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胸骨抬舉法

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1 拼音

xiōng gǔ tái jǔ fǎ

2 英文參考

sternal elevation method

3 手術名稱

胸骨抬舉法

4 胸骨抬舉法的別名

胸骨抬舉術漏斗胸胸肋抬舉術

5 分類

外科/胸壁手術/先天性胸壁畸形的手術治療/漏斗胸的手術治療/漏斗胸矯正

6 ICD編碼

34.7402

7 關于漏斗胸

漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內凹陷畸形,第1、2肋骨和胸骨柄常在正常位置。第3~7肋軟骨及胸骨體向內凹陷。大多發生在出生時或1歲以內的嬰幼兒。發病率男多于女,為4∶1。

漏斗胸的病因尚不清楚,但與家族遺傳有關。報道有家族史者占37%。約1/4患者伴有脊柱側凸畸形。漏斗胸對肺功能有一定影響。患者的潮氣量(VC)可正常,但大多數患者最大通氣量減低可達50%。患者對運動的耐受力降低。手術矯治后肺功能有改善,對肺功能損害重者改善明顯。

漏斗胸對心臟血管的影響:患者胸骨向后移位,心臟向左移位,對右心室產生壓迫。右室壓增高,心搏出量降低,仰臥位直立位受影響更重,因仰臥位時胸廓前后徑更窄。前胸壁畸形,伴脊柱側彎畸形者,心動超聲檢查可發現二尖瓣脫垂,發生率占18%~65%,這是由于胸骨壓迫,使二尖瓣環或心室變形所致。

漏斗胸的診斷一望便知。呈凹胸、凸腹。多數患兒有特征性體形,胸扁而寬,脊柱側凸,“鉤狀肩”畸形。患者生長發育差、消瘦、易感冒,反復出現呼吸道感染,常有肺炎支氣管炎或喘息性支氣管炎;有心悸,運動后呼吸困難聽診胸骨左緣可聞及收縮期雜音或心律失常心電圖檢查可有右束支阻滯,P波倒置或雙向等異常改變。胸部后前位X線片見心影多向左胸移位,肋骨的后部平直,前部急驟向前下方傾斜;側位片胸骨下部明顯向后凹陷,重者可接近脊柱前緣。胸部CT對胸廓變形、心臟移位情況顯示更清楚。

漏斗胸的分級及畸形程度的確定,許多作者提出了多種方法,但均未被廣泛接受。近年來,笠置康提出用指數表達凹陷的程度,即:

a為漏斗胸凹陷縱徑;b為漏斗胸凹陷之橫徑;c為漏斗胸凹陷之深度;A為胸骨之長度;B為胸廓之橫徑;C為胸骨角到胸椎前緣的最短距離

重度凹陷者F2I>0.3;中度凹陷者0.3>F2I>0.2;輕度者F2I<0.2。

最初用手術矯正漏斗胸是在20世紀初。隨著經驗的積累,手術方法不斷改進,已日臻完善,但仍主要是胸骨翻轉法和胸骨抬舉法兩類。

胸骨抬舉法由Broun(1939)提出,Ravitch(1944)對該法進行了改良。手術要點為切除全部變形之肋軟骨,游離胸骨,于胸骨上部做橫行楔形截骨,使胸骨處于向前稍過分矯正位置,貫穿縫合固定。兩側第2或第3肋軟骨重疊固定(3點固定法)。Baronofsky(1957)和Welch(1958)又改進了這一技術,強調完全保留肋軟骨骨膜、骨膜及肋間肌束。矯形畢,多數作者在第5前肋水平,用克氏針橫穿胸骨,克氏針呈弓狀彎曲,保持弓背向前,術后胸骨需要抬高的程度,決定克氏針的弓狀彎度。克氏針調整好后固定于兩側胸的前肋,金屬支撐桿于術后1~2年取出。為避免再次手術取支撐桿,現在亦有采用生物可吸收材料作為支撐條的。

近來,Nuss(1998)單純采用胸骨后支撐條,肋軟骨不切除也不切斷的方法。這一胸骨抬舉法借助脊柱側凸矯形和正牙學,用不銹鋼合金做成支撐條,寬1.25cm,厚2.5mm,支撐條的彎曲度略大于正常胸廓向前的凸起度,以支撐胸廓的壓力。金屬條置于胸骨后,將胸骨、肋軟骨抬起。該方法創傷小,并發癥少,患者恢復快。隨訪時間最長達10年,效果良好。但還有待多中心的研究評價。

8 適應

胸骨抬舉法適用于:

1.非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉術限于12歲以下兒童

2.漏斗胸并有較重的呼吸循環癥狀,易發生疲勞倦怠,影響患兒發育者,為手術的絕對適應證。

3.有輕度呼吸循環癥狀,胸廓變形較重,精神負擔較大者,應手術治療。

4.美容上考慮要求矯形者。

5.參考漏斗胸指數,在≥0.2者可手術。

6.手術時機以3歲以上為宜,最好在學齡前。

9 術前準備

1.需要金屬支撐條者,應備2根。根據患兒胸廓測量結果,選擇支撐條長度,并粗略制成似胸廓的弓形狀

2.術前有呼吸道感染者,應控制穩定后1周再手術。

3.心臟聽診有雜音者應做超聲心動圖檢查,以確定為心臟受胸骨壓迫所致或合并有先天性心臟病

4.重癥患者應做肺功能檢查,作為評定肺功能改善的基礎值。

5.術前2d應用抗生素

10 麻醉體位

氣管插管全身麻醉。仰臥位,雙上肢外展。

11 手術步驟

11.1 1.胸骨抬舉術

(1)切口:胸骨正中縱行切口,上起胸骨角水平,下至劍突下2cm,或在第4前肋水平采用橫切口,切口兩端達左右鎖骨中線。

(2)皮下及胸肌游離:皮下游離范圍上至胸骨角,下達劍突,兩側達肋骨與肋軟骨連接處。胸大、小肌的游離范圍與皮下游離相同。

(3)剝離肋軟骨骨膜、切除部分肋軟骨和胸骨楔形截骨:沿肋軟骨自肋骨與肋軟骨連接處至胸骨,圍繞肋軟骨將骨膜剝離,但不切斷骨膜,內側靠近胸骨斜行將過長向內凹陷的肋軟骨切除;在胸骨第2、3肋間水平,切開胸骨骨膜,將胸骨前板楔形截除0.3~0.5cm(圖5.2.1.1.1.2-1)。

(4)胸骨楔形截骨處縫合并縫合固定肋軟骨:胸骨前板截除0.3~0.5cm后,用手將胸骨下端抬起,使胸骨前板對合好,用10號絲線或粗滌淪線縫合固定(圖5.2.1.1.1.2-2,5.2.1.1.1.2-3),肋軟骨切除后,予以縫合固定,并將骨膜包裹縫合。

(5)胸骨后支撐桿抬高胸骨:在第4、5前肋水平,將粗克氏針自胸骨前、后板之間穿入,根據胸骨需要抬舉的高度,對克氏針進行不同程度的彎曲,其弓背向前(圖5.2.1.1.1.2-4A、B)。

(6)放置引流管及縫合肌層:胸骨后放置細乳膠引流管一根,游離的肌層縫合,皮下放置引流條。肌層縫合須嚴密平整,避免遺留殘腔。

11.2 2.非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉術

在胸廓兩側腋前、中線間,第4肋間水平沿肋骨走行做2.5cm切口,經此切口分離出一軟組織隧道,用30cm長的彎凱利鉗進入所選擇的肋間,緩慢向前在胸骨后穿過縱隔至對側相應肋間,并穿出皮膚切口。用凱利鉗撐開擴大通道,然后夾住一牽引帶,該牽引帶的另一端連接于支撐金屬條(寬1.25cm,厚2mm)上,退出凱利鉗,牽拉牽引帶,即可將金屬支撐條置于胸骨后,隨后將支撐條的凹面旋轉向后(圖5.2.1.1.1.2-5~5.2.1.1.1.2-7)。如一根支撐條強度不夠,可在已放置的支撐條上或下方再置一根。

將胸肋抬起后,兩端用粗絲線穿過支撐條孔固定在側胸壁肋骨骨膜和肌肉上,確保支撐條穩定。同時褥式縫合肌肉,將金屬條包埋。如用兩根支撐條,為固定牢靠,防止移位,兩支撐條端間用一金屬桿連接固定,金屬桿與支撐條形成直角形。

逐層縫合切口,縫合切口前膨肺,使胸腔內殘留氣體溢出,肺全部膨脹。手術結束后,攝胸部X線片,觀察胸腔內有無氣、液體。皮膚縫合應平整。

12 中注意要點

1.術中切除了過長的肋軟骨,縫合時為使皮膚不顯過多和松弛,皮膚和肌層游離時應有足夠大的范圍。

2.游離胸膜時,為避免菲薄的胸膜破裂,分離時應緊貼肋骨內面,而且剝離的范圍要夠大,防止牽拉肋骨時扯破。

3.肋軟骨端端縫合時,均應兩針縫合固定,以求穩定牢固,避免術后發生反常呼吸。

13 術后處理

術畢傷口用敷料覆蓋、固定,依據皮下肌層游離的范圍制一棉墊,置于敷料之上,胸帶適當加壓包扎。術后適當給予止痛劑,使患者能有效咳嗽咳痰,防止肺部并發癥。術后平臥1周,以免使胸骨切斷處或楔形截骨處向內凹陷。術后若引流液不多,24h后可拔除胸骨后引流管。皮下引流條可放置3d,每天更換敷料,擠壓皮下,防止皮下積液。

金屬支撐條胸肋抬舉術后最初1周內平臥,以防支撐條移位。患者自行活動后可出院。術后30d可正常活動,術后2~3年可拆除金屬支撐條。

14 并發癥

肺感染、出血氣胸、切口局限性感染等。早期對癥處理,均可治愈。如用金屬支架發生感染,須將支架取出,切口愈合后再次手術。支架固定不牢發生松動,或支架固定的部位及方法欠佳時,不僅影響矯形效果,亦會導致畸形復發。

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開放分類:手術胸外科手術胸壁手術先天性胸壁畸形的手術治療漏斗胸的手術治療漏斗胸矯正術
詞條胸骨抬舉法banlang创建
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  • 評論總管
    2020/2/19 17:30:48 | #0
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