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胸膜外肋間神經鎮痛術

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1 拼音

xiōng mó wài lèi jiān shén jīng zhèn tòng shù

2 英文參考

analgesia of extrapleural intercostal nerve

3 手術名稱

胸膜外肋間神經鎮痛術

4 胸膜外肋間神經鎮痛術的別名

胸膜外肋間神經阻滯鎮痛術胸膜外肋間神經止痛術

5 分類

外科/胸部創傷手術/肋骨骨折的手術治療

6 ICD編碼

99.2902

7 概述

肋骨骨折無論是平時或戰時均較常見,戰時肋骨骨折約占胸部傷的40%~60%,平時約為閉合性胸部創傷的85%。閉合性肋骨骨折可可由直接暴力或間接暴力造成。直接暴力引起的肋骨骨折,骨折斷端向內移位,易損傷肋間血管胸膜或肺等而產生肋骨斷端局部血腫血胸氣胸或血氣胸;間接暴力如擠壓或墜落傷,胸部前后方向受暴力擠壓,壓力傳遞到肋骨中部使其發生骨折,骨折斷端向外。槍彈傷或爆炸傷所致的骨折,多為粉碎性骨折。

肋骨骨折多發生在第4~7肋骨,因這些肋骨較長,且前后固定。第1~3肋骨較短,有鎖骨肩胛骨的保護,且位置較深,不易發生骨折。第8~10肋軟骨連接構成肋弓,具有彈性緩沖作用,不易折斷。第11、12肋為浮肋,前端游離,有較大活動度,骨折更為少見。但外來暴力強大,亦可引起這些肋骨骨折。第1或第2肋骨骨折合并鎖骨骨折肩胛骨骨折時,應密切注意有無鎖骨下血管、神經及胸內臟器損傷。對下位肋骨骨折,要注意有無膈肌及腹腔臟器損傷,特別是肝、脾及腎臟等實質臟器的損傷。兒童及青年肋骨富有彈性,不易發生骨折。因此,兒童及青年胸外傷,有時有內臟損傷而未發生骨折。若發生骨折,說明暴力強烈,更應注意有無胸內臟器損傷。

單純肋骨骨折如未合并嚴重胸內臟器損傷,多不嚴重。疼痛是主要的臨床表現,疼痛隨呼吸、咳嗽及噴嚏而加重。常因疼痛不敢深呼吸及咳嗽,易使呼吸道分泌物潴留,引起肺部感染。骨折刺破胸膜和肺組織可發生氣胸、血胸或皮下氣腫及咯血。骨折處明顯壓痛,有時可觸到骨折斷端或可聽到骨擦音。前后擠壓胸廓,可引起胸壁疼痛,且與局部壓痛點一致,為間接壓痛陽性X線檢查不僅可以觀察骨折情況,而且可以了解有無合并胸內臟器傷。如果肋骨骨折無明顯移位,或肋骨骨折位于肋骨與肋軟骨交界處,X線胸片上難以看出骨折線,可行超聲檢查或待3~6周后X線復查看見骨痂陰影。CT掃描對合并肺挫傷、肺內血腫及肺裂傷具有特殊的診斷價值。肋骨骨折的診斷并不困難,但應仔細全面檢查,注意有無血胸、氣胸及合并其他部位的損傷。X線檢查應重復進行,以及時發現延遲性血胸、氣胸、肺不張及肺部感染等(圖5.9.1.2-0-1~5.9.1.2-0-3)。

除槍彈傷造成的粉碎性骨折須手術治療外,無反常呼吸的單純肋骨骨折多毋須手術固定。主要治療措施是止痛和預防肺部感染。目前有人推崇使用傷員自控止痛裝置(PCA),這一裝置允許傷員有限制地自己給予止痛劑,如果操作適當,PCA能使傷員獲得適當的鎮痛而對呼吸不產生抑制,并可防止其他用藥途徑的間歇期疼痛。也可采用痛點封閉、肋間神經阻滯或硬膜外置管止痛等。

胸膜外肋間神經鎮痛術是在椎旁約7~8cm,損傷肋骨的下一肋間導入硬膜外麻醉導管于壁層胸膜外,并向上超過一正常肋,其鎮痛范圍為受傷一側的胸壁。

8 適應癥

胸膜外肋間神經鎮痛術適用于:

1.多根肋骨骨折疼痛劇烈者。

2.多根多處肋骨骨折伴有反常呼吸,影響肺通氣功能者。

9 禁忌癥

1.合并脊柱骨折

2.合并其他部位損傷,采取硬膜外穿刺或椎旁穿刺所需體位有困難者。

10 麻醉和體位

傷員取床旁坐位

11 手術步驟

1.在傷側的椎旁5cm處選擇穿刺點。

2.穿刺部用1%普魯卡因或1%利多卡因行局部浸潤麻醉。

3.用硬膜外穿刺針(tuohy needle)從肋骨上緣穿刺,針尖觸及肋骨上緣后再斜向上進入3mm,到達壁層胸膜,退出硬膜外針芯,換上裝有5ml生理鹽水的10ml注射器,回抽針栓以檢查是否刺入肋間血管,輕推針栓有無阻力,若阻力消失則針尖已進入胸膜腔。當證實硬膜外導管針在壁層胸膜以外時將5ml生理鹽水注入(圖5.9.1.2-1),然后插入20號硬膜外麻醉導管,其長度超過導管針尖3cm,退出導管針,皮膚縫線固定導管。注入含1.0%利多卡因及腎上腺素溶液3ml(腎上腺素為1∶20萬),觀察2min。若傷員沒有出現血壓升高,心動過速等腎上腺素反應,經導管首次注入0.25%布比卡因液20ml,隨后定時補充,以疼痛明顯緩解,能有效咳嗽和呼吸為原則,但24h內布比卡因總量應控制在400mg以內。

12 術中注意要點

胸膜外肋間神經穿刺應避免刺破胸膜進入胸膜腔或刺入肋間血管。若刺入胸膜腔或肋間血管,應拔出穿刺針,從另一肋間再行穿刺置管。

13 術后處理

1.注意觀察止痛效果,定時注入止痛劑。

2.導管穿刺部位定時更換敷料,以免發生局部感染

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開放分類:手術胸部創傷手術肋骨骨折的手術治療胸外科手術
詞條胸膜外肋間神經鎮痛術banlang创建
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  • 評論總管
    2018/6/23 8:27:50 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:59:41 (GMT+08:00)
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