血液透析

血液透析（hemodialysis,HD）是最常用的血液凈化方法之一，系將患者血液與透析液同時引入透析器，在透析膜的兩側反向流動，利用二種液體內溶質間的梯度差及流體壓力差，通過彌散達到平衡，超濾達到脫水，借以清除體內的代謝產物，調節水、電解質和酸堿平衡。

適應癥

急性腎功能衰竭

(1)凡高分解代謝者(血尿素氮每日增長17.85mmol/L)立即進行透析。

(2)非高分解代謝者，但符合下述第一項并有其他任何一項者，即可進行透析：①無尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥35.7mmol/L(100mg/dl)；③血肌酐≥884μmol/L(10mg/dl)；④血鉀≥6.5mmol/L(6.5mEq/L)；⑤血漿 <15mmol/L，CO₂結合力<13.4mmol/L(35Vol％)；⑥有明顯浮腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動、意識障礙；⑦輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。

慢性腎功能衰竭

進行血液透析的目的是維持生命、恢復工作及作腎移植術前的準備。目前人們主張早期透析，透析指征為：①內生肌酐清除率<10ml/min；②血尿素氮>28.6mmol/L(80mg/d1)，或血肌酐>707.2μmol/L(8mg/d1)；③血尿酸增高伴有痛風者；④口中有尿毒癥氣味、伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑤慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎，用一般治療無效者；⑥出現尿毒癥神經系統癥狀，如個性改變、不安腿綜合征等。

急性藥物或毒物中毒

凡能夠通過透析膜而被析出的藥物及毒物，即分子量小、不與組織蛋白結合，在體內分布比較均勻、而不固定于某—部位者，均可采取透析治療。如巴比妥類、甲丙氨酯(眠爾通)、甲喹酮(安眠酮)、副醛、水合氯醛、氯氮卓(利眠寧)、海洛因、乙醇、甲醇、乙酰水楊酸、非那西丁、對乙酰胺基酚(撲熱息痛)、奎寧、環磷酰胺、異煙肼、砷、汞、銅、氟化物、溴化物、氨、內毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素、多粘菌素等。透析應爭取在8~12h內進行。下列情況并非透析禁忌證：①呼吸暫停；②難治性低血壓；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、腎、肺疾患或糖尿病。

禁忌癥

近年來，隨著透析技術進展，血液透析已無絕對的禁忌證，只有相對禁忌證：①休克或低血壓；②嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭、嚴重心律失常；③嚴重出血傾向或腦出血。

用品及準備

患者的準備

(1)全面了解患者發病經過及心、肺、肝、腎功能(胸片、心電圖、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、電解質、血氣分析及酸堿、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常規、血小板、出血凝血時間、KPTT)，生命體征，有無感染以及可利用的血管，以便確定患者是否適宜透析治療。

(2)臨時性血管通路：①頸內靜脈插管(方法見中頸內靜脈穿刺插管術)。②鎖骨下靜脈插管(方法見鎖骨下靜脈穿刺插管術)。③股靜脈插管：是建立臨時血管通路常用的方法。常采用Seldinger技術經皮穿刺插入多孔雙腔導管至股靜脈建立血管通路，優點是簡易、快速、血流量充足，一般醫務人員容易掌握，置管并發癥少；缺點是該部位感染率高。④直接穿刺：選用外周動、靜脈(足背動脈、橈動脈、股動靜脈和正中靜脈)建立血管通路。但動脈穿刺難度大，且易損傷血管，導致血腫及動脈瘤，有時血流量還可能不足。⑤動靜脈外瘺(Quinton-Scribner shunt)。

(3)永久性血管通路：①動靜脈內瘺(Brescia-Cimino fistula)：(參見靜脈內瘺術)。②其他：亦可采用自體血管、人造血管或經處理后的臍帶血管、異種(牛頸動脈)血管等作移植。

透析室一般要求

 ①透析室應清潔整齊，空氣流通，室溫適宜(15-28℃)。②地面用奧撲清潔消毒液洗刷，每日用紫外線燈或電子滅菌燈照射30min。③每日更換清潔床單、枕套、被套。④工作人員入內要穿工作服、戴工作帽及口罩、換工作鞋，無關人員禁止入內。

透析器、透析管道及內瘺穿刺針的準備

遵醫囑準備不同類型的透析器，并根據不同類型透析機及不同患者內瘺狀況選擇不同動、靜脈管道及穿刺針。

方法

準備

①接通電源，開啟供水裝置。②將透析液吸管插入濃縮透析液桶中，若為透析液中心供給，則應開啟透析液中心供給裝置。③開啟透析機監護器，將透析器及血液管道安裝在監護器上，正確連接。④檢查透析液電導度、透析液溫度及流量。機器進入透析狀態后，連接透析器。

接管

①動靜脈內瘺穿刺后，分別與透析管道動靜脈端相連。②動靜脈外瘺應在無菌操作下分開動靜脈連接管，與透析管道動靜脈端相連。③遵醫囑留取血液標本。④將透析管路與內瘺穿刺針或外瘺管牢固連接。

透析

(1)開動血泵，將血流量逐漸調至200ml／min以上，肝素泵注入量調至所需值。設定透析液溫度，根據患者體重增加情況設定跨膜壓(TMP)。檢查監護器功能是否正常(空氣報警；動靜脈壓力報警范圍；漏血報警；透析液電導度報警)，詳細記錄監護器各種參數。有中心監護站者，應將監護器與機器連接，并開始記錄透析時間。 (2)單純超濾者，開啟機器超濾鍵，將TMP調至所需值進行超濾。 (3)序貫透析，先超濾1-2h，然后關閉超濾，繼續透析。  (4)高低鈉透析，根據患者情況控制和調節透析液的鈉濃度和報警范圍。 (5)低溫透析，可將其透析溫度調節至34-35.5℃。

結束

(1)透析結束前30-60min先關閉肝素泵。 (2)結束時，以5％葡萄糖鹽水250ml將透析器及管道內的血液緩緩驅入患者體內，必要時留血標本作有關檢查；拔出內瘺穿刺針，穿刺點點狀壓迫5-10min，或分離動靜脈外瘺管，以連接頭將兩端嚴密吻合。 (3)將透析液吸管從濃縮透析液桶取出，插入沖洗口沖洗10min。 (4)消毒監護器內透析液通道，清潔擦洗機器。 (5)關閉透析監護器，切斷水源、電源。

透析器及血液管道的清潔消毒方法

手工處理方法

1. 沖洗用水  用反滲水或軟化水。用水細菌計數應<200Fu／ml，鱟試驗內毒素<1ng／ml。

2. 透析結束時透析器及血液管道的處理  用驅血后剩余的5％葡萄糖鹽水快速沖洗透析器及血液管道殘血。

3. 正向沖洗  水源接透析器管道，沖洗血室。沖洗水壓力為25磅／平方英寸(PSI)，沖洗清潔為止。

4. 反向沖洗  水源接透析器的透析液入口，出口塞緊，水壓25PSI，沖洗3-10min。

5. 灌化學消毒劑  用3％雙氧水灌滿透析器，靜置30min，然后用反滲水正反向沖洗。

6. 測試中空纖維容積  透析器灌滿水，維持水壓10PSI，時間1-2min，然后把水全部放入一量筒內計算，若容量減少不超過20％，透析器可重復使用，否則應丟棄。

7. 血液管道處理  血液管道經反滲水或軟化水沖洗至清潔為止，若管壁有血凝塊附著，可用1%復方次氯酸鈉溶液浸泡后沖凈。

8. 消毒  用0.1％-0.3％過氧乙酸分別灌入透析器血室及透析液室、血液管道，空氣除泡器及所有分接頭處，塞住所有進出口，放置于清潔、干燥處備用。

自動清洗機的使用

按各廠商提供的說明書進行操作。

并發癥

血液透析時的并發癥可分為兩大類。一類是技術性故障引起，完全可以避免；另一類屬透析療法本身所帶來的并發癥。

技術性故障或意外

(1)透析膜破裂：常因靜脈端突然阻塞、負壓過大或透析器多次復用所致，此時可見透析液被血染。

防治：合理復用透析器，透析膜破裂需更換透析器。

(2)凝血：肝素劑量不足、低血壓時間長、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發透析器及血液管道凝血。表現為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨后除氣室內泡沫增多或管道內出現凝血塊。

防治：①測定血凝時間；②合理應用肝素；③提高血流量；④防止低血壓；⑤嚴重凝血時應立即停止透析，禁止將血液驅回體內。

(3)透析液高溫：常因血液透析機加熱器失控所致。曾有透析液溫度達55℃，患者發生溶血和高鉀血癥而死亡的報告。

防治：①透析前應認真檢修血液透析機溫度監護器。②如果發生此意外，透析器及血液管道內血液不能輸入體內，應立即輸新鮮血使紅細胞維持在一定水平，用無鉀透析液繼續透析，密切注意高鉀血癥所致的心臟改變。

(4)透析液配制錯誤：使用低滲性透析液可導致稀釋性低鈉血癥，血清鈉<120mmol／L，臨床表現為水中毒，如頭痛、惡心、肌肉痙攣、喪失定向力、意識錯亂、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血癥、細胞脫水，表現為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。

防治：①低鈉血癥發生后應立即改正常透析液透析。②高鈉血癥發生后，應輸入低滲液體，用正常透析液透析。

(5)硬水綜合征：常因反滲機故障所致。透析液內鈣、鎂含量增加，出現高鈣與高鎂血癥，表現為惡心、嘔吐、頭痛，血壓升高，皮膚燒灼感、發癢、發紅，興奮和昏迷。

防治：應用合格的反滲水進行透析。

(6)空氣栓塞：常見原因：①血泵前管道有破損；②透析液內有氣體擴散到血液內；③肝素泵漏氣；④空氣捕捉器傾倒；⑤驅血時將氣體驅入；⑥接管或溶解瘺內血栓時空氣進入體內。臨床表現以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發紺、神志不清，甚至死亡。

防治：①強調預防；②一旦發生要立即夾住管道，左側臥位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，并逐漸擴散至肺部。吸純氧(面罩給氧)，右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟按摩，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。

(7)發熱：透析開始后即出現寒戰、高熱者，為管道污染或預充血入體內后引起的輸血反應。透析lh后出現的發熱多為致熱原反應。

防治：①嚴格無菌操作；②透析前應仔細檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；③作血培養；④輕者靜滴地塞米松5mg，或用琥珀酸鈉氫化可的松50-100mg，重者應停止透析；⑤給予廣譜抗生素。

(8)病毒性肝炎：是維持性透析患者嚴重的感染并發癥之一，并可在患者之間交叉傳播，甚至可造成對醫務人員的威脅，引起肝炎的流行。

防治：①定期檢查患者及工作人員的肝功能、乙型肝炎標志物和抗HCV抗體及HCV RNA 檢測。②工作人員注意個人防護，戴手套和口罩，在透析室內嚴禁進餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創口，應暫不從事透析工作。③透析器及血液管道復用需經過氧乙酸消毒。④透析中盡量避免輸血。⑤HBsAg陽性患者最好隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器、血液管道及穿刺針用后丟棄。⑥醫務人員及透析患者可以主動免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干擾素治療。

透析治療所致的并發癥

(1)失衡綜合征：一般在透析開始后1h發生，遲者可在透析結束后數h。輕者表現為頭痛、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣；中度者表現為撲翼樣震顫、肌肉陣攣、定向力喪失、嗜睡；重者表現為精神失常、驚厥、木僵或昏迷。

防治：①首先進行誘導透析，減少透析時間，增加透析頻率，適當提高透析液鈉濃度，超濾脫水不宜過快。②出現癥狀者可靜注50％葡萄糖或3％氯化鈉40ml，抽搐時靜注地西泮(安定)10mg或苯妥英鈉0.1-0.2g，注意糾正酸中毒。③重者停止透析。

(2)低血壓：透析中低血壓多數與過量脫水，血容量急劇下降有關。在很短時間內過量的超濾，致使心搏出量和輸出量降低。另外，低氧血癥、自主神經功能(植物神經功能)紊亂、長期低鈉透析、醋酸鹽透析、心血管功能不穩定、感染、透析膜或過敏性毒素，均可引起低血壓。少數患者透析中發生低血壓原因不明。

防治：應根據患者具體情況采取不同防治措施。①防止過量超濾：每小時超濾不宜超過患者體重的1％，采用定容透析機，定期調整患者的干體重。②改善心功能：心血管功能不穩定者、老年人及兒童不宜采用大面積透析器。③適當提高透析液鈉濃度。④改變透析方式：應用碳酸氫鹽透析或血液濾過與血液透析濾過。⑤合理應用降壓藥物。⑥一旦發生低血壓，應將患者平臥，減慢血流量，并輸入50％葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血，敗血癥所致者應采取相應的治療措施。

(3)高血壓：是維持性血液透析患者常見并發癥，常會導致心衰及死亡。高血壓基本可分為“容量依賴性”和“腎素依賴性”兩類。高血壓的發生機制復雜，除容量和腎素外，交感神經、鈣離子、心房利鈉多肽等也可能參與致病。

防治：大多數維持性血液透析患者治療前有高血壓，通過透析治療可以控制血壓。未能控制時，可采取限制水、鈉攝入量，加強超濾，降低干體重，合理應用降壓藥物，改變透析方式(血液濾過、血液透析濾過、不臥床持續性腹膜透析)。

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