嚴重的輸血反應,以至于發生死亡事故

(一)ABO系統抗原

1.ABO抗原的遺傳:ABO血型的系統的產生及定位由3個離位點的基因所控制,即ABO、HB、Seee基因。基因Hb和Seee緊密相邊第29對染色體上。關于ABO基因,先后有兩種學說,即“兩對獨立的等位基因”和“三復等位基因”學說,現在一般都接受后者。這一學說于1924年由Betnstien提出,他認為在決定ABO血型遺傳的基因座上,有A、B、O三個等位基因。現已知ABO遺傳座位在第9號染色體的長臂三區四帶。A、B基因對于O基因而言為顯性基因。父母雙方如各遺傳給予代一個基因,則可組成6個基因型,因為O為隱性基因,所以只有四種表型。(表4-2)

從父母的血型,可推測子代的血型,從而有助于做親子鑒定。(表4-3)

表4-2 ABO血型的基因型與表型

基因型 表型
OO O
AO,AA A
BO,BB B
AB AB

表4-3 ABO血型的遺傳

父母表型 父母基因型 子女可能表型(和基因型)
A×A AA×AA

AA×AO

AO×AO

A(AA

A(AA、AO)

A(AA、AO)或O(OO)

B×B BB×BB

BB×BO

BO×BO

B(BB)

B(BB、BO)或O(OO)

B(BB、BO)

AB×AB AB×AB AB(AB)A(AA)B(BB)
O×O OO×OO O(OO)
A×B AA×BB

AO×BB

AA×BO

AO×BO

AB(AB)

AB(AB)B(BO)

AB(AB)A(AO)

AB(AB)A(AO)B(BO)O(OO)

A×O AA×OO

AO×OO

A(AO)

A(AO)O(OO)

A×AB AA×AB

AO×AB

AB(AB)A(AA)

AB(AB)A(AA、AO)B(BO)

B×O BB×OO

BO×OO

B(BO)
B×AB BB×AB

BO×AB

B(BO)O(OO)

AB(AB)B(BB)

AB×O AB×OO AB(AB)B(BB、BO)A(AO)

A(AO)B(BO)

2.ABO抗原的生物合成:基因ABO及H控制著A、B抗原的形成。每個人從父母處分別獲得ABO基因,它們決定闃紅細胞膜上有抗原。O基因為無效基因,它沒有相應的答產生。H位點的兩個等位基因之一,H產生一種酶,在其作用下生成A或B抗原的前身物質。ABH血型抗原決定簇的前身物質是紅細胞膜上含4個糖的低聚含有4個糖的低聚集糖鏈,由于各自的糖基轉移酶作用決定抗物質的形成。首先由H基因控制形成巖藻糖轉移酶,它把一個巖藻溏接于其前身物質,即紅細胞膜上寡糖鏈的半乳糖上形成H物質。H物A、B抗原的前身物質,基因H是無資格基因,沒有終產物。基因A與B不直接產生抗原,而是分別生成酶A、酶B,酶A把一個N-乙酰半乳糖胺連接到H物質的D-法乳糖結構上,產生抗原A特性。酶B把一個D-半乳糖分子連接到H物質的半乳糖上形成B抗原特性。所以A和B活性的糖均連接在H物質的半乳糖上,兩者之區別僅為一個糖基之差(圖4-1)。如果這末端的半乳糖上既不連接N-乙酰半乳糖胺,又不連接半乳糖,則仞有H基因時,則僅有H抗原物質的前身物質,因H基因不合成巖藻糖轉移酶,所以HH純合子沒有H抗原。由于無H抗原,當然也就不能形成抗原A與B了,其結果是形成Oh型(孟買型)。(圖4-2)

圖4-1 H,A,B抗原和糖結構

圖4-2 H,A,B及Lewis抗原形成示意圖

基因A比B更易引導形成高濃度的糖革轉移酶,而使紅細胞吏易轉變到抗原A位點。O基因是無效基因,不能引導轉移酶的產生,因此涌在H物質上連接糖基,其結果是O型紅細胞的H抗原濃度最高。但不管是A型B型紅細胞上,都還有一定數最未轉變的H抗原。H抗原活力強度的順序為O>A2>A2B>B>A1>A1B。

3.抗原的發生:5-6周胎兒紅細胞已可測出ABH抗原,但整個妊娠期間其濃度增長不快,即使到出生時還未發育完全,一般說新生兒A、B抗原位點較成人少,估計約豐當成人的25-50%,H抗原反應性也不如成人強。一般在生后18個月時才能充分表現出抗原性,此點在測定血型時應加以注意。此外,ABH抗原頻率亦隨種族而不同(表4-4)。

表4-4 我國16個民族的ABO血型分布

檢查人數 各種表型
A1 A2 B O A1B A2B
漢族 1605 501

(31.19)

7

(0.44)

496

(30.88)

435

(27.09)

163

(10.15)

4

(0.25)

維吾爾族 1513 423

(27.96)

19

(1.26)

483

(31.92)

416

(27.50)

150

(9.91)

22

(1.45)

回族 1355 396

(27.23)

____ 384

(28.34)

487

(35.94)

115

(8.49)

___
壯族 1170 248

(21.20)

___ 332

(28.37)

546

(46.67)

44

(3.76)

___
蒙古族 1112 246

(22.12)

7

(0.63)

379

(34.08)

356

(32.01)

120

(10.80)

1

(0.36)

彝族 1007 285

(28.30)

3

(0.30)

303

(30.09)

334

()33.17

78

(7.74)

4

(0.40)

哈薩克族 885 189

(21.36)

13

(1.47)

264

(29.83)

336

(37.97)

73

(8.25)

10

(1.13)

佤族 520 119

(38.27)

1

(0.19)

112

(21.54)

135

(25.95)

72

(13.85)

1

(0.19)

傣族 507 112

(22.09)

____ 150

(29.59)

205

(40.43)

40

(7.89)

___
苗族 501 97

(19.36)

206

(41.12)

181

(36.13

17

(3.39)

白族 500 170

(34.00)

____ 117

(23.40)

157

(31.40)

56

(11.20)

___
錫伯族 344 86

(25.00)

___ 138

(40.12)

84

(24.42)

34

(9.88)

2

(0.58)

景頗族 201 70

(34.82)

___ 41

(20.40)

76

(37.81)

13

(6.47)

1

(0.05)

烏孜別克族 129 33

(25.58)

___ 50

(38.76)

33

(25.58)

11

(8.83)

2

(1.55)

柯爾克孜族 124 22

(17.74)

1

(0.81)

49

(39.52)

43

(34.68)

9

(7.26)

___
塔塔爾族 37 15

(40.54)

___ 13

(35.14)

8

(21.62)

1

(2.70)

___

4.分泌型:ABH抗原不僅存在于紅細胞膜上,月細胞,血小板及其它組織細胞上也可發現ABH抗原。事實上,組織細胞也能合成分泌可溶性ABH抗菌素原,所發ABH血型特異物質能在所有與ABH基因遺傳有關的分泌物中發現,而存在于許多體液中,職唾液、尿液、淚液、胃液、膽法、羊水、血清等,但腦脊液中沒有。這些可溶性抗原又被稱為“血型物質”血型物質以唾液中有這種血型物質者為分泌物,無血型物質者為非分泌型。

分泌型與非分泌型受控于Sese基因。這一對基因的遺傳與ABO及H基因無關。大約有80%的人有此基因。其基因型為SESE或H抗原特異性。其余20%人群的基因sese,稱非分泌型。 Se基因為無效基因,這些人的分泌物中有A、B、H糖蛋白物質或抗原。Se基因如何調節組織分泌特細胞功能的確切機制尚不清楚。

微量的水溶性血型物質即可被測定,因為它們具有可以與相應抗體反應的性質,因此也楞以中和世界形勢抑制抗體與具有相應抗原的紅細胞發生凝集。

血型物質存在的意義有:①測定唾液中血型物質輔助鑒定血型;②中和ABO血型系統中的“天然抗體,”有助于檢查免疫性抗體;③檢查羊水,預測胎兒ABO血型等。

(二)ABO系統抗體:ABO血型系統抗體有“天然抗體”與免疫性抗體之分。人類在沒有可覺察的抗原刺激下而產生的抗原體謂之“天然抗體”。也就是說,人血清中存在的抗體能天然地與其自身紅細胞所缺乏的A、B、抗原相對應(表4-1)。這種楞預見的相互關系是血型定型的依據。

所謂天然抗體產生的楊制也可能是由一種無覺察的免疫刺激產生而得。人紅細胞膜上的ABH抗原體定簇是一類比較簡單寡溏,在生物界非血型抗原體所特有,有些細菌表面就有類似的糖鏈結構。因此這些細菌就具有與人紅細胞ABH同樣的抗原體性,而這些細菌廣泛分布于環境中如食物與法埃上,甚至存在腸道內,它們不斷給人以類A類B抗原的刺激。因此,紅細胞上缺乏此種抗原有個體,經過接觸,針對自己所缺乏的抗原而產生相應的抗體,故近來認為所謂天然抗體實際體上也與是通過免疫而產生的。

1.抗A、抗B抗體:和一切抗體一樣,血型抗體也是免疫球蛋白,天然抗體主要是IGM,免疫體主要是IGG。但這種區分界限也不十分明確,事實上人的IGM和IGG血型抗體往往同時存在。抗A和抗B可以完全是IGM,也可以是IGN與IGG,甚至是IGM、G、a 混合。總體而言,抗A與抗B主要是IGM,而O型血清中是以IGG為主。天然抗體IGM又稱完全抗體或鹽水抗體。兩種血型抗體的主要區別見表4-5。

表4-5 IGM和IGG抗A及B抗體的特性及區別

IgM IgG
溫度低時抗體滴度增高 溫度升高時抗體滴度也增高
容易被可溶性血型物質中和 只能部分地被可溶性血型物質中和
在疏基乙醇或二硫蘇糖醇中被子滅活 不被疏基乙醇和二硫蘇糖醇滅活
存在于A型及B型個體血清中 常存在于O型血清中,極少存在于非免疫性的A及B型個體血清中
不能通過胎盤 能通過胎盤
在鹽水中與相與相應紅細胞發生凝集 通常在鹽水中不發生凝集,僅在酶處理或白蛋白溶液中發生凝集

ABO抗體滴度變化很大,一般說O型血清抗體A滴度高于B型人,B型人的抗A又高于A型中的抗體B。

人在出生前尚未產生抗體,生后幾個月才開始形成自己的抗體,偶爾也會發現剛出生的新生兒就憶有有了抗體,5-6歲時達高峰。產生的抗體的功能一直延續到一命的晚期,但成人后其較價隨年齡增長而逐漸降低。新生兒檢測血型時應十分慎重,可因抗體效價低而凝集不明顯,也可因母親的IGM抗A或抗B通過胎盤進入胎兒體內而影響測定。

2.抗A、B抗體:O型人血清中不僅有抗A、抗B抗體,還含有一種抗 A、B抗體,它與 A型或B型紅細胞都能凝集,但當用 A或B型紅細胞分別吸收時,不能將其分為特異的 A和抗B,即它與兩種紅細胞反應的活性不能通過特異吸收來分離。即使用A和B型紅細胞反復吸收,它仍保持與A和B型紅細胞都發生的活性。所以抗 A、B具有的血清學活性不可能在抗 A和抗B的混合液中找到。這種現象的最好解釋可能是O型,血清中的抗A、B是一種直接針對 A和B抗原體共同的抗體結構。

O型人血清的這種抗 A、B可能是IGM和IGG,或者是IGG、M、A的混合物。抗A、B抗體比抗A和抗B抗體更易通過胎盤,也說明有IGG的存在。未經免疫的O型人血清中證明有少量抗A、B抗體。如有輸血不當或因妊娠使O型人接觸了A或B抗原,可以引起免疫型抗A、B抗體增加。

(三)ABO系統亞型:亞型是指屬同一血型抗原,但抗原結構和懷能或抗原位點數有一定差異所引起的變化。

ABO血型系統中以A亞型最多見,A抗原的兩個主要亞型是A1A和2B。用B型血清測定A型紅細胞時,A1和B2亞型均與之凝集,如將其中抗A吸收掉,只剩下抗A1,則A1紅細胞可以與之反應,而A2紅細胞則不能與之反應。所以凡與抗A1血清凝集反應者為A1型,如果同時還與抗A凝集,則為A1B型,不與抗A1血清凝集者為A2或A2B型。我國人中A2和A2B型在A與AB型中占比例少于1%。A1B和A2抗原性質及抗菌素原點數量均有所不同,例如基因A1能生成高濃度的酶A,幾乎能使所有的H物質轉為A1抗原,A1型人血清中酶A的活性也遠高于A型者。從成人紅細胞膜上抗原定量估計,每個A1紅細胞上A1抗原位點數為81-117萬個,而A2紅細胞上A2抗原位點則只有24-29萬個。

A型的其它亞型為數更少,而且與抗A反應更弱,有的只呈現混合外觀(即在顯微鏡下可見少數凝集塊混合于游離紅細胞之間),有的甚至與抗A不反應,A3與抗A有當數凝塊。A與A幾乎無反應,但與O型血清可能發生程度不一凝集,這可能是因為O型鑒定時,應加O型血清,以防將A誤定為O。A1與A2紅細胞之區別及A亞型分型要點分別見表4-6及表4-7。

表4-6 A1紅細胞與A2紅細胞鑒別

  A1型紅細胞 A2型紅細胞
與抗A清反應 4+ 2+
與抗A1血清反應 1+ -
抗原位點數目    
成人 1000000 250000
臍血 310000 140000
α乙酰-D半乳糖胺轉移酶 在ph6時最多,活性較強 在ph7時最多,活性較弱

表4-7 A亞型分型要點

與抗原血清反應 血清中含抗-A1 分泌型唾液血型物質 吸收能力 放散能力
抗-A 抗-A 抗-A、B
A1 4+ 3+ 4+ - A、H
A2 2+ - 3+ - + A、H <A1 >A1
A3 MF - MF - + A、H <A1 >A1
AX W,- - + 常為+ A-H <A2 >A1
AM - - - - A、H
                     

MF=I混合外觀; W=弱凝集

A2的抗原性弱,定型時很可能誤定為O型,如果給其輸入O型血,不會有太大害處,但是如把A2供血者誤碼率定為O型并輸給O型人,則受血者的抗A抗體可能與輸入的A2紅細胞反應引起血管內溶血性輸血反應。

B亞型較A亞型少見,其命名與A亞型類似,如其血清學類似A3AXAM者,其,分別命名為B3、BXBM。國外尚未見B2亞型報道,我國曾報道1例B2和5例AB2型,其血清學特性類似A2A2B。正常A型人血清用這種細胞吸收后,還剩下一種與正常B型細胞反應的抗體,稱之為抗B1,以此分出B1B2AB1、AB2等亞型。

(四)孟買型

極少數人基因型為hh表型為Oh由于沒有H基因,而h基因又為無效基因,因此其中紅細胞上和唾液中不可能有H物質,因而也就不存在A、B抗原體,所經Oh紅細胞不被抗A、抗B或抗A、B所凝集,但其血清中抗A抗B與抗H,所經除與A、B型紅細胞均能產生強反應外,還可與O型紅細胞凝集,當懷疑Oh時,如其血清與O型紅細胞凝集,可經確定其為Oh型。Oh型在孟買被首次發現,故又稱孟買型。用荊豆提取的植物凝集素養抗H可以鑒別Oh型與O型,這種抗H可以與O型紅細胞發生強凝集,卻不能與Oh紅細胞凝集,如用已知Oh血清鑒定Oh紅細胞則更好。

此外還有類孟買表現型Ah及Bh。此兩類血型的紅細胞上缺乏血清學足以檢查出的H抗原,但卻有少量A、B抗原,其紅細胞可以分別與抗A和B抗發生很弱的凝集。類孟買表現型是變H基因,中們生析少量H抗原,而所有H抗原皆被基順A與基因B轉變成抗原A與抗原B。Ah 血清中A或抗B外,還含有抗H。由于孟買型及類孟買型極其少見,所以當需要輸時,選擇同型的供血者是非常困難的。

(五)ABO血鑒定

通常用鹽水凝集法檢測紅細胞上存在的血型抗原,以及血清中存在的血型抗體,依據抗原體存在的情況判斷血型。常規的方法包括正向定型與反向定型,前者是用已知抗體特異性的血清上抗原紅細胞的抗原,后者是用已知血型的紅細胞檢查血清中抗體,凡出現凝集者為陽性,紅細胞呈散在游離狀態為陰性,所用抗A、抗B和抗A、B標準血清均采自健康人,并應符合下述條件:①高度特異只能與相應的紅細胞抗原發生凝集,無非特異性凝集;②抗A血清效價在1:128以上,抗B血清效價在1:64以上;③親和力要求抗體和抗原發生反應的速度應在兩者相加后15秒內出現凝集,其強度為3分鐘時凝塊不小于1mm2;④冷凝集素效價在1:4以下。

表4-8 紅細胞的常規ABO定型

正向定型 反向定型 判讀結果
抗A 抗B 抗A,B A 細胞 B細胞 O細胞
- - - + + - O
+ - + - + - A  
- + + + - - B  
+ + + - - - AB  

驗方法有玻片法與試管法兩種。玻片法操作簡單,適于大量標本檢查。試管法由于離心作用可加速凝集反應,適于急診檢查,反向定性不宜采用玻片法,因為如果被檢查者血清抗體效價低時不易與紅細胞凝集,而借助于離心力可以使用紅細胞接觸緊密,促進凝集的發生,必要時可在反向定型中加O型紅細胞,有利于檢查孟買型的抗H抗體。

亞型紅細胞抗原性弱,如抗A抗B標準血清效價低時,易造成漏或誤定,如抗A血清將近價低時,可將A或A2B紅細胞誤定為O或B型,如加用O型血肖和反向定型,可避免此類錯誤。當需要區分A1與A2型時,需用抗A1抗體。ABO亞型的血清學特征見表4-9。

表4-9 ABO血型的血清學特點

表現型 用已知試劑血清檢查紅細胞

抗A 抗A1 抗B 抗A,B 抗H

用已知試劑紅細胞檢查血清

AAB O

吸收放散 分泌物中血型物質
A1 + + - + - - - + - A A,H
Aint + W+ - + W+ - - + - A A,H
A2 + _ - + + 棧-+(1%) - + - A A,H
A3 Mf - - Mf + 棧-+(20%) - + - A A,H
Abantu Mf - - Mf + + - + - A H
Abend + - - W+ + - - + - A H
Ael - - - - + - - + - A H
Ax - - _ + + + + + - A H
Am w+ w _ w+ + - - + - A A,H
B - - + + - + + - - B B,H
B5 - - Mf Mf + + + - - B B,H
Bx - - Vw+ W+ + + + - - B H
Bm - - - Vw+ + + + - - B B,H
O - - - - + + + + - H H
Oh - - - - - + + + + -

(注:vw+為極弱凝集;w+為凝集;mf為混合外觀凝集;伴有大量游離細胞;Oh為孟買型。)

ABO血型鑒定準確是十分重要的,鑒定錯誤可以引起嚴重后果,造成鑒定結果錯誤或正反向定型不符的原因很多,可以有技術問題或ABO血型本身的問題,賂血型的問題大致有下列原因:

1.患者未產生ABO抗體或抗體被抑制這種情況可見于:① 新生兒,4-6個月內嬰兒反向定型時可能不凝集或凝集很弱,且新生兒抗體多來自母親,故反向定型意義不大;②隨年齡增長老年人抗體水平逐漸下降;③白血病、淋巴瘤以及使用免疫抑制藥患者;④先天性丙種球蛋白缺乏癥;⑤骨髓移植患者等。

2.被檢查紅細胞異常①弱A或弱B亞型;②白血病時可使A或B抗原減弱,而誤定為O型;③霍奇金病也有類似的白血病的情況;④獲得性B或獲得性A表現等。

3.被檢查者血漿分異常:①某些疾病如多發性骨髓瘤、霍金肉瘤時,可使用血漿纖維蛋白原水平升高易形成淺串狀物,外觀類似凝集;②應用血漿擴容劑如低分子右旋糖酐聚乙烯吡咯酮,也能引起錢串狀假凝集;③有些疾病如胃癌、胰腺癌等,血漿可有過多的可溶性血型物質,中和了試劑中抗A或抗B。

雖然從遺傳的角度看,一生中血型是不會改變,但某些疾病可以干抗原體的表現,而影響測定結果,應加以注意。除上述屬于血型問題測定結果以外,實驗操作等也是一個重要方面,常造成錯誤,此點將在實驗指導書中論及。

(六)交叉配血

交叉配血是在輸血前必做的試驗,其做法系使供血者紅細胞與受血者血清反應(主側義叉配血)和受血者紅細胞與供血者血清反應(次側義叉配血),觀察兩者是否出現凝集的試驗。其目的是檢查受血者與供血者是否存在血型抗原與抗體不合情況。

交叉配血中最重要的是ABO血型配合,必需ABO血型相同,且交叉配血無凝集才能輸血。多年來一直沿用室溫鹽水配血法,這種方法的主要缺點是只能檢查出不相配合的完全抗體,而不能檢查出不相配合不完全抗體,所以僅可以滿足大部分輸血者ABO血型配血要求。而除ABO系統以外的其它血型系統的抗體或多次接受輸血患者及多次妊娠的婦女產生的抗體絕大多數為IGG,在鹽水介質中不能凝集紅細胞。為檢查出不完全抗體常用方法有抗人球蛋白法、蛋白酶法及膠體介質法等,這些方法也還存在某些缺點。為了輸血安全及操作方便,必須改良配血方法。最近提出的用聚凝胺配制的試劑可以檢查出IGM與、IGG兩種性質的抗體,能發現可引起溶血性輸血反應的絕大多數抗體。

聚凝胺配血法的原埂認為聚凝胺是帶有高價陽離子的多聚季氨直溶解后能產生很我正電荷,可以中和紅細胞表面的負電荷,減少細胞間之排斥力,縮小了其間之距離,有利于紅細胞產生凝集。用此法可以檢查出能引起溶血性輸血反應的幾乎所有規則與不規則抗體,此法已在實踐中逐漸推廣。

(七)ABO血型檢查的臨床意義

每個都具有ABO血型中的某種抗原及相應的天然抗體。積壓型檢查的重要性不在于某種具體疾病的診斷與治療,而在以下各個方面:

(1)輸血:血液是人類賴以生存的重要成分。循環血量不足或血細胞的減少(大失血或貧血)均會發生臨床癥狀,甚至危及生命,此時輸血是治療與搶救生命的重要措施。輸血前必須檢查血型,選擇血型相同的供血者,進行交叉配血完全相合才能輸血。

(2)母嬰ABO血型不合引起的新生兒溶血病,主要是依靠血型血清學檢查來診斷。

(3)器官移植時受者與供者也必須ABO血型相符合才能移植,血型不符極易引起急性排異反應、導致移植失敗。

(4)ABO血型與疾病之間的聯系也有一些報道,某些看來造血系統無關的疾病實際上可能與紅細胞血型抗原有痼,但這方面的臨床實用意義不大。

6.1.2 二、Rh血型系統

Rh系統可能是紅細胞血型中最復雜的一個系統,其重要性僅次于ABO系統,1940年,Landsteiner和Wiener用恒河猴的紅細胞免疫家兔,所得抗血清能與約85%白種人紅細胞發生障礙凝集反應,因此認為這些人紅細胞含有與恒河猴紅細胞相同的抗原,故取名為Rh抗原。但幾乎在職同時,Levine與Stetson從一名有新生兒溶血病胎兒的婦女血清中發現了也有與這種抗原反應的抗體。后經Landsteiner用動物血清鑒別的抗原和Levine用人抗體確定的氣壯山河原仍不完全相同,前者幾乎存在于所有人紅細胞上,僅反應強弱不同。因為Rh這個術語已普通采用,故一直沿用下來,而把最初由Landsteiner發現的和動物血清鑒別的那種原命名為LW抗原,現在鑒定Rh血型已普通用采自人體血清抗體,不再用免疫的動物血清。

已鑒定出的Rh抗原有40多種。自從發現D以后,又發現了D以外的一些抗體,如抗E、e、C、c等抗體,從而認識到紅細胞上還有對應這些抗體的,逐漸形成了一個復雜的Rh系統,其中以D、e、e、C、c最為常見。

(一)Rh系統的命名及遺傳

目前有由Fisher-Race/WienerRasenfical提出的三種命名法,前二者反映了不同學派對Rh抗原不同結構的看法。(圖表-3)

圖4-3 基因位點示意圖

1.Fisher-Race命名法:又稱CDE命名法,簡單易懂,雖然還不能解釋所有觀察到的現象,但能恰當地解釋絕大多數與Rh系統有關的臨床問題。這種學說認為Rh血型有3個緊密相邊的基因位點,每一位點有一對等位基因,這3個基因中發一個復合體的形式遺傳,例如CDE/CDE的人只能以Cde或者cDE傳給子孫后代而沒有其它形式。個邊鎖基因可以有8種遺傳基因組合。即CDe、CDE/Cde/cdE/cde和CDE,兩條染色體上的8種基因組合可形成36種遺傳型,如CDe/cDe/CDE/CDe等,后代Rh血型是由父母血型遺傳的,圖(4-4)為Rh血型遺傳的方面示例。

Rh抗原命名為C、D、E、e/c/d,但從未發現過d抗原及抗原d活性,從而認為d抗原實際是不存在的,但仍保留“d”符號,以相對于D,不管一個有是否有D,都還有其它Rh抗原,但有D者習慣稱Rh陽性,無D而早有其客觀存在Rh陰性頻率約占人群中的0.34%,而cde/cde基因型約占0.2%

2.Wiener命名法Wiener提出Rh-hr命名法,他認為Rh基因在染色體上只有一個基因位點,一對鬩體上析基因可以是相同的,也可以不同,每個Rh抗原由幾個抗原因子(凝集原)鑲嵌組成,每個因子都能用相應的抗血清中的特異性抗體加以識別。

通過兩種學說的比較,可以看到其顯著的不同是Fisher-Race想象為一種復合基因,而Wiener想象為一種復合抗原。但由于發現D、E、c分別存在于不同的肽鏈上而認為Wiener的命名法有不合理處。Fisher命名法比較簡單,易于了解,故仍被多數血型工作者所采用。兩種方法的基因的位點見圖4-3,其表示及關系見表4-10、表4-11。

圖4-4 Rh血型遺傳舉例

Wiener的命名法有不合理處。命名法比較簡單,易于了解,故仍被多數血型工作者所采用。兩種方法的基因位點見圖4-3,其表示及關系見表4-10、表4-11。

表4-10 Wiener命名法

基因 凝集原 血清因子
R0 Rh0 Rhhr’ hr’
R1 Rh1 Rh0 rh’ rh’’
R2 Rh2 Rh0 hr’ rh’’
Rz Rhz Rh0 hr’ rh’’
r Rh Rhr’hr’’
R’ Rh’ Rh rh
R’’ Rh’’ Hr’ rh’’
ry Rhy Rh’ rh’’

3.Rosenfield命名法(數學命名法)本法發數字命名Rh血型,可以排除上述兩種命名中的某些困難。這咎方法是描述血樣與特定抗血清的反應結果,沒有任何遺傳意義陽性結果與陰性結果具同等千周要性,根據抗原發現年代的先后編號。本法雖有其優點,但在實踐中還難以應用。

(二)Rh抗原及亞型

1.Rh抗原到目前已發現40多種Rh抗原,與臨床關系最密切為D、E、C、c/e種,這5種抗原中D的抗原性最強,對臨床吏為重要。雖然臨床習慣地稱含D抗原的紅細胞為Rh 陽性,不含D的為陰性,但從血清學角度看,Rh陰性只有一種,即ccdee。

正常紅細胞上每個Rh抗原位點數變化為1-4萬Rh抗原和紅細胞膜蛋白結合而定位的。與紅細胞上其它抗原不同,Rh抗原不含糖,提取紅細胞膜磷脂可使D抗原失活膽固醇與磷脂比例的改變也可使D活性發生變化,與Rh抗原相結合的蛋白質的功能尚不清楚。D抗原的分子量估計約為2.8-3.5萬。

RhD/c和E抗原的性質已被部分測定,每個細胞上D、c和E的抗原決定簇數彼此無關,說明它們是在不同的肽鏈上。

紅細胞Rh表型可用特殊具的有抗D、C、c/E/和e抗血清測試來鑒定。

2.D‘’(弱D)是D抗原的變異體,為一組弱D抗原,白種人發生頻率約0.006,我國上海人約為0.0004。形成D的常見原因有三:①直接遺傳;②缺乏一個或幾個正常D的亞單位,D抗原至少有4個單位,即Dabcd,而Du可能缺乏其中一個或幾個;③C發生位置效應,即C與D呈倒位時,可經抑制D的完全表現,如呈正常位時則沒有這促抱制現象。

D紅細胞的免疫原性較弱D弱,它不能與所有抗D血清起反應,與D細胞相比,它只能結合7-25%的抗D。等級低D只能用間接抗球蛋白試驗或二期酶法才能測定,或用吸收放散試驗來證實。

盡管D的抗原性較軟D為弱,但畢竟還是Rh陽性細胞,所以當將D血輸給Rh陰性受血者時,仍有引起產生抗D的可能性,因此應將D型供血者做Rh陽性處理,而D型受血者分歸Rh陰性則較為安全。如果把D血輸給有抗D者,也可以產生嚴重的溶血性輸血反應。D型嬰狼也可以發生新生兒溶血病。

D和DCOR是另外兩種D的變異體,后者也有引起新生兒溶血性疾病的報告。

血庫應該保證每個測試的Rh陰性結果都是真正的D陰性,供血者應做弱D試驗,如出現陽性結果應標記清楚。

3.-D-本型十分少見,-D-/-D-遺傳基因型紅細胞只有D抗原,缺乏C、E、c/e抗幫原。其紅細胞上D抗原位點比一般紅細胞多,抗原活性強,能與抗D抗體在鹽水中凝集。

4.Rhunll此型紅細胞上測不出Rh抗原,也沒有LW抗原,但能產生廣普抗Rh抗體,其紅細胞血清能與除Rhnull以外所有紅細胞發生反應。

此外還有一種Rhmod型,與Rhnull十分相似,但也可能有十分弱的Rh抗原。Rhnull或Rhmod型合并貧血時稱Rh缺乏綜合征。

(三)LW抗原

LW抗原是與Rh相關的高頻率抗原,可以和由動物紅細胞免疫產生的抗體發生凝集,最初認為它就是D抗原,當認識它不是D抗原時曾被命名類D抗原,后因表示對抗原發現者的尊敬,而命名為LW抗原。據認為LW基因作用于Rh抗原則產生LW抗原,所以Rh是LW的前體物質。只有Rhnull紅細胞完全缺乏LW3的,-D-紅細胞屬LW陽性。

最近在6%芬蘭人中確定的一種Nea抗原被命名為LW而原來LW抗原命名為LWa.抗LW可在輸血或妊娠后發生,在血型不合時可以影響輸入的紅細胞,LW是一個高頻率抗原,極少LW陰性者。

(四)Rh系統抗體

Rh抗體中,除偶爾可見天然的抗E抗C抗體外,其余各種Rh抗原的抗體多系統通過來紅細胞免疫刺激后產生,即通過輸血或妊娠產生。這些抗體均為IGG但在免疫應答的早期,也可有部分的IGM成分。

D抗原是非ABO紅細胞抗原中免疫性最強的抗原,可以引起抗D的產生,抗D與D紅細胞產生嚴懲的溶血反應。由于人們習慣將D陰性者認為Rh陰性,多不再進行其它Rh抗原檢測,所以輸血時,D抗原釘,其它抗原常不合,因此也可引起免疫反應,產生其它抗體。通常抗E和抗c比較多見,可同時存在于CDe/CDe人,抗E多更強有力,抗c也是引起新生兒溶血病的一個重要原因。輸血后很少見引起抗e 者,但其可以做為自身抗體出現于患自身免疫性溶血病患者。單獨的抗C很少見,它多與抗D、抗C或G結合存在。C是一個弱抗原,抗C及抗其它Rh抗原的抗體偶可引起遲發性溶血性輸血反應或新生兒溶血病。

(五)Rh血型鑒定及方法學評價

雖然Rh血型系統中有許多抗原,但常規只用抗D血清檢查有無D抗原,當有特殊需要如家系調查、父母權鑒定、配血不合等情況時才需用抗C、抗c抗E抗e等標準血清,做全部表型測定。

Rh抗體屬IGG不能在鹽水介質中與紅細胞發生凝集,因此必須采用其它技術,常用方法有以下幾種:

1.低離子強度鹽水試驗:其原理是當降低介質的離子強度時,可減少紅細胞外圍的離子云,促進IGG分子在兩個紅細胞之間搭橋,使之結合。實驗證明當離子強度由0.17降至0.03時,可牧師高抗D抗體D與陽性紅細胞結合率,所以在低離子的強度鹽水中,能縮短抗原與抗體的反應時間,并提高其靈敏度

2.酶介質法:木瓜酶菠蘿酶可以破壞紅細胞表面的唾液酸,使紅細胞膜失去電荷,縮小紅細胞間的距離;同時酶還可以部分地改變紅細胞結構,使某些隱蔽的抗原得以暴露,增強凝集性國且對IGG的作用大于IGM,故有利于不完全抗體的檢查出,特別是對某些血型系統,如Rh 、Kidd 系統抗體的檢查出,但對MNS、Fya、Fyb抗原有破壞作用,不能用于檢查此類系統,所以酶介質法不能用作抗體檢查出的唯一方法。

3.抗人球蛋白法:又稱Coombs試驗。是最早用于檢查不完全抗體的方法,可用作Rh 血型鑒定。本法雖較靈敏,但也有一定限度,據報告每個紅細胞上至少要有500個IGG分子才能產生陽性反應;再加上抗人球蛋白試劑的質量及操作技術的制約,也影響其靈敏度。此外,本法操作復雜,不利于急診檢查和血庫存的大批量工作。本法中的直接法可檢查受檢者的紅細胞是否已被不完全抗體致敏;間接可用于鑒定Rh血型及血清中是否存在不完全抗體。

4.聚凝胺法:如前所述,本法具的較多優點。有報告用此法做了8個血型系統和24種稿原、抗體檢查,并與抗人球蛋白法同時做了比較,除了Kell系統部分抗體如抗K、抗Kpa、抗Kpb需用抗球蛋白法才能檢查出外,其它IGM與IGG抗體均可用此法檢查出,且無非特異性反應。本法尤其提高了Rh系統抗原體反應的強度,使其檢查出更為靈敏,而則于我國人群中的K分布率大于99.99%,因此本法用于臨床配血是切實可行的。

(六)Rh血型系統的臨床意義

Rh血型系統的臨床重要性地于抗RH抗體引起的反應,抗Rh抗體主要通過輸血或妊娠免疫而產生,較大量的Rh陽性(D抗原陽性)細胞進入Rh陰性者體內后,2-5個月內血漿中可測到抗體,如經再次免疫,3周內抗體濃度可達到高峰。如受血者或孕婦血漿中含有Rh抗體時,當再與含相應抗原血液相遇,將引起嚴重輸血反應或新生兒溶血病,尤其以抗D與D紅細胞為著。因此Rh抗體具有十分重要的臨床意義。約80%以上Rh陰性受血者的接受R h陽性血液后能產生抗體。

6.1.3 三、ABO和Rh系統以外的紅細胞血型系統

已知紅細胞抗原約400種,ABO和RH系統在輸血和新生生兒溶病的診斷上有重要的意義,其它系統雖然意義不如ABO和Rh系統大,但由其可引起輸血反應及新生兒溶血病的報道也增多,如Dieg、Duffy、MN、P、Lewis待系統,現摻幾個較為常見的加以簡介。

1.MN、Ss、U、血型系統1927年Landsteiner等用人紅細胞免疫家兔制提抗血清發現M、N抗原。后來Race等發現了與MN密切相關的S和s。此后又發現與MN、SS相關的U抗原,目前合稱為MNSSU系統。

這個系統包括了兩組抗原,其一組為M和N定位于血型糖蛋白A,另一組為SS和U,定位于備型糖蛋白B。M和N是等位基因,產生MM、MN、NN3積壓基因型,MN系統中以抗M最常見,且多為天然產生,因為MN抗原性較弱,由輸血引起的免疫抗體較少見。抗M抗體通常為IGG但其表現類似“完全”凝集素因為在紅細胞上M抗原密度很大,它們通常在低溫下反應,但也可能在室溫鹽水中測出,如果在37攝氏度時無反應,在輸血進可以忽略不顧。

抗N抗體較少見大多數為天然抗體,且為典型的冷凝集素,在20-25攝氏長以上時無活性,可能只與NN紅細胞反應,在輸血中午要性不大。

S及S抗原位于血型糖蛋白B上,S抗原的頻率在MN人為NN2倍。此外所有能合成SS基因產物的基因都產生一促相關的U抗原。U抗原也位于血型糖蛋白B上。

抗S和抗S的臨床意義較抗M,抗N重要,此二抗體通常在輸血免疫后產生,S可能是IGM或IGG,可用間接抗人球蛋圭試驗檢查出,偶爾可引起明顯的溶血性輸積壓反應和新生兒溶血病。在S-S-U個體,抗 U也可引起上述反應。

總的來說,抗M、抗N、抗S、抗S、抗U、都曾見于溶血病溶血性輸血反應,國內已有多次抗M引起輸血前交叉配血不合報告,亦有關于IGG抗M引起新生兒溶血病的報告。檢測MN、SS、U街頭法醫血跡鑒定和親子關系鑒定中亦有一定的意義。

MNSS血型鑒定要求用鹽水功抗人蛋白試驗檢測。由于蛋白水解酶能破壞M、N抗原,故有宜采用酶介質法。

2.P血型系統:P抗原于1927年首先由Landsteiner和Levine鑒定。此血型系統決定于與紅細胞膜上糖脂類結合的寡糖的結構。P抗原還存在于纖維母細胞及淋巴細胞上。

已鑒定在人紅細胞上可能存在5種表其中以P1及P2為主,其客觀存在3種極少見,雖然P1與P2表型細胞都有PK抗原,但一般在紅細胞上測不出,而多出現于纖維母細胞上。多數P2型人血清中有天然產生的IGM抗P1,是一種弱冷凝集素,一般不引起新生兒溶血病及溶血性輸血反應。

表4-14 P血型系統

表型 紅細胞上抗原 血清中抗體 表型%

白人 上海漢族人

P1 P1PPK 75 34.28
P2 PPK 抗P1 25 65.72
P1K P1PK 抗P 十分少見
P2K PK 抗P 十分少見
P 抗PP1PK 十分少見

在極少見的P1K及P2K表型沒有P抗原,其主要抗體為抗P屬IGM通常是自然產生,抗P中屬IGM但在體溫下有活性,所以當輸入陽性紅細胞時,可以導致溶血性輸血反應,其中最少見的P表型紅細胞缺乏所有可測出的P系統抗原。可以產生抗PP1PK抗體,能與所有相應的抗原反應。抗PP1PK可以引起溶血性輸血反應新生兒溶血病,這一表型的婦女易產生自發性流產

3.I與I抗原I與I抗原雖然還未形成一個血型系統,但由于其周到某些特異的自身抗體而使其在輸血應用中具有重要性。I是一個公代抗原,幾乎存在于所有成人紅細胞,但個體在之間抗原的強弱程度相差很大。胎兒紅細胞上主要為I抗原,在生后一年半中I抗原逐漸減弱而I抗原增強,成人與新生兒血清中抗I與抗I濃度都較低,且年齡無關。大約1/萬成人中I抗原反應性很弱或缺如,紅細胞中具有i活性,也就是I成人表型。這些人血漿中有很強的天然性抗,所以輸血時應給以I型血。抗I抗體是一種溫幅很窄的冷凝集素,在患寒冷性自身免疫性溶血性貧血時有病理意義。在實驗檢查時待測血清或紅細胞均應在37攝氏度下進行處理。抗I抗體很少發生寒冷性自身免疫性溶血性貧血,中可具有I功I抗原活性物質,它們也廣泛的在存在于粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和血小板的膜上。

4.Kell血型系統:Kell血型是于1946年被Coombs等發現。其抗原系統比較復雜,但主要抗原為K和k基因型可為KK、kk、Kk、Kell系統在輸血上的重要性僅次于ABO和RH系統,在歐美Kell和ABO及RH并列為三大血型系統。

我國漢族人口幾乎都是kk,K基因頻率為0.0017。新疆維吾爾族人為0.0359。Kell系統中的其它抗原的報告,其中絕大多數屬高頻率抗原。KO表型極為少見,其特點是紅細胞上缺乏所有Kelle系統抗原。此種表型的人可以產生抗KO抗體,能與除了KO以外的年有正常紅細胞反應。

Kell系統的抗原性很強,K抗原的免疫性大約為D抗原免疫性的10%,抗K多為IGG,,是次于RH系統最常見的由輸血引起的抗體,可以引起尊稱和溶血病及速度發與遲發性溶血性輸血反應。在輸血中有重要意義。

抗K較少見。雖然K也是一個好的免疫原,但只有KK純合子(白種人約0.2%)才能在輸血后產生此抗體。抗K也可能與新生兒溶血病和溶血性輸血反應有關。

5.Lewis系統:Lewis抗原是可溶性抗原,是唯一一種不是由紅細胞產生的血型系統。它是由組織細胞合成關首先分泌到體液與血漿中,然后被吸附到紅細胞膜上,所以它不是紅細胞膜的真正構成部分,Lewis抗原是從形成A抗原及B抗原同樣的前體和H物質衍變而來(圖4-2)所以Lewis表型可受ABO表型修鈽。Lewis的兩種遺傳基因為Le及le,le為無效基因。七系統的兩個主要抗原為Lea與Leb.

Lewis抗體多為自然獲得,很少由輸積壓后引起,通常在室溫下反應,偶然也能在30攝氏度發上具有活性,這種情況具有臨床意義。抗Lea是Lewis系統中最常Le b則較少見。兩者都可使輸入的紅細胞存活期縮短,以及引起溶血性輸血反應,這些抗體屬IGM,不引起新生兒溶血病。某些Lewis抗體有淋巴毒性,可能與引起腎移植失敗有關。

6.Kidd血型系統:Kidd血型系統于1951年發現,此系統中兩個常見的抗原為JKa和JKb.所有的紅細胞不管是帶JKA或JKb都還帶有三種JK3抗原。Kidd抗體滴度多較低,可以是IGG或IGM可用中入補體的間接抗人球蛋白試驗或用酶處理紅細胞法檢測。JK引起遲以性溶血性輸血反應多于速發性溶血反應。由于抗JK水平很低而難于測出。因此常被忽略而使溶血性輸血反應不斷地發生。抗JKa與抗JKb均偶可引起型新生兒溶血病。

7.Duffy血型系統Duffy系統是于1950年發現的,兩個主要抗原為FYa和 FYb。所有FY或Fy 的紅細胞上都還有另外兩種個抗原,即FY3和FY4,亞洲人約100%為FYa抗FT和抗FY有IGM與IGg 型,其IGG抗體,尤其是抗FY者有引起新生兒溶血病及溶血性輸血反應的報告。FYb抗原性較弱,且抗FY較少見。

8.Diego血型系統Diego血型系統是由Di和Di抗原組成,分別于1965年和1967年被報道,免疫遺傳學的研究表明抗Di和Di檢查出的抗原分別受同個一點上的共顯型基因所決定。可分別用抗Di和Di抗血清鑒定,白種人和黑種人中幾乎不存在Dia,而在印地安有及亞洲人群中以比較低豐富的頻率鑒定出,從而使Di成為蒙古人種的特有基因標記。所以Di抗原被認為人種標記而在人類學研究上有一定的價值。我國人群調查Di抗原基因頻率為0.0184,Di0.982,已知有血型資料的民族有漢族、朝鮮族(0。0402)壯族(0。0436)維吾爾族(0。0392)回族0。0349,蒙古族0。0342,這說明Di抗原在我國人群中雖然頻率不很高,但公布較為普遍。

Diego抗體都是由免疫產生的屬IGM性質,可用間接抗人球蛋白試驗出,我國已有報道由抗Diego抗體所致之新生兒溶血病,且有發生第一胎第一產者,其母為Diego陰性,患兒為Diegio。因此在輸血與妊娠時亦應對Diego血型檢查給予注意。

ABO及Rh血型系統以外的幾種血型系統主要抗體血清學特點見表4-15。

表4-15 ABO,Rh以外幾個血型系統主要抗體血清學特點

抗體 試管內溶血 鹽水

4C022C0

白蛋白

37C0 AGT

37C0 AGT

與疾病關聯

HDN DTR

抗M 0 大多數 有些 少數 少數 0 0 有 有
抗N 0 大多數 少數 偶然 偶然 0 0 有 有
抗S 0 少數 有些 有些 大多數   無 少見
抗S 0 0 偶然 少數 大多數   無 ?
抗U 0 0 偶然 有些 大多數 大多數 大多數 無 ?
抗P1 偶然 大多數 有些 偶然 少見 有些 少數 無 ?
抗P 有些 大多數 有些 有些 有些 有些 有些 輕 有
抗PP1PK 有些 大多數 有些 有些 有些 少數 少數 有 有
抗Lua 0 有些 大多數 少數 大多數 少數 少數 有 有
抗K 0 少數 有些 大多數 有些 大多數 有 ?
抗KPb 0 少數 少數 大多數 有些 有些 有 有
抗JSA 0 少數 少數 大多數 少數 少數 有 ?
抗JSB 0 有些 0 大多數 少數 少數 有 ?
LEA 有些 大多數 大多數 有些 多數 有些 有些 無 少數
抗LEB 偶然 大多數 大多數 少數 有些 0 0 無 無
抗FYA 0 少見 少見 大多數 0 0 有 有
抗FYB 0 少見 少見 大多數 有些 大多數 有 有
抗JKA 有些 少數 少數 大多數 有些 大多數 有 有
抗JKB 有些 少數 少數 大多數 有些 大多數 有 有
抗XGA 0 少數 少數 大多數 0 0 未見報告

AGT:抗人球蛋白試驗;HDN尊稱和溶血病;HTR溶血性輸血反應

6.1.4 四、新生兒和溶血病

(一)發病機制與臨床表現

新生兒溶血病(hemolytic disease of newborn ,HDN)實際上是發生在新生兒的時期的疾病,主要原因為母嬰血型不合,孕婦母體IGG類血型抗體通過胎盤進入胎兒體內,胎兒紅細胞被母親的同種抗體包被,這咎抗體是針對胎兒紅細胞上父源性的抗原的,被子包被子的紅細胞在分娩前后加速破壞,發生溶血,造成胎兒發生以溶血為主在損害的一種被動免疫性疾病。疾病的臨床癥狀差別很大,重者可以胎死宮內,輕者僅在出生后發生輕微黃疸。其臨臨床主要表現為:①貧積壓:正常新生兒血紅蛋白為180-220g/l此時病兒的血紅蛋白多低于180g/l甚至低于120g/l;②高膽紅素血癥:由于溶血后產生大量膽紅素,血清中未結合膽紅素升高,甚至于高達342ηmol/l或更高,嬰兒皮膚嚴重黃染,因黃疸出現早且重而易引起臨床重視;③肝脾腫大:由于貧血使器官組織缺氧,導致代償性肝脾腫大;④組織水腫⑤肌張力降低,各器官功能障礙等。

引起本病的血型抗體以抗A抗B、抗A、B抗D等為多見,但亦可見于抗K、抗S、抗M、抗FY等。其病情輕重依次為:抗D抗體引起者較重;針對Rh系統中其它抗原的抗體引起者次之;由ABO血型問題引起者較輕。國內以ABO血型不合引起者較多見,一般都是當O型母親孕育了A或B型胎兒時,其中A型胎兒比B型胎兒吏為多見;Rh血型不合次之,其中以抗D多見。白種人的發生率較黃種人為高,但可由于采取預防措施而使發病率下降。

ABO-HDN可發生于第一次妊娠時,而Rh-HDN極少發生在第一次妊娠,除非母親在妊娠前輸過Rh陽性血液。一般多在第二次孕育陽性胎兒時發生,因為第一次Rh陽性胎兒時經歷了初次免疫,膽抗體水平較低,在下一次妊娠中只要有少量Rh陽性紅細胞進母體血循環,就能構成二次刺激效應,使抗D的IGG明顯增加而引起HDN。

(二)實驗室檢查

Hr 診斷除應注意產婦的妊娠史、分娩史、輸積壓史及健存子女血型和健康狀況外,無論對診斷與治療,實驗室診斷都是非常重要的。

1.患嬰確診的依據

(1)紅細胞直接抗人球蛋白試驗陽性,即從患嬰紅細胞上直接查到了被吸附的抗體證明紅細胞已經受累。

(2)從紅細胞上釋放了具有血型特異性的抗體。用熱釋放法檢查ABO血型不合嬰兒的紅細胞是否釋放了抗A抗B,抗A、B抗體或ABO血型系統以外的抗體。用乙醚釋放法檢查血型不合嬰兒紅細胞是否釋放了抗D、抗C或抗E抗體。

(3)血清中存在與患嬰紅細胞上抗原相對應的游離抗體。

其中以(1、)(2)兩項最為重要,是紅細胞上已抗原體反應并使其受損的直接證據。

2.輔助診斷依據

(1)高膽紅素血癥:出生時臍血膽紅素超過85.8μmol/l,24h血清膽紅素超過102.6μmol/l且以未結合膽紅素為主。隨著出生時間的延長,膽紅素迅速增高,平均每小時升高超過8.5μmol/l。

(2)孕母血清內查到與胎兒紅細胞不相合的完全抗體。

3.產前試驗:如懷疑有HDN可能時,最好在產前開始檢查,以期及診斷及采取適當的預防與治療措施。

(1)血清學檢查:在妊娠期間使用適當的血清學試驗可以診斷所引起的HDN的同種免疫反應。首先要對孕婦做ABO血型系統及Rh系統的D抗原檢查及不殊途同歸抗體篩選,如果母親的紅細胞不與抗D凝集則應進DU檢查等,所有篩選出陽性抗體都要區別是IGG或IGM,并應進一步做抗體鑒定分析,以確定是否全引起HDN。因為抗體的存在度不一定都全發生HDN。

(2)羊水分析:有必要時,并且在有條件的情況下可以做子孫宮穿刺抽取羊水進行分析,檢查胎兒血型物質,確定肥大血型。在內50nm處測吸光度值,以吸光度值表不膽紅素含量。吸光度值越高表示宮內溶血越嚴重。在嚴重致敏情況下,對能否繼續妊娠應綜合考慮。可以通過測定羊水中卵磷脂和鞘磷脂比值以確定胎兒肺成熟度。如果nm吸光度值高到表示有嚴重HDN且L/S比值表明肺成熟度不夠時,可以考慮宮內輸血或宮內換血,但這種治療措施技術難度大且危險懷高,不可輕易進行。

6.1.5 五、人類白細胞抗原

人類白細胞膜上有三類抗原。即:①紅細胞血型抗原,如Lewis、Kidd、I、U、K、ABH等;②白細胞本身所特有的抗原,如中性粒細胞上的NA、AB、AD、AE等系統的抗原;③人類白細胞抗原(human leucocyte antigen,HLA)。

HLA系統是有類最主要的組織的兼容復合物(major histocompatibility 表complex,MHc )。這些抗原體不僅是白細胞特有,而且存于其它許多組織上,在調節抗體免疫反應,破壞表達外來抗原的靶細胞方面有重要作用。HLA又稱移植抗原,通過HLA配型能提高移植物的存活率,它作為一種遺傳標記已用于有關疾病及人類遺傳學的研究。在臨床輸血學中,對HLA的研究有助于提高成分輸血的療效及防止輸血瓜在。總之HLA的研究已廣泛就用于基礎學、臨床醫學、預防醫學法醫學社會醫學諸方面。

(一)HLA抗原命名

在第十屆國際組織相容討論全上決定了HLA的命名標準,標準化的命名原則包括基因位點名稱如HLA-A,該名稱后的數字如HLA-A3,表示這一位點的特異性,數字前小寫字母W表示抗原命名是暫時的,其特異性還需確認。一旦此抗原被確認,則不再冠以W了但HLA-C則永遠冠以W,以示與祉體區別。對DRDQ、DP的命名與上述標準相似,只不進D不是表示其特殊位點,而是表示其功能,所以前綴W一直被保留下來。已識別的HLA特異性見表4-16。

表4-16 已識別的HLA特性

A B C D DR DO DP
A1 B5 CW1 DW1 DR1 DQW1 DPW1
A2 B7 CW2 DW2 DR2 DQW2 DPW2
A3 B8 CW3 DW3 DR3 DQW3 DP3
A9 B12 CW4 DW4 DR4 DQW4 DP4
A10 B13 CW5 DW5 DR5 DQW5 DP5
A11 B14 CW7 DW6 DRW6 DQW6 DP6
AW19 B15 CW8 DW7 DR7    
A23 B16 CW9 DW8 DRW8    
A24 B17 CW10 DW9 DR9    
A25 B18 CW11 DW10 DRW10    
A26 B21   DW11 DRW11    
A28 BW22   DW12 DRW12    
A29 B27   DW13 DRW13    
A30 B35   DW14 DRW14    
A31 B37   DW15 DRW15    
A32 B38   DW16 DRW16    
A33 B39   DW17 DRW17    
A34 B40   DW18 DRW18    
AW36 BW41   DW19      
AW43 BW42   DW20 DRW52    
AW66 B44   DW21      
AW68 B45   DW22 DRW53    
AW69 BW46   DW23      
AW74 BW47   DW24      
  BW48   DW25      
  B49   DW26      
  BW50          
  B51          
  BW52

BW53

BW54

BW55

BW56

BW57

BW58

BW59

BW60

BW61

BW62

BW63

BW64

BW65

BW67

BW71

BW70

BW72

BW73

BW75

BW76

BW77

BW4

BW6

         

(二)HLA的遺傳

人類MHC包含三類緊密的相連的基因,Ⅱ類基因的位點在染色體的著絲點端其產物為HLA-DR,-DQ,-DP抗原。Ⅰ類HLA的位點在另一端,其產物為HLA-A,-B,-C抗原,中間為補體成分C2C4,21-羥基酶及腫瘤壞死因子的位點。

HLA是一個等顯性遺傳系統,即每個基因所決定的抗原都在細胞膜上顯示,同一條染色體上不同位點的等位基因緊密連鎖在一起,組成單倍型,從親代傳給子代。因此每個人都有分別來自父母的兩個單倍型。對一個個體做HLA分型時,得到的是表型結果。每一位點最多檢查出兩個抗原。如只檢查出一個抗原說明是純合子,或是帶一個空白基因,只有通過家系調查才能知道其基因型。

HLA抗原具有高度多態性,是最復雜的遺傳系統之一,其表型之多難以計數(表4-17)。某些基因的頻率在不同種族之間判別也很大,少數HLA特異性只見于某些種族。

表4-17 HLA系統的表型數

基因位點 A B C D DR DP DQ
等位基因數 22 45 10 25 18 7 8
表型數 232 991 46 301 154 22 29
7個位點組合 單倍型數

基因型數

表型數

249480000

3.1120135×1016

3.1277163×1014

         

不包括寬特異性BW4、BW6、DR52、DR53,但每個位點均包括1個空白基因。

HLA系統的一個重要特點是不同位點上的等位基因之間存在明顯的連鎖不平衡即實際觀察到的某兩個基因出現在同一條單倍型的頻率與預期值有差異。例如我國漢族中A2基因頻率為0.30。B46基因頻率為0.05如果A、B位點的基因隨機組合,而是更頌向于組合在一起,此即所謂的連鎖不平衡。不同種族有不同的連鎖不平衡。不同種族有不同的連鎖的不平衡單型,這在親子鑒定中有較大的意義。

(三)HLA抗原

Ⅰ 類基因產物為HLA-A,-B,-C抗原,由兩條糖蛋白鏈(重鏈和輕鏈)組成,重鏈分子量約45000,由HLA密碼基因控制,有多態性。輕鏈為β2,分子量1.18萬,為單一條多肽,不由HLA密碼控制,兩條鏈以非共價鏈相連。

Ⅱ類基因產物為HLA-DR,-DQ,-DP抗原,由α和β兩條糖蛋白鏈構成。α鏈分子量為3.4萬,β鏈為2.9萬,DRα鏈無多態性,DQα與DPα有多態性,β鏈均有多態性。α鏈由一個基因位點控制,β鏈由4個基因位點控制。

HLA抗原的主要分布在細胞膜上,不同細胞上抗原分子多少也不同。HLAI類抗原分布廣泛,幾乎存在于所有有核細胞,但以淋巴細胞上密度最高。在正常情況下,肝細胞和心肌細胞上極少或缺如。成熟紅細胞上無HLA-A,B,C和D抗原,而幼稚紅細胞上有,但隨成熟度增加而增加,除細胞外,血漿中也有相當含量的可溶性HLAI類抗原可能是由細胞膜上分離下來的。血小板除血笛有HLA-A,B抗原外,還可從血漿中吸附一部分可溶性HLA抗原。血小板上某些HLA抗原如BW4和BW44,較淋巴細胞的高40倍。

HLAⅡ類抗原較Ⅰ類范圍窄,密度最高考是有單核細胞,上些吞噬細胞及B淋巴細胞。Ⅱ類抗原作為一種分化抗原在不同細胞是表達。大多數骨髓分化細胞具有HLAⅡ類抗原。T淋巴細胞一般不表達Ⅱ類抗原,但其被活化后也可能少量產生。腫瘤細胞右以表達Ⅱ類抗原。但其正常細胞卻可以沒有。例如黑色素細胞無Ⅱ類抗原,而黑色素瘤細胞卻常有Ⅱ類抗原。

(四)HLA抗體

HLA抗原由復雜的球蛋白構成,含有許多抗原位點。單一的HLA基因產生可有幾個抗原決定簇,可以刺激生產不同的同種抗體。臨床上HLA抗體多由輸血、妊娠或器官移植等免疫機制產生,妊娠產生HLA抗體的比例不少于5%。

根據同種表位可以把同種抗體分為二組:1。僅與一HLA基因產物反應的抗體,這種抗體只與獨有的表位結合,這些表位單一的HLA等位基因產物。2。與一種以上HLA基因產物結合,這種抗體可以和結構相似的獨有表位,或者幾種HLA基因產物的共有表位相結合,產生血清學交叉反應,共有表位很常見,特別是HLA-I類抗原。

(五)HLA分型方法

1.滿面春風巴細胞毒試驗:HLA抗原分型多用之。其原理是用憶知物異性抗血清與被測定者淋巴細胞作用,在補體的協同作用下,最終陽性反應是發生細胞毒作用,其表現為細胞溶解破裂,從而使加入之染料如伊紅等進入死細胞而著色,可在顯微鏡下觀察判斷。進行I類抗原分型時可用T淋巴細胞或外周血淋巴細胞,進行Ⅱ類抗原分型時需用B淋巴細胞,由于B細胞分離方法及補體毒性各不相同,Ⅱ類抗原分型比Ⅰ類抗原分型更為困難。

2.混合淋巴細胞培養試驗:本方法多用于組織相容性方面的研究,臨床上主要用于器官移植時。其原理是當兩個HLA-D抗原完全相同的淋巴細胞在體外培養時無反應,而HLA-D抗原不完全相同的淋巴細胞混合培養時,則可互相刺激,從而產生增殖反應。根據此原理,用已知D抗原型別的細胞為試劑細胞,與被檢查細胞混合培養,就可對被檢查細胞作HLA-D定型,培養結果反應性越低,移植存活率越高。

3.HLA基因核苷酸序刊通常所稱“基因”是從表型推斷而來。嚴格地說,從表型推斷基因并不完全準確。因此對HLA多態性的研究已開始由經典的血清學方法轉向分子遺傳技術。現在主要用于HLA-D多態性分析,很可能會逐漸取代血清學方法。

(六)HLA的臨床意義

1.器官移植:HLA配型能改善移植物的存活率。供體和受體的HLA-A,B。DR完全相同者的存活率顯然高于不同者。在尸腎移植中,HLA-DR配型效果更甚于HLA-A,B配型。HLA配型的作用可以歸鈉為:①在腎移植中,供受雙方共有的DR抗原越多,或已檢查出的DR錯配抗原數越少,移植存活率就越高;②在移植前輸血的患者中,DR配型能提高存活率;③骨髓移植前不宜輸血,以防止受體被免疫。且因經過射線或藥物處理,供受雙方HLA型相合比ABO血型相合更為重要。

其它如心、肝、肺等器官的移植,多用于生命垂危的患者,臟器來源稀少,可供選摻的器官有限,實際很難達到HLA配型相同,主要要求ABO血型相同。

自身骨髓移植雖不存在HLA配型問題,但只能用于白血病、腫瘤等,而不適用于原發性骨髓功能不全的疾病,如再生性障礙性貧血等。

2.輸血:為了全理使用血液,現在提倡成分輸血療法,命名如輸入血小板、白細胞等,血液制品,如HLA同型血液,當能提高療效。因皮血站應建立在有關獻血員的HLA信息系統,以便于查詢應用。

臨床輸血的發熱反應中,有些是由HLA抗體引起的,尤其是多次輸血的患者,HLA抗體可以破壞白細胞,為避免HLA引起輸血反應,可在輸血前幫做交叉淋巴細胞毒試驗

3.親子鑒定:HLA是至今所知人燈最復雜的一個遺傳多態性系統。如前所述,其表型之多難計數,這個特點是其客觀存在,其它血型系統難與相比。因此由于HLA系統的高度多態性;新生兒出生時HLA抗原就憶完整表達;以及HLA的遺傳規律已闡明等原因,而使其成為親子鑒定中的一個有力工具,能肯定某些親子關系。這在法醫學中具有重在意義。

4、疾病的診斷:經過多年研究調查,發現許多疾病與HLA有關,例如我國的強直性脊椎炎患者中,91%帶有B27抗原者只占6.6%因此檢查B27抗原診斷意義。不過大多數疾病的HLA分型意義有限。

除前述紅細胞系統及HLA抗原系統外,人體還存在很多其它的血型系統,雖然對它們的研究不如上述兩種多,但其中許多也具有重要的臨床意義。

6.1.6 六、粒細胞抗原

粒細胞抗原實際上是白細胞本身所持有的抗原,這些抗原受控于顯性遺傳基因,粒細胞抗原是根據中性粒細胞抗原分布類型和抗原與細胞成熟情況的關系而分類的,前者包括骨髓細胞上的特有抗魘,即組織特異性抗原,和非骨髓血細胞及非生血組織所共有的抗原,后者主在指存在于已成熟或未成熟的細胞的一些抗原。中性粒細胞特異性抗體新生兒粒細胞減少的原困。檢測這尖抗原所用的抗體主要來源于這些患兒或其母親的血清(表4-18)。

表4-18 粒細胞抗原系統94.5

位點 抗原 發現年代 表型頻率 基因頻率
NA NA1

NA2

1960

1974

61.2

89.6

0.32

0.68

AB NB1

NB2

1971

1982

90.8

67.9

0.72

0.17

NC NC1 1974 94.5 0.08
ND ND1 1978 98.5 0.88
NE NE1 1979 22.9 0.12
HGA-3 HGA-3a

HGA-3b

HGA-3c

HGA-3d

HGA-3e

1980

1980

1980

1980

1980

21.5

23.9

16.1

52.6

17.2

0.11

0.13

0.08

0.31

0.09

9 9a 1967 62.6 0.39
GA A,1,2,3,4,5 1975    
GB B,40,41,42,43C      
GR GR1

GR2

1977   0.18
Cold Cold 1967 100.0 0.35
Group? Group1

Group2

Group3

1979   0.37

0.12

Group? Group1

Group2

Group3

Group4

Group5

1977   0.14

0.11

0.11

0.05

0.08

Mart Mart 1986   0.23

6.1.7 七、血小板抗原

人類血小板表面具有復雜的血型抗原。這些抗原是由遺傳決定的,通常分為血小板特異性的非特異性抗原。非特異性抗原與紅細胞血型、HLA、抗原有關;特異性抗原由血小板特有的抗原決定族組成,表現出血小板獨特的遺傳多態性,不存在于其它細胞和組織。血小板特異抗原見表4-19。

給患者反復注輸血小板,可于血清中產生血小板同種抗體,當輸入血小板后,可產生抗原體的免疫反應癥狀,輸入的血小板也會迅速破壞。血小板產生的抗體主要是針對血小板特異抗原和HLA抗原,反應嚴重時可產生輸血后血小板減少癥,或稱輸血后紫癖,可于輸血后上周左歷發生。新生兒救災可發生一種新生兒免疫性血小板減少癥,系由胎兒與母親血小板型不合所致類似新生兒溶血病之發病機制。

表4-19 ICSH、ISBT血小板抗原命名

國際命名

系統 抗原

舊名稱

系統 抗原

HPA-1 HPA-1a

HPA-1b

ZW,PIA ZWa,PIA1

ZWb,PIA2

HPA-2 HPA-2 a

HPA-2b

KO,SIB KOB

KOA,SIB

HPA-3 HPA-3a

HPA-3b

BAK BAKA,LEKA

BAKB

HAP-4 HAP-4a

HPA-4b

PEN,YUK PENA,YUKB

PENB,YUKA

HAP-5 HPA-5a

HPA-5b

BR,HC,ZAV BRBZAVB

BRA,HCA,ZAVA

注:ICSH :國際血液學標準化委員會;ISBT:國際輸血協會

6.2 輸血

輸血是指將人類本身所擁有的血液成分輸入患者體內,以達到治療目的,所經是和給予藥物不同的一種特殊治療手段,隨著現代科學的發展,輸血醫學逐漸形成一門獨立的分支學科,輸血的意義也有新的變化。現代輸血的內容已不僅是輸入自然的血液成分,它還包括以現代生物技術生產的與血液相關的制品,如用DNA重組技術生產的各種造血因子等,即使是血液成分,也不僅是一種簡單的再輸入,而是可以根據需在,先在體外對輸血進行處理后再輸入,例如用紫外線照血液,分離造血干細胞在體外培養等后再輸給中層得,以達到特殊的治療目的,此外對現代輸血的理解,除了給予以外,還有去除的含義,即利用某些手段將患者血中病理成分加以去除,如治療性血細胞單采格和血漿轉換術等。雖然上述方法還沒有完全為臨床廣泛應用,但輸血的意義已不僅只用于失血、貧血、出血性疾患者等的治療,而是有著更廣闊的應用前景。

6.2.1 一、輸血科

每個醫院都應有輸血科或稱血庫,(blood bank)血庫是醫院中一個重要部分部門。其最主要的任務就是要及時無誤、保策保量的供給患者以需在的血液,達到治療與搶救的目的。

血庫工作至少應包括:①供血者的選擇與血液的采取。這一工作多年來由血庫完成,但為了提高血液質量,做好公民義務獻血,現已多由紅十字中心血站統一管理;②做好血液的標記、記錄等;③做好血液的保管與儲存,注意血液有無質量變化;④做好有關輸血前供者與受者的試驗,如血型鑒定、交叉配血等,在確認無誤后才能發放血液;⑤了解患者輸務血后有無不良反應的并進行復查核對,協助找出原因。

血庫工作直接關系患者的安危要很好的完成血庫任務,必須具備:①工作人員要有足夠的專業理論知識和熟練的操作技術;②要有認真負責、救死扶傷的工作精神;③職責分明的崗位制度;④嚴格的操作規程及組織管理制度。

上述各項均有詳細具體的內容及多專著,本書不再加以討論,但從事血庫工作的人員,都必須認真學習及執行。

6.2.2 二、血液的保存

最早期的輸血,都是從供血者采取血液后即刻輸給患者,不存在保存問題。現在一般都是輸庫存血,即血液在血庫有一個短暫的保存期。為了輸入最有效的血液。也就是說要保存細胞的生存力,使其能在輸入后繼續生存,能完成其應有的作用,為此必須設法解決在保存中可能引起的細胞損傷的各種問題,例如盛血容器、抗凝劑、保存液等問題,其中以后兩者更為重要的。

(一)紅細胞的儲存損傷

把血液儲存在液體基質中時,紅細胞會發生一毓生物化學與結構上的改變,這些變化統稱這為紅細胞儲存損傷。這些損傷是影響輸血后紅細胞生存與功能改變的主要原因。儲存血液中發生了致死性傷害的紅細胞在輸入后很快被受體清除。通常衡量血液是否合格的標準是看血液輸入24小時,后其存活的紅細胞能否達到輸入量的70%,如能達到70%即為合格。

儲存損傷中重要變化之一就是紅細胞中ATP的消失。ATP降解成ADP又成AMP,AMP脫胺后變成IMP,并再降解,這樣下去核酸池可消耗殆盡。人紅細胞缺乏合成腺嘌呤可在有5-磷酸核糖-1-焦磷酸鹽存在時,在腺嘌呤磷酸核酸糖轉移酶的作用下又合成AMP,并生成ATP。這就癖發人們向儲存中加入腺嘌呤與磷酸,從而延長紅細胞的生存期。雖然上述看法由來已久,并在實際中加以應用,但近來民有報告認為ATP含量沒有直接關系,而是紅細胞其它變化縮短了其生存期。

在儲存早期,紅細胞可由盤形變成球形,繼之又可有膜脂質和蛋白的丟失,以及結構蛋白改變。最早期的形態與ATP的減少有關,并能因ATP含量的恢復而逆轉,但嚴重的變形就不可逆的,并與輸注后紅細胞生存能力的沽少有關。

還有一些非代謝性因素可以影響細胞膜的穩定性。現用的聚氯乙烯血袋中如含有DEPH成分,有利于防止細胞膜變形的作用,但其在血循環中的毒性作用尚有待研究。

(二)抗凝劑

1.枸櫞酸鹽:輸血工作中所用的最重在的抗凝劑是枸櫞酸鹽。枸櫞酸鹽與所采血液中鈣離子螯合,使其在凝血中反應中失去作用,在輸積壓后又被身體所代謝。枸櫞酸鹽是現在用的所有抗凝劑儲存的基本抗凝物質。最常用的是枸椽三鈉。除抗凝作用外,它還能阻止溶血的發生。

2.肝素:肝素可以用做抗凝液劑,但缺乏支持紅細胞代謝的能力。肝素中,紅細胞的ATP迅速消失,并伴有其它的儲存損傷信輸務血后生存能力下降,此外肝素的抗凝作用還可被肝素抑制因子及儲存血液細胞釋放中的凝血活酶類物質部分地中和。肝素抗漲血必須在采血后48小時內輸入,這過去用肝素抗凝血主要是為了避免由枸櫞酸抗凝血引起的低血鈣癥,以及用于新生兒換血癥。目前這些問題由于應用濃縮紅細胞而減少了。

(三)血液保存液

血液保存液除必須具備抗凝作用外,還應該有保護細胞生存的能力及功能的作用。針對這種要求,現在的保存液中主要成分有枸櫞酸鹽、葡萄糖、磷酸鹽和腺嘌呤。根據配方不同分為ACD與CPD兩大類,兩者判別是CPD中加有腺嘌呤及磷酸鹽,因此可延長紅細胞的保存期達到35天,并使紅細胞放氧功能增強。如只用枸櫞酸鹽,其有義氣期僅為5天,溶液中的葡萄糖是紅細胞代謝所必需的營養成分,可延長紅細胞保存時間,且防止溶血;并可使細胞中的有機磷消失緩慢,防止紅細胞儲存的損傷。

ACD液PH較低,對保存紅細胞不利,只能保存21天,且放氧能力迅速下降,這是其缺點。

由于成分輸血的發展,各種成分又有各自的適應條件,例如濃縮紅細胞可用晶體鹽保存液或膠體紅細胞保存液。還可以用低溫冷凍保存方法。而血小板的最適當保存溫度為22攝氏度(室溫)。

6.2.3 三、全血輸注

全血是指血液的全部成分,包括各種血細胞及血漿中各種成分,還有抗凝劑及保存液。全血有保存全血及新鮮全血之分,常用的是保存4±2攝氏度的全血。新鮮全血定義難以統一規定,要依輸血的目的而定,為了補充新鮮的紅細胞,可用保存5天的ACD全血或10天的CPD全血;如同時還要補充血小板或白細胞,則應分別用保存1天及12小時內的全血。現地可用成分輸血解決此問題。

全血中主要是含有載氧能力的紅細胞和維持滲透壓的白蛋白,所經可應用于:①各種原因(手術、創傷等)引起的急性大量失血需要補充紅細胞及血容量時;②需要進行體外循環的手術時;③換血,特別是新生兒溶血病需要換血時。

輸全血也有缺點,例如全血中所含血小板與白細胞引起的抗體,可在再輸血時引起瓜;對血容量正常的人,特別是老人或兒童,易引起循環超負荷問題。因此全血輸注已逐漸減少,而代之以成分輸血的應用。

6.2.4 四、成分輸血

輸全血有時可能既達不到治療的目的,又全引起某些副作用,而對血液也是一種浪費。例如患血小板減少的或粒細胞減少癥,輸全血很難達到提高血小板及白細胞數量的目的。如大量輸血,又會因血容量的增加而增加心臟的負擔。所經,從本世紀70年代開始采用成分輸血,并取得了顯著的效果。

成分輸血的優點:①提高療效,患者需要什么成分,就補充什么,特別是將血液成分提純,濃縮而得到高將近價的制品;②減少反應,血液成分復雜,有多種抗原系統,再加上血漿中的各種特異抗體,輸血更容易引起各種不良反應;③合理使用,將全血分離制成不同的細胞(紅細胞、白細胞、血小板)及血漿蛋白(白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等)成分,供不同的目的就應用;④經濟,既可節省寶貴的血液,又可減少的經注意到負擔。

開展成分輸血首先在解決成分問題,分離各種細胞成分可以用塑料袋離心沉降的方法,也可用細胞單采儀器。細胞單采機可以從一個供血者采取多量的折細胞或血小板,這種方法可以減少由多個血源而引起的輸血免疫反應的機會。目前我國已普通開民兵成分血液的制備,但由于條件及儀器的不同,制備方法也有差異。

(一)紅細胞輸注

臨床需要輸積壓的患者約80%以上是需要補充紅細胞,所以紅細胞制晶的種類很多。

1.少漿血:從全血中移出部分血漿,使紅細胞壓積約為50%。

2.濃縮紅細胞:是一種重要的紅細胞制品,已被臨床廣泛應用,其紅細胞壓積為70-90%,紅細胞壓積在80%以上者輸注時應加生理鹽水調節。

3.代漿血或品體鹽紅細胞懸液:移去大部血漿用代血漿或晶體鹽溶液保存,其優點為既可補充紅細胞與血容量,又可因除除血漿而減少不良反應,血漿亦可移做它用。

4.洗滌紅細胞:用生理鹽水洗紅細胞3-6次,使其血漿蛋白含量極少,可降低輸血不良反應,同時由于除去絕大數的抗A、抗B抗體。因此在必要時,把洗滌O型紅細胞輸給其它血型患者則比較安全。

5.少白細胞的紅細胞:除去白細胞可減少由白細胞引起的不良反應,現在有專門除去白細胞的濾器,可在輸積壓時應用。

6.其它:尚有冰凍紅細胞、年青紅細胞等。

輸紅細胞適應于:①恢復帶氧活力,任何原因的慢性貧血均可輸注濃縮的紅細胞,因對血容量影響較少而不會引起心功能不全肺水促;②急性失血如無全血時,可輸入代漿血;③洗滌紅細胞最常用于因輸血而發生嚴重過敏的患者;④如果輸后有反復發熱的非溶血性輸血反應時,可輸少白細胞的紅細胞。

(二)粒細胞輸注

臨床上輸注白細胞主要指粒細胞,濃縮白細胞現在多用血細胞單采機分離而得。這種方法一次可處理幾升血液,可獲得高至(1.5-3.0)×1010粒細胞,供患者一次輸注,同時還可對同一供血者多次有計劃的采集,而減少患者發生HLA致敏的機會。

應用濃縮白細胞應十分慎重,因為它也可引起輸血的副作用。臨床上輸注白細胞主要適應證有:①用于治療:當患者白細胞少于0.5×109/L,有嚴重細菌感染而經抗生素治療24-48小時,無效時,治療時應給輸注大劑量的白細胞,并至少連續輸數天,才可能有效;②用于預防:當治療白血病或骨髓移植后引起粒細胞缺乏癥時,輸白細胞可能降低合并嚴重感染的危險,但引起副作用的弊病可能更大,故除非在嚴密觀察下,不宜采取這種預防措施;③新生兒敗血病,特別是早產兒,由于粒細胞的趨化性、殺傷力均較弱,故易發生感染,而嚴重感染又導致粒細胞的減少,這種病例給予粒細胞輸注,可明顯降低其死亡率。

輸粒細胞時,除一般的輸血的不良反應外,尚有其特有的不良反應:①畏寒、發熱、嚴重的可有血壓下降,呼吸緊迫;②肺部合并癥可有肺炎,倆水腫由于白細胞聚集而形成微小栓子等;③粒細胞輸注發生巨細胞病毒感染者比輸其它血制品時更為多見;④同種免疫較為常見。

輸粒細胞時必須用與患者ABO 和RH同型的血液,若能HLA血型相配則更為有益。

輸注粒細胞后,臨床療效的觀察主在是看感染是否被控制、體溫地否下降、而不是觀察粒細胞數量增加與否。因為粒細胞在輸入后很快離開血循環而在體內重新分布,且常移至炎癥部分,所以不能以外周血粒細胞數做為療效評價標準。

(三)血小板輸注

血小板制品有:①富含血小板血漿,約右獲得全血中70%以上血小板;②濃縮血小板,將富血小板血漿再離心濃縮,分出部分血漿后而得;③少白細胞血小板。

輸血啵板的適應證:①血小板減少:決定于血小板數與出血程度,一般血小板數<20×109/L并合出血時應給輸血小板;②血小板功能異常如血小板無力癥、血小板病、巨大血小板綜合癥。藥物或肝腎功能引起的血小板功能異常等患者。

影響血小板輸入的療效因素有:①脾大,正常有約有1/3血小板在脾破壞,脾腫大時可增加工廠破壞量;②嚴重感染,可使血小板存活期縮短;③DIC時大量消耗血小板。所以,在有上述原因而又需要輸血小板時需加大輸入量。

(四)血漿及血漿蛋白制品的臨床應用

輸注血漿及其制品是現代成分輸血的重要內容之一,在輸血技術發達國家,對血漿和多種血漿蛋白制品的需在量很大。

1.血漿:雖然有多種制備血漿的辦法,但現在應用最我的是新鮮冷凍血漿,即于采血后6小時內分離血漿,并迅速于30攝氏度下冰凍保存,保存期可長達一年。融化后等同新生鮮血漿,含新鮮血漿所有成分,甚至仍含有不穩定的因子Ⅷ與因子Ⅴ等。

適應于:①患骨導致一種或多種凝血因子缺乏的疾病,如DIC等;②肝功能衰竭而伴有出血傾向時;③應用華法林等抗凝藥物過量等。

血漿具有一毓綜合價值,但也有使用不合理的之處,例如傳統利用血漿來補充血容量、補充營養、消除水胩、增強免疫力等做法,現已因為有其它血液制品藥物而取代的,必需要重新加以認識。

2.血漿白蛋白,主要用于補充血管內或血管外白蛋白缺乏。擴充血容量是使用白蛋白的重要指征,對血容量損失50-80%者,除輸給紅細胞外,應同時輸給白蛋白使血漿白維持在50g/L以上;此外還可用于白蛋白丟失(如燒傷等)及體外循環時,失代償肝素硬化。其不良反應較少而輕。

3.免疫球蛋白:輸注免疫球蛋白屬于被動免疫療效法,即相當于將大量抗體輸給患者,使其從低免疫狀態變為暫時高免疫狀態。免疫的蛋白制劑有:①正常人免疫球蛋白:這種制品主要是IGG、IGM、IGA但含量甚微。只能供肌肉注射,禁止靜脈注射;②靜脈注射免疫球蛋白:能使積壓中抗體水平迅速升高;③特異性免疫球蛋白含量特異性抗體,它是預先用相應的抗體原免疫而得,比正常免疫球蛋白所含含特異性抗體高,療效好。

可用于:①預防某些傳染病和細菌感染,如麻疹、傳染性肝炎等,可使用正常人免疫球蛋白。②代替異種血清制品如破傷風免疫球蛋白,經避免不良反應。③免疫缺陷疾患、新生兒敗血癥等,可用正常免疫球蛋白或靜脈注射免疫球蛋白。

4.凝血因子制品①新鮮冰凍血漿:如前所述,由于其含有全部凝血因子,可用于凝血因子缺乏患者②Ⅷ因子濃縮劑:可用于甲型血友病止血治療及出血的預防,如反復多次注射,有些患者可產生抗體,引起艾滋病的報道亦不少見,所以現在已有應用多克隆和單無隆的免疫親和層析技術純化Ⅷ因子,以及用DNA基因午組技術制備Ⅷ因子的濃縮制③凝血酶原復合物濃縮制劑:是一種混全血漿制成的澆凍干制劑,含有維生素K依賴性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子。可用于乙型血友病出血的治療,各種因引起上述各因子缺乏者。使用本制劑的優點為、缺點與Ⅷ因子濃縮劑相似。

6.2.5 五、自身輸血

自身輸血已有百余年歷史。起初僅僅是為了滿足血液循環,只限于加輸體腔內的失血。以后雖有發展,但應用并不普通。近年來由于有下述優點:①避免由輸血傳染疾病;②避免血型抗原等引起的同種免疫;③避免由免疫作用引起的過敏反應;④自身輸血者由于反復放血,楞刺激紅細胞再生;⑤為無條件供血的地提供血源。

自身輸血有以下幾種不同方式:

1.保存式自身輸血在手術前數周采集自身血液(全血或妥離楊分)保存,以備手術時使用,也可以某些疾病緩解期采集自身血液成分,以備必要時使用。適用于:①稀有血型配血有困難的患者,如需做選擇性手術而需要輸血時,②曾有過嚴重輸血反應的患者;③預防因輸血而傳染疾病等。

2.稀釋式自身輸血在手術剛開始前,采取一定時血液。同時輸注晶體或膠體液,使血液稀釋,而血容量維持正常。這樣在做手術中損失的是稀釋的血液,即主要是血漿和稀釋液。當手術出血達一定程度時,再回輸新鮮自身血液。

3.手術中回收自身輸血,即吸取術中所失自身血,經處理后再加以回輸。

以三種自身輸血方法各有其特點,哪種方法最佳,應視患者的具體情況而定,嚴格選擇適應證,一個病例可以選擇兩種方法并用。

6.2.6 六、輸血不良反應和輸血傳播性疾病

輸血是搶救生命與治療疾病的重要措施。但輸血也可引起許多不良反應,有時甚至危及生命,一般把輸血引起的問題分為不良反應與傳播性疾病兩大類。

(一)輸血不良反應

可以按反應發生的時間及免疫狀態分類,也可按所輸血液成分分類。但不管發生了什么樣的反應,均應及時分析原因,確定診斷,及時處理。如在輸血過程中發生反應則應即刻中止輸血,工應考慮在下次輸血時采取預防措施。常見輸血不良的反應表4-20。

表4-20 輸血不良反應分類(按時間與免疫狀態)

    反應種類 一般病原病因
即發反應 免疫性 溶血反應(有明顯癥狀)

非溶血性發熱反應

過敏反應

蕁麻疹

非心原性肺水腫

紅細胞血型不合

白細胞抗體

IGA抗體

血漿蛋白抗體

白細胞、血小板體

  非免疫性 高熱(有休克

充血性心力衰竭

溶血

空氣栓塞

出血傾向

枸櫞酸鈉中毒

鉀中毒、血液酸化、高血氨

溶血反應

細菌污染

循環負荷過重

血液物理性破壞,如冰凍或過熱,藥物與非等滲物的混入等

加壓輸血與輸血操作不嚴

輸大量陳舊血

輸大量ACD血后引起低鈣血癥

輸大量陳舊血

遲發 免疫性 移植物抗宿主病

輸血生紫癜

對紅細胞、白細胞、血小板或血

漿蛋白的同種(異體)免疫

對紅細胞抗原的回憶性抗體

植入有功能的淋巴細胞

血小板體(常為PA1抗體)

抗原抗體反應

反應 非免疫性 含鐵血黃素沉著癥

血栓性靜脈炎

病傳播:乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、瘧疾

巨細胞病毒感染

多次輸血(100次以上)

入靜脈的塑料導管

有關的微生物傳播

(二)輸血傳播性疾病

輸注血液或血液制品均有傳播疾病的危險,常見的有乙型、丙型肝炎,艾滋病,巨細胞病毒感染,梅毒,瘧疾,弓形體病等。此旬,如血液被細菌污染,可使受血者由此引起菌血癥,嚴重者可致敗血癥。在由輸血引起的疾病中,艾滋病危害性最大。

1.肝炎:輸血后肝炎的傳播情況與下列因素有關:①獻血者人群中肝炎流行情況;②所用的檢測肝炎試驗的靈敏度與特異性;③血漿制品中肝炎病毒滅活效果,近年來由于采用了比較靈敏的乙型與丙肝炎的篩選試驗,傳播率明顯下降,但仍不能免其發生,尤其以使用混合血漿制品時可能性為大。

2.艾滋病輸入HIV感染的血液或血制品可患艾滋病。HIV既存在于血漿中,也存在于細胞中,所以輸入全血、細胞成分、血漿或其制品,均能傳播艾滋病。血友病患者因常輸入用大人份數混合血漿制備的濃縮Ⅷ因子,而感染艾滋病的機會更多。

3.巨細胞病毒輸血也是巨細胞病毒感染途徑之一,且多發生在免疫功能低下的受血者。如早產兒,先天性免疫缺陷者、器官移植患者等。在庫CMV存活時間較短,所以輸庫存血比輸新生鮮血傳播CMV的機會少。

4.瘧疾輸全血或成分血均廳傳播瘧疾原蟲,瘧原蟲在冷凍細胞中楞存活數年之久。輸血傳播瘧疾的潛伏期輸入瘧原蟲數量及種屬有關。

5.梅毒獻血者患梅毒并處于梅毒螺旋體血癥階段,可以傳播梅毒。梅毒螺旋體中體外生活能力低,4攝氏度時生存48-72h,40攝氏度傳染力,100攝氏度立即死亡,近年來我國性病增加,因此對預防輸血傳播梅毒應給予高度重視。

6.其它。此外當獻血者有EB病毒感染、黑熱病、回歸熱淚盈眶、弓形體感染時,均有可能通過輸血傳播。

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  • 評論總管
    2018/7/16 10:37:40 | #0
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