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新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第四版)

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1 拼音

xīn xíng guàn zhuàng bìng dú gǎn rǎn de fèi yán zhěn liáo fāng àn (shì xíng dì sì bǎn )

2 基本信息

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第四版)》由國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室于2020年1月27日《關于印發新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第四版)的通知》(國衛辦醫函〔2020〕77 號)印發。

3 發布通知

關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)的通知

國衛辦醫函〔2020〕77 號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理部門:

為進一步做好新型冠狀病毒感染的肺炎病例診斷和醫療救治工作,我們組織專家對診療方案進行修訂,形成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》。現印發給你們,請參照執行。各有關醫療機構要在醫療救治工作中積極發揮中醫藥作用,加強中西醫結合,建立中西醫聯合會診制度,促進醫療救治取得良好效果。

附件:新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版).pdf

國家衛生健康委辦公廳   國家中醫藥管理局辦公室

2020年1月27日

4 全文

新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第四版)

2019 年 12 月以來,湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者,隨著疫情的蔓延,我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例。現已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法規定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預防、控制措施。

隨著疾病認識的深入和診療經驗的積累,我們對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》進行了修訂。

4.1 一、病原學特點

新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,常為多形性,直徑 60~140nm。其基因特征與 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明顯區別。目前研究顯示與蝙蝠 SARS冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達 85%以上。體外分離培養時,2019-nCoV 96 個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現,而在 Vero E6 和 Huh-7 細胞系中分離培養需約 6 天。

對冠狀病毒理化特性的認識多來自對 SARS-CoV 和MERS-CoV 的研究。病毒紫外線和熱敏感,56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑過氧乙酸氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。

4.2 二、流行病學特點

4.2.1 (一)傳染源

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。

4.2.2 (二)傳播途徑

經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑,亦可通過接觸傳播。

4.2.3 (三)易感人群

人群普遍易感。老年人及有基礎疾病者感染后病情較重,兒童及嬰幼兒也有發病。

4.3 三、臨床特點

4.3.1 (一)臨床表現。

基于目前的流行病學調查,潛伏期一般為 3~7天,最長不超過 14 天。

發熱乏力干咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉癥狀。重型病例多在一周后出現呼吸困難,嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱,甚至無明顯發熱。

部分患者僅表現為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現,多在 1 周后恢復。

從目前收治的病例情況看,多數患者預后良好,兒童病例癥狀相對較輕,少數患者病情危重。死亡病例多見于老年人和有慢性基礎疾病者。

4.3.2 (二)實驗室檢查

發病早期外周血白細胞總數正常或減低,淋巴細胞計數減少,部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數患者C 反應蛋白(CRP)和血沉升高,降鈣素原正常。嚴重者 D- 二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。

在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸

4.3.3 (三)胸部影像學。

早期呈現多發小斑片影及間質改變,以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現肺實變,胸腔積液少見。

4.4 四、診斷標準

4.4.1 (一)疑似病例。

結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析

4.4.1.1 1.流行病學史

(1)發病前 14 天內有武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史;

(2)發病前 14 天內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道癥狀的患者;

(3)有聚集性發病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯。

4.4.1.2 2.臨床表現

(1)發熱;

(2)具有上述肺炎影像學特征;

(3)發病早期白細胞總數正常或降低,或淋巴細胞計數減少。

有流行病學史中的任何一條,符合臨床表現中任意 2 條。

4.4.2 (二)確診病例。

疑似病例,具備以下病原學證據之一者:

1.呼吸道標本或血液標本實時熒光 RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性

2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。

4.5 五、臨床分型

4.5.1 (一)普通型。

具有發熱、呼吸道等癥狀,影像學可見肺炎表現。

4.5.2 (二)重型。

符合下列任何一條:

1.呼吸窘迫,RR≥30 次/分;

2.靜息狀態下,指氧飽和度≤93%;

3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

4.5.3 (三)危重型。

符合以下情況之一者:

1.出現呼吸衰竭,且需要機械通氣

2.出現休克;

3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 監護治療。

4.6 六、鑒別診斷

主要與流感病毒副流感病毒腺病毒呼吸道合胞病毒鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別,與肺炎支原體、衣原體肺炎細菌性肺炎等鑒別。此外,還要與非感染性疾病,如血管炎皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

4.7 七、病例的發現與報告

各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例后,應立即進行隔離治療,院內專家會診或主診醫師會診,仍考慮疑似病例,在 2 小時內進行網絡直報,并采集呼吸道或血液標本進行新型冠狀病毒核酸檢測,同時盡快將疑似病人轉運至定點醫院。與新型冠狀病毒感染的肺炎患者有流行病學關聯的,即便常見呼吸道病原檢測陽性,也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。

疑似病例連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性采樣時間至少間隔 1 天),方可排除。

4.8 八、治療

4.8.1 (一)根據病情嚴重程度確定治療場所。

1.疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療,疑似病例應單人單間隔離治療,確診病例可多人收治在同一病室

2.危重型病例應盡早收入 ICU 治療。

4.8.2 (二)一般治療。

1.臥床休息,加強支持治療,保證充分熱量;注意水、電解質平衡,維持內環境穩定;密切監測生命體征、指氧飽和度等。

2.根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能,必要時行動脈血氣分析,復查胸部影像學。

3.根據氧飽和度的變化,及時給予有效氧療措施,包括鼻導管、面罩給氧,必要時經鼻高流量氧療、無創或有創機械通氣等。

4.抗病毒治療:可試用α-干擾素霧化吸入(成人每次500 萬 U,加入滅菌注射用水 2ml,每日 2 次);洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg,每粒)每次 2 粒,每日二次。

5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。加強細菌學監測,有繼發細菌感染證據時及時應用抗菌藥物。

4.8.3 (三)重型、危重型病例的治療。

1.治療原則:在對癥治療的基礎上,積極防治并發癥,治療基礎疾病,預防繼發感染,及時進行器官功能支持。

2.呼吸支持:無創機械通氣 2 小時,病情無改善,或患者不能耐受無創通氣氣道分泌物增多、劇烈咳嗽,或血流動力學不穩定,應及時過渡到有創機械通氣。

有創機械通氣采取小潮氣量“肺保護性通氣策略”,降低呼吸機相關肺損傷。必要時采取俯臥位通氣、肺復張或體外膜肺氧合(ECMO)等。

3.循環支持:充分液體復蘇的基礎上,改善微循環,使用血管活性藥物,必要時進行血流動力學監測。

4.其他治療措施可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況,酌情短期內(3~5 天)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當于甲潑尼龍 1~2mg/kg·d;可靜脈給予血必凈 100mL/日,每日 2 次治療;可使用腸道微生態調節劑,維持腸道微生態平衡,預防繼發細菌感染;有條件情況下可考慮恢復期血漿治療。

患者常存在焦慮恐懼情緒,應加強心理疏導。

4.8.4 (四)中醫治療

本病屬于中醫疫病范疇,病因為感受疫戾之氣,各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況,參照下列方案進行辨證論治

4.8.4.1 1.醫學觀察期

臨床表現1:乏力伴胃腸不適

推薦中成藥藿香正氣膠囊(丸、水、口服液

臨床表現2:乏力伴發熱

推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風解毒膠囊(顆粒)、防風通圣丸(顆粒)

4.8.4.2 2.臨床治療期
4.8.4.2.1 (1)初期:寒濕郁肺

臨床表現:惡寒發熱或無熱,干咳,咽干,倦怠乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏舌質淡或淡紅,苔白膩,脈濡。

推薦處方蒼術 15g、陳皮 10g、厚樸 10g、藿香 10g、草果 6g、生麻黃 6g、羌活 10g、生姜 10g、檳郎 10g

4.8.4.2.2 (2)中期疫毒閉肺

臨床表現:身熱不退或往來寒熱,咳嗽痰少,或有黃痰,腹脹便秘。胸悶氣促,咳嗽喘憋,動則氣喘。舌質紅,苔黃膩或黃燥,脈滑數。

推薦處方:杏仁 10g、生石膏 30g、瓜蔞 30g、生大黃6g(后下)、生炙麻黃各 6g、葶藶子 10g、桃仁 10g、草果6g、檳郎 10g、蒼術 10g

推薦中成藥:喜炎平注射劑,血必凈注射劑

4.8.4.2.3 (3)重癥期:內閉外脫

臨床表現:呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣,伴神昏煩躁,汗出肢冷,舌質紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。

推薦處方:人參 15g、黑順片 10g(先煎)、山茱萸 15g,送服蘇合香丸安宮牛黃丸

推薦中成藥:血必凈注射液參附注射液生脈注射液

4.8.4.2.4 (4)恢復期:肺脾氣虛

臨床表現:氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿大便無力,便溏不爽,舌淡胖,苔白膩。

推薦處方:法半夏 9g、陳皮 10g、黨參 15g、炙黃芪 30g、茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g(后下)

4.9 九、解除隔離和出院標準

體溫恢復正常 3 天以上、呼吸道癥狀明顯好轉,連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少 1 天),可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。

4.10 十、轉運原則

運送患者應使用專用車輛,并做好運送人員的個人防護和車輛消毒,見《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案》(試行)。

4.11 十一、醫院感染控制

嚴格遵照我委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護使用范圍指引(試行)》的要求執行。

5 解讀

2020年1月27日國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》(以下簡稱“診療方案第四版”,現將主要內容解讀如下。

2019年12月以來,湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者,隨著疫情的蔓延,我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例。目前報告的病例多數有武漢居住史或旅行史,在個別地區已發現無武漢旅行史病例。現已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預防、控制措施。

疫情發生后,國家衛生健康委員會組織相關專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版和試行第三版。

試行第四版內容包括冠狀病毒病原學特點、臨床特點、病例定義、鑒別診斷、病例的發現與報告、治療、解除隔離和出院標準、轉運原則和醫院感染控制等內容,增加了流行病學特點。

第一,冠狀病毒病原學特點介紹了冠狀病毒亞科分為α、β、γ和δ四個屬。加上這次新發現的冠狀病毒,已知感染人的冠狀病毒有7種。大多數冠狀病毒引起上呼吸道感染,而中東呼吸綜合征相關冠狀病毒、嚴重急性呼吸綜合征相關冠狀病毒及這次的新型冠狀病毒可引起肺炎、甚至重癥肺炎,且可在人際間傳播。

冠狀病毒對紫外線和熱敏感,大部分消毒劑可有效滅活病毒,但氯己定不能有效滅活病毒,應避免使用含有氯己定的手消毒劑

第二,流行病學特點。傳染源主要是新型冠狀病毒肺炎患者。經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑。亦可通過接觸傳播。老年人及有基礎疾病者感染后病情較重,兒童及嬰幼兒發病較少。

第三,臨床表現增加對潛伏期描述,潛伏期一般為3-7天,最長不超過14天。以發熱、乏力、干咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。但部分患者發病時為中低熱,甚至無明顯發熱,有的癥狀輕微,要特別關注。重癥患者約半數患者在一周后出現呼吸困難,部分患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征。從目前收治的病例情況看,多數患者預后良好,兒童病例癥狀相對較輕。死亡病例多見于老年人、有慢性基礎疾病者。

實驗室檢查方面,外周血白細胞總數正常或減低,淋巴細胞計數減少,淋巴細胞降低程度和病情嚴重程度相關。多數患者C反應蛋白和血沉升高,部分患者出現肝酶、肌酶、肌紅蛋白和D-二聚體升高。可在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等多種標本中檢測出新型冠狀病毒核酸。

胸部影像學的早期呈現多發小斑片影及間質改變,以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現肺實變,胸腔積液少見。

第四,病例診斷分為疑似病例和確診病例。

疑似病例需結合流行病學史和臨床表現綜合分析。有流行病學史中的任何一條(發病前14天內有武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史;發病前14天內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道癥狀的患者;有聚集性發病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯。),符合臨床表現中任意2條;無明確流行病學史的,需符合臨床表現中的3條。

確診病例需有呼吸道標本或血液標本行實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;或病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。

第五,增加臨床分型。根據是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴重程度、是否出現呼吸衰竭、休克、有無其他器官功能衰竭等分為普通型(發熱、呼吸道等癥狀,影像學可見肺炎表現的);重型(呼吸窘迫,RR≥30次/分;靜息狀態下,指氧飽和度≤93%;動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg)和危重型(出現呼吸衰竭,且需要機械通氣;出現休克;合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。)

第六,鑒別診斷。引起社區獲得性肺炎的病原多達100余種,其中病毒約占30%,而且其它病毒導致的肺炎與常見的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處,單從臨床表現、胸部影像學難以鑒別,需依靠病原學檢測來區分。

第七,病例的發現、報告與排除。新型冠狀病毒感染的肺炎已納入乙類傳染病,按甲類傳染病管理。為了縮短疑似病例在非定點醫院的滯留時間,將疑似病例的診斷、報告、檢測、轉診流程簡化。各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例后,應立即進行隔離治療,院內專家會診或主診醫師會診,仍考慮疑似病例,在2小時內進行網絡直報,并采集呼吸道或血液標本進行新型冠狀病毒核酸檢測,同時盡快將疑似病例轉運至定點醫院。增加“與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯者,即便常見呼吸道病原檢測陽性,也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。”

疑似病例連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1天),方可排除。

第八,治療包括隔離、對癥支持,同時密切監測病情變化,尤其是呼吸頻率、指氧飽和度等。

疑似病例應單人單間隔離治療,確診病例可收治在同一病室。危重癥病例應盡早收入ICU治療。

要避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。

雖然尚無批準上市的抗病毒藥物,基于既往研究結果,發病早期可試用α-干擾素霧化吸入,也可選用洛匹那韋/利托那韋。

重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關鍵。要積極防治并發癥,治療基礎疾病,預防繼發感染,及時進行器官功能支持。患者常存在焦慮、恐懼情緒,應加強心理疏導。重點是呼吸支持。對需要呼吸支持的患者,如果無創機械通氣2小時,病情無改善,或患者不能耐受,應及時過渡到有創機械通氣。可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況,酌情短期內(3~5天)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1~2mg/kg·d;可靜脈給予血必凈100mL/日,每日2次治療;可使用腸道微生態調節劑,維持腸道微生態平衡,預防繼發細菌感染;有條件情況下可考慮恢復期血漿治療。

關于中醫治療。依據對病人觀察的深入,根據臨床實際情況,在上一版基礎上,對原方案進行調整和補充。增加了對疾病全過程的分期,覆蓋居家醫學觀察病人、發熱門診病人、急診留觀病人及住院病人。推薦了四個處方及劑量,增加了醫學觀察期、中期及重癥期推薦的中成藥。各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況,參照推薦的方案進行辨證論治。

第九,解除隔離和出院標準。體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉,連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1天),可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。

第十,轉運原則。為保證轉運安全,運送患者應使用專用車輛,并做好運送人員的個人防護和車輛消毒。

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  • 評論總管
    2020/2/19 21:17:25 | #0
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