系統性硬皮病

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1 拼音

xì tǒng xìng yìng pí bìng

2 英文參考

systemic scleroderma

3 疾病分類

皮膚性病科

4 疾病概述

硬皮病是一種臨床上以局限或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征，可影響心、肺、腎、和消化道等器官的結締組織疾病。如果病變既累及皮膚，又侵及內臟的，稱為系統性硬皮病。

5 疾病描述

系統性硬皮病分類：

也稱進行性系統性硬化癥(PSS)。

1.肢端硬皮病也稱肢端硬化病。

2.彌漫性硬皮病。

3.CREST綜合征。

6 癥狀體征

1.前驅癥狀多數患者有雷諾現象、關節痛、神經痛、不規則發熱、食欲減退、體重下降。

2.皮膚癥狀發病常自手、足和面部開始，漸擴展至前臂、軀干上部等處，呈對稱性。局部先發生紅斑腫脹，壓之無凹陷，繼之皮膚堅實發亮，灰黃色似蠟樣，可有色素異常和毛細血管擴張。皮膚因與皮下組織粘連而用手指不能提起皺折。面部表情喪失呈假面具樣。鼻尖似鷹嘴。口唇變薄且收縮成放射狀溝紋，口裂狹小。指關節活動受限可呈爪狀手，肘、膝關節可屈曲攣縮。胸部皮膚受累可影響呼吸運動。皮膚、皮下組織、肌肉均可萎縮，甚至皮膚直接貼于骨面。損害處毳毛可脫落，出汗減少，皮脂缺乏。甲可增寬，表面有紋，易碎或變薄，脫落。

肢端硬化者可表現為典型指(趾)硬皮病，即手指逐漸變細，皮膚光亮繃緊，多發生雷諾現象，輕者只有血管痙攣，沒有皮膚持久性改變；重者為發作性血管機能不全，引起指尖潰瘍或壞疽。

有報告少數硬皮病患者在皮膚硬化區中出現瘢痕疙瘩樣結節，稱為結節性硬皮病。

硬皮病常伴有色素異常，有以下三種表現：①泛發性色素沉著或暴露部位和粘膜色素增加，色素沉著不限于硬化部位，類似于腎上腺皮質功能不全，但腎上腺皮質功能正常；②硬化部位局灶性色素沉著或色素脫失；③色素全部脫失，背景上出現毛囊周圍色素沉著斑。常見于上胸和背部，頭皮、發線、面和前臂伸側以及耳郭。

大多數患者甲后皺襞有線狀毛細血管擴張。毛細血管擴張幾乎無一例外地見于硬皮病，其特點為呈線狀、卵圓形、正方形和多角形的境界清楚、局限性毛細血管擴張性斑，粉紅至鮮紅色，1～5mm大小，少數可達1～2cm。常見于面部、手、唇和頰粘膜。仔細檢查有些損害中可見纖細的毛細血管擴張性血管，另一些損害僅能見均勻的紅斑，損害境界清楚或稍模糊。

皮膚鈣沉著一般見于硬皮病病程晚期，主要在大關節周圍和手指，不影響功能，但常發生疼痛。

3.粘膜損害舌、齒齦、軟腭、咽喉、陰道粘膜等均可硬化萎縮。舌肌可萎縮，舌系帶硬化縮短，致舌不能伸出口外。硬化可累及懸雍垂、腭帆、眼球及瞼結膜的結締組織和肌肉而引起咽門窄小、眼閉合不全、眼球轉動受限等表現。不少患者可有干燥綜合征的表現，如口腔和喉干燥，唾液腺功能減退等。

4.系統病變系統性硬皮病可侵犯內臟各器官，以關節、肺、食管多見，其它如心、腸道、胃、腎、肌肉、肝、脾、骨髓、淋巴結、中樞神經系統、內分泌腺等。內臟損害也可發生于皮膚癥狀之前，但5％以下的病人不發生皮膚增厚和其它皮膚表現，稱為無硬皮病的系統性硬化癥，又稱無皮膚損害的內臟硬皮病。

(1)骨、關節大多數患者有關節病變，表現為關節痛和關節炎，可有少量關節滲液。大小關節同時受累，而以手部小關節常見，可有畸形。X線表現關節間隙狹窄和關節面的硬化。骨變化以指骨的吸收較特殊，臨床可見指骨變短變細，X線變化常為骨疏松，也可發生骨硬化、骨破壞、骨變形、骨萎縮。牙槽突骨可萎縮，牙周間隙增寬，牙齒脫落顯著。下頜關節X線檢查亦有關節間隙變窄，可有下頜角的骨吸收，此與面部皮膚的拉緊、咬肌和翼狀肌的萎縮及口裂變小有關。

(2)食管食管遠端運動障礙是內臟受累的最常見癥狀，約42％的患者有食管受累的臨床表現，主要癥狀為有不同程度的吞咽困難，進固體食物時尤為明顯。有時累及食管下端的括約肌，導致胃內容返流。66.9％的患者有食管X線異常改變。鋇劑透視見整個食管擴張和食管下2／3蠕動減弱以至消失，而食管下1／3處常見有狹窄。

(3)胃腸道胃的變化較少，常侵犯十二指腸和小腸。表現為腹痛，腹瀉與便秘交替，有類似麻痹性腸梗阻的表現及吸收障礙綜合征。X線檢查示消化道擴張，鋇劑排空和通過時間延長。結腸可見憩室，但缺乏臨床癥狀。

(4)肺約25％的患者有肺部彌漫性間質性纖維化。有時伴支氣管擴張和肺氣腫，少數可見囊腫形成。胸膜炎少見。臨床上約半數患者有呼吸困難，而大約95％硬皮病患者肺功能試驗異常：肺活量降低，氣體彌散障礙，肺順應性低，提示肺泡彈性減退和肺動脈高壓。系統性硬皮病合并肺癌的病例報告近來漸增多，特別是肺泡細胞癌。

(5)心臟心臟病變與心肌纖維化和肺小動脈炎密切相關。有研究表明，大部分患者有輕微的左心功能不全跡象。心肌受累約占10％，可為繼發性，也可為原發性心肌損害。同時可侵犯心包及心內膜。臨床表現有氣急、胸悶、心悸和各種房性與室性心律不齊，也可有踝部水腫、呼吸困難，有時可發生心絞痛或暈厥，甚至心力衰竭。X線表現心臟擴大、心搏減弱或心包積液。心電圖示有心房纖顫、期前收縮、低電壓、房室傳導阻滯、ST段偏移及T波平坦等改變。

(6)腎臟硬皮病的腎臟病變以慢性型居多，表現為患病2～3年后逐漸發生輕度蛋白尿和鏡下血尿，常為疾病嚴重的表示。一些作者在尸解及腎組織病理研究時發現硬皮病人腎損害并不少見，在通常的臨床檢查時不能發現。當出現氮質血癥、惡性高血壓、視網膜病變和高血壓腦病時，患者迅速死亡，稱為“硬皮病性腎危象”，是PSS的主要死亡原因。腎危象的主要受損部位在弓形動脈，小葉間動脈以及小動脈，早期以血管痙攣為主，臨床上應用有力的抗高血壓療法可使腎危象逆轉，血壓恢復正常。晚期則主要由硬化性腎小球腎炎和腎小球毛細血管基底膜增厚引起。

(7)其它器官肌肉病變除累及平滑肌、心肌外，橫紋肌亦有不同程度的硬化和萎縮。患者肢體有肌肉自發痛、肌無力、肌萎縮、肌肉變硬。

周圍神經和自主神經系統亦常受累，表現為末梢血循環不良，指(趾)麻木，感覺異常，掌跖發冷，多汗等。

中樞神經系統的原發性損害較少見。患者神經系統癥狀也可因病變累及小腸，腸壁的纖維化使腸蠕動減弱而致腸內容郁積、腸內菌群異常，因而出現營養吸收障礙，如鈣吸收不良引起手足痙攣的發作，維生素B12缺乏引起脊髓病變，發生亞急性聯合變性。也見頭發稀疏。患者可有性欲減退或消失及月經過少或閉經。

5.其它癥狀除內臟病變引起的表現外，常有低熱(急性發病初期可有高熱)、消瘦、全身衰弱等。

肢端硬皮病約占系統性硬皮病的95％，女性多見。常先有雷諾現象。皮膚硬化自手部開始，繼之累及前臂、面、頸、軀干上部和下肢，但軀干和下肢皮膚硬化程度較輕。手指部常有皮膚鈣沉著及遠端指骨吸收。病情進展緩慢，皮膚硬化區可自行緩解。

彌漫性硬皮病約占系統性硬皮病的5％。男女發病相近。皮膚硬化常自軀干開始，后累及四肢、面部。萎縮較肢端型輕。無雷諾現象，也無肢端硬化和皮膚鈣沉著，罕見遠端指骨吸收，病情進展迅速，經2年左右全身皮膚大部均硬化，晚期侵犯內臟，預后差。皮損罕見自動消退者，可迅速死亡。死亡率為肢端型的3倍。

1964年Winterbauer將指(趾)硬皮病合并有皮膚鈣沉著、雷諾現象和毛細血管擴張者稱為CRST綜合征。因大多數患者有食管蠕動功能異常，故Rodnan稱其為CREST綜合征，即除上述四癥狀，再加食管功能障礙。此為PSS的亞型，病程緩慢，預后良好。

7 診斷檢查

1.檢驗血、尿常規，血沉，蛋白電泳，抗核抗體，類風濕因子，以及胸部X線、鋇餐、心電圖等檢查。必要時作皮膚活體組織檢查。

2.根據以上檢查結果，確定是局限性或系統性硬皮病。

8 治療方案

硬皮病目前尚無特效療法。可應用的藥物及方法雖多，療效的評價比較困難，效果也不一。

1.一般治療避免精神刺激及過度緊張，注意保暖休息，避免潮濕，防止寒冷刺激、停止吸煙和避免其它誘發和加重血管收縮的因素，如應用腎上腺素、麥角新堿等，以盡量減少雷諾現象的發生。除去體內慢性感染病灶，盡早作維持功能的理療及給予營養豐富的飲食等均十分重要。

2.皮質類固醇對處于病情進展期的系統性硬皮病，以及伴關節、肌肉和肺部等器官系統累及者和彌漫性硬皮病，可謹慎使用，一般常先用潑尼松30mg／d，連用數周，漸減為維持量5～10mg／d。能改善關節癥狀，減輕皮膚水腫和硬化及全身一般癥狀，對間質性肺炎和心肌病變有一定的療效，但由于該藥應用價值可疑，皮膚變軟在治療數月后才明顯，而且肯定有副作用，因此不用于肢端型硬皮病，對肺纖維化和(或)有腎損害者，則應限制或不使用。

3.D—青霉胺對硬皮病有一定療效，它通過松弛分子間的結合而促使膠原纖維破壞，但其臨床應用價值尚有爭論，而且可能有嚴重副作用，只限用于彌漫性硬皮病或迅速進展的肢端型硬皮病，初量250mg／d，每間隔2～4周，日劑量增加125mg，不要超過1000mg/d，6個月以后皮膚明顯變軟，維持量約300～600mg／d，治療中要小心觀察副作用。

秋水仙堿對肢端動脈痙攣和皮膚硬化有一定療效，用量0.5～1.5mg／d，可連服數周至數月，一般療程約需2～3個月。

4.血管痙攣的治療

(1)血管擴張劑外用血管擴張藥如1.2％煙酸芐酯霜，1％～2％三硝酸甘油軟膏。口服血管擴張藥如肼屈嗪25mg每日3次，也可用地巴唑、妥拉唑林。加人8～16mL丹參注射液(每mL相當于原生藥2g)的低分子右旋糖酐靜脈點滴，每日1次，一療程1個月，連續或間歇使用，對系統性硬皮病早期有較好療效，且血沉和IgG均可轉為正常。亦可用丹參注射液肌內注射，每次4mL，每日1～2次，有一定的療效。此外也可口服丹參片。

(2)增強纖維蛋白溶解如司坦唑醇5mg，一日2次，一療程6個月左右。

(3)抗血小板凝固藥物如阿司匹林300mg，一日2次。

(4)其它抗血管痙攣的藥物前列腺素、硝苯地平、鹽酸呱唑嗪、雌三醇等。亦有人用利舍平1mg加入5mL生理鹽水緩慢注入肱動脈，可減輕疼痛。嚴重高血壓或多種抗高血壓藥無效伴惡性高血壓的腎危象時，可用開搏通75～300mg／d。

5.發生指部潰瘍時則需局部清創，切除纖維和膿性物，油紗布包扎加之抗生素和止痛劑。疼痛性鈣化結節可外科切除。

6.嚴重PSS，有報告試用血漿置換療法。

7.中藥主要用活血化瘀藥，可改善微循環及結締組織代謝。對于久病體虛，合并癥較多，臨床癥狀復雜或經長期治療而效果緩慢不易鞏固者，則除選用合適的活血藥外，必須強調辨證施治，對體虛患者尤需注意調治。對病情頑固者劑量一般宜大，服藥時間要長，可選用下方：①解毒活血湯(首烏15g，雞血藤25g，元胡12g，乳香、沒藥各6g，澤蘭25g，丹參21g，夏枯草15g，元參21g，郁金12g，血竭6g)，氣血虧加黃芪、桂枝、當歸、白芍等；陽虛者加附子，肉桂。②脾腎陽虛者用陽和湯加減。③仙茅、仙靈脾各9g，生熟地各9g，桂枝、紅花各9g，全當歸15g，赤芍9g，炙草3g。④右歸丸、成藥附歸八味丸或全鹿丸均6g，任選一種，日服3次，溫開水送服。⑤軟皮丸(川芎、炮姜、桂枝、丹參、桃仁、當歸各30g，共研細末，煉蜜為丸)每次9g，每日2次。⑥黃芪、黨參、當歸、丹參各15g，赤芍、川芎各9g，紅花、桂枝各6g，雞血藤9g，肉桂3g，仙靈脾、腹蛇、祁蛇各9g，甘草6g。⑦雞血藤片口服。⑧虎骨酒或紅靈酒外搽。此外可口服復春片。

9 特別提示

患者以女性較多，女性與男性之比約為3∶1。發病年齡以20～50歲多見。

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