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心律失常

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1 拼音

xīn lǜ shī cháng

2 英文參考

arrhythmia[21世紀雙語科技詞典]

arhythmia

arrhythmia

arrhythmia cordis

arythmia

irrhythmia[朗道漢英字典]

3 概述

心律失常為病癥名。指心率過快或過慢,以及心律不齊,由心臟激動發源失常或傳導障礙而致。本病屬祖國醫學心悸”“怔忡”等范疇。其主要病因,或由于器質性心臟病,或由于急性感染。或由于藥物的毒副作用,或在生理情況下如竇性心動過速(或過緩),竇性心律不齊等。臨床上心律失常類別繁多,常見的有竇性心動過速(或過緩)、竇性心律不齊、過早搏動陣發性心動過速等。臨床主要通過心電圖檢查來診斷[1]

正常心律起源于竇房結頻率60次~100次/min(成人),比較規則。竇房結沖動經正常房室傳導系統順序激動心房和心室,傳導時間恒定(成人0.12~1.21秒);沖動經束支及其分支以及浦肯野纖維到達心室肌的傳導時間也恒定(<0.10秒)。心律失常(cardiac arrhythmia)指心律起源部位、心搏頻率與節律以及沖動傳導等任一項異常。“心律紊亂”或“心律不齊”等詞的含義偏重于表示節律的失常,心律失常既包括節律又包括頻率的異常,更為確切和恰當。

心律失常可發生于各種器質性心臟病,但不少系植物神經功能失調所致。其確切發病率較難估計。最常見的是過早搏動、室上性心動過速和心房纖顫或撲動。其次為各種類型的房室傳導阻滯陣發性室性心動過速、極度緩慢的心律失常及心室顫動或撲動可引起猝死。器質性心臟病中,以冠心病心肌病心肌炎風心病合并心律失常最多見,尤其在發生心力衰竭急性心肌梗塞時。電解質紊亂,尤其是低血鉀,中樞神經系統疾病,藥物作用麻醉低溫,外科手術時亦常發生。

4 心律失常的分類

心律失常可按發生原理,心律失常時心率的快慢,以及心律失常時循環障礙嚴重程度和預后分類

按發生原理,心律失常分為沖動發生異常、傳導異常以及沖動發生與傳導聯合異常。這種分類方法主要根據實驗研究結果,在臨床診斷技術目前尚難確定心律失常電生理機制的狀況下,實用價值不高。此外,某些快速心律失常起始和持續的機制可能不同,如由異常自律性引起的室性早搏,可由折返機制而形成持續型室性心動過速。

按心律失常時心率的快慢,心律失常可分為快速性和緩慢性心律失常。近年來有些學者還提出按心律失常時循環障礙嚴重程度和預后,將心律失常分為致命性、潛在致命性和良性三類。這兩種分類方法簡易可行,結合臨床實際,對心律失常的診斷和防治有一定幫助。

心律失常性質的確診大多要靠心電圖,但相當一部分病人可根據病史和體征作出初步診斷。詳細追問發作時心率、節律(規則與否、漏搏感等),發作起止與持續時間。發作時有無低血壓昏厥或近乎昏厥、抽搐心絞痛或心力衰竭等表現,以及既往發作的誘因、頻率和治療經過,有助于判斷心律失常的性質。

發作時體檢應著重于判斷心律失常的性質及心律失常對血流動力狀態的影響。聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規則與否,結合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況,有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。心率緩慢(<60次/min)而規則的以竇性心動過緩、2∶1或3∶1或完全性房室傳導阻滯、或竇房阻滯、房室交接處心律為多見。心率快速(>100次/min)而規則的常為竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動或房性心動過速伴2∶1房室傳導,或室性心動過速。竇性心動過速較少超過160次/min,心房撲動伴2∶1房室傳導時心室率常固定在150次/min左右。不規則的心律中以過早搏動為最常見,快而不規則者以心房顫動或撲動、房性心動過速伴不規則房室傳導阻滯為多;慢而不規則者以心房顫動(洋地黃治療后)、竇性心動過緩伴竇性心律不齊、竇性心律合并不規則竇房或房室傳導阻滯為多見。心律規則而第一心音強弱不等(大炮音),尤其是伴頸靜脈搏動間斷不規則增強(大炮波)的,提示房室分離,多見于完全性房室傳導阻滯或室性心動過速。

頸動脈竇按摩快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷心律失常的性質。為避免發生低血壓、心臟停搏等意外,應使患者在平臥位有心電圖監測下進行,老年人慎用,有腦血管病變者禁用。每次按摩一側頸動脈竇,一次按摩持續時間不超過5秒,可使心房撲動的室率成倍下降,還可使室上性心動過速立即轉為竇性心律。

心律失常發作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據。應包括較長的Ⅱ或V1導聯記錄。注意P和QRS波形態、P-QRS關系、PP、PR與RR間期,判斷基本心律是竇性還是異位。房室獨立活動時,找出P波與QRS波群的起源(選擇Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6導聯)。P波不明顯時,可試加大電壓或加快紙速,作P波較明顯的導聯的長記錄。必要時還可以用食管導聯或右房內電圖顯示P波。經上述方法有意識地在QRS、ST和T波中尋找但仍未見P波時,考慮有心房顫動、撲動,房室交接處心律或心房停頓等可能。通過逐個分析提早或延遲心搏的性質和來源,最后判斷心律失常的性質。

發作間歇期體檢應著重于有無高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質性心臟病的證據。常規心電圖超聲心動圖心電圖運動負荷試驗、放射性核素顯影、心血管造影等無創和有創性檢查有助于確診或排除器質性心臟病。

動態心電圖通過24小時連續心電圖記錄可能記錄到心律失常的發作,自主神經系統對自發心律失常的影響,自覺癥狀與心律失常的關系,并評估治療效果。然而難以記錄到不經常發作的心律失常。

有創性電生理檢查除能確診緩慢性心律失常和快速心律失常的性質外,還能在心律失常發作間歇應用程序刺激方法判斷竇房結和房室傳導系統功能,誘發室上性和室性快速心律失常,確定心律失常起源部位,評價藥物與非藥物治療效果,以及為手術、起搏或消融治療提供必要的信息

信號平均心電圖(signal averaged ECG)又稱高分辨體表心電圖(high resolution body surface ECG),可能在體表記錄到標志心室肌傳導延緩所致局部心肌延遲除極的心室晚電位。心室晚電位的存在為折返形成提供了有利基礎,因而記錄到心室晚電位的病人,其室性心動過速、心室顫動和猝死發生的危險性相應增高。

運動試驗可能在心律失常發作間歇時誘發心律失常,因而有助于間歇發作心律失常的診斷。抗心律失常藥物(尤其是致心室內傳導減慢的藥物)治療后出現運動試驗誘發的室性心動過速,可能是藥物致心律失常作用的表現。

5 病因學

心律失常可見于各種器質性心臟病,其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)、心肌病、心肌炎和風濕性心臟病(簡稱風心病)為多見,尤其在發生心力衰竭或急性心肌梗塞時。發生在基本健康者或植物神經功能失調患者中的心律失常也不少見。其它病因尚有電解質或內分泌失調、麻醉、低溫、胸腔或心臟手術、藥物作用和中樞神經系統疾病等。部分病因不明。

6 心律失常的發病機理

6.1 與心律失常有關的心臟解剖和生理

(一)心臟起搏傳導系統 心肌大部分由普通心肌纖維組成,小部分為特殊分化的心肌纖維,后者組成心臟的起搏傳導系統。

心臟的起搏傳導系統包括竇房結、結間束、房室結、房室束(希司束)、左右束支及其分支以及浦頃野纖維網。竇房結位于右心房上腔靜脈入口處,是控制心臟正常活動的起搏點。房室結位于房間隔底部、卵圓窩下、三尖瓣內瓣葉與冠狀竇開口之間,向前延續成房室束。房室束又稱希司束,近端為主干或穿入部分,穿過中心纖維體,沿室間隔膜向前直至隔的肌頂部分(分支部分)。先分出左束支后分支,再分出左束支前分支,本身延續成右束支,構成三支系統。穿入部分經過中心纖維體時,位于二尖瓣與三尖瓣環之間,分支部分則至室間隔膜部、肌肉部和主動脈瓣鄰近。左束支后分支粗短、較早呈扇形分支;左束支前分支和右束支細長,分支晚,兩側束支于心內膜下走向心尖分支再分支,細支相互吻合成網,稱為浦肯野纖維網,深入心室肌(圖1)。

圖1 房室傳導系統解剖示意

竇房結與房室結間有邊界不清的前、中、后三條結間束連接。結間束終末連接房室結的部分,與房室結、房室束主干合稱房室交接處(亦稱房室交界或房室連接處)。

心房肌與心室肌之間有纖維環,心房興奮不能經心肌傳至心室,房室結與房室束為正常房室間傳導的唯一通路。

心臟傳導系統的血供:竇房結、房室結和房室束主干大多由右冠狀動脈供血,房室速 分支部分、左束支前分支和右束支血供來自左冠狀動脈前降支,而左束支后分支則由左冠狀動脈回旋支和右冠狀動脈供血。

竇房結和房室結有豐富的副交感神經分布。前者來自右側迷走神經、后者來自左側迷走神經。

(二)心肌的電生理特性 心肌細胞有自律性、興奮性、傳導性和收縮性,前三者和心律失常關系密切。

1. 自律性 部分心肌細胞能有規律地反復自動除極(由極化狀態轉為除極化狀態),導致整個心臟的電-機械活動,這種性能稱為自律性,具有這種性能的心肌細胞稱為自律細胞。竇房結、結間束、房室交接處、束支和浦頃野纖維網均有自律性;腔靜脈和肺靜脈的入口、冠狀竇鄰近的心肌以及房間隔和二尖瓣環也具有自律性,而心房肌、房室結的房-結區和結區以及心室肌則無自律性。

自律性的產生原理復雜,現認為是自律細胞舒張期胞膜有鈉離子和(或)鈣離子內流、鉀離子外流,鈉和(或)鈣離子內流超過鉀離子外流時,膜內負電位漸減,達到閾電位,產生自動除極,形成動作電位

心肌細胞的自律性受下列因素影響:①最大舒張期膜電位;②閾電位;③自動除極的坡度。當最大舒張期膜電位減小、除極坡度變陡、閾電位接近靜止膜電位時,自律性增高;反之,自律性低下。三者中以除極坡度影響最大(圖2)。正常心臟以竇房結的自律性最高,其它具有自律性的心肌舒張期自動除極未達到閾電位前,已被竇房結下傳的沖動所激動,分別被稱為最高起搏點和潛在起搏點。

圖2 影響自律性的因素

上:位相4除極坡度由a→b,自律性減低

下:閾電位自1轉為2(少負),自律性降低最大舒張期電位自1轉為2(少負),自律性降低最大舒張期電位自1轉為2(更負),同時閾電位自1轉為2(少負)自律性更低

2.興奮性(即應激性) 心肌細胞受內部或外來適當強度刺激時,能進行除極和復極,產生動作電位,這種性能稱為興奮性或應激性。不足以引起動作電位的刺激稱為閾值下刺激,能引起動作電位的最低強度的刺激稱為閾值下刺激,能引起動作電位提了低強度的刺激稱為閾值刺激。心肌細胞的興奮性高低以閾值刺激強度衡量,刺激必須強于閾值才能引起動作電位的提示心肌細胞興奮性低下,弱于閾值的刺激即能引起動作電位的提示心肌細胞興奮性增高。

動作電位及其產生原理:心肌細胞靜止時細胞膜內呈負電位,相對穩定。這是由于細胞內鉀離子濃度高于細胞外20~30倍,鉀離子外流,帶出陽電荷,而同時不易通過細胞膜的分子較大的陰離子則留在細胞內,阻止帶陽電荷的鉀離子外移之故。閾值刺激促使心肌細胞興奮,產生動作電位。首先細胞膜上的快鈉通道開放,由于細胞外鈉離子濃度高于細胞內10~20倍,膜內電位又負于膜外,鈉離子快速大量涌入細胞內,使膜內負電位迅速轉為+30~+40mV,形成動作電位的位相0(除極)。隨后,鈉通道部分關閉,鈉離子快速內流中止,鉀離子外流,膜電位開始下降(位相1,起始快速復極)。繼而鈣離子和鈉離子緩慢內流及鉀離子緩慢外流,膜電位改變少(位相2,緩慢復極)。隨后鉀離子外流加速,膜電位快速下降至靜止膜電位水平(位相3,終末快速復極),而舒張期靜止膜電位即稱為位相4。自律細胞位相4鈉離子內流(浦頃野細胞)和(或)鉀離子外流衰減(竇房結細胞),使膜電位漸減,達到閾電位時即形成自動除極。非自律細胞的位相4膜電位恒定(圖3)。自位相0起始至位相3結束所需時限稱為動作電位時限。近年隨著心肌細胞電生理研究的深入,電壓鉗和斑片鉗技術的應用,對心肌細胞膜的離子通道及其離子流情況又提出了一些新概念。

圖3 左:心肌細胞的動作電位和不應期 右:膜反應曲線a、b、c示細胞復極過程中對刺激的反應

a-不能傳布的局部反應 b-第一個能傳布的反應 c-第一個正常反應

竇房結和房室結的動作電位曲線與其它部位不同,具有以下特點:位相0除極緩慢、振幅低,位相1、2不見,位相4除極坡度陡,靜止膜電位和閾電位均低(靜止膜電位-40~-70mV,閾電位-30~-40mV,而心室肌等則分別為-90mV與-60mV),動作電位時限短(圖4)。近年來已證實這兩處的位相0除極是鈣離子和鈉離子緩慢內流所形成,因而被稱為慢反應細胞。其它部位心肌細胞除極由鈉離子快速內流形成,因而又稱快反應細胞。兩種細胞的電生理特性有顯著不同:慢反應細胞自律性較高、傳導性能差,易發生傳導障礙;而快反應細胞則傳導性能可靠。

圖4 左:竇房結細胞(慢反應細胞)的動作電位

右:心室肌細胞(快反應細胞)的動作電位

心肌細胞的興奮性受下列因素影響:

⑴膜電位:膜電位低于-55mV時,任何強度的刺激均不能使心肌細胞興奮(或應激),膜電位-55mV~-80mV間,強于閾值的刺激才能引起細胞部分或完全除極;其中-55mV~-60mV間細胞部分除極產生的興奮不能傳布至鄰近細胞。-60mV~-80mV間,細胞除極產生的興奮雖可傳布,但與正常相比,位相0除極慢、振幅低,且動作電位時限短,因而應激性低,傳導速度慢。心肌細胞除極后,其興奮性隨復極程度而改變,膜電位恢復至-55mV前為絕對不應期,膜電位恢復至-60mV前為有效不應期,-55mV~-80mV間為相對不應期(圖3)。相對不應期開始前有一個短暫的易惹期(或稱易損期),在此期間外來刺激易形成折返和異位心律。

慢反應細胞的不應期可延續至復極完畢之后。動作電位時限延長時,不應期相應地延長。心率緩慢、低鉀和奎尼丁類藥物作用使動作電位時限延長,也使不應期相應延長。

⑵膜反應性:不同膜電位時心肌細胞的除極反應,稱為膜反應性,可用膜反應曲線表示(圖3)。在同一膜電位,心肌細胞位相0除極速度快且振幅高的,膜反應性強,興奮性高,其膜反應曲線左移;反之,則膜反應性弱,興奮性低,膜反應曲線右移。

⑶靜止膜電位與閾電位間差距:心肌細胞靜止膜電位接近閾電位時,興奮性高;反之,則興奮性低。

3.傳導性 心肌細胞有將沖動傳布到鄰近細胞的性能,稱為傳導性。影響傳導的因素有:①被傳沖動的有效程度(動作電位位相0除采速度與振幅);②接受沖動的心肌細胞的應激性;③心肌纖維的物理性能,如對沖動傳布的阻力,后者受纖維直徑,纖維走向與結構的一致性以及細胞間閨盤大小與分布等因素影響。若沖動本身的有效程度高,接受沖動的心肌細胞應激性也高,或心肌纖維直徑大且走向和結構一致,閨盤阻力小,則傳導速度快;反之,傳導緩慢。房室結細胞位相0除極速度慢、振幅低,結內心肌纖維走向與結構不一致,因而沖動傳導緩慢,且容易發生傳導障礙。

心臟各部分有迷走和交感神經節后纖維分布,迷走神經主要分布在竇房結、心房、房室結和希司束近端,通過釋放乙酰膽堿減慢位相4除極速度,從而降低竇房結的自律性,導致潛在起搏點除極。迷走神經還能縮短心房肌的不應期,延長房室結的不應期,導致相應的傳導異常。交感神經分布到心臟各部,竇房結和房室結內較豐富,通過釋放去甲腎上腺素使竇房結和異位起搏點的自律性增高,不應期縮短,沖動傳導加速。右星狀神經節主要支配竇房結和心房,而左星狀神經節主要支配心室。

影響心率、心律導致心律失常的其它因素尚有激素腎上腺皮質和髓質激素、甲狀腺激素腦垂體激素等)、電解質(主要為鉀、鈉、鈣、鎂)、血酸堿度以及氧和二氧化碳張力等的變化。

6.2 心律失常的發生原理

大量單細胞、游離肌肉條和動物心臟電生理研究的結果顯示,心律失常有多種不同發生機制,如折返、自律性改變、觸發激動(后除極引起)和調變的平行收縮等。然而,由于條件限制,目前能直接對人在體心臟研究的僅限于折返機制,臨床檢查尚不能判斷大多數心律失常的電生理機制,更不能區別心律失常的離子流機制。

表1 心律失常的發生原因

沖動發生異常 沖動傳導異常 沖動發生與傳導異常
1.自律性異常

正常自律性

1.傳導減慢與阻滯(竇房阻滯、房室阻滯等 1.平行收縮

2.4相除極導致傳導減慢

異常自律性 2.單向阻滯與折返
2.觸發激動

早期后除極

延遲后除極

3.傳導阻滯,電張電流傳導與反射

心律失常的電生理機制主要包括沖動發生異常、沖動傳導異常以及二者聯合存在(表1)。沖動發生異常見于:①正常自律性狀態,正常起搏點(最高與潛在起搏點)位相4除極過快或過慢。②異常自律性狀態,正常無自律性的快反應細胞(心室和心房肌),以及正常具自律性的快反應細胞(浦頃野纖維)由于病變使膜電位降低達-50~-60mV時,均出現異常自律性,前者由無自律性轉為具自律性,后者則自律性增高(圖5)。③一次動作電位后除極觸發激動(圖6,7)。

圖5 心律失常發生原理——沖動發生異常

一、正常自律性 A:竇房結第4相除極、加速或減慢 B左:浦頃野纖維第4相除極

二、異常自律性 B右:浦頃野纖維膜電位下降至-60mV,自律性增強 C左:正常心房或心室肌無自律性 C右:當膜電位下降至-60mV,出現異常自律性

圖6 心律失常發生原理-后除極觸發導致沖動發生異常

程序刺激(·)與次后觸發激動引起的自發除極,注意后除極波逐漸增高達閾電位后導致持續快速心律失常,最終后除極降至閾電位以下,快速心律失常終止

圖7 早期后除極與延遲后除極觸發導致沖動發生異常(觸發激動)

臨床上正常自律性狀態下沖動發生異常所致心律失常包括竇性心律失常和逸搏心律;異常自律性可致加速的房室交接處或心室自主節律,平行收縮,房性或室性快速心律失常。后除極是發生在前一次動作電位復極過程中或復極完畢后的閾值下除極,分別稱為早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)。后除極達慢反應細胞除極閾值時,可引起一次或連續除極。EAD發生在不同原因所致心肌細胞復極過程顯著延長時,如細胞外鉀離子濃度增高,普魯卡因胺、高濃度兒茶酚胺藥物作用以及浦頃野纖維機械或牽拉性損傷等;而DAD則與洋地黃素性作用或其它原因導致細胞內鈣離子增高有關。程序刺激可誘發和中止后除極激動所致心致過速,臨床電生理尚不能明確區分心律失常的折返或觸發激動機制。觸發激動可能引起房性或室性快速心律失常,其臨床意義和發生率尚在探索中。

沖動傳導異常多由心肌細胞膜性能改變如動作電位振幅和上升速率降低,應激性下降,細胞間接合減少,以致沖動傳導減慢或阻滯。可導致潛在起搏點脫逸,亦可引起折返性快速心律失常。折返形成的基本條件為:①心臟某處或多處單向阻滯;②沖動在另一途徑傳導緩慢;③阻滯部位遠端心肌延遲激動;④阻滯部位近端心肌再激動。心臟內不均勻的傳導抑制,使鄰近心肌的應激性和不應期極不一致時,局部心肌內可形成電生理性能顯著不同的兩條傳導途徑。這兩條途徑是有共同的近端和遠端通道。在合適條件下,沖動自近端共同通道沿兩條途徑之一傳向遠端共同通道,繼而經另一途徑由遠端再次傳入近端共同通道,形成沖動傳導的一次或多次折返,折返可沿固定解剖或電生理傳導障礙,在單向阻滯和傳導減慢具備的條件下形成;也可呈圍繞不激動心肌中心區的傳導渦(微折返——leading circle學說);還可表現為跨過不能應激的心肌間隙的電張電流逆傳(反射—reflection)。(圖8、9、10)。

圖8 心律失常發生原理——單向阻滯與折返

左上 浦頃野纖維分支與心室肌間折返

下 心室肌內電生理性能分離形成局部折返

右上 房室結內縱形電生理性能分離所致折返

下 心肌束內鄰近纖維電生理性能分離所致折返

圖9 反射——電張電流遞傳引起的折返

上:置于浦頃野纖維不應激段近端與遠端電極記錄到的跨膜電位

下右:近端沖動在不應激段傳導受阻,但形成的電張電流使沖動緩慢傳導至遠端

下中:近端沖動在不應激段受阻,形成的電張電流不足以引起遠端激動

下左:近端沖動經電張電流延遲傳導至遠端,遞傳至近端,產生第2次動作電位——反射

圖10 心律失常發生原理——可能為折返環部位

1.右房內 竇房結-心房交界;2.左房內;3.房室結內;4.經旁道房室折返;5.經希氏浦頃野系統束支折返;6.心室肌內

臨床上有充分依據提示房室結性心動過速和房室旁道所致室上性心動過速的機制為折返,其折返途徑分別為房室結內雙通道和經心房、房室結、希浦系統和心室再經旁道逆轉回心房的折返環。不少室上性和室性快速心律失常的機制是心房和心室內微折返(表2)。

沖動發生異常合并沖動傳導異常時,異位起搏點由于周圍傳入阻滯保護,不受鄰近激動波前方的侵入,始終保持自身的除極規律,形成平行收縮心律。異常沖動發生與沖動傳導異常相互作用可改變異常沖動的傳入或傳出阻滯程度,使異常沖動發生加速、減速、夾帶(entrain)或完全抑制,臨床上表現為快慢不等的各種心律失常。近年還有報導平行收縮心律時,異常沖動發生的規律受竇性心律改變影響而調變。

表2 各種臨床心律失常的可能發生原理

發生原理 臨床心律失常
折返 房室結內折返性心動過速、經旁道房室往返性心動過速

持續單形室速,束支折返性室速、房內折返性心動過速

異常自律性 多源性房性心動過速

某些類型的房速和室速

后除極觸發激動 洋地黃毒性反應所致房性、房室交接處性與室性心律和心動過速

加速的交接處性和心室自主節律

某些類型的室速

7 西醫治療

心律失常的治療應包括發作時治療與預防發作。除病因治療外,尚可分為藥物治療和非藥物治療兩方面。

病因治療包括糾正心臟病理改變、調整異常病理生理功能(如冠脈動態狹窄、泵功能不全、自主神經張力改變等),以及去除導致心律失常發作的其它誘因(如電解質失調、藥物不良副作用等)。

藥物治療緩慢心律失常一般選用增強心肌自律性和(或)加速傳導的藥物,如擬交感神經藥(異丙腎上腺素等)、迷走神經抑制藥物(阿托品)或堿化劑(克分子乳酸鈉碳酸氫鈉)。治療快速心律失常則選用減慢傳導和延長不應期的藥物,如迷走神經興奮劑(新斯的明、洋地黃制劑)、擬交感神經藥間接興奮迷走神經(甲氧明苯福林)或抗心律失常藥物。

目前臨床應用的抗心律失常藥物已有50種以上,常按藥物對心肌細胞動作電位的作用來分類(Vaugham Williams法)(表3)。Ⅰ類藥抑制0相除極,曾被稱為膜抑制劑,按抑制程度強弱及對不應期和傳導速度的不同影響,再分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc亞類,分別以奎尼丁、利多卡因恩卡尼作為代表性藥物。Ⅱ類為腎上腺素能β受體阻滯劑;Ⅲ類延長動作電位時限和不應期,以胺碘酮為代表性藥物;Ⅳ類為鈣內流阻滯劑,以維拉帕米為代表性藥物。近年又Sicilian Gambie分類法。抗心律失常藥物治療不破壞致心律失常的病理組織,僅使病變區內心肌細胞電生理性能如傳導速度和(或)不應期長短有所改變,長期服用均有不同程度的不良副作用,嚴重的可引起室性心律失常或心臟傳導阻滯而致命。因而臨床應用時宜嚴格掌握適應證,并熟悉幾種常用抗心律失常藥物的作用,包括半衰期吸收分解排泄、活性代謝產物、劑量和副作用(表4,5)。

表3 抗心律失常藥物的分類

類別 亞類 電生理效應 代表制劑 新制劑
傳導速度 不應期 Ap時限
Ⅰ(鈉通道阻滯劑) a 大多↑ 奎尼丁、普魯卡因胺丙吡胺 阿義馬林(ajmaline)
吡美諾(pirmenol)
安搏律定(aprindine)
b ↓或↑ 利多卡因

苯妥英

美西律(mexiletine)
妥卡尼(tocainide)
c = 恩卡尼(encainide)  
氟卡尼(flecainide)
勞卡尼(lorcainide)
普羅帕酮(propafenone)
乙嗎噻嗪(ethmozin)
Ⅱ(β受體阻滯劑)    = 普萘洛爾 其他β阻滯劑
Ⅲ(動作電位時限延長)    =↑ 胺碘酮 索他洛爾(sotabl)
Ⅳ鈣內流阻滯劑      維拉帕米 芐普地爾(bepridil)
            地爾硫卓  

表4 常用的抗快速心律失常藥用法

類型 藥名 適應證 劑量和用法 主要不良反應

治療量 維持量
a 奎尼丁

quinidine

++ ++ 口服0.2~0.4g,每2h1次,共5次/d,復律

口服0.2g,3~4次/d,治療過早搏動

口服0.2~0.3g,3~4次/d,長效制劑0.3g,每8~12h1次 低血壓、抑制心肌收縮、室內傳導阻滯、嚴重室性心律失常、胃腸道反應
普魯卡因胺

procainamide

++ ++ 靜注每5min100mg,共1.0~1.2g,靜滴0.5%每min5~10mg,共1~2g

口服0.5~1.0g,5次/d

口服0.25~0.5g,每4~6h1次 低血壓、心室內傳導阻滯、室性心律失常、長期服用發生紅斑狼瘡樣或類風濕樣表現
N-乙酰普魯卡因胺

N-acetylpro-

cainemide

++ ++ 口服500~2500mg,每6h1次 口服500~1000mg,每6h1次 同上,不引起紅斑狼瘡樣等表現
丙吡胺

disopyramide

++ ++ 靜注開始5~15min內100mg,隨后靜滴每h20~30mg

口服100~200mg,4次/d

口服100~200mg,每6~8h1次 抑制心臟傳導和心肌收縮、胃腸道反應、口干、尿潴留
安他唑啉

antazoline

++ ++ 靜注一次100~200mg

口服0.1~0.2g,4次/d

口服0.1~0.2g,4次/d 嗜睡惡心嘔吐
吡美諾

pirmenol

++ ++ 靜脈給藥2.5mg/kg,在1h內注完

口服100~200mg,每d2次

靜脈滴注0.25mg/min

口服100~200mg,每2次/d

咽干頭痛眩暈失眠、尿潴留、便秘、嚴重快速異位心律失常
常咯啉

pyrozoline

++ ++ 靜注一次1.5mg/kg

口服0.2~0.3g,3~4次/d

口服0.2g,2~3次/d 惡心、嘔吐、皮膚變色、肝腎功能損害、白細胞減少
阿義馬林

ajmaline

++ ++ 靜注50mg(5~10min注完)

口服100mg,3次/d

口服50mg,3次/d 嗜睡、嘔吐、肝功能障礙、粒細胞減少、靜脈給藥可有灼熱
b 利多卡因

lidocaine

/ ++ 靜注50~100mg,每5~10min50mg,共250~300mg

肌注250~300mg

靜滴每min1~3mg 竇性停頓、房室傳導阻滯、抑制心肌收縮、嗜睡、言語吞咽障礙四肢抽動
苯妥英

phenytoin

+ ++ 靜注100mg(5min注完),然后每5~10min100mg,共300~1000mg 口服或靜注0.1g,3~4次/d 頭暈、嗜睡、粒細胞減少,靜脈給藥有局部刺激、低血壓、呼吸抑制、竇性停頓、室性心律失常
美西律

mexiletine

/ ++ 靜注100~200mg或靜滴250~500mg

口服200~300mg,3~4次/d

靜滴每min1~2mg

口服200~300mg,3~4次/d

心動過緩、低血壓、頭暈、惡心、嘔吐
妥卡尼

tocainide

/ ++ 靜滴每min30~45mg,共15min

口服400~600mg,3次/d

口服400~600mg,3次/d 眩暈、復視、胃腸道反應
卡馬西平

carbamazepine

+ ++ 口服100~200mg,3~4次/d 口服100~200mg,3次/d 眩暈、嗜睡、消化不良
安搏律定

aprindine

+ ++ 靜滴200mg(每min2mg),30min后100mg,6h后100mg

口服50~75mg,每6h1次

口服25~50mg,2~3次/d 頭暈、手或指震顫、共濟失調、胃腸道反應、粒細胞減少、抑制心肌收縮
c 恩卡尼

encainide

++ ++ 靜注1~2mg/kg, 15min以上注完

口服25mg,3~4次/d,可逐漸增至50mg,3~4次/d

口服25mg,3~4次/d 頭暈、胃腸道反應、皮疹等,嚴重心律失常
氟卡尼

flecainide

++ ++ 靜注1~2mg/kg, 10min以上注完

口服50~100mg,2次/d,可逐漸增至200mg,2次/d

口服50~100mg,2次/d 頭暈、頭痛、惡心、乏力、神經過敏、感覺異常,嚴重心律失常
勞卡尼

lorcainide

++ ++ 靜滴每min2mg,或以100mg1h滴完

口服100mg,2次/d,可逐漸增至200mg,2次/d

口服100mg,2次/d 失眠、多夢焦慮、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、感覺異常,嚴重心律失常
普羅帕酮

propafenone

++ ++ 靜注70mg/次,3~5min內注完

口服150mg,3~4次/d

口服300~600mg/d 惡心、嘔吐、頭痛、暈眩、立位低血壓、房室與室內傳導阻滯
乙嗎噻嗪

ethmozin

++ ++ 靜注1.8mg/kg, 10min以內注完

口服150~300mg,3次/d

口服100mg,3次/d 惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、共濟失調、低血壓
西苯唑啉

cibenzoline

+ + 靜注1~2mg/kg

口服30~80mg,3~4次/d,或120~160mg,2次/d

口服30~80mg,3次/d, 惡心、嘔吐、腹瀉、口干、頭暈、乏力、嗜睡、肝功能損害,心律失常、心功能抑制
普萘洛爾

propranolol

++ + 靜注0.5~1mg(5~10min注完)

口服20mg,3~4次/d

口服10~20mg,3次/d 心動過緩、低血壓、心力衰竭、哮喘
吲哚洛爾

pindolol

++ + 靜注0.2~1mg

口服5~10mg,3次/d

口服5~10mg,3次/d
阿替洛爾

atenolol

++ + 口服25~50mg,1~2次/d 口服25~50mg,1次/d
美托洛爾

metoprolol

++ + 口服25~50mg,2~3次/d 口服25mg,2次/d
倍他洛爾

betaxolol

++ + 口服10~20mg,1次/d 口服10~20mg,1次/d
醋丁洛爾

acebutolol

++ + 靜注10~20mg

口服100mg,3次/d

口服100mg,3次/d
艾司洛爾

exmolol

++ + 靜滴每min25~300μg/kg /
氟司洛爾

flestolol

++ + 靜滴每min0.5~10μg/kg /
溴芐銨

bretylium

/ + 靜注250mg,每6~8h1次

口服0.1~0.4g,3~4次/d

口服0.1g,3~4次/d 血壓波動、惡心、嘔吐、體位性低血壓
胺碘酮

amiodarone

++ ++ 靜注250~500mg

口服200mg,3~4次/d

口服200mg,1~2次/d 心動過緩、皮膚變色、角膜微沉淀、甲狀腺功能失調、嚴重心律失常、肺纖維化
索他洛爾

sotalol

++ ++ 靜注20~60mg/次,10min以上注完

口服開始80~160mg,2次/d

口服開始80mg,2次/d 類似普萘洛爾的不良反應,偶有神經系統反應和嚴重室性心律失常
倍他尼定

bethanidine

/ + 口服開始5~10mg,2次/d,以后增至10~30mg,3次/d  口服最大維持量200mg/d 與溴芐銨的不良反應同,主要為體位性低血壓
維拉帕米

verapamil

++ + 靜注5~10mg(5~10min注完)。

口服80mg,3~4次/d

口服80mg,3~4次/d  房室傳導阻滯、心動過緩、低血壓、心力衰竭
芐普地爾

bepridil

++ + 靜注3~4mg/kg1次

口服300~800mg,1次/d

口服300~800mg,1次/d 類似維拉帕米的不良反應,可致室性心律失常
地爾硫卓

diltiazem

++ / 靜注每次75~150μg/kg

口服60~90mg,3次/d

口服60mg,3次/d 類似維拉帕米的不良反應,可致皮疹
心可定

segontin

/ + 口服15~60mg,3次/d 口服15~30mg,3次/d 心動過緩、低血壓
毛花甙C ++ + 靜注0.6~0.8mg,2h后再注0.2~0.4mg 靜注0.4mg,1次/d 室性心律失常、房性或房室交接處性心動過速、房室傳導阻滯、胃腸道反應
地高辛 ++ + 靜注0.25~0.5mg,4~6h后再注0.25mg

口服0.25~0.75mg,3次/d,共2d

口服0.2~0.5mg,1次/d
洋地黃素甙 ++ + 口服0.2~0.3mg,然后每6h0.1mg,1d內0.5~0.7mg 口服0.05~0.1mg,1次/d
新福甙 ++ + 口服0.1~0.2g(精制品0.5~1mg),1次/d 口服0.1~0.2g(精制品0.5~1mg),1次/d

新斯的明 + / 肌注0.5~1.0mg

靜注5~10mg

/ 腹痛、惡心、肌肉抽搐、心動過緩
騰喜龍依酚氯胺 + / 靜注5~10mg /  
苯腎上腺素 ++ / 肌注0.5~1.0mg使收縮期血壓升高到21.3kPa(160mmHg) /  
甲氧明 ++ / 靜注5~10mg,使收縮期血壓升高到21.3kPa(160mmHg),停止注射 / 心室內傳導阻滯、心房停頓、胃腸道反應
氯化鉀 + + 靜滴0.3~0.5%,每h1g,共1~2g。口服1~2g,3~4次/d 口服1g,3~4次/d 心室內傳導阻滯、心房停頓、胃腸道反應
硫酸鎂 + + 靜注1~3g(將10%20ml針劑稀釋一倍),10min以上注完,繼而靜滴,缺鎂者第一日6~9g,第二日2~3g / 血壓下降、呼吸心搏停頓、心動過緩、房室和室內傳導阻滯、乏力、癱瘓、嗜睡、昏迷
磷酸腺甙 + / 5~10mg或15~20mg生理鹽水20ml稀釋,在5s內推注完畢,無效者3~5min后可重復 / 房室傳導阻滯、心臟停搏、室性心動過速
苦參 + + 靜注60mg。肌注20~40mg,口服1.5~3.0g,3次d 口服1.5~3.0g,3次d 惡心、反酸、中上腹痛

表5 常用的抗緩慢心律失常藥用法

藥  名 適應證 劑量和用法 主要不良反應
治療量 維持量
異丙腎上腺素 高度或完全房室傳導阻滯、病竇、心臟驟停 靜滴1~3μg/min(1~2mg置入5%葡萄糖液500ml中滴注每分1ml)

舌下含每3~4h10~15mg

同左 頭痛、眩暈、震顫、皮膚潮紅、惡心,心絞痛加重,快速心律失常
床黃堿 高度或完全性房室傳導阻滯 肌肉或皮下注射1次15~30mg

口服25mg,3次/d

口服25mg,3次/d 神經過敏、眩暈、失眠、快速心律失常、高血壓
腎上腺素 高度或完全性房室傳導阻滯、心臟驟停 0.1%0.3~0.6ml靜脈、肌肉、皮下或心腔注射,靜滴1~4μg/min 靜滴1~4μg/min 神經過敏、面色蒼白、震顫、高血壓、快速心律失常
阿托品類 病竇、房室傳導阻滯 阿托品1mg皮下、肌肉或靜脈注射,口服0.3~0.6mg,3次/d

山莨菪堿靜注10~20mg/次,口服5~10mg,3次/d

普魯苯辛口服15~30mg,3次/d

口服0.3~0.6mg,3次/d

口服5~10mg,3次/d

口服15~30mg,3次/d

口干、眩暈、皮膚潮紅、尿潴留、青光眼加重、快速心律失常
甲狀腺激素 竇性心動過緩或結性心律,尤其是甲狀腺功能低下所致者 甲狀腺素片口服0.1~0.2mg/d

三碘甲狀腺原氨酸鈉片10~20ng/d

同左 甲狀腺機能亢進的表現,快速心律失常
腎上腺皮質激素 房室傳導阻滯尤其是炎癥所致 靜滴氫化可的松200~600mg(24h內)

口服強的松10mg4次/d

口服強的松10mg,4次/d  腎上腺皮質機能亢進的表現,鈉潴留,糖尿病惡化,炎癥播散,青光眼,精神病
克分子乳酸鈉 酸中毒或高血鉀引起的房室傳導阻滯,心臟驟停 靜滴快速滴入25~50ml,繼續而5~7ml/kg,在數h內滴完   誘發心力衰竭、堿中毒、低血鉀、快速心律失常
煙酰胺 病竇 靜滴400~800mg/d(個別可增至2000mg),2~4周 口服2500mg/d 惡心、嘔吐、上腹部灼熱感、皮膚潮紅、瘙癢

非藥物治療包括機械方法興奮迷走神經,心臟起搏器,電復律,電除顫,電消融,射頻消融和冷凍或激光消融以及手術治療。反射性興奮迷走神經的方法有壓迫眼球、按摩頸動脈竇、捏鼻用力呼氣和摒住氣等。心臟起搏器多用于治療緩慢心律失常,以低能量電流按預定頻率有規律地刺激心房或心室,維持心臟活動;亦用于治療折返性快速心律失常和心室顫動,通過程序控制的單個或連續快速電刺激中止折返形成。直流電復律和電除顫分別用于終止異位性快速心律失常發作和心室顫動,用高壓直流電短暫經胸壁作用或直接作用于心臟,使正常和異常起搏點同時除極,恢復竇房結的最高起搏點。為了保證安全,利用患者心電圖上的R波觸發放電,避免易惹期除極發生心室顫動的可能,稱為同步直流電復律,適用于心房撲動、心房顫動、室性和室上性心動過速的轉復。治療心室撲動和心室顫動時則用非同步直流電除顫。電除顫和電復律療效迅速、可靠而安全,是快速終止上述快速心律失常的主要治療方法,但并無預防發作的作用。

晚近對嚴重而頑固的異位性快速心律失常,如反復發作的持續室性心動過速伴顯著循環障礙、心源性猝死復蘇存活者或預激綜合征合并心室率極快的室上性快速心律失常患者,主張經臨床電生理測試程序刺激誘發心律失常后,靜脈內或口服抗心律失常藥,根據藥物抑制誘發心律失常的作用,判斷其療效而制定治療方案。藥物治療無效者,結合臨床電生理對心律失常折返途徑的定位,考慮經靜脈導管電灼、射頻、冷凍、激光或選擇性酒精注入折返徑路所在區心肌的冠脈供血分支或手術等切斷折返途徑的治療。

8 中醫治療

8.1 飲食療法

當歸生姜羊肉湯當歸生姜各75g,羊瘦肉1000g,加大料、桂皮少許,文火燜至肉爛熟,去藥渣,食肉服湯,每次適量。用于心動過緩、病竇、傳導阻滯等。

人參粥人參末3g(或黨參末15g)冰糖少量,粳米100g,同入砂鍋煮粥,早晚空腹分服。用于各種心律失常。

酸棗仁湯:先將酸棗仁30~45g,搗碎,濃煎取汁,再用粳米100g,加水適量同煮,待米半生半熟時,兌入酸棗仁汁再煮為粥,晚餐溫熱服食。用于心律失常、心悸。

柏子仁豬心:柏子仁10~15g,豬心一個,納柏子仁于豬心肉,隔水燉熟服食。

黨參紅棗茶:黨參15~30g,大棗5~10g,煎湯代茶飲

烏豆園肉大棗湯:烏豆50g,桂圓肉15g,大棗50g,加清水3碗煎至2碗,早晚分服。

8.2 單方驗方

①人參(病竇者宜紅參)3~5g,水煎,飲湯食參。亦可用人參片適量嚼服,每日1~2次。用于各種心律失常。

②人參3~5g(或黨參15g)麥冬10g,水煎,飲湯食參,每日2劑。用于各種心律失常。

靈芝末1.5~3g,開水送服,每日2~3次。用于早搏、房顫、房室傳導阻滯。

郁金粉5~10g,開水送服,每日3次。用于早搏。

太子參丹參桑寄生甘松各10~20g,水煎,分2次服,每日1劑。用于早搏。

⑥苦參、鹿銜草炙甘草各10~15g,水煎,分2次服,每日1劑。用于早搏等。

8.3 針灸療法

針灸治療:以內關心俞厥陰俞神門等為主穴;酌配膻中通里足三里三陰交神道等穴。針刺以中、輕刺激補法為主,或采用平補平瀉手法[1]

體針:主穴為心俞、厥陰俞、內關、膻中。配用穴為關元氣海、足三里、三陰交、陽陵泉太溪合谷外關。每次選2~4穴,中強手法針刺或溫和灸,每日1~2次。

耳針:心、腎、神門、內分泌、交感皮質下腎上腺。每次酌選3~4次。針刺或用王不留行敷貼,保留5~7天。

9 心律失常的預防調養

心律失常預防的關鍵是注意惡劣情緒對心臟的影響,祖國醫學認為“悲哀憂愁則心動,心動則五臟六俯皆搖”,這里的心動,即是指心臟受到的損害,其中包括了心律失常,其發生的根本原因是由于過分的悲哀,持久的憂愁,因此,保持情緒的穩定和樂觀的精神狀態是預防發生心律失常的重要措施。

此外,不適當的飲食、服藥的不當、外感、手術、外傷等皆可成為誘因,這些都要加以注意。

10 預后

心律失常的預后與心律失常的病因、誘因、演變趨勢是否導致嚴重血流動力障礙有關。發生于無器質性心臟病基礎上的心律失常包括過早搏動、室上性心動過速和心房顫動,大多預后良好;但QT延長綜合征患者發生室性過早搏動,易演變為多形性室性心動過速或心室顫動,預后不佳;預激綜合征患者發生心房撲動或心房顫動且心室率很快時,除易引起嚴重血流動力改變外,還有演變為心室顫動的可能,但大多可經直流電復律和藥物治療控制發作,因而預后尚好。室性快速心律失常和心率極度緩慢的完全性房室傳導阻滯、心室自主節律、重度病態竇房結綜合征等,可迅速導致循環功能障礙而立即威脅病人的生命。房室結內阻滯與雙束支(三分支)阻滯所致的房室傳導阻滯的預后有顯著差別,前者預后較好而后者預后惡劣。發生在器質性心臟病基礎上的心律失常,如本身不引起明顯血流動力障礙,又不易演變為嚴重心律失常的,預后一般尚好,但如基礎心臟病嚴重,尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者,預后一般較差。

11 參考資料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:164.

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