熱詞榜

心臟四瓣膜置換術

廣告
廣告
醫學百科提醒您不要相信網上藥品郵購信息!

1 拼音

xīn zāng sì bàn mó zhì huàn shù

2 英文參考

quadruple valve replacement

3 手術名稱

心臟四瓣膜置換術

4 心臟四瓣膜置換術的別名

二尖瓣主動脈瓣三尖瓣和肺動脈瓣四瓣膜置換術

5 分類

心血外科/心臟聯合瓣膜病手術

6 概述

四瓣膜病變臨床上很少見,病因感染性心內膜炎和類癌心臟病多見,擴張性心臟病和風濕性心臟病等少見,先天性心臟病罕見。在四瓣膜病變中,大多以二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣病變為主,肺動脈瓣病變通常為繼發性和相對性,病變也往往較其他三瓣膜輕,只有少數肺動脈瓣病變嚴重,才需外科手術治療。因此,在臨床上需同期施行四瓣膜置換術者非常少見。

7 適應

心臟四瓣膜置換術適用于:

1.感染性心內膜炎  感染同時侵犯左側心瓣膜(二尖瓣與主動脈瓣)和右側心瓣膜(三尖瓣與肺動脈瓣),而且四瓣膜受損均較重,常常伴有贅生物,不能成形修復或成形效果不理想的病人。

2.類癌或其他心臟病  四瓣膜由于瓣葉纖維化、卷縮明顯,導致四瓣膜重度關閉不全或伴狹窄,不能成形修復或成形效果不理想的病人。

8 禁忌癥

1.無論感染性心內膜炎或類癌心臟病,還是其他病因,病變雖侵及4個瓣膜,但其中至少有1個瓣膜(尤其是右側心瓣膜)病損較輕或較局限,可施行成形術。

2.病人心功能嚴重減退,全身營養狀況很差或合并肝腎肺等重要臟器功能衰竭,預計不能承受長時間心臟手術。

9 術前準備

二尖瓣和主動脈瓣雙瓣手術的一般常規術前準備基本與單瓣膜手術相同。但須特別強調,在術前應盡可能明確各瓣膜病變的性質及其嚴重程度(包括瓣口面積、瓣葉增厚或鈣化的范圍和程度等)。左室舒張末容積及室壁厚度,以便制定出一個合理的手術方案和對術中可能出現的意外情況的防范或應急措施。另外,由于二尖瓣和主動脈瓣是兩個最主要的心臟瓣膜,其病變不僅會明顯損害心功能,尤其是左心功能,而且還會引起以心源性為主的多臟器(如肝、腎、肺等)功能障礙。因此,對于雙瓣置換手術,術前加強改善病人的心功能狀態、糾正主要臟器的繼發性功能障礙及水與電解質紊亂,提高病人的自身營養狀態,尤為重要。

9.1 1.改善心功能、糾正水鈉潴留

(1)強心藥物的應用:首選洋地黃類藥物,一般從小劑量開始,給予地高辛口服,0.125mg,2次/d,然后根據臨床表現、心電圖血清地高辛濃度變化,逐日進行增減。對心力衰竭明顯者,為避免胃腸道吸收功能不良,改用靜脈注射西地蘭0.2mg,1~2次/d,而且術前不停用。對于心率較慢、易發生洋地黃中毒者,也可用安力農或米力農磷酸二酯酶抑制劑,一般安力農50mg靜脈注射2次/d,或100mg加入0.9%生理鹽水100ml中,以5~10μg/(kg·min)持續靜滴;米力農,100μg加入0.9%生理鹽水100ml中,以0.5~0.75μg/(kg·min)持續靜滴。對于心力衰竭嚴重者,入院后可在常規強心和利尿的基礎上,合并應用小劑量多巴胺多巴酚丁胺2~5μg/(kg·min),持續或間斷靜滴,以利心功能的改善。

(2)利尿藥物的應用:盡量采用保鉀利尿藥,但由于其利尿作用較弱,因此,常采用與排鉀利尿藥聯合應用的方法,如氫氯噻嗪25mg,2~3次/d,安體舒通20mg或氨苯蝶啶50mg,2或3次/d。為了糾正明顯的體內水鈉潴留,入院初1周內可加強利尿,必要時可加用速尿10~20mg口服或靜脈注射,1或2次/d,通常尿量應達20~30ml/(kg·d)以上,同時限制晶體的輸入。待心功能改善、體內水鈉潴留改善后,維持尿量在20ml/(kg·d)左右即可,并定期測定電解質和體重保持電解質正常(主要是鉀、鎂)和體重先降后穩。若病人存在低蛋白血癥,可間歇輸入少量血漿人體白蛋白,以利提高血漿膠體滲透壓,增強利尿效果。

(3)血管擴張劑的應用:對于以關閉不全為主的雙瓣膜病變病人,術前可常規口服少劑量血管擴張藥,如巰甲丙脯酸開搏通)12.5~25mg,2或3次/d,二硝酸異山梨醇消心痛)5~10mg,3次/d,有利于減輕后負荷,增加心排出量和腎血流量,從而增加排尿量,減輕肺間質與組織水腫

9.2 2.維持水電平衡、防治心律失常

心臟瓣膜病的病人,由于長期服用利尿藥,休內總鉀特別是細胞內鉀濃度容易降低,低鉀又易引起心律失常或洋地黃中毒。因此,術前補鉀很重要。在聯合應用保鉀和排鉀利尿藥物情況下,一般每日口服氯化鉀3g左右即可,若每日尿量較多、排鉀利尿藥用量較大或病人胃納較差,可適當增加補鉀1~2g/d,或改用靜脈補鉀,維持血鉀濃度在4mmol/L以上。另外,鎂對穩定心肌細胞膜、血鉀平衡和抗心律失常,以及維持細胞內許多功能酶的活性等方面都有重要作用。因此,補鉀同時應補鎂。通常在術前3~5d開始靜滴GIK能量合劑(10%葡萄糖250ml+胰島素6~8U+10%氯化鉀10~15ml+三磷酸腺苷100U+輔酸A 40mg)并加25%硫酸鎂4~6ml。以促進心肌細胞的營養和細胞內外鉀、鎂離子的平衡和穩定。

對于術前有室性早搏等心律失常者,若為偶發、無明顯癥狀或未引起明顯血流動力學異常,可不必應用抗心律失常藥物。對有頻發、成對或連續≥3個出現者,須適量應用抗心律失常藥,如慢心律(mexiletine)0.1~0.15g,2或3次/d,原則上不用或慎用對心肌功能抑制較明顯或維持時間較長的抗心律失常藥物。若一般處理后仍控制不理想時,可在術前3~5d應用利多卡因0.5~1mg/(kg·min)靜滴,得到有效控制后再手術。

9.3 3.改善肺功能,糾正慢性缺氧

二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變的病人,術前不少存在一定程度的肺通氣或彌散功能異常,但大多是心源性的,程度亦較輕,一般不需特殊處理。但對于病史長、年齡大、存在明顯肺循環高壓表現(如肺間質水腫、肺動脈高壓)或慢性阻塞性病變的病人,則應給予氧療,一般低流量(1~2L/min)吸氧60min,3次/d,在術前3~5d可改為持續吸氧。同時應用地塞米松抗生素溶液霧化吸入,以改善肺泡的彌散功能,糾正機體慢性缺氧。對有肺部感染者,必須靜脈應用抗生素,使感染控制后1~2周才能施行手術。

9.4 4.加強營養,糾正負氮平衡

對于體弱、消瘦病人術前應注意加強營養,首先重點改善心功能,同時給予高糖、高蛋白和富含多種維生素的飲食,必要時給予少量糖皮質激素以促進消化和吸收功能。對于有貧血或低蛋白血癥者,可間歇少量輸入新鮮血液或應用促紅細胞生成素、補充血漿或人體白蛋白,使血紅蛋白至少提高在90g/L和血漿總蛋白60g/L以上才宜手術。

10 麻醉體位

全身靜脈復合麻醉,病人仰臥位,背部墊高。一般經口氣管插管維持呼吸,對心肺功能較差、預計術后需延長呼吸機支持時間者以經鼻氣管插管為宜,以便術后延長呼吸機支持呼吸時易管理。并且麻醉后即置入Swan-Ganz管,用以術中動態監測血流動力學的變化。對于以主動脈瓣重度狹窄(瓣口面積<0.5~0.7cm2)或重度關閉不全為主者,麻醉誘導不宜過快過深、降壓也不宜太明顯和太快,否則極易誘發心跳驟停。

11 手術步驟

1.切口和探查、體外循環和心肌保護  見二尖瓣與主動脈瓣置換術

2.一般先行二尖瓣和主動脈瓣置換術,再行三尖瓣置換術和肺動脈瓣置換術。四瓣膜置換可均在心臟停搏下完成,也可先在心臟停搏下完成二尖瓣和主動脈瓣置換術,在心臟搏動下繼續完成三尖瓣置換術和肺動脈瓣置換術,后者有利于縮短主動脈阻斷時間和減輕心肌缺血再灌注損傷。但對于右側心瓣膜(三尖瓣或肺動脈瓣)上有贅生物者,必須先在心臟停搏下進行贅生物清除,以免贅生物脫落致肺動脈栓塞

3.二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣置換術  詳見有關內容。

4.肺動脈瓣置換術  主要有三種瓣膜植入方式:原位或肺動脈內人造瓣膜置換和同種帶瓣管道置換。前二種主要適用于單純肺動脈瓣病變者,第三種主要適用于肺動脈瓣及肺動脈主干均有嚴重病變者。

原位人造肺動脈瓣置換即取肺動脈瓣上斜切口顯露肺動脈瓣,切除病損瓣葉,測量肺動脈環內徑,采用2-0無損傷帶墊片縫線間斷褥式縫合瓣環,植入人造瓣膜(圖6.43.4-1)。右心系統排氣后應用5-0無損傷聚丙烯線連續縫合肺動脈切口。

肺動脈內人造瓣膜置換是在肺動脈瓣上縱行切開主肺動脈,采用2-0無損傷聚丙烯線連續縫合并固定口徑適當的人造瓣膜。肺動脈口徑較小時,可用補片縫合切口擴大肺動脈。

同種帶瓣肺動脈或主動脈或帶瓣人造管道植入則切除有病變的主肺動脈及肺動脈瓣,瓣環直徑較小者可在前方切開直至右心室流出道,取同種帶瓣肺動脈或主動脈或同種帶瓣人造管道,修剪截取合適長度,采用4-0無損傷聚丙烯線連續縫合將其遠端與肺動脈遠端切口對端吻合,采用3-0無損傷聚丙烯線連續縫合將其近端與右心室流出道或肺動脈近端切口對端吻合(圖6.43.4-2)。

12 中注意要點

肺動脈瓣或帶瓣管道置換術的注意事項主要有以下幾點:

1.人造瓣膜的選擇  多數選用同種帶瓣肺動脈或主動脈、帶瓣人造血管和生物瓣(包括同種和異種生物瓣、自體心包瓣等)。長海醫院應用經戊二醛處理的自體心包制成三葉瓣進行肺動脈瓣置換,近期效果良好。雖有報道選用機械瓣,但由于肺動脈瓣處于低壓區,血栓栓塞率和人造瓣膜性心內膜炎發生率較高,故應立誡之。相比較而言,同種帶瓣肺動脈或主動脈、帶瓣人造血管和生物瓣的血栓栓塞率和人造瓣膜性心內膜炎發生率較低,以及衰壞率也不高,適合肺動脈瓣區人造瓣膜置換。

2.肺動脈栓塞和心內膜炎復發的防治  由于感染性心內膜炎是引起四瓣膜損害的最常見原因之一,瓣葉上常伴有贅生物,尤其是肺動脈瓣上的贅生物易脫落致肺動脈栓塞。因此,應在心臟停搏下進行肺動脈瓣上的贅生物清除,清除完畢后須用抗生素液局部浸泡沖洗以及大量生理鹽水沖洗,以防人造瓣膜置換術后心內膜炎復發。

3.加強心肌保護和體外循環管理  由于四瓣膜病變患者術前大多合并嚴重心衰或其他心臟疾患,心功能較差,術中主動脈阻斷時間長,又加重對心功能的進一步損害。因此加強圍手術期心肌保護非常重要,采用冷血(28℃)心臟停搏液持續灌注(120ml/min)可獲得滿意效果。另外,由于血液稀釋和體外循環時間長,術中易產生體內水鈉潴留,導致明顯的組織水腫。因此,術中應加強補充膠體(白蛋白或血漿)和常規使用超濾脫水,停機時將血細胞比容提高至0.28~0.30以上,以利于減輕組織水腫和促進術后早期心肺等重要臟器的功能恢復。

13 術后處理

由于四瓣膜病變患者術前病情重、手術時間長,因此術后加強心肺功能支持、肝腎功能保護和營養支持,以及防治人造瓣膜性心內膜炎至關重要。

相關文獻

開放分類:手術心血管外科手術心臟聯合瓣膜病手術
詞條心臟四瓣膜置換術banlang创建
參與評價: ()

相關條目:

參與討論
  • 評論總管
    2019/6/18 21:09:57 | #0
    歡迎您對心臟四瓣膜置換術進行討論。您發表的觀點可以包括咨詢、探討、質疑、材料補充等學術性的內容。
    我們不歡迎的內容包括政治話題、廣告、垃圾鏈接等。請您參與討論時遵守中國相關法律法規。
抱歉,功能升級中,暫停討論
特別提示:本文內容為開放式編輯模式,僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。

本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:55:21 (GMT+08:00)
關于醫學百科 | 隱私政策 | 免責聲明
京ICP備13001845號

京公網安備 11011302001366號


鏈接及網站事務請與Email:聯系 編輯QQ群:8511895 (不接受疾病咨詢)