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新生兒遷延性膽汁淤積

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1 拼音

xīn shēng ér qiān yán xìng dǎn zhī yū jī

2 簡介

嬰兒膽汁淤積(cholestasis)是指因肝細胞損傷及(或)肝內、外膽管阻塞所致的嬰兒膽汁排泌持久減少。臨床主要表現為高結合膽紅素血癥[即血直接膽紅素>25.5µmol/L(1.5mg/dl),或直、總膽之比>20%]、肝脾腫大、肝功能異常及脂肪吸收不良。有人將本癥稱為嬰兒肝炎綜合征,由于所包括的病例,并不都具有肝炎的病理改變,故這一名稱值得進一步商榷。此處主要討論發病在生后3個月內的膽汁淤積。

3 病因

1.病毒性肝炎 至今尚無甲肝病毒HAV)經胎盤引起嬰兒宮內感染的報道。我國是肝炎高發地區,孕母多數具有甲肝IgG抗體,使嬰兒獲得被動免疫,因此3個月以下嬰兒發生甲肝的機會甚小。

乙型肝炎(HBV)及HBsAg攜帶者可通過產時、宮內及產后發生母嬰傳播,以產時感染為主要途徑,母嬰感染率為20%~50%,母HBeAg陽性者,感染率更高,但被感染嬰兒多在生后3個月起,HBsAg陸續開始陽轉,其中少數伴ALT輕度增高。HBV宮內感染率一般報告為2.5%~7.7%,但近年通過臍血淋巴細胞及(或)血清HBV DNA測定,證實宮內感染率可高達22%。HBV宮內感染,除極個別曾報告引起暴發肝炎外,一般均表現為HBsAg持續或一過性陽性,罕見引起膽汁淤積癥狀。HBV產后感染,發病多在3個月以后。因此3個月以內發病的膽汁淤積,由HBV引起者,實際并不多見,尤其母HBsAg等陰性者。

2.巨細胞包涵體病毒(CMV) 在我國CMV是引起膽汁淤積最主要病原,一般報告約占25%左右。近年采用聚合酶聯反應PCR)技術,檢測嬰兒肝炎病兒尿中CMV DNA,結果陽性率高達67%~78.3%,而健康兒童對照僅為14.7%~36.8%(P<0.01)。

我國孕母CMV IgG抗體陽性率達94.6%,但嬰兒中膽汁淤積發生率遠沒這么高,這是因為母CMV IgG抗體可通過胎盤,使嬰兒獲一定保護,嬰兒產時,宮內感染CMV后,90%以上并無癥狀,有癥狀者部分有膽汁淤積癥狀,且預后良好。CMV產后感染多引起呼吸道癥狀,罕見引起膽汁淤積。

3.弓形蟲病(toxoplasmosis) 國內人群感染率地區差別較大,報告由1.4%~38.6%,一般<8%,農村顯著高于城市。先天弓形蟲感染可引起流產早產死產;存活病例可為隱性感染,也可出現癥狀,后者主要表現為中樞神經系及眼的病變,部分病兒可引起膽汁淤積。有人對75例膽汁淤積進行血清弓形蟲抗體檢測,陽性率為9.3%,而正常對照組為2.5%,說明弓形蟲是嬰兒肝炎病原之一。由于本病藥物治療有效,因此及時診斷十分重要。先天感染診斷可根據血清弓形蟲IgM抗體陽性(如間接熒光抗體試驗)或體液中檢測到弓形蟲(包括其抗原或DNA陽性)。本病對磺胺乙胺嘧啶螺旋霉素克林霉素均有效。

4.靜脈營養 新生兒采用靜脈營養2周以上,20%~35%小兒可發生膽汁淤積,早產兒可達30%~50%。已證實主要與氨基酸有關。停用靜脈營養1~4個月,肝功能及肝病理變化一般均可恢復。

5.α1-抗胰蛋白酶α1-AT)缺乏 α1-AT是一種糖蛋白,由肝臟合成,具有較強蛋白酶抑制作用。缺乏時引起肝損害的確切機制尚不詳。

本病屬常染色體顯性遺傳,根據基因凝膠電泳,人群中至少有24種蛋白抑制物(Pi等位基因。正常人為PiMM,由α1-AT缺乏所致膽汁淤積病兒均為PiZZ型。西方人中PiZZ約占1/1600~2000活產兒,其中僅11%~20%發生膽汁淤積,7%僅有肝功能異常,余均無癥狀。歐美文獻中,膽汁淤積由α1AT缺乏引起者占5%~18%,日本有少數病例。近年人群調查我國99%以上人為PiMM型,尚未發現有PiZZ基因。

6.Zellweger綜合征 又稱腦-肝-腎綜合征。其特點是智能低下、特殊面容(前額突出、前囟大、眼距遠、有內眥?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html" target="_blank" class=blue>鈣?、嚴重肌張力低下、多發性骨骼畸形,如軟骨鈣化,股骨脫離腎臟皮層囊腫多無癥狀。本病系膽酸代謝異常所致。病兒多在6個月以內死亡。

7.肝內膽管發育不良

(1)Alagille-Watson綜合征:又名動脈肝臟發育不良(arterio-hepatic dysplasia)。此型預后良好,很少發展為肝硬化

(2)無癥狀型:無上述表現,臨床難與膽道閉鎖及特發嬰兒肝炎區分。預后差,進行性發展為肝硬化。診斷主要依靠肝活檢

8.膽汁黏稠綜合征(inspissated bile syndrome) 一般都發生在新生兒嚴重溶血癥后。正常人的結合膽紅素80%~90%為二葡萄糖醛酸膽紅素。新生兒肝臟葡萄糖醛酸轉移酶活性低,當溶血產生大量游離膽紅素時,結合膽紅素多數以一葡萄糖醛酸膽紅素被排至膽道,該結合膽紅素溶解度低,容易形成沉淀而阻塞膽管。

9.其他罕見的肝內膽管疾病 Byler病僅發生在Amish家族成員,后期多發展為肝硬化。Caroli病,又名肝內膽管囊性擴張。其特點是:肝內膽管呈節段性擴張,易并發結石、炎癥肝膿腫,無肝硬化表現,腎小管亦有擴張。本病可借X線膽管造影、B超CT等診斷。病變范圍較局限者可外科治療。

良性復發性膽汁淤積,嬰兒期開始反復發作膽汁淤積,每次發作持續3~4個月,緩解期肝功能及肝活檢均恢復正常,血膽酸可仍增高。多次發作不引起慢性肝病,預后良好。遺傳性膽汁淤積伴淋巴水腫,又名Aagenes綜合征,僅見于挪威人后代,有報告后期可發展為肝硬化。

10.先天性膽道閉鎖 發生率約為1/(8000~20000)活產兒,黃種人更多見。女多于男,約為2∶1。目前認為本病并非先天畸形,而是局部炎癥病變的結果,

(1)缺乏家族史:流產兒,早產兒幾乎見不到本病。

(2)本病肝臟病理與嬰兒肝炎有相似處:如均有肝細胞巨形變及炎癥浸潤。不少病兒膽道閉鎖手術引流成功,但肝內病變仍可繼續發展為肝硬化。

(3)本病具有CMV、風疹腸道等病毒感染者,較對照組明顯高。

(4)曾報告個別病例新生兒期開腹手術時膽管暢通,但幾周或幾個月后尸檢或第2次開腹探查,發現為典型的膽道閉鎖。1974年Landing提出,嬰兒特發肝炎、先天膽道閉鎖、膽總管囊腫及肝內膽管發育不良可能是同一種病因所致的不同表現,建議統稱為嬰兒阻塞性膽管病。

11.其他肝外膽管疾病 膽總管囊腫大小各異。可引起膽總管完全梗阻,臨床表現似膽道閉鎖。長時采用靜脈高營養嬰兒,及新生兒溶血癥患兒,膽石癥發生率增加。超聲檢查有助于診斷。

4 癥狀

1.一般癥狀與體征 膽汁淤積的臨床特征可有宮內生長障礙、早產、喂養困難、嘔吐、生長緩慢及部分或間歇性膽汁缺乏的糞便(白便)。新生兒期可看到黃疸,但常會延遲到2~3周。尿色暗,并會染尿布,糞便常呈淡黃色、淺褐黃色、灰色或白色。腸黏膜周圍膽紅素產物滲出常使糞便略帶黃色。肝大很常見,觸診肝臟呈不同程度硬感;以后出現脾腫大。年齡稍大病兒可能會出現瘙癢杵狀指(趾)、黃色瘤佝僂病串珠。可在整個心前區或后背聽到心臟雜音,反映了心血管排出量增加或經過支氣管動脈分流。到2~6個月時,生長曲線反映了重量增加很少,可能是脂肪吸收不良和氧消耗增加的結果。后期出現腹水出血等并發癥。一般在生后2周即可出現黃疸逐漸加重。但也可晚至2~3個月。常發生食欲低下、吸吮反射減弱、嗜睡、嘔吐。可出現痣、丘疹或瘀點。在較輕病例,生長緩慢可以是惟一的癥狀。偶可見肝功衰竭、血小板減少、水腫(非溶血性水腫)及新生兒出血性疾病

2.新生兒乙型肝炎病毒感染 HBV引起的新生兒肝炎表現多樣,如果不采取措施(如使用HBIG或疫苗)預防感染,70%~90% HBsAg陽性母親所生嬰兒在出生時將獲得HBV感染。大多數感染后嬰兒將成為HBV攜帶者,通常持續終生。亞急性重型肝炎罕見報道,尤其在產時或產后經感染的血液而感染者。然而也可發生于經母親傳播的病毒感染病例。這樣的病例在臨床上主要表現為進行性黃疸、昏迷、肝臟變小及凝血功能異常。繼之發生呼吸、循環和腎臟功能衰竭。組織學上,肝臟出現大面積壞死網狀結構破壞,微小炎癥,偶可見假小葉形成。據報道,有少數幸存者出現肝臟結構重建而接近正常。

少數嚴重病例,可見伴有輕微的門脈部炎癥反應的局灶性肝細胞壞死。膽汁淤積是細胞內的和小管性的。慢性持續性和慢性活動性肝炎可以持續存在數年,伴有持續性抗原血癥(HBsAg)和轉氨酶輕度增高。慢性活動性肝炎可在1~2年內發展成肝硬化。

3.新生兒細菌性肝炎 大多數新生兒肝臟細菌感染,是由于母親產道或宮頸感染上行傳播致羊膜炎,侵入胎盤而獲得。起病急,通常在生后40~72h即發病,有敗血癥的表現,并常見休克。不足25%的病例可出現黃疸,但出現較早并呈現混合性黃疸。肝臟迅速增大,組織學改變為廣泛性肝炎,伴有或不伴微小或巨大膿腫。最常見的病原菌大腸埃希桿菌、李斯特菌和B族鏈球菌,罕見的有棒狀結核桿菌。由大腸埃希桿菌和金黃色葡萄球菌引起的孤立性肝膿腫常與臍炎和臍靜脈插管有關。細菌性肝炎和新生兒肝膿腫需要劑量特異性抗生素治療,少數病例需要外科引流。常有死亡,但幸存病例沒有長期肝病的后遺癥。

4.巨細胞包涵體病毒(CMV) 在我國CMV感染相當普遍,主要引起呼吸道癥狀,同時引起膽汁淤積。診斷確立需根據從病兒尿或分泌物中檢測到CMV(包括CMV抗原或DNA),或血清CMV IgM陽性。CMV IgG抗體陽性不能診斷為CMV感染,因其可來自母體,除非雙份血清滴度4倍增高,或2個月時滴度高于母親。

5.α1-抗胰蛋白酶(α1­-AT)缺乏 本病屬常染色體顯性遺傳,可發生膽汁淤積,多在生后3個月內發病,肝功能異常,8個月左右黃疸可自然消退,但多數在5歲后發展為肝硬化。

6.伴有泌尿道感染新生兒黃疸 感染的嬰兒通常是男性,通常在生后第 2~4周出現黃疸。表現為嗜睡、發熱、食欲不振、黃疸和肝大。除了混合性高膽紅素血癥外,其他肝功能改變不明顯。可有白細胞增多,細菌培養可證實感染原。肝功能損害的機制不清,曾認為與細菌產物(內毒素)的毒性作用和炎癥反應有關。對感染的治療可使膽汁淤積迅速消失且沒有肝臟的后遺癥。代謝性肝臟疾病可與革蘭陰性細菌尿路感染同時存在,應引起注意

7.肝內膽管發育不良 其特點是持續黃疸,可出現無膽汁糞便,血中膽酸、膽固醇明顯增高,后者可高達14.3~26.0mmol/L(550~1000mg/dl)。皮膚瘙癢,可出現黃色瘤。ALT輕度升高,堿性磷酸酶增高十分顯著。肝組織學改變為小葉間膽小管明顯稀少。

(1)Alagille-Watson綜合征:又名動脈肝臟發育不良(arterio-hepatic dysplasia)。表現為膽汁淤積外,尚有特殊面容(前額寬、下巴尖、眼下陷、眼距寬),眼有青年角膜弓,脊椎骨常有畸形,如蝶狀椎骨、半椎骨及前弓未融合等。心血管異常中以肺動脈末梢狹窄最常見,偶見主動脈縮窄。此型預后良好,很少發展為肝硬化。

(2)無癥狀型:無上述表現,臨床難與膽道閉鎖及特發嬰兒肝炎區分。預后差,進行性發展為肝硬化。診斷主要依靠肝活檢。

8.膽汁黏稠綜合征,膽管被黏稠的黏液或膽汁所阻塞。一般都發生在新生兒嚴重溶血癥后。癥狀難與膽道閉鎖區分。部分病兒可自然緩解,或用苯巴比妥治療后緩解。部分需手術灌洗治療。

9.先天性膽道閉鎖 患兒出生時一般良好,體重正常。胎糞也正常。持續黃疸多在生后1~2周出現。糞便色淡,甚至灰白。尿色深,膽紅素陽性。本病女多于男,可伴有多脾綜合征,腹內臟易位,腸回轉不良,右位心及腹內血管畸形。黃疸較重時,病兒糞便可呈淡黃色。但如糞便色很黃或綠色,則可除外本病。肝臟進行性增大,且常涉及肝臟左右兩葉;數周后多數病兒脾逐漸增大。血堿性磷酸酶、5-核苷酸酶及低密度脂蛋白增高顯著。B超檢查可發現膽囊缺如或發育不良。

10.其他肝外膽管疾病 膽總管囊腫有時在右上腹可捫及腫物。較小嬰兒可引起膽總管完全梗阻,臨床表現似膽道閉鎖。B超檢查易于鑒別。膽石癥嬰兒罕見,長時采用靜脈高營養嬰兒,及新生兒溶血癥兒,發生率增加。超聲檢查有助于診斷。膽汁淤積伴進行性腹脹,臍及腹股溝皮膚黃染,應想到膽總管自發穿孔。腹水含膽汁支持診斷。


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開放分類:兒科傳染科
詞條新生兒遷延性膽汁淤積tatata创建
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  • 評論總管
    2020/3/28 16:07:29 | #0
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