猩紅熱

3 概述

猩紅熱（scarlet fever）是由A組溶血性鏈球菌引起的呼吸道傳染病^[1]。以發熱、咽炎及皮疹為特征。凡能產生紅疹毒素的鏈球菌均可引起猩紅熱^[1]。本病多發于兒童，特別可以在托幼機構和小學校園流行；本病患者為主要傳染源，通過呼吸道飛沫傳播，冬春季節多發^[1]。

猩紅熱屬于我國乙類傳染病，要報告疫情，患者需要隔離^[1]。

4 猩紅熱的病原學

為不同型的Ａ組β溶血性鏈球菌，由于病菌Ｍ蛋白抗原性的不同分為80型（ｔｙｐe），各型可產生相應特異性抗體，沒有交叉免疫。致熱毒素有Ａ、Ｂ、Ｃ三種，感染其中一種后，再遇到其它任一種，仍可發生第二次或第三次猩紅熱，但這種機會很少。

5 猩紅熱的病理改變

病原菌及其毒素等產物在侵入部位及其周圍組織引起炎癥和化膿性變化，并進入血循環，引起敗血癥，致熱毒素引起發熱和紅疹。主要病理變化是皮膚真皮層毛細血管充血、水腫，表皮有炎性滲出，毛囊周圍皮膚水腫、上皮細胞增生及炎性細胞浸潤，表現為丘疹樣雞皮疹，恢復期表皮角化、壞死，大片脫落。少數可見中毒性心肌炎，肝、脾、淋巴結充血等變化。

6 猩紅熱的臨床表現

潛伏期一般為2～4天，最短1天，最長7天。起病急驟，寒戰、發熱，體溫一般為38～39℃，重者可達40℃以上。嬰幼兒有發生驚厥或譫妄者。患兒全身不適，咽痛明顯，影響進食。咽及扁桃體顯著充血，亦可見膿性滲出物。舌質紅，乳頭紅腫如揚莓，稱楊莓舌。頸部及頜下淋巴腺增大，有觸痛。

皮疹于發病后24小時左右迅速出現，最初見于腋下、腹股溝及頸部，24小時內遍及全身。皮疹為彌漫猩紅色約針頭大的小丘疹，觸之如粗砂紙樣，或如寒冷時的雞皮樣疹，疹間皮膚潮紅，用手壓可暫時轉白。面頰部潮紅、無丘疹，而口周圍皮膚蒼白，為口周蒼白圈。于皮膚皺折處如腋窩、肘、腹股溝等處，皮疹密集，色深紅，其間有針尖大之出血點，形成深紅色橫行"帕氏征"，（Pastiａ's sign）。口腔粘膜亦可見粘膜疹，充血或出血點。出疹期仍發熱。

病程第一周末開始脫屑，是猩紅熱特征性癥狀之一，首見于面部，次及軀干，然后到肢體與手足掌。面部脫屑，軀干和手足可能大片脫皮，呈手套襪套狀。脫屑程度與皮疹輕重有關，一般2～4周脫凈，不遺留色素沉著。

皮膚轉白試驗是通過皮內注射致熱毒素抗體，觀察患兒皮疹是否為致熱毒素所致。狄克（Dick）試驗是注射致熱毒素，檢測體內有為普通型，但臨床輕重懸殊，尤其有了特效青霉素的治療，猩紅熱的表現發生很大變化，嚴重感染極少發生。

7 猩紅熱的臨床分型

7.1 輕型

全部病程中缺乏特征性癥狀，有低熱1～2天或不發熱，皮疹極不典型，可僅限于腋下、腹股溝，疹稀少且色淡，1～2天即退。無楊莓舌。發病１周后，在面額部、耳殼、手足指趾端發現輕微脫屑或脫皮，此時才考慮猩紅熱的診斷。由于容易漏診，未能進行充分治療，繼發腎炎的可能性反而較多。

7.2 中毒型

突然體溫升高達40.5℃以上，全身中毒癥狀明顯，驚厥、嘔吐、頭痛常見，咽部及軟腭充血嚴重，并有紅斑疹，扁桃體有膿性滲出物，或形成壞死、潰瘍，出現偽膜樣損害。皮疹很快出現，常有較多瘀點。若不及時治療可合并膿毒癥狀，咽部周圍膿腫形成、扁桃體潰瘍，感染可擴展至中耳、乳突、上頜竇；淋巴結明顯腫大或發生蜂窩織炎；更嚴重者為敗血癥、休克，亦可繼發遷徙性化膿病灶。

8 猩紅熱的并發癥

猩紅熱可并發變態反應性疾病，如急性腎炎、風濕熱。

9 猩紅熱的診斷

典型病例診斷較簡單，患兒外周血白細胞及中性粒細胞增高。確診需咽拭培養Ａ組β溶血性鏈球菌陽性。無足夠抗體。由于毒素不止一種，其診斷意義有限。

9.1 典型臨床表現

猩紅熱典型臨床表現包括感染性表現與中毒性表現；感染性表現主要是急性起病的發熱、咽痛、頭痛，扁桃體腫大，有灰白色或黃白色點片狀滲出物覆蓋，容易拭去；中毒性表現為皮膚黏膜疹，皮疹為猩紅熱重要表現，一般在發熱2天后，皮疹從耳后、上胸部開始，迅速向全身擴散，典型皮疹為在普遍充血的皮膚上散布針尖大小的密集充血性紅疹，壓之退色；在皮膚皺褶部位（如腕關節部位、腋窩、腹股溝等）皮疹密集伴皮下出血形成紫紅色線條；口周皮膚蒼白形成所謂“口周蒼白圈”；患者有“草莓舌”或“楊梅舌”表現^[1]。

9.2 實驗室檢查

血白細胞明顯增加，中性粒細胞比例上升^[1]。

10 需與猩紅熱鑒別的疾病

許多病原感染可引起咽炎，也有很多病出現皮疹或猩紅熱樣皮疹，臨床都應注意鑒別。如病毒性咽炎、傳染性單核細胞增多癥、白喉；出疹性疾病麻疹、風疹、藥疹、夏季痱子；以及金黃色葡萄球菌感染、川畸病等。

11 猩紅熱的治療方法

11.1 對癥治療

患者需要休息，隔離；體溫高可適當補液^[1]。

急性期患兒應臥床休息，較大兒童用溫淡鹽水含漱；飲食以流質、半流質為宜；皮膚保持清潔，可予爐甘石洗劑以減少瘙癢。

11.2 抗菌治療

青霉素為首選治療藥物，成人每日400萬～800萬單位，兒童10萬～20萬單位/kg，分次靜脈滴注，每6小時1次；青霉素過敏者可選用紅霉素、地紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素；由于我國臨床分離鏈球菌對大環內酯類耐藥明顯，頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛（酯）（青霉素過敏性休克者除外）也可選用，成人還可選用左氧氟沙星治療；兒童患者療程10～14天，成人可在熱退后3天停藥^[1]。為徹底清除細菌，兒童抗菌治療時間應在10～14天（不短于10天）^[1]。

青霉素是治療猩紅熱和一切鏈球菌感染的首選抗生素，一般注射青霉素Ｇ，療程7～10天，停藥后做咽培養。對青霉素過敏者可用紅霉素口服，或頭孢菌素類藥物，療程不得少于７天。重者可靜脈給藥或兩種抗生素聯合應用。

12 猩紅熱的預防

目前猩紅熱沒有自動免疫制劑，預防著重于控制感染的散播。隔離患兒，至咽培養連續兩次陰性后解除隔離。對體弱及免疫功能低下的密切接觸者，應服復方新諾明或注射青霉素預防。帶菌者應接受10天青霉素治療。

13 猩紅熱的預后

猩紅熱早發現，早用青霉素治療能很快治愈。重癥病人及伴有嚴重化膿病灶者已很少見到，但猩紅熱恢復后變態反應性的腎炎或風濕熱仍有發生。

14 參考資料

1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南：2012年版[M].北京：人民衛生出版社，2013：57-58.

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