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心肺復蘇術

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1 拼音

xīn fèi fù sū shù

2 英文參考

cardiopulmonary resuscitation

CPR = cardiopulmonary resuscitation

3 概述

心肺復蘇術(cardiopulmonary resuscitation)是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施,即用心臟按壓或其他方法形成暫時的人工循環并恢復心臟自主搏動和血液循環,用人工呼吸代替自主呼吸并恢復自主呼吸,達到挽救生命的目的[1]

心肺復蘇術是針對呼吸心跳驟停的患者采用的最初急救措施,是對病人“基礎生命支持”的技術,即以人工呼吸代替病人的自主呼吸,以胸外按壓代替病人的自主心搏。對溺水觸電中毒創傷等引起的心跳呼吸驟停,及時正確地實施心肺復蘇術,是進行現場急救、挽救傷者生命所必須的一種技術。

心臟由于某些臨時發生的原因,突然停止搏動或發生心室纖維性顫動,以致不能維持血液循環,尤其是中樞神經血液供應,應該立即進行正確、積極的復蘇搶救,不然病人將在短期內因全身缺氧而死亡。心肺復蘇方法 心跳、呼吸停止后,必須立即開始人工呼吸和心臟按壓。最簡單的人工呼吸是口對口有節律的吹氣。吹氣時,可用手捏鼻孔,如有條件,在維持口對口吹氣的同時,趕緊準備氣管內插管,接上麻醉機或呼吸機,使能吸入氧氣,排出二氧化碳

心臟按壓分胸外按壓和開胸按壓兩種。過去多作開胸心臟按壓,近年來則大多首先采用胸外心臟按壓。只有在胸外按壓不見好轉時才改用開胸心臟按壓。在胸部嚴重外傷,發生心臟停搏時,宜作胸內心臟按壓,以便同時解除可能存在的胸內損傷。在開胸手術過程中發生心臟停搏時,可立即進行胸內按壓。在開腹手術過程中發生停搏時,則立即切開橫膈作胸內心臟按壓。

4 心肺復蘇術的適應證

心肺復蘇術用于心臟驟停(cardiac arrest)患者的急救,一般指原系健康人或無致命性重大病變者,心臟受到嚴重打擊,如突發意外事件電擊、溺水)、手術及麻醉意外、藥物中毒及過敏、電解質紊亂、急性心肌缺血等而發生的突然停搏。心肺復蘇的原理是針對呼吸和循環驟停所采取的搶救措施,以人工呼吸替代病人的自主呼吸,以心臟按壓形成暫時的人工循環并誘發心臟的自主搏動。

5 心肺復蘇術的禁忌證

作出心臟驟停診斷的患者一般無特殊禁忌證。

6 準備

1.必須迅速作出呼吸心跳停止的判斷。在院外無任何檢查儀器時,只需要進行判斷意識、呼吸和心跳三項。醫院內搶救時也基本相同,除非是在嚴格生命體征監測過程中,實時觀察到的心跳呼吸停止。應避免臨時接心電圖機、反復測血壓或檢查瞳孔等不必要的延誤。

2.若口腔咽部有異物或嘔吐物,應直接用手指伸進去予以清除。

3.用品準備 靜脈穿刺管及穿刺包、動脈置針、生命體征監測儀、面罩呼吸球手動呼吸器、非同步體表直流電除顫器。電除顫是以一定的電流沖擊心臟使室顫終止。

7 心跳呼吸驟停的判斷

診斷要點:①神志消失,②大動脈(頸動脈、股動脈)搏動消失,③其他:呼吸停止(停止前可出現嘆氣樣呼吸)、心音消失、血壓測不到、瞳孔散大。具備①、②2點即可作出心臟驟停的診斷,立即進行急救處理。

(1)判斷意識是否消失:循環停止10秒鐘大腦缺血缺氧即造成昏迷,故意識消失當為心跳呼吸停止的首要表現。判斷的方法是拍打或搖動患者的同時,大聲呼喚。

(2)判斷有無呼吸:檢查者耳面靠近患者口鼻感覺有無氣息和氣流呼出,眼睛同時觀察胸廓有無隆起(圖1)。檢查時間不超過10秒鐘。心跳停止者大多呼吸也隨即停止,偶有異常或不規則呼吸。窒息導致的心跳停止者應有明顯氣道阻塞征。

(3)判斷有無心跳:檢查頸總動脈搏動是判斷心跳存在與否的“金標準”。頸總動脈位于甲狀旁溝內,檢查時首先用食指和中指觸摸到甲狀軟骨,向外滑到甲狀旁溝內即可(圖2)。觸頸總動脈搏動的缺點是所需時間長,有時不能肯定是否有搏動,容易出現假陰性假陽性。新近規定,若觸摸10秒鐘仍不能肯定是否有心跳,應立即行胸外心臟按壓。

8 叩擊心前區

一旦發現心臟驟停,立即以拳頭叩擊病人胸骨中、下1/3交界處2~3次,若無效,則應立即改作胸外心臟擠壓和人工呼吸。

9 胸外心臟按壓術

通過按壓時使胸骨下陷,造成胸腔壓力升高或心臟直接受壓,促使心腔內的血液流動,在心臟瓣膜作用下,構成人工循環。已證明是心跳停止搶救的最重要手段之一。

9.1 方法

將病人仰臥于硬板床上或地上,頭部不要高于心臟水平面,以利按壓時增加腦部血流,雙下肢抬高15°,利于下肢靜脈回流,以增加心臟排血量。急救者站在病人左側,右手示、中指并攏沿右側肋緣觸及與胸骨交界處,左手掌縱軸與胸骨體方向平行壓在胸骨體下半部,右手壓在左手上。急救者伸直手臂,借上半身力量,將胸骨下半部向脊柱方向有節奏地沖擊性按壓。這種動作可使胸骨向下塌陷3.8~5.0cm,使心臟間接受壓,排空心內血液。在放松壓迫時,胸骨又借兩側肋骨和肋軟骨的彈性而恢復原位,心臟同時被解除壓迫,加之胸內負壓增加,靜脈血即可回流至心房,以充盈心室。擠壓次數應維持每分鐘80~100次,與人工呼吸的比例為5∶1。擠壓太快時,靜脈血來不及充盈心臟又被擠了出來,反而達不到維持循環的效果[圖1]。小兒胸壁軟,活動度更大,應適當減輕擠壓力量,僅用一只手掌,甚至幾個手指即可,但每分鐘擠壓次數可增至100次。按壓有效時,頸動脈或股動脈應能觸及擠壓時的搏動,病人面色好轉,瞳孔縮小,血壓重新聽到,甚至恢復自主呼吸。只要按壓有效,即應繼續胸外按壓,同時進行心內藥物注射(見開胸按壓術)。

如有心室纖維性顫動,可用胸外去顫器去除(簡稱去顫)。即將兩個電極板涂上導電膏(或鹽水紗布包裹)后,分別緊壓在心前區和后胸左肩胛下區,以100~360瓦秒(焦耳)直流電電擊去顫。后胸電極板有時也可放在胸骨上部[圖2]。

(2)電極置于心尖部及胸骨上部

如能摸到心臟跳動,說明心臟已經復跳,即可停止按壓;如果不見效果,應及時改用開胸心臟按壓術。

9.2 手術圖解

圖1 胸外心臟按壓及人工呼吸

2-1 電極置于心尖部及肩胛下部

2-2 電極置于心尖部及胸骨上部

圖2 心室纖維性顫動胸外電擊去顫術

10 開胸心臟按壓術

若胸外心臟擠壓無效、或患者存在胸廓畸形、嚴重肺氣腫、胸部擠壓傷、廣泛肋骨骨折氣胸血胸心包壓塞等,應進行開胸心臟按壓。

10.1 方法

病人仰臥。為了爭取時間,皮膚可只作簡單消毒或先不消毒,待心臟復跳后再補作消毒和鋪單。自胸骨左緣至腋前線沿第5肋間切開胸壁進胸(因心臟已經停跳,切斷血管并不出血,也不需止血),立即將手伸入切口,進行心臟按壓;同時安置胸腔自動拉鉤,擴開切口。如顯露不佳,可將第5肋軟骨切斷,擴大切口。

10.2 手術圖解

3-1 將手伸入左胸進行心臟按壓

3-2 單手按壓法

3-3 推壓法

3-4 雙手按壓法

圖3 開胸心臟按壓術

圖4 心室纖維性顫動胸內電擊去顫術

按壓的操作方法有3種[圖3]:

1.單手按壓法 術者站在病人左側,右手握住心臟,拇指和大魚際放在右室前側,另4指平放在左室后側。注意應使手指與心臟的接觸面盡可能大,避免用指尖抓擠,以減少對心肌的損傷,甚至穿孔。擠壓時應避免心臟扭曲,用力要均勻、有節奏,頻率是每分鐘60~80次。擠壓動作宜稍慢,放松時應快,以利血液充盈。右手疲勞時可改用左手。

2.單手壓向胸骨法 術者右手拇指牢牢固定于切口前方,即胸骨上,其余4指放在左心室后方,將心臟壓向胸骨縱隔面,有節奏地推擠。按壓時,力的傳導為右手掌指→左心室壁→室間隔→右心室壁→胸骨。相當于兩個面的力量均勻壓在室間隔。按壓頻率,成人每分鐘60~80次。注意在按壓時不要壓心房,不要使心臟扭轉移位,手指力量不要作用在心臟的一點上。每次按壓完,要迅速放松,使腔靜脈血充分回流入心房、心室。

3.雙手按壓法 右手放在心臟后面,左手放在心臟前面,兩手有節奏地按壓和放松。這種方法適宜于按壓較大的心臟。

心臟按壓時不要切開心包,既有利于爭取時間,又可減少心肌的損傷;但可在心臟前側分開縱隔胸膜,使按壓更為有效。如果心包外按壓不能使心臟復跳,或如有心室纖維性顫動,作心包外去顫失敗時,應在膈神經前方切開心包,直接按壓心臟。

如果按壓有效,可見心肌張力逐漸增強,柔軟、擴大的心臟變硬、變小、心肌顏色由暗紅轉為鮮紅。如有心室纖維性顫動時,肌纖維細小的顫動可漸變粗,最后甚至自動恢復心跳。此外,和胸外按壓一樣,可見面色好轉,瞳孔縮小,呼吸恢復,并觸及大動脈搏動,聽到血壓。

如果心室纖維性顫動不能自行復跳,則應作電擊去顫。去顫前應先作按壓,改善心肌缺氧,加強心肌張力,使顫動波由細顫變成粗顫。必要時,應用藥物去顫。首先選用腎上腺素1mg靜脈推注法,使顫動波由細變粗,再用2%利多卡因1~2mg/kg靜脈推注去顫。如利多卡因藥效不佳,可用溴芐胺和適量5%碳酸氫鈉。目前認為主要給藥途徑以靜脈最安全、可靠,為首選藥,且以膈肌以上的靜脈為好,氣管內給藥為次選。氣管內給藥后要立即正壓通氣使藥物彌散到兩側支氣管,經支氣管粘膜的毛細血管吸收入左心。心內注射途徑易造成心肌、心內膜損傷。近年來實驗研究認為心臟復蘇中腎上腺素最佳劑量為2.1~14.0mg,可明顯增加冠狀動脈的灌注血流量。但應注意如此大劑量也是腎上腺素毒性反應的劑量,可能引起心肌細胞收縮帶壞死,損害心肌和血管,復蘇后產生胸腹痛、一過性高血壓肺水腫。還可注射10%葡萄糖酸鈣或3~5%氯化鈣10ml,使心肌張力增強。然后將兩片用鹽水蘸濕的(或用鹽水紗布包裹的)電極板分別緊貼在左右心室壁,用5~90瓦秒(焦耳)直流電電擊去顫[圖4]。一次電擊無效時,可繼續按壓,并重復注射擬腎上腺素類藥物,再次電擊去顫。必要時可提高電壓。去顫成功后常自動恢復心跳,或經過心臟按壓后復跳。反復電擊無效時,應加用5%碳酸氫鈉200~300ml,或11.2%乳酸鈉100~200ml,以糾正缺氧后的酸中毒,必要時可反復注射。同時,可在心室內注射1%普魯卡因5ml,或利多卡因100mg,或普魯卡因酰胺100~200mg,以減低心肌的應激性。此外,應注意循環量是否充足,考慮加快輸血,甚至動脈輸血,并可直接經主動脈加壓注射血液,以灌注冠狀動脈。只要心肌對各種治療有所反應,即應堅持搶救,不可輕易放棄。

在心跳恢復,血壓逐漸穩定后,胸壁和心包切口即開始出血,應予仔細結扎止血,并沖洗心包腔和胸腔。在膈神經后側作心包引流切口,縫合心包。在第8肋間腋后線作胸腔插管引流后,分層縫合胸壁。

10.3 術中注意事項

1.在發現病人神志昏迷,呼吸停止,脈搏和心音消失,以及聽不到血壓等癥狀后,即應當機立斷,立刻進行胸外心臟按壓和人工呼吸,切不可因為反復測聽血壓,更換血壓計,另請別人檢查,等候其他醫師確診,或等候心電圖檢查等而錯過最寶貴的搶救時機。

2.進行搶救要沉著、冷靜,隨時觀察病人變化,及時采取相應的措施(如決定輸液、輸血的量和速度,心內注射藥物的時機、種類和劑量,判斷是否應改作開胸按壓,選擇合適的時機電擊去顫等等)。每一項措施及病人情況的變化,必須由專人及時按順序詳細記錄,以便隨時設計,修改搶救計劃,并供事后總結經驗

3.進行胸外按壓時應細致,忌暴力,以免造成肋骨骨折。在作心內注射時,針尖應刺在第4肋間胸骨左緣以外1.5cm處,以免損傷胸廓內動、靜脈或刺破肺組織而造成胸腔內出血、氣胸,或張力性氣胸

4.如在開胸切開皮膚時見有活動性出血,說明心搏并未停止,應即中止手術,嚴密觀察。

5.心跳恢復后,有可能再度停搏或發生心室纖維性顫動,搶救人員應留在現場,嚴密觀察。在心臟輸出量減少之前就應加作心臟按壓,維持血液循環,以免再次停搏。

10.4 術后處理

10.4.1 注意糾正低血壓

心臟復跳后,常因中樞神經系統功能不全、心肌收縮無力、血容量不足、呼吸功能不全、電解質紊亂、酸中毒或微循環衰竭等原因,出現低血壓。應及時查明原因,針對各種情況進行治療,以便維持有效的血液循環。升壓藥可以提高血壓,但長期應用后會因增加腦、心、腎血管的阻力而加重安們的缺氧,應在血壓回升穩定后及時逐漸減量直至停用。如脈壓小、心音低、心率快而弱、末梢循環逐漸惡化和升壓藥的濃度要加大才能維持血壓平穩時,可加用冬眠藥物、硝普鈉芐胺唑啉(regitine)等血管舒張藥,以改善微循環,增加內臟灌注,減輕心臟負擔。有心力衰竭時,可用毛花強心丙西地蘭)等強心藥物。

10.4.2 作好人工呼吸

心跳恢復后,應作好人工呼吸,及早糾正缺氧,排除二氧化碳。如呼吸遲遲不恢復,即應考慮有腦水腫影響呼吸中樞

10.4.3 預防和治療腦水腫

關系到心臟復跳后能否恢復神志,搶救最后能否成功的問題,須加重視。

⑴降溫:在開始搶救時,應及早用冰塊降溫,最好用冰袋或冰帽作頭部選擇性降溫,使體溫降至30℃~33℃,頭部溫度降至28℃。降溫后腦組織代謝降低,耗氧減少,對缺氧狀態較能耐受,腦水腫的發生也可減慢。心跳恢復后,腦組織缺氧還不能立即糾正,應繼續降溫,直至中樞神經功能恢復、聽覺恢復并穩定后為止。

人工冬眠:冬眠藥物亦可降溫,并使小動脈括約肌松弛,降低末梢阻力,增加內臟血液循環。常用的冬眠藥有:冬眠靈50mg、非乃根50mg、杜冷丁100mg合為一劑;或海特琴0.6mg、非乃根50 mg、杜冷丁100mg合為一劑。一次可用一劑、半劑或更小量。小兒按體重計算,冬眠靈、非乃根、杜冷丁(1歲以內不用)各1mg/kg,海特琴0.01mg/kg。

脫水療法:20%甘露醇(或25%山梨醇)250ml,或50%葡萄糖100ml快速靜脈點滴,或肌肉或靜脈注射速尿脫水劑,以消除腦水腫。即使正常復蘇后,輸液量也應限制在1,500~2,000ml/d,以保持脫水狀態,但應保持尿量在30ml/h以上。

控制抽搐:腦缺氧將引起功能障礙,出現昏迷、抽搐;而抽搐可增加身體耗氧,增加缺氧,加重心、腦的功能障礙,應積極控制。靜脈或肌肉注射安定5~10mg或苯巴比妥鈉0.1~0.2g可控制抽搐,但須注意避免呼吸抑制

高壓氧治療:3個大氣環境下吸氧,可增加血氧張力15~20倍,減輕腦缺氧。但應避免氧中毒,增加周圍血管阻力,反而減少腦血流量。

⑹鈣通道阻滯劑的應用:利多氟嗪(lidoflazine)較硝苯吡啶尼莫地平更少引起低血壓和產生心臟阻滯,臨床用于腦保護,劑量為1mg/kg。

⑺游離基清除劑:維生素c、維生素e、硒酸鹽、l-蛋氨酸氯丙嗪異丙嗪等。

⑻大劑量皮質激素:抑制血管內凝血、減低毛細血管通透性、維持血腦屏障完整、減輕腦水腫、穩定溶酶體膜。常用地塞米松,首次劑量1mg/kg,維持量0.2mg/kg·h。

10.4.4 糾正電解質紊亂

缺氧將造成酸中毒、細胞外液低鈉、低鈣和高鉀,必須糾正。常用的堿性緩沖藥為5%碳酸氫鈉,亦可用11.2%乳酸鈉。

所需5%碳酸氫鈉量(ml)=[正常co2結合力(60容積%)-測得co2結合力/2.24]×0.5×體重(kg)

先補充半量,然后按情況增減。

所需11.2%乳酸鈉量(ml)=[正常co2結合力-測得co2結合力/2.24]×0.3×體重(kg)

用法同碳酸氫鈉。

10.4.5 腎功能不全的治療

⑴少尿期:限制進液量為500ml/d,熱量2,000cal,限制蛋白,只給碳水化合物脂肪。如有高鉀,可用碳酸氫鈉或乳酸鈉和葡萄糖及胰島素促使鉀離子進入細胞內,并用氯化鈣對抗鉀離子對心臟的抑制作用。嚴重少尿或無尿時,應作腹膜血液透析

⑵多尿期:及時按尿量補充丟失的大量水和電解質。

11 人工呼吸

在胸外心臟擠壓同時應立即進行口對口或對鼻呼吸。

11.1 (1)氣道開放

昏迷后舌根后墜,造成氣道梗阻。首先開放氣道才能進行有效的人工通氣。其基本方法是仰頭抬頦法,使患者頭部盡量后仰,頦部向前抬起。創傷患者若有頸椎損傷,不宜扳動頸部,可改用托頜法,向前托起下頜而保持頭部相對固定(圖4)。若口腔咽部有異物或嘔吐物,應直接用手指伸進去予以清除,如假牙、泥沙、嘔吐物、粘液等。

11.2 (2)口對口人工呼吸

口對口人工呼吸是現場復蘇最快捷有效的通氣方法。

操作者一手捏住患者鼻子,另一手輔助抬起下頜并使口張開,深吸氣后用口包住患者口腔緩慢吹氣 。每次吹氣時間持續2秒以上,吹氣量大約為10ml/kg(700~1000ml),如此有規則地間斷進行吹氣,12~16次/min(每4~5秒一次)。復蘇開始時吹氣連續2~5次。吹氣時觀察胸廓是否隆起(圖5),使病人胸部隆起為有效。如牙關緊閉,則可行口對鼻吹氣。人工呼吸與心臟擠壓的比例為1∶5,若一人同時兼作兩者時,則每心臟按壓10~15次,連續吹氣2~3次。

11.3 (3)面罩呼吸球

院內搶救時利用帶呼吸球的面罩進行人工通氣更方便有效,既可以單人操作,也可以雙人操作(圖6)。單人操作難度更高,一手托起下頜固定面罩,另一手捏皮球。呼吸球還可以接氧氣,效果更佳。不接氧氣時,潮氣量約為10ml/kg(700~1000ml),有氧氣時,約為7ml/kg(400~600ml)。

12 心室顫動處理

在進行上述胸外心臟按壓及口對口人工呼吸的同時,需盡早并迅速氣管插管機械通氣,改善通氣功能;迅速建立靜脈給藥通路;迅速建立心電監護及描記心電圖,準備好電復律器和心臟起搏器,并根據心電圖顯示的心臟驟停的類型,積極給予相應的處理。

12.1 (1)分類

①心室顫動(或撲動):心室肌呈不規則的顫動(或規則的撲動),心電圖上出現心室顫動(或撲動)波。

心室靜止:心室完全喪失電活動而處于靜止狀態,心電圖出現直線或僅有心房波。

③心肌電一機械分離:心電圖上雖有寬而畸形,頻率較慢、較為完整的QRS波群,但不產生有效的心肌機械性收縮,心臟喪失排血功能。

12.2 (2)心室顫動的處理

①體表電除顫:首選電擊除顫:心室顫動是指心室各部分肌纖維發生快速而不同步的微弱顫動,心電圖表現為振幅和頻率絕對不規則的室顫波,頻率在150~500次/之間。由于不能形成有效的同步收縮,心臟沒有射血,等同于停搏。室顫是心跳驟停的主要心電圖類型,而體表電除顫是終止室顫最有效措施。現代心肺復蘇主張及早電除顫。

體表電除顫的機理是讓一定電壓的電流瞬間通過心臟,使所有心肌纖維同時去極化而消除異位節律,經過不應期后恢復竇房結沖動的傳導,恢復竇性節律和有效的心室收縮。搶救心跳驟停時使用非同步性體表直流電除顫器,可同時顯示心電圖。

電除顫步驟如下:①機器準備:插接電源、連接心電圖電極和設置參數等。②患者仰臥,暴露胸部。③除顫電極涂導電糊,或覆蓋浸生理鹽水的紗布。④除顫器充電:充電電能首次為 200J(焦耳)電轉復,如果不成功可加大電功率,以300~360J再次電除顫,此后不再增加。⑤安放電極:一般取心尖-心底位,即兩個電極分別置于胸骨右緣第2肋間和左側第5肋間腋前線處(圖7)。電極應緊貼皮膚。⑥除顫:按放電按鈕即可,注意工作人員必須與患者的脫離接觸。放電時可見患者軀體彈跳。⑦通過心電圖觀察室顫是否終止,不成功時可于3~5分內重復進行。

若單獨電擊除顫無效,心室顫動波仍高大,頻率仍快者,可同時用利多卡因50~100mg或溴芐胺250mg靜脈注射,然后再電除顫。

②藥物除顫:在無除顫器情況下,可選用利多卡因100mg或溴芐胺250mg靜脈內或心腔內注射美西律75~300mg或普魯卡因酰酰胺100~200mg靜注。如心室顫動波幅小、頻率亦慢者,宜在電擊除顫或藥物除顫前,先用鹽酸腎上腺素1mg心腔內或稀釋成10ml靜注,使室顫波幅轉高、頻率增快時再予以除顫。

12.3 (3)心臟停搏的處理

立即靜脈注射鹽酸腎上腺素1mg或異丙腎上腺上腺上腺素0.5~1.0mg,兩藥可合并使用,如無效,應考慮立即心臟起搏。

慢而無效的心室自身節律的處理,除繼續胸外心臟按壓外,對不同情況應采取相應措施:①若為高血鉀引起者,首選1mol/L乳酸鈉60~100ml靜脈注射,繼之較快靜脈滴注100~300ml;②若屬心臟停頓經急救后轉為心室自身節律者,選用用甲氧胺10mg稀釋后靜脈注射,必要時每10~15min重復用藥,或用異丙腎上腺上腺上腺素5mg/L靜脈滴注;③若屬心室顫動經除顫后轉為心室自身節律者,除選用甲氧胺或異丙腎上腺上腺上腺素藥物外,亦可靜脈注射1mol/L乳酸鈉;有條件者應考

慮立即心臟起搏。

13 糾正酸中毒

心臟驟停時酸中毒主要是呼吸性酸中毒,糾正酸堿失衡的主要措施是保證充分通氣。若心臟驟停超過10min應補充碳酸氫鈉,首次劑量為1mmol/kg體重。每10~15min可重復,劑量不宜超過首次劑量的1/2,如果保持血氣pH≥7.25,不必立即進一步糾正。避免因過量應用碳酸氫鈉而引起高滲狀態、高鈉血癥代謝性堿中毒,造成組織缺血、缺氧、抑制心肌和腦細胞功能,使心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation)難以成功。

14 復蘇后處理

(1)維持循環功能

①低血壓與休克的處理

A.詳細檢查有無導致低血壓的原發因素如氣道阻塞、心包壓塞、張力性氣胸、出血或血容量不足等,針對病因及時處理。

B.改善通氣、充分供氧;糾正酸中毒。

C.血流動力學監測:正常中心靜脈壓為0.59~1.18kPa(6~12cmH2O)。正常肺毛細血管楔壓(PCWP)為0.8~1.6kPa。如果兩者測值高于正常值,提示低血壓由心力衰竭所致,應針對心力衰竭,限制靜脈補液量,并給予毛花甙丙0.4mg稀釋后靜注,亦可選用多巴酚丁胺40mg加入5%葡萄糖250ml中靜滴。一般來講,如心臟驟停前無明顯失血體液丟失情況,而又非開胸心臟按壓者,多無血容量不足現象。

D.合理應用血管活性藥物:常用多巴胺40mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴,一般靜滴劑量為75~100μg/min。必要時加用間羥胺阿拉明)10~40mg加入250ml溶液中靜滴,但不宜長期使用。如果血壓回升,仍存在四肢厥冷、尿少,可加用血管擴張劑,酚妥拉明10~20mg或硝普鈉25mg或硝酸甘油5~10mg加入250ml溶液中靜滴。

②復蘇后心律失常的處理

A.及時發現誘發心律失常的因素,如缺氧、酸中毒、電解質紊亂等,針對其原因給予相應處理。

B.急性心肌梗死并發室性快速性心律失常,宜選用利多卡因50~100mg靜脈注射,繼之以1~4mg/min靜脈滴注。

C.急性心肌炎引起高度房室傳導阻滯或竇房結功能不全者可導致心室停頓或心室顫動,在發作間歇,首先應考慮安置臨時人工心臟起搏器。

D.奎尼丁所致的扭轉性室速,應選用異丙腎上腺上腺上腺素靜滴或25%硫酸鎂8ml稀釋成40ml后靜注,繼以1mg/min靜滴。

E.缺鉀所致的快速性心律失常,應補充鉀鹽,以靜脈滴注為宜。

(2)維持呼吸功能:心跳恢復后,病人自主呼吸未恢復或不規則,常反映有嚴重的腦缺氧性損害存在,維持呼吸功能措施包括:

①維持適當的血壓,改善呼吸中樞灌注;在維持呼吸循環的基礎上給予呋塞米和(或)甘露醇,降低顱壓。

②保持呼吸道通暢,必要時作氣管切開或用人工呼吸機維持呼吸;積極防治肺部感染

③應用呼吸中樞興奮劑(山梗菜堿可拉明等)。

(3)維持腎臟功能:心肺復蘇后宜留置導尿管觀察尿量,動態監測腎功能,如尿量少于30ml/h,則需鑒別腎性抑或腎前性少尿。若無血容量不足可試用速尿,40→60→100mg靜注,若無效,則提示急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭少尿期,應嚴格限制入水量,防治高血鉀,必要時考慮透析治療。

(4)維持中樞神經系統功能:為保護腦細胞,維持中樞神經系統功能,應給予如下處理:

①降溫:以頭部降溫為主,一般在心臟驟停時應立即開始;可在體表大血管處(頸部、腋下及腹股溝)放置冰袋,頭部戴冰帽,并可以酌用冬眠藥物(異丙嗪、氯丙嗪各25mg加入250ml溶液中靜滴)。降溫深度一般以33℃為宜,持續2~5d后復溫。

②脫水:常用20%甘露醇或25%山梨醇靜脈快速滴注,每次125~250ml,根據病情每日重復2~4次。或呋塞米靜注,用量20mg/次,必要時可增至100~200mg/次。

腎上腺皮質激素通過減低毛細血管通透性等作用而減輕腦水腫,可與脫水劑合用,常用地塞米松5~10mg靜注,每4~6小時1次,短期使用。

③鎮痙:常用地西泮10mg靜注,必要時可重復應用,或用巴比妥類水合氯醛等。

④促進腦組織代謝的藥物:如三磷酸腺苷輔酶A細胞色素C、r-氨酪酸維生素C胞二磷膽堿都可喜等。

⑤高壓氧治療。

15 注意事項

1.在發現病人神志昏迷,呼吸停止,脈搏和心音消失,以及聽不到血壓等癥狀后,即應當機立斷,立刻進行胸外心臟按壓和人工呼吸,切不可因為反復測聽血壓,更換血壓計,另請別人檢查,等候其他醫師確診,或等候心電圖檢查等而錯過最寶貴的搶救時機。

2.進行搶救要沉著、冷靜,隨時觀察病人變化,及時采取相應的措施(如決定輸液、輸血的量和速度,心內注射藥物的時機、種類和劑量,判斷是否應改作開胸按壓,選擇合適的時機電擊去顫等等)。每一項措施及病人情況的變化,必須由專人及時按順序詳細記錄,以便隨時設計,修改搶救計劃,并供事后總結經驗。

3.胸外心臟擠壓注意事項

(1)按壓不宜過重或過輕,過重可致骨折,臟器破裂,過輕影響效果;以能捫及大動脈搏動或散大的瞳孔再度縮小為滿意。

(2)要分秒必爭,不能過于頻繁地停頓來進行心臟聽診、描記心電圖或心內注射。

(3)在作心內注射時,針尖應刺在第4肋間胸骨左緣以外1.5cm處,以免損傷胸廓內動、靜脈或刺破肺組織而造成胸腔內出血、氣胸,或張力性氣胸。

4.人工呼吸注意事項

(1)口對口人工呼吸與胸外心臟按壓應協調配合,一般應在胸外心臟按壓間歇內對口吹氣。

(2)如自動呼吸未恢復,應爭取及早氣管插管,使用機械通氣的人工呼吸;較長時間的口對口或口對鼻呼吸易使部分氣體吹入胃內,形成胃膨脹,以致橫膈上抬,肺活量減少,另外胃內壓增高易引起胃內容物反流。

(3)注意保持呼吸道通暢。

5.如在開胸切開皮膚時見有活動性出血,說明心搏并未停止,應即中止手術,嚴密觀察。

6.心跳恢復后,有可能再度停搏或發生心室纖維性顫動,搶救人員應留在現場,嚴密觀察。在心臟輸出量減少之前就應加作心臟按壓,維持血液循環,以免再次停搏。

16 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:1-2.

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開放分類:手術急診及危重癥
詞條心肺復蘇術banlang创建
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  • 評論總管
    2018/8/18 18:03:50 | #0
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