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血液透析

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1 拼音

xuè yè tòu xī

2 英文參考

hemodialysis

3 概述

血液透析(hemodialysis,HD)簡稱血透,是最常用的血液凈化方法之一,是利用半透膜原理,將患者血液與透析液同時引入透析器,在透析膜的兩側反向流動,利用二種液體內溶質間的梯度差及流體壓力差,通過彌散達到平衡超濾達到脫水,借以清除體內的代謝產物,調節水、電解質酸堿平衡

4 適應癥

4.1 急性腎功能衰竭

(1)凡高分解代謝者(血尿素氮每日增長17.85mmol/L)立即進行透析。

(2)非高分解代謝者,但符合下述第一項并有其他任何一項者,即可進行透析:①無尿或少尿48h以上;②血尿素氮≥35.7mmol/L(100mg/dl);③血肌酐≥884μmol/L(10mg/dl);④血鉀≥6.5mmol/L(6.5mEq/L);⑤血漿 <15mmol/L,CO2結合力<13.4mmol/L(35Vol%);⑥有明顯浮腫肺水腫惡心嘔吐嗜睡、躁動、意識障礙;⑦輸血或其它原因所致溶血游離血紅蛋白>12.4mmol/L。

4.2 慢性腎功能衰竭

進行血液透析的目的是維持生命、恢復工作及作腎移植術前的準備。目前人們主張早期透析,透析指征為:①內生肌酐清除率<10ml/min;②血尿素氮>28.6mmol/L(80mg/d1),或血肌酐>707.2μmol/L(8mg/d1);③血尿酸增高伴有痛風者;④口中有尿毒癥氣味、伴食欲喪失和惡心、嘔吐等;⑤慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓尿毒癥性心包炎,用一般治療無效者;⑥出現尿毒癥神經系統癥狀,如個性改變、不安腿綜合征等。

4.3 急性藥物或毒物中毒

凡能夠通過透析膜而被析出的藥物毒物,即分子量小、不與組織蛋白結合,在體內分布比較均勻、而不固定于某—部位者,均可采取透析治療。如巴比妥類、甲丙氨酯(眠爾通)、甲喹酮(安眠酮)、副醛水合氯醛氯氮卓利眠寧)、海洛因、乙醇甲醇乙酰水楊酸非那西丁、對乙酰胺基酚(撲熱息痛)、奎寧環磷酰胺異煙肼、砷、汞、銅、氟化物、溴化物、氨、內毒素硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及鏈霉素卡那霉素新霉素萬古霉素多粘菌素等。透析應爭取在8~12h內進行。下列情況并非透析禁忌證:①呼吸暫停;②難治性低血壓;③昏迷;④肺部感染;⑤原有肝、腎、肺疾患或糖尿病

5 禁忌癥

近年來,隨著透析技術進展,血液透析已無絕對的禁忌證,只有相對禁忌證:①休克或低血壓;②嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭、嚴重心律失常;③嚴重出血傾向或腦出血

6 用品及準備

6.1 患者的準備

(1)全面了解患者發病經過及心、肺、肝、腎功能(胸片、心電圖、肝功能、血脂分析白蛋白/球蛋白尿素氮、肌酐、電解質、血氣分析及酸堿、肌酐清除率HBsAgHCV血常規血小板、出血凝血時間、KPTT),生命體征,有無感染以及可利用的血管,以便確定患者是否適宜透析治療。

(2)臨時性血管通路:①頸內靜脈插管(方法見中頸內靜脈穿刺插管術)。②鎖骨下靜脈插管(方法見鎖骨下靜脈穿刺插管術)。③股靜脈插管:是建立臨時血管通路常用的方法。常采用Seldinger技術經皮穿刺插入多孔雙腔導管至股靜脈建立血管通路,優點是簡易、快速、血流量充足,一般醫務人員容易掌握,置管并發癥少;缺點是該部位感染率高。④直接穿刺:選用外周動、靜脈(足背動脈、橈動脈、股動靜脈和正中靜脈)建立血管通路。但動脈穿刺難度大,且易損傷血管,導致血腫動脈瘤,有時血流量還可能不足。⑤動靜脈外瘺(Quinton-Scribner shunt)。

(3)永久性血管通路:①動靜脈內瘺(Brescia-Cimino fistula):(參見靜脈內瘺術)。②其他:亦可采用自體血管、人造血管或經處理后的臍帶血管、異種(牛頸動脈)血管等作移植

6.2 透析室一般要求

①透析室應清潔整齊,空氣流通,室溫適宜(15-28℃)。②地面用奧撲清潔消毒液洗刷,每日用紫外線燈或電子滅菌燈照射30min。③每日更換清潔床單、枕套、被套。④工作人員入內要穿工作服、戴工作帽及口罩、換工作鞋,無關人員禁止入內。

6.3 透析器、透析管道及內瘺穿刺針的準備

遵醫囑準備不同類型的透析器,并根據不同類型透析機及不同患者內瘺狀況選擇不同動、靜脈管道及穿刺針。目前多采用中空纖維人工腎。兒童血液透析器應為低容高效,透析器和血液外管路的容量不應超過患兒總血容量的8%(或<0.5%體重),以防血液轉移過速引起血容量變化太大。年長兒用肝素生理鹽水預充,年幼兒多用血液預充。預充總量為150~200ml。

6.4 配制透析液

透析液內電解質含量基本與正常人血液含量相似。各種電解質含量見表1。

還可根據具體情況調節透析液成分,如血鉀升高者,可用低鉀(1mmol/L)或無鉀透析液,待血鉀下降后改為常規透析液。對在透析中易發生低血壓和失衡綜合征者,可試用高鈉(140mmol/L)透析液。

7 方法

透析開始前及結束后應精確測量體重。一般認為血液透析后理想的體重下降范圍為:<10kg嬰兒為0.25~0.75kg;10~30kg兒童為0.5~1kg>30kg年長兒為1~2kg。

7.1 準備

①接通電源,開啟供水裝置。②將透析液吸管插入濃縮透析液桶中,若為透析液中心供給,則應開啟透析液中心供給裝置。③開啟透析機監護器,將透析器及血液管道安裝在監護器上,正確連接。④檢查透析液電導度、透析液溫度及流量。機器進入透析狀態后,連接透析器。

7.2 選擇血管通路

(1)股靜脈穿刺法:通過穿刺針及導線將兩根特制導管經股靜脈插入髂靜脈腔內,一根淺一些,供血液流出人體用;另一根深一些供經過透析器的血液流回人體用。優點是方法簡便,插管后可立即使用,多用于急救。缺點是不能長期使用,且由靜脈流出的血液,其流速較慢須加用血泵。近年又可使用雙腔穿刺導管穿刺大隱靜脈,使用更加簡單,但須有特定的控制器

(2)體外動靜脈短路(俗稱外瘺):用兩根特制的硅橡膠管分別置于皮下的動脈及靜脈內。透析時,血液由動脈流出經過透析器后再由靜脈流回體內。不透析時兩根導管在體外相連形成動靜脈短路,以保持導管通暢。其優點為可反復較長期使用,且插管后可立即使用,可用于急救。但由于導管是安放在血管內,易致出血、感染、血栓形成,且導管在體外相連,一旦脫落有大出血危險,使本方法在兒科應用受到限制。

(3)皮下動靜脈瘺(或稱內瘺):通過手術將皮下相鄰的動脈與靜脈行側側吻合或端側吻合,使動脈血直接流入靜脈,使靜脈動脈化、靜脈管腔逐漸擴張變粗。此時可穿刺已動脈化的靜脈進行透析。目前慢性透析患者多用此法。優點是不放異物,感染機會少,使用期長,但手術較復雜,且小兒因血管纖細多不適宜。

7.3 接管

①動靜脈內瘺穿刺后,分別與透析管道動靜脈端相連。②動靜脈外瘺應在無菌操作下分開動靜脈連接管,與透析管道動靜脈端相連。③遵醫囑留取血液標本。④將透析管路與內瘺穿刺針或外瘺管牢固連接。

7.4 透析

(1)開動血泵,將血流量逐漸調至200ml/min以上,肝素泵注入量調至所需值。設定透析液溫度,根據患者體重增加情況設定跨膜壓(TMP)。檢查監護器功能是否正常(空氣報警;動靜脈壓力報警范圍;漏血報警;透析液電導度報警),詳細記錄監護器各種參數。有中心監護站者,應將監護器與機器連接,并開始記錄透析時間。

(2)單純超濾者,開啟機器超濾鍵,將TMP調至所需值進行超濾。

(3)序貫透析,先超濾1-2h,然后關閉超濾,繼續透析。

(4)高低鈉透析,根據患者情況控制和調節透析液的鈉濃度和報警范圍。

(5)低溫透析,可將其透析溫度調節至34-35.5℃。

(6)兒童血透時血流速度(BFR):初始為體重×(1.5~3.0)ml/min,20~30min后逐漸調至目標值,約為體重(kg)×4ml/min。透析液溫度36~37℃,超濾量(Uf vol)通常維持性透析時為<5%體重,每次最大超濾為1.5~2.0kg(即8%~10%體重)。

7.5 肝素化問題

對無明顯出血傾向患兒多采用動脈管路肝素抗凝。肝素首次劑量為50U/kg,1h后以25U/(kg·h)維持并以凝血酶原時原時間(PT監測,首劑后PT較透析前延長<180%,維持時<140%。注意透析器內有無凝集,患兒有無出血現象。透析結束前30min停用肝素。

7.6 結束

(1)透析結束前30-60min先關閉肝素泵。

(2)結束時,以5%葡萄糖鹽水250ml將透析器及管道內的血液緩緩驅入患者體內,必要時留血標本作有關檢查;拔出內瘺穿刺針,穿刺點點狀壓迫5-10min,或分離動靜脈外瘺管,以連接頭將兩端嚴密吻合。

(3)將透析液吸管從濃縮透析液桶取出,插入沖洗口沖洗10min。

(4)消毒監護器內透析液通道,清潔擦洗機器。

(5)關閉透析監護器,切斷水源、電源。

8 透析并發癥、副作用及處理

(1)發熱反應:如為輸血反應可給異丙嗪非那根);疑有感染可加用抗生素高熱持續不退應暫停透析并查明原因。

(2)出血:如因肝素過量致出血,應及時以魚精蛋白中和。大出血者應積極輸血、補液,維持血壓;如為透析管路接頭處分離或滲漏造成失血應及時糾正。

(3)失衡綜合征:由于尿毒癥生化改變矯正過速所致,常發生于透析后1~24h。透析時由于細胞尿素排泄較細胞內快,形成滲透梯度導致細胞內水腫,特別是腦細胞水腫。臨床上表現為惡心、嘔吐、抽搐、震顫及驚厥等。處理時要將透析速度減慢,必要時可用高滲氯化鈉液(2%~10%)或50%葡萄糖液靜脈注射,以提高細胞外液滲透壓,治療腦水腫

(4)電解質紊亂:常見的是低血鉀,重者可致心律紊亂、心臟停搏。及時補充鉀鹽多可糾正。必要時在心電圖監測下進行補充。

9 注意事項

1.透析期間要經常注意檢查人工腎各部分工作情況是否正常,密切觀察透析液濃度、流量、負壓值、溫度、滲透壓變化。同時認真觀察患兒呼吸、血壓、脈搏、神志、自覺癥狀,并定期做好各項記錄。

2.透析開始及透析后,分別測血尿素氮、肌酐及電解質的變化。

3.密切觀察有無透析反應、副作用,如有應及時分析原因,給予適當處理。

10 透析器及血液管道的清潔消毒方法

10.1 手工處理方法

1. 沖洗用水  用反滲水或軟化水。用水細菌計數應<200Fu/ml,鱟試驗內毒素<1ng/ml。

2. 透析結束時透析器及血液管道的處理  用驅血后剩余的5%葡萄糖鹽水快速沖洗透析器及血液管道殘血。

3. 正向沖洗  水源接透析器管道,沖洗血室。沖洗水壓力為25磅/平方英寸(PSI),沖洗清潔為止。

4. 反向沖洗  水源接透析器的透析液入口,出口塞緊,水壓25PSI,沖洗3-10min。

5. 灌化學消毒劑  用3%雙氧水灌滿透析器,靜置30min,然后用反滲水正反向沖洗。

6. 測試中空纖維容積  透析器灌滿水,維持水壓10PSI,時間1-2min,然后把水全部放入一量筒內計算,若容量減少不超過20%,透析器可重復使用,否則應丟棄。

7. 血液管道處理  血液管道經反滲水或軟化水沖洗至清潔為止,若管壁有血凝塊附著,可用1%復方次氯酸鈉溶液浸泡后沖凈。

8. 消毒  用0.1%-0.3%過氧乙酸分別灌入透析器血室及透析液室、血液管道,空氣除泡器及所有分接頭處,塞住所有進出口,放置于清潔、干燥處備用。

10.2 自動清洗機的使用

按各廠商提供的說明書進行操作。

11 并發癥

血液透析時的并發癥可分為兩大類。一類是技術性故障引起,完全可以避免;另一類屬透析療法本身所帶來的并發癥。

11.1 技術性故障或意外

(1)透析膜破裂:常因靜脈端突然阻塞、負壓過大或透析器多次復用所致,此時可見透析液被血染。

防治:合理復用透析器,透析膜破裂需更換透析器。

(2)凝血:肝素劑量不足、低血壓時間長、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發透析器及血液管道凝血。表現為血流緩慢、靜脈壓升高或降低,隨后除氣室內泡沫增多或管道內出現凝血塊。

防治:①測定血凝時間;②合理應用肝素;③提高血流量;④防止低血壓;⑤嚴重凝血時應立即停止透析,禁止將血液驅回體內。

(3)透析液高溫:常因血液透析機加熱器失控所致。曾有透析液溫度達55℃,患者發生溶血和高鉀血癥而死亡的報告。

防治:①透析前應認真檢修血液透析機溫度監護器。②如果發生此意外,透析器及血液管道內血液不能輸入體內,應立即輸新鮮血使紅細胞維持在一定水平,用無鉀透析液繼續透析,密切注意高鉀血癥所致的心臟改變。

(4)透析液配制錯誤:使用低滲性透析液可導致稀釋性低鈉血癥血清鈉<120mmol/L,臨床表現為水中毒,如頭痛、惡心、肌肉痙攣、喪失定向力意識錯亂、抽搐、溶血,伴有背痛腹痛。高滲透析液可引起高鈉血癥、細胞脫水,表現為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。

防治:①低鈉血癥發生后應立即改正常透析液透析。②高鈉血癥發生后,應輸入低滲液體,用正常透析液透析。

(5)硬水綜合征:常因反滲機故障所致。透析液內鈣、鎂含量增加,出現高鈣與高鎂血癥,表現為惡心、嘔吐、頭痛,血壓升高,皮膚燒灼感、發癢、發紅,興奮和昏迷。

防治:應用合格的反滲水進行透析。

(6)空氣栓塞:常見原因:①血泵前管道有破損;②透析液內有氣體擴散到血液內;③肝素泵漏氣;④空氣捕捉器傾倒;⑤驅血時將氣體驅入;⑥接管或溶解瘺內血栓時空氣進入體內。臨床表現以空氣多少、栓塞部位而不同,可有胸痛咳嗽呼吸困難煩躁、發紺、神志不清,甚至死亡。

防治:①強調預防;②一旦發生要立即夾住管道,左側臥位,取頭低腳高位至少20min,使氣體停留在右心房,并逐漸擴散至肺部。吸純氧(面罩給氧),右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟按摩,注射脫水劑及地塞米松,用高壓氧艙治療等。

(7)發熱:透析開始后即出現寒戰、高熱者,為管道污染或預充血入體內后引起的輸血反應。透析lh后出現的發熱多為致熱原反應

防治:①嚴格無菌操作;②透析前應仔細檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期;③作血培養;④輕者靜滴地塞米松5mg,或用琥珀酸鈉氫化可的松50-100mg,重者應停止透析;⑤給予廣譜抗生素。

(8)病毒性肝炎:是維持性透析患者嚴重的感染并發癥之一,并可在患者之間交叉傳播,甚至可造成對醫務人員的威脅,引起肝炎的流行。

防治:①定期檢查患者及工作人員的肝功能、乙型肝炎標志物和抗HCV抗體及HCV RNA 檢測。②工作人員注意個人防護,戴手套和口罩,在透析室內嚴禁進餐。操作中勿刺破皮膚,如有暴露創口,應暫不從事透析工作。③透析器及血液管道復用需經過氧乙酸消毒。④透析中盡量避免輸血。⑤HBsAg陽性患者最好隔離透析,按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器、血液管道及穿刺針用后丟棄。⑥醫務人員及透析患者可以主動免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干擾素治療。

11.2 透析治療所致的并發癥

(1)失衡綜合征:一般在透析開始后1h發生,遲者可在透析結束后數h。輕者表現為頭痛、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣;中度者表現為撲翼樣震顫、肌肉陣攣、定向力喪失、嗜睡;重者表現為精神失常、驚厥、木僵或昏迷。

防治:①首先進行誘導透析,減少透析時間,增加透析頻率,適當提高透析液鈉濃度,超濾脫水不宜過快。②出現癥狀者可靜注50%葡萄糖或3%氯化鈉40ml,抽搐時靜注地西泮(安定)10mg或苯妥英鈉0.1-0.2g,注意糾正酸中毒。③重者停止透析。

(2)低血壓:透析中低血壓多數與過量脫水,血容量急劇下降有關。在很短時間內過量的超濾,致使心搏出量和輸出量降低。另外,低氧血癥、自主神經功能(植物神經功能)紊亂、長期低鈉透析、醋酸鹽透析、心血管功能不穩定、感染、透析膜或過敏性毒素,均可引起低血壓。少數患者透析中發生低血壓原因不明。

防治:應根據患者具體情況采取不同防治措施。①防止過量超濾:每小時超濾不宜超過患者體重的1%,采用定容透析機,定期調整患者的干體重。②改善心功能:心血管功能不穩定者、老年人及兒童不宜采用大面積透析器。③適當提高透析液鈉濃度。④改變透析方式:應用碳酸氫鹽透析或血液濾過血液透析濾過。⑤合理應用降壓藥物。⑥一旦發生低血壓,應將患者平臥,減慢血流量,并輸入50%葡萄糖注射液100ml,或輸白蛋白、血漿或全血敗血癥所致者應采取相應的治療措施。

(3)高血壓:是維持性血液透析患者常見并發癥,常會導致心衰及死亡。高血壓基本可分為“容量依賴性”和“腎素依賴性”兩類。高血壓的發生機制復雜,除容量和腎素外,交感神經、鈣離子、心房利鈉多肽等也可能參與致病。

防治:大多數維持性血液透析患者治療前有高血壓,通過透析治療可以控制血壓。未能控制時,可采取限制水、鈉攝入量,加強超濾,降低干體重,合理應用降壓藥物,改變透析方式(血液濾過、血液透析濾過、不臥床持續性腹膜透析)。

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  • 評論總管
    2018/12/18 18:41:06 | #0
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