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膝關節結核病灶清除術

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1 拼音

xī guān jíe jié hé bìng zào qīng chú shù

2 英文參考

curettage of tuberculosis of knee

3 手術名稱

膝關節結核病灶清除術

4 ICD編碼

80.86

5 概述

膝關節結核病灶清除術用于膝關節結核的手術治療。

膝關節顯露比較方便而寬敞,易達到徹底清除病灶的目的,手術治愈率可達95%以上。但膝關節周圍缺乏肌肉,術后容易粘連而造成關節強直,即使單純切除滑膜,術后關功能也往往很差。

由于膝關節部位表淺,早期癥狀明顯,診斷比較容易,有利于早期關節腔穿刺抽膿和灌注抗結核藥物等非手術療法的應用。對單純滑膜結核,如能早期治療,可以治愈病變,并能保存關節功能,應優先應用。

骨與關節結核多繼發于肺結核消化系統結核,在我國仍然是一種常見疾病,占結核病人的5%~10%。因為防癆工作的廣泛開展,本病的發病率一度明顯下降。但近年來國內外報道本病發病率有呈上升趨勢,據分析為發病低的環境改變,普遍對結核病的免疫力降低。骨關節結核被認為是全身結核或結核性菌血癥的局部表現。根據最近吉林省結核醫院18810例的大宗病例報道,其中脊柱結核11865例,大關節結核3534例,其他3411例,經病灶清除術治療,優良效果達96.6%。肺結核為原發病灶,結核菌通過血行播散,進入骨與關節并形成結核病變及產生干酪壞死,造成骨與關節軟骨的破壞。依據骨關節結核的演變過程,可分為單純骨結核、單純滑膜結核及全關節結核。結核病變只累及滑膜組織稱為單純滑膜結核,同樣,只有骨組織病變者稱為單純骨結核。倘若骨與滑膜組織均出現結核病變時,則稱為全關節結核。

由于脊柱結構的主體為椎體,而椎體大部分成分是松質骨,其營養血管系終末動脈。因此,脊柱在負重較大的情況下易造成損傷,有利于結核桿菌通過血路傳播在椎體內停留并繁殖,引起椎體的結核病變。兒童脊柱結核多為椎體邊緣骨質破壞、產生干酪樣壞死及膿腫。若膿腫向椎管內破潰,可壓迫脊髓導致下肢癱瘓。也可能是由于椎管內膿腫使脊髓的血供受阻,抑或炎癥刺激引起末梢血管栓塞的結果。當脊柱結核治愈若干年后逐漸出現截癱者,則多因椎管內骨嵴增生所致。兒童脊柱結核合并截癱的發病率約為18.5%~36.8%。

脊柱結核經臥床休息和抗結核藥物治療3個月以上,結核病變繼續擴大,或者出現寒性膿腫和發生脊髓壓迫癥者,則應采取手術治療,進行結核病灶清除術。術后繼續臥床休息和抗結核藥物治療1年左右。在恢復過程中,如出現脊柱不穩定,可擇期做脊柱融合術

骨與關節結核的治療包括全身支持、應用抗結核藥物及外科治療,特別是自從有效的抗結核藥物問世以來,許多病人經過休息,加強飲食營養及采用抗結核藥物等綜合治療,收到治愈的效果。但是,當保守治療效果欠佳時,則應選擇外科手術治療,具有縮短療程、早日恢復健康和保留肢體功能的優點。然而,也應認識到兒童骨與關節結核的病灶清除手術,有可能損傷對生長發育具有重要作用的骨骺及骺板組織,從而引起肢體畸形和發育障礙,產生不良后果。因此,對骨關節結核的治療,應該從整體考慮,采取綜合措施,嚴格掌握手術適應證,進而實現縮短療程、治愈疾病,并恢復肢體功能的目標。

6 膝關節結核病灶清除術的適應證

膝關節結核病灶清除術適用于:

1.單純性膝關節滑膜結核,經抗結核藥物治療,或關節腔內注射抗結核藥物治療3個月,病變無明顯改善,并滑膜肥厚者,可做滑膜切除術。

2.早期全關節結核,若全身情況允許,應及早實施病灶清除術。

3.晚期全關節結核,則根據關節破壞程度,有無腫膿、竇道及關節畸形,在做病灶清除的同時,宜選擇關節融合或截骨矯形。

4.單純骨結核具有明顯的死腔、死骨甚至竇道者,應及時施行病灶清除術。

5.全關節結核在成人不但需行病灶清除,而且應同時作關節融合術;如年齡不足12歲,為避免骨骺損傷,可僅清除病灶,暫不作關節融合。合并感染者應在抗生素控制下手術。

7 禁忌

1.身體其他部位有活動性結核病灶,如浸潤型肺結核結核性腦膜炎等,應視為手術禁忌。但經治療痊愈或穩定者,仍可考慮手術治療。

2.經鏈霉素等抗結核藥物治療后,全身中毒癥狀無改善者。

3.全身情況不佳或嬰幼兒老年人、難以耐受手術者、合并有心臟病、糖尿病、肝腎等其他嚴重疾病者,應暫緩手術,換用他法治療。

8 術前準備

膝關節結核病人常因腓腸肌痙攣、攣縮而致屈曲畸形,因此,術前應先作皮牽引逐漸糾正之。

9 麻醉

成人常用腰麻或硬膜外麻醉,小兒可用骶管麻醉或全麻。

10 手術步驟

10.1 1.體位

仰臥位,病側股部環扎充氣止血帶。

10.2 2.切口、顯露

見膝關節前內側顯露途徑([圖1])。

⑴膝關節前內側切口

⑵肌層、關節囊切口

⑶切開關節囊,顯露關節

圖1 右膝關節前內側顯露途徑

10.3 3.清除病灶

病肢驅血,將止血帶充氣約33.2kpa(250mmhg)壓力,然后進行清除病灶。因病灶類型不同,應施行不同的清除方法

對單純滑膜結核病人,可以作大部分滑膜切除術。先自股四頭肌腱擴張部分離髕上滑囊和膝關節內側的滑膜[圖2 ⑴ ⑵]。在分離髖上滑囊時,不要切除股骨下端前面的骨膜脂肪,以減少術后的粘連。然后,在髕骨內側切開關節滑膜,吸盡膿液,將髕骨從滑膜上分離出來,并拉向外側,再分離膝外側的滑膜。整塊切除髕上滑囊及關節兩側的滑膜,盡量切除殘余的滑膜以及髕下脂肪墊[圖2 ⑶ ⑷],但需保留兩側副韌帶半月板和交叉韌帶。后側關節囊用銳利刮匙從兩側伸入搔刮。最后,將關節腔內的肉芽仔細清除[圖2 ⑸]。

⑴分離髕上滑囊

⑵分離膝關節內側滑膜囊

⑶分離膝關節外側滑膜囊,整塊切除前側滑膜

⑷切除殘留滑膜

⑸刮除關節腔內肉芽組織

圖2 右側膝關節結核病灶清除術

全關節結核需行關節融合者,可直接采用膝關節前側切口(見[圖3]),切斷股四頭肌腱,向下翻開,切除髕骨,以充分顯露關節腔。在清除前側及兩側的病灶以后,屈膝90°,自關節側面切斷側副韌帶及關節囊,切斷交叉韌帶,完全分離股骨與脛骨,即可充分顯露并切除關節后部的滑膜。檢查病灶已徹底清除后,沖洗傷口,即可行關節融合(見膝關節加壓融合術)。

⑴膝關節前切口

⑵人形切開股四頭股腱和關節囊

⑶下翻髕骨,顯露股骨下端及關節

圖3 右膝關節前側顯露途徑

10.4 4.縫合

生理鹽水充分沖洗傷口,注入鏈霉素1g后分層縫合。

11 中注意事項

為避免損傷腘窩部的血管、神經,清除關節囊后壁的結核病灶時,應僅切除滑膜,不包括關節囊,切忌切除太深而損傷腘窩血管。如病灶已侵犯到關節囊外,應放松止血帶,辨清腘窩血管、神經的位置后再行清除。在關節融合鋸骨時,應注意保護和拉開血管、神經,以免損傷。

12 術后處理

膝關節結核病灶清除術術后做如下處理:

1.單純滑膜結核僅作病灶清除未行關節融合者,術后采用小腿皮牽引,固定病膝于伸直位。3周后開始鍛煉膝關節伸屈功能;6周后除去牽引,扶拐離床下地活動。

2.全關節結核僅清除病灶未融合者,術后用長腿石膏固定8~12周,12歲后考慮融合關節。

3.同時作病灶清除與關節融合者,術后處理同關節融合術。

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開放分類:手術小兒外科手術骨與關節感染的手術骨與關節結核的手術關節結核的手術
詞條膝關節結核病灶清除術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/9/20 13:24:55 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月21日 星期三 0:00:54 (GMT+08:00)
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