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胸骨翻轉法

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1 拼音

xiōng gǔ fān zhuǎn fǎ

2 英文參考

sterno-turnover operation

3 手術名稱

胸骨翻轉法

4 胸骨翻轉法的別名

胸骨翻轉術;sternal turnover method

5 分類

外科/胸壁手術/先天性胸壁畸形的手術治療/漏斗胸的手術治療/漏斗胸矯正

6 ICD編碼

34.7401

7 關于漏斗胸

漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內凹陷畸形,第1、2肋骨和胸骨柄常在正常位置。第3~7肋軟骨及胸骨體向內凹陷。大多發生在出生時或1歲以內的嬰幼兒。發病率男多于女,為4∶1。

漏斗胸的病因尚不清楚,但與家族遺傳有關。報道有家族史者占37%。約1/4患者伴有脊柱側凸畸形。漏斗胸對肺功能有一定影響。患者的潮氣量(VC)可正常,但大多數患者最大通氣量減低可達50%。患者對運動的耐受力降低。手術矯治后肺功能有改善,對肺功能損害重者改善明顯。

漏斗胸對心臟血管的影響:患者胸骨向后移位,心臟向左移位,對右心室產生壓迫。右室壓增高,心搏出量降低,仰臥位直立位受影響更重,因仰臥位時胸廓前后徑更窄。前胸壁畸形,伴脊柱側彎畸形者,心動超聲檢查可發現二尖瓣脫垂,發生率占18%~65%,這是由于胸骨壓迫,使二尖瓣環或心室變形所致。

漏斗胸的診斷一望便知。呈凹胸、凸腹。多數患兒有特征性體形,胸扁而寬,脊柱側凸,“鉤狀肩”畸形。患者生長發育差、消瘦、易感冒,反復出現呼吸道感染,常有肺炎支氣管炎或喘息性支氣管炎;有心悸,運動后呼吸困難聽診胸骨左緣可聞及收縮期雜音或心律失常心電圖檢查可有右束支阻滯,P波倒置或雙向等異常改變。胸部后前位X線片見心影多向左胸移位,肋骨的后部平直,前部急驟向前下方傾斜;側位片胸骨下部明顯向后凹陷,重者可接近脊柱前緣。胸部CT對胸廓變形、心臟移位情況顯示更清楚。

漏斗胸的分級及畸形程度的確定,許多作者提出了多種方法,但均未被廣泛接受。近年來,笠置康提出用指數表達凹陷的程度,即:

a為漏斗胸凹陷縱徑;b為漏斗胸凹陷之橫徑;c為漏斗胸凹陷之深度;A為胸骨之長度;B為胸廓之橫徑;C為胸骨角到胸椎前緣的最短距離

重度凹陷者F2I>0.3;中度凹陷者0.3>F2I>0.2;輕度者F2I<0.2。

最初用手術矯正漏斗胸是在20世紀初。隨著經驗的積累,手術方法不斷改進,已日臻完善,但仍主要是胸骨翻轉法和胸骨抬舉法兩類。

Nissen(1944)最初提出胸骨翻轉法,游離胸骨,切斷肋軟骨,胸骨翻轉180°。1970年,Wada報道了胸骨翻轉,胸骨游離移植方法,取胸骨正中或乳房下橫切口,將胸大肌及腹直肌自胸骨及肋軟骨附著處切斷游離,顯露出凹陷的胸骨、肋軟骨及肋骨,切開肋弓及劍突下緣,伸入手指至胸骨后,將胸骨內面及兩側胸膜與肋軟骨內面分開,于左、右肋軟骨凹陷處稍外側,自肋弓向上至第3肋逐條骨膜下切除變形肋軟骨,切斷肋間肌,在第2肋間水平橫斷胸骨,結扎內乳動、靜脈,翻轉胸骨,其變形處修整削平后,縫合固定。這種方法的缺點是對15歲以上的兒童,術后胸骨壞死竇道形成的發生率高達46%。

胸骨帶蒂翻轉是克服胸骨翻轉后血運不良的關鍵。1954年,Judet首先介紹帶腹直肌蒂胸骨翻轉術。將左右兩側變形的肋軟骨切除后,在預定橫斷胸骨的肋間,分別結扎切斷左、右胸廓內動、靜脈,橫斷胸骨,將胸骨板帶腹直肌蒂做180°翻轉;用刀修整胸骨凸起處,使之平整后,放回原處縫合、固定。胸骨板處的動、靜脈保持完好。經血管造影,見造影劑自腹壁下動脈經腹壁上動脈進入胸廓內動脈,由此可見,存留的胸廓內動、靜脈可維持胸骨血液循環。Taguchi(1975)再次改進了這一方法,即保留腹直肌蒂的同時,保留胸廓內血管,使胸骨翻轉矯形后,胸骨血運進一步改善,避免了術后胸骨壞死的問題。

1984年以來,北京軍區總醫院也采用上下帶血管蒂胸骨板翻轉術,取得了滿意的療效。為防止胸骨橫斷處凹陷,術后加用胸骨牽引架,效果更好。本法最適于治療對稱性漏斗胸。但因操作精細,耗時常較長。另外,在游離兩側縱隔胸膜時,常造成胸膜腔破裂,雙側胸膜腔須放置引流管

8 適應

胸骨翻轉法適用于:

1.漏斗胸并有較重的呼吸循環癥狀,易發生疲勞倦怠,影響患兒發育者,為手術的絕對適應證。

2.有輕度呼吸循環癥狀,胸廓變形較重,精神負擔較大者,應手術治療。

3.美容上考慮要求矯形者。

4.參考漏斗胸指數,在≥0.2者可手術。

5.手術時機以3歲以上為宜,最好在學齡前。

9 術前準備

1.術前有呼吸道感染者,應控制穩定后1周再手術。

2.心臟聽診有雜音者應做超聲心動圖檢查,以確定為心臟受胸骨壓迫所致或合并有先天性心臟病

3.重癥患者應做肺功能檢查,作為評定肺功能改善的基礎值。

4.術前2d應用抗生素

10 麻醉體位

氣管插管靜脈復合全身麻醉。仰臥位。

11 手術步驟

1.上下帶血管蒂胸骨板翻轉術:適宜矯正對稱性漏斗胸。

(1)切口:胸部正中或乳房下橫切口。男患者皮下脂肪少,可用正中切口,女患者考慮美容因素,可選用橫切口。正中切口上端自胸骨角稍上方開始,下至臍上2~4cm。兩種切口的皮膚游離范圍,上方接近胸骨切跡水平,下方接近臍,胸兩側約達腋前線,腹部游離至腹直肌外緣(圖5.2.1.1.1.1-1)。

(2)游離肌層:將左右胸大肌用電刀自胸骨、肋軟骨及腹外斜肌腱膜上切開,向兩側游離開,顯露凹陷的胸骨及肋軟骨(或肋骨)。腹直肌在肋軟骨及劍突上的附著點不作分離,只將腹直肌上端及兩側的外緣分離開,以利于胸骨板的翻轉(圖5.2.1.1.1.1-2)。

(3)分離胸膜:切開肋弓下緣,用牽引鉤將肋弓拉起,伸入手指,將壁層胸膜自肋軟骨內面向下推開。胸膜十分菲薄,一定要緊貼肋軟骨及肋骨內面,用手指或紗布輕輕予以分離,以免發生破裂。同時分離胸骨后之間隙(圖5.2.1.1.1.1-3)。

(4)切斷肋軟骨:于左右胸肋軟骨、肋骨凹陷部之稍外側,從肋弓開始,向上逐條切斷肋軟骨或肋骨及肋間肌,一般切至第2肋(圖5.2.1.1.1.1-4)。

于第2肋間細心分出左右胸廓內動、靜脈,并向上、下各游離出2~3cm,使該段血管處于充分游離可移動的狀態。切斷的肋間血管用細絲線縫扎,特別是切斷細小胸廓內動靜脈的分支時,忌用電凝止血,以免發生胸廓內動靜脈凝血阻塞。用線鋸在第2肋間橫斷胸骨,使凹陷的肋軟骨、胸骨板全部游離(圖5.2.1.1.1.1-5)。

(5)翻轉胸骨板:一般按順時針的方向,將肋軟骨、胸骨板帶著胸廓內動、靜脈及腹直肌蒂作180°翻轉,兩側胸廓內動、靜脈及腹直肌均呈十字交叉狀(圖5.2.1.1.1.1-6)。

翻轉時必須注意保護胸廓內動、靜脈,勿過度牽拉,以免斷裂或損傷血管內膜,導致血栓形成阻塞血管。只要將該血管游離出5~6cm長,一般翻轉胸骨板不致發生困難。翻轉后的血管顏色正常,充盈良好。用不銹鋼絲將胸骨橫斷的兩端作2針縫合固定,并于中央部縫置1針鋼絲線,以備術后作牽引用。胸骨翻轉后,原來胸骨或肋軟骨最凹陷變為向前凸起,可用刀將凸起部分削平(圖5.2.1.1.1.1-7)。

必要時可將高起的胸骨中央部縱行切除一長條,然后再對攏,用滌綸線縫合,使胸骨變平(圖5.2.1.1.1.1-8)。

(6)肋軟骨端端縫合:胸骨板翻轉后,將變形過長之肋軟骨適當切除一段后,用滌綸線作端端縫合,同時肋間肌用細絲線縫合。切除一段變形之肋軟骨再作端端縫合,可以利用兩側肋骨之牽拉的力量,使胸骨板向上抬舉起來,增加胸廓的前后徑,使矯形更為理想(圖5.2.1.1.1.1-9)。

(7)縫合胸大肌:胸骨后安放引流管,若手術中已發生胸膜破裂,可留置胸腔引流管。將胸大肌拉攏縫合,其下緣與腹直肌及腹外斜肌縫合,縫合時將腹部肌肉略向上拉緊,術后可使腹部的膨隆狀態得到適當糾正(圖5.2.1.1.1.1-10)。

(8)縫合皮膚及胸骨牽引:皮下組織縫合后,皮膚用3-0可吸收線作皮內連續縫合。用引出體外的鋼絲牽引胸骨,結扎固定在胸骨牽引架的拉鉤上,旋緊拉鉤上的元寶螺母,即可將胸骨上提并持續牽引,使橫斷胸骨處于術后不再下陷。胸骨牽引架是1根帶槽溝的合金板條,兩端各附一海綿墊,中間槽溝內附有一拉鉤,用元寶螺母固定在架上,使用時將鋼板條按著前胸壁形狀稍加彎曲,兩端海綿墊置于兩側之胸壁上作為支點,用拉鉤將牽引線拉起,旋緊元寶螺母即可。一般持續牽引4~6周,將架取下,拆掉牽引線。用此架的患者無任何痛苦,可帶架下地活動,能使前胸壁的矯形效果更為滿意(圖5.2.1.1.1.1-11)。

2.胸骨顛倒翻轉術 適于矯正不對稱的漏斗胸。

(1)切口、游離肌層:與上述胸骨翻轉術基本相同。取正中切口,肌層僅游離凹陷側胸大肌,顯露出凹陷側之肋軟骨和胸骨。

(2)游離切斷胸骨及肋軟骨:腹直肌自肋骨骨膜上切離。經劍突下緣,游離開胸骨的內側面。切開凹陷變形之肋軟骨骨膜,將肋軟骨剝離出來,于開始變形處予以切斷。肋間肌、胸廓內動、靜脈盡量保留。用胸骨鋸將凹陷之胸骨切斷,連同肋軟骨一并取出(圖5.2.1.1.1.1-12)。

(3)顛倒翻轉胸骨縫合固定:清除附在胸骨肋軟骨板上之軟組織,并將骨板修理平整,用生理鹽水清洗后,顛倒翻轉放回原胸壁處縫合固定,胸骨用不銹鋼絲固定,肋軟骨端端用滌綸線作重疊縫合(圖5.2.1.1.1.1-13)。胸骨后插入引流管,縫合胸大肌和皮膚。

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開放分類:手術胸外科手術胸壁手術先天性胸壁畸形的手術治療漏斗胸的手術治療漏斗胸矯正術
詞條胸骨翻轉法banlang创建
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  • 評論總管
    2020/2/19 17:28:54 | #0
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