熱詞榜

瀉肚子

廣告
廣告
醫學百科提醒您不要相信網上藥品郵購信息!
這是一個重定向條目,共享了腹瀉的內容。為方便閱讀,下文中的腹瀉已經自動替換為瀉肚子,可點此恢復原貌,或使用備注方式展現

目錄

1 中醫·瀉肚子

瀉肚子:1.經外奇穴名;2.泄瀉[1]

1.1 經外奇穴名·瀉肚子

瀉肚子為經外奇穴名。出《上海中醫藥雜志》。位于腹部,臍下5分。計1穴。主治瀉肚子。一般直刺0.5~1.0寸。[1]

1.2 病癥名·瀉肚子

瀉肚子即泄瀉[1]。指糞便稀薄,排便次數增加的表現,是多種類似癥狀的統稱[2]。泄瀉簡稱泄或瀉[3]。一般無膿血和里急后重[3]。也有將泄瀉分開者,大便質薄而勢緩者為泄;大便如水而勢急者為瀉[3]。《奇效良方·泄瀉門》:“泄者,泄漏之義,時時溏泄,或作或愈;瀉者,一時水去如注泄。”

泄瀉臨床分急慢兩類[4]。急性者,發病急,便次及量均較多,常兼肛門灼熱、瀉下黃糜熱臭等濕熱證象或身寒喜溫、便質清稀等寒濕證[4]。慢性者,病程較長,便次及量相對較少,常兼神疲納差,面色萎黃五更泄畏寒肢冷等脾虛腎虛證[4]。現代醫學所稱的急慢性腸炎腸結核、腸功能紊亂、結腸過敏等消化系統病變所引起的瀉肚子,多屬本病癥范疇[4]

1.2.1 瀉肚子的病因病機

外感六淫飲食不節勞倦過度,情志失調,以致脾胃運化失常,或元氣不足,脾腎虛衰,皆可引起泄瀉[3]。由于病因證候不同,有風泄寒泄暑瀉濕瀉熱瀉傷食瀉溢飲滑泄酒泄七情瀉積瘀泄虛瀉、五更泄、滑泄、溏泄、飧泄直腸泄大腸泄[3]

1.2.1.1 風泄

風泄又稱風瀉[5]。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》:“風泄,惡風自汗,或帶清血。由春傷風,夏感濕,故其瀉暴,宜胃風湯。或瀉而風邪內縮,必汗之,宜桂枝麻黃湯。”《醫學入門》卷四:“風瀉,……要知四季脾受風溫,亦名飧瀉。春古蒼防湯、蒼芍湯,夏二香散,秋神術散,冬不換金正氣散,微汗之;稍久者三白湯、曲芎丸;帶血虛者胃風湯。”風泄證可見于腸胃型流行性感冒病毒性腸炎、細菌性食物中毒等疾病[5]

1.2.1.2 寒泄

寒泄又名寒瀉鶩溏[6]。指脾胃寒盛所致的泄瀉[6]。《素問病機氣宜保命集·瀉論》:“又有寒泄者,大腹滿而泄;又有鶩溏者,是寒泄也。”《丹溪心法·泄瀉》:“寒泄,寒氣在腹,攻刺作痛,洞下清水,腹內雷鳴,米飲不化者,理中湯,或吞大已寒丸,宜附子桂香丸;畏食者,八味湯。”《癥因脈治》卷四又分本證為外感寒邪瀉和積寒泄瀉兩種[6]

1.2.1.3 暑瀉

暑瀉又稱暑泄[7]。指暑毒之邪傷于腸胃所致的泄瀉[7]。《證治要訣》卷八:“暑瀉,由胃感暑氣,或飲啖日中之所曬物,坐日中熱處,證狀與熱瀉略同,宜胃苓飲,或五苓散車前子少許。”《雜病源流犀燭·暑病源流》:“暑瀉,專受暑而成瀉利病也。其原有新有久。新者,暑毒入于口齒,傷于腸胃,數日間其邪即發,或夾食,或夾濕,以致煩渴尿赤,自汗,面垢腹痛,所瀉如水直注,日夜無度。宜以炒黃連為君,葛根升麻佐之,或桂苓甘露飲。久者,暑邪留于三焦腸胃之間,以致久而成泄,所瀉亦是水,但不如新者之暴迫直注,其兼癥亦相同,宜玉龍丸。此新久之別也。而其癥之所現,雖同屬暑瀉,其為治又有當分辨者。如暑傷心脾,嘔吐泄瀉,或霍亂轉筋,及浮腫瘧痢,宜六和湯;如暑熱引飲過多,致水暑交并,而上吐下瀉,宜解暑三白散;如傷暑,上吐下瀉,而兼煩亂,宜香樸飲子;如暑月煩渴,引飲過多,脾胃停積冷濕,致成吐瀉,宜大順散;……若不過受暑而瀉,別無他故,則惟清暑足矣,宜消暑十全飲香茹湯;其或有盛暑傷于外,陰冷傷于內,而為內外受迫者,此癥更重,非可易視矣,宜連理湯、桂苓元、縮脾飲。”

1.2.1.4 濕瀉

濕瀉又名濡泄洞泄[8]。指濕傷脾胃所致的泄瀉[8]。《證治要訣·大小腑門》:“濕瀉,由坐臥濕處,以致濕氣傷脾,土不克水。梅雨陰久,多有此病。宜除濕湯戊己丸,佐以胃苓湯。重者宜術附湯。如其人本不甚瀉,每日兩三次鴨溏,此脾家不燥,常服平胃散自愈。”《醫學傳燈·泄瀉》:“濕瀉者,腹中不痛,所瀉皆水,或遍身發腫,身熱脈數者,病屬于陽。初起宜用分消飲,久以柴苓湯主之。若肢冷脈細,元氣大虛,宜用消腫健脾湯,即金匱腎氣丸,亦宜服也。”《金匱翼·泄瀉諸癥統論》:“濕瀉一名濡泄。其脈濡細,其癥泄水,虛滑腸鳴身重腹不痛。由脾胃有濕,則水谷不化,清濁不分。久雨潮溢,或運氣濕土司令之時,多有此疾。《黃帝內經素問》所謂濕勝則濡泄,《左傳》所謂雨淫腹疾者是也。又水寒之氣,入客腸間,亦令人濡瀉。經云太陽之勝,寒客下焦,傳為濡泄是也。”

1.2.1.5 熱瀉

熱瀉又稱熱泄火瀉火泄[9]。因熱迫腸胃所致[9]。癥見腸鳴腹痛,痛瀉陣作,瀉下多黃色稠黏,或注瀉如水,或米谷不化,肛門灼痛后重不爽,口渴喜冷,小便赤澀,脈數[9]。《丹溪心法·泄瀉》:“熱瀉,糞色赤黃,肛門焦痛,糞出谷道猶如湯燒,煩渴,小便不利。”治宜清熱瀉火,可用黃芩湯柴葛芩連湯加味四苓散香連丸等方[9]氣虛有熱者,可用衛生湯[9]陰虛火動者,可用升陰丸[9]。熱瀉可見于細菌性食物中毒及腸炎、菌痢等疾病[9]

1.2.1.6 傷食瀉

傷食瀉又稱食瀉、食泄、積瀉食積瀉、胃瀉[10]。《丹溪心法·泄瀉》:“傷食瀉,因飲食過多,有傷脾氣,遂成泄瀉。”癥見飽悶惡食噯腐吞酸,腹痛則瀉,瀉后痛減,瀉下不暢[10]。黏而穢臭,苔膩,脈滑或弦緊[10]。治宜消食和中,如保和丸枳術丸治中湯等方。夾寒者宜溫,可用紅丸子小七香丸等,若形癥俱實而宜下者,可用感應丸煮黃丸[10]。夾熱者宜清,可用梔連平胃散,若宜下者,可用大承氣湯[10]

1.2.1.7 溢飲滑泄

溢飲滑泄又稱飲瀉[11]。《張氏醫通·大小府門》:“水漬入胃,名為溢飲滑泄。渴能飲水,水下復泄,泄而大渴。茯苓甘草湯、五苓散,并灸大椎三五壯立已,乃督脈之病也。”

1.2.1.8 酒泄

酒泄又稱酒濕泄、縱酒泄瀉、傷酒泄瀉[12]。因飲酒過度,損傷脾胃所致[12]。酒泄有寒熱之分[12]。《不居集·酒傷》:“人但知酒有濕熱,而不知酒有寒濕也。”有善飲而先天稟厚者,大便泄瀉,若一日不瀉,反覺悶熱,此屬濕熱,治宜清利,用四苓散大分清飲葛花解酲湯酒蒸黃連丸之類[12]。多飲酒而陽氣虛弱者,酒濕從寒化,癥見飲食漸減,形體漸瘦,困倦畏寒,泄瀉日久,或五更作泄,或秋冬加劇,脈多弦細,治宜培補脾腎、溫化寒濕,用平胃散、補中益氣湯、理中湯、八味丸胃關煎等方[12]

1.2.1.9 七情瀉

七情瀉指因情志刺激過度所致的泄瀉[13]。《醫學入門·雜病》:“七情瀉腹常虛痞,欲去不去,去不通泰。”《景岳全書·泄瀉》:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食致傷脾胃,故但有所犯即隨觸而發,此肝脾二臟之病也,蓋以肝木克土,脾氣受傷而然。”治宜和中順氣,用藿香正氣散七氣湯古萸連丸等方[13]

1.2.1.10 積瘀泄

積瘀泄指瘀血所致的泄瀉[14]。《不居集·積瘀泄》:“內有積瘀,胸脅腹痛,泄下光亮如黑漆退光色者是也。”《醫林改錯》:治泄瀉日久不愈,或五更泄補腎無效,作瘀血治,用膈下逐瘀湯

1.2.1.11 虛瀉

1.虛瀉指大便溏泄之屬于虛證[15]。多因脾胃虛弱腎陽衰微所致[15]。癥見面色萎黃,倦怠乏力,食少暖氣,大便稀薄而無酸臭味,舌淡嫩苔白,脈虛等。治宜補中溫腎[15]。2.虛瀉指脈虛而又下泄,為陰血損耗之候[15]。《黃帝內經素問·玉版論要》:“虛泄為奪血。”

1.2.1.12 五更泄

五更泄即腎泄[16]。《壽世保元·泄瀉》:“五更泄者,腎泄也。”又名五更瀉五更溏泄晨泄瀼泄[16]。清晨五更之時即泄,多因腎虛所致[16]。五更泄可由多種原因引起[16]。《癥因脈治·泄瀉論》論五更泄瀉腎虛五更泄瀉酒積五更泄瀉、寒積五更泄瀉、食積五更泄瀉、肝火五更泄瀉之不同[16]

1.2.1.13 滑泄

滑泄又稱滑瀉[17]。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》:“滑泄,其泄不禁,泄久不止,大孔如竹筒,日夜無度。”常兼見飲食減少,手足厥冷或腫脹,形寒氣短消瘦,或發虛熱等癥[17]。多因泄久氣陷下脫所致[17]。治宜固澀止脫,扶正祛邪[17]。又分寒滑、熱滑[17]。寒滑者,脾腎虛寒,輕者可用補中益氣湯或六君子湯肉豆蔻補骨脂炮姜肉桂之類,重者宜八柱散扶脾丸訶子丸等方[17]。熱滑者,中氣下脫而熱邪稽留,宜用固腸丸訶子散等方[17]

1.2.1.14 溏泄

1.溏泄指大便稀薄[18]。《奇效良方·泄瀉門》:“泄者,泄漏之義,時時溏泄,或作或愈;瀉者,一時水去如注。”

2.溏泄指泄下污積黏垢[18]。《張氏醫通·大小府門》:“戴復庵云:溏泄者,污積黏垢。濕兼熱也。”

3.諸泄總稱溏泄[18]。見《證治要訣·大小腑門》。

1.2.1.15 飧泄

飧(飧音sūn孫)泄又名飧瀉、水谷痢。以瀉下完谷不化為特征[19]。《圣濟總錄》卷七十四:“夕食謂之飧。以食之難化者,尤在于夕,故食不化而泄出,則謂之飧泄。此俗所謂水谷痢也。”脾胃氣虛陽弱,或內傷七情,或風、濕、寒、熱諸邪客犯腸胃皆可導致飧泄[19]

1.2.1.16 直腸泄

直腸泄即直腸瀉[20]。又稱直腸直腹泄[20]。《醫宗必讀·泄瀉》:“直腸泄,食方入口而即下。”指飲食不化隨即瀉出。《張氏醫通·大小府門》:“藥與食入口即瀉下者,名直腸瀉。”《醫略六書·雜病證治》:“直腸瀉,食入輒下完谷,參附理中湯加訶子肉果、煨木香。”亦可用木香散人參白術,以伏龍肝湯煎服,或大斷丸[20]。也有把食入即下之急暴者稱直腸癥,日久者稱錄食瀉[20]。《癥因脈治》卷四:“直腸之癥,急癥暴癥,錄食之瀉,久病緩病。”

1.2.1.17 大腸泄

大腸泄指食已窘迫,大便色白,腸鳴切痛者。《難經·五十七難》:“大腸泄者,食已窘迫,大便色白,腸鳴切痛。”后世多認為屬寒[21]。治宜溫中散寒,可用干姜附子湯等方[21]

1.2.2 瀉肚子的治療

1.2.2.1 針灸治療
1.2.2.1.1 體針

急性者取天樞上巨虛陰陵泉合谷等穴為主。濕熱者加曲池內庭;寒濕者加中脘氣海飲食所傷者加建里足三里[4]

慢性者取脾俞、天樞、足三里、神闕艾條熏灸隔鹽灸)、中脘等穴為主。腎虛者加灸命門腎俞;脾虛者加灸章門關元俞[4]

1.2.2.1.2 耳針

以取大腸小腸、脾、下腳端、肝、腎、肺等穴為主。每次選3~5穴。急性者可每日治1~2次;慢性者則可隔日1次。[4]

1.2.2.2 推拿療法

以下方法對瀉肚子之發熱、腹痛、腹脹、嘔吐者有效[22]

①用拇指指腹按揉大椎20次,其余四指置于脖間,力度要輕。

②用掌心在中脘穴和神闕周圍揉摩1~3分鐘,直至腹部發熱。

③用拇指指腹按壓足三里20次,力度稍重。

④用拇指指腹按揉上廉下廉1~3分鐘。

2 西醫·瀉肚子

瀉肚子(diarrhea)是指排便次數明顯超過平日習慣頻率,糞質稀薄,水分增加,每日排便量超過200 g,或含未消化食物、膿血或黏液,常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀[23]

正常人每天排便1次,排出糞便的量約200~400g。也有少數人每天雖排便2~3次,但糞便性狀正常,則不能稱為瀉肚子。瀉肚子一般是指每天大便次數增加或排便次數頻繁,糞便稀薄或含有黏液膿血,或者還含有不消化的食物及其他病理性內容物。瀉肚子常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。

瀉肚子是臨床上常見的癥狀,可因多種疾病而引起。

瀉肚子分急性和慢性兩類,急性瀉肚子發病急劇,病程在2周~3周之內;慢性瀉肚子指病程在2個月以上或間歇期在2周~4周內的復發性瀉肚子[23]

2.1 疾病名稱

瀉肚子

2.2 英文名稱

diarrhea

2.3 瀉肚子的別名

alvi profluvium;alvine flux;bowel complaint;coprorrhea;enterorrhea;laxitas alvi;laxitas intestinorum;loose bowel movements;looseness of bowels;痢疾;腹瀉

2.4 分類

消化科 > 消化系統癥狀學

2.5 ICD號

R19.5

2.6 病因

2.6.1 急性瀉肚子的病因

病程多不超過3星期,腸道感染,包括食物中毒在內,是引起急性瀉肚子最常見的病因,可分為:

2.6.1.1 (1)細菌感染:

細菌性痢疾:起病較急,常有畏寒、發熱、腹痛、瀉肚子及里急后重感,可伴惡心與嘔吐。瀉肚子特征為黏液膿血便,每天次數不等。顯微鏡下發現大便中含大量紅細胞白細胞,大便培養可發現痢疾桿菌

②沙門菌屬感染:多有不潔飲食史,常有腹脹、腹痛與瀉肚子癥狀。大便以稀便或水樣便為主,少有膿血,大便每天3~5次不等。大便培養可發現致病菌(沙門菌或傷寒桿菌等)。

③大腸埃希桿菌性腸炎:常有不潔飲食史。起病較急,可有畏冷、發熱及腹痛、瀉肚子等癥狀,可伴有嘔吐。瀉肚子多以水樣便為主,也可有黏液和膿血。大便培養可發現致病菌。

④小腸彎曲菌感染:癥狀一般較輕,表現為中上腹部疼痛伴有瀉肚子,以稀便或水樣便為主要表現,抗生素治療效好。

⑤小腸、結腸耶爾森菌感染:臨床表現與彎曲菌感染大致相似,瀉肚子等癥狀常較輕。

⑥腸道金黃色葡萄球菌感染:起病較急,可有畏寒、發熱、腹痛與瀉肚子等癥狀。瀉肚子以稀便為主,可伴有少量黏液膿血,大便培養可確立診斷。本病常在使用廣譜抗生素、激素外科大手術后發生。大便培養可發現金黃色葡萄球菌

急性出血性壞死性小腸炎:現多認為與產氣莢膜桿菌或魏氏梭狀芽孢桿菌感染有關。起病較急,腹痛、瀉肚子等癥狀一般較重,腹痛較劇烈且可遍及全腹,可為持續性痛或陣發性加劇。早期瀉肚子可為稀便或水樣便,每天10余次不等,繼而可帶血,重者大便可呈血水樣,常伴有畏冷、發熱、惡心與嘔吐等癥狀。本病以青少年多見。

假膜性腸炎:系在長期大量使用抗生素治療后發生,也可發生于免疫功能低下的患者。多因腸道繼發難辨梭狀芽孢桿菌感染所致,該菌的毒素對腸黏膜有損傷作用。臨床特點為大便次數多,重者每天可達20次以上,糞便可有黏液膿血,甚至呈血水樣,有時可排出呈蛋花樣的假膜,常伴有發熱、心悸脫水電解質紊亂、低血壓等全身中毒癥狀。大便作厭氧菌培養時可發現致病菌。甲硝唑萬古霉素等治療有效。

霍亂:系霍亂弧菌感染所致。臨床表現輕重不一,輕者癥狀較輕,常為水樣瀉,每天數次不等,可伴有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀;重者大便次數更多,大便可呈米湯樣,患者常有發熱、脫水、低血壓等全身中毒表現。大便培養可找到致病菌。

2.6.1.2 (2)原蟲與寄生蟲感染:

阿米巴痢疾:起病一般較急,常有發熱、腹痛及瀉肚子等癥狀,瀉肚子每天數次至10余次,大便伴黏液膿血,有時大便呈暗紅或果醬樣,量較多,具惡臭。新鮮大便檢查如發現阿米巴滋養體即可確診。甲硝唑或替硝唑治療有效。

急性血吸蟲病:一般發生在初次感染大量血吸蟲尾蚴者,常有畏寒、發熱、腹脹、咳嗽、腹痛與瀉肚子等癥狀,瀉肚子并不嚴重,每天3~5次不等,可為稀便或帶有黏液。末梢血中嗜酸性細胞增高。如果患者是反復多次感染,則常伴有肝脾腫大等表現。

③梨形鞭毛蟲感染:大便每天3~5次,多為稀水樣便或稀便,少有黏液。糞便中找到鞭毛蟲即可確診。甲硝唑治療效好。

④滴蟲感染:腸道滴蟲感染也可導致瀉肚子,大便每天數次不等,以稀便為主,可帶黏液。

2.6.1.3 (3)病毒感染:

多見于腸道輪狀病毒感染、腸道腺病毒感毒感毒感染,臨床癥狀一般較輕,可有腹痛、瀉肚子等,瀉肚子每天數次不等,以稀便或水樣便為主。

2.6.1.4 (4)真菌感染:

長期應用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期,患者腸道可發生真菌感染,引起腸黏膜充血水腫糜爛潰瘍形成而導致瀉肚子,表現為大便次數增多,輕者為稀軟便可伴黏液,每天數次不等,有時大便呈蛋清樣表現;重者大便可呈黏液膿血樣。糞便常規檢查找到或培養發現致病的真菌時可明確診斷。

2.6.1.5 (5)食物中毒:

①進食了被金黃色葡萄球菌、沙門菌、嗜鹽桿菌、蠟樣芽胞桿菌、產氣夾膜梭狀芽胞桿菌或肉毒桿菌等污染了的食物后,可出現發熱、腹痛、嘔吐、瀉肚子及脫水的癥狀,稱之為食物中毒。多表現為非炎癥性水瀉,患者大便可呈稀便或水樣便,常伴有黏液,少數可有膿血。

②服用了毒蕈、河豚魚、較大的魚膽及其他有毒化學性毒物,如毒鼠藥、農藥等可發生瀉肚子。瀉肚子以稀便或水樣便為主,少有膿血,可伴有嘔吐、腹痛等癥狀。上述各種毒物除瀉肚子外,尚有其各自的特殊癥狀。

(6)變態反應:如食物過敏(牛奶、魚、蝦、海鮮產品等)可引起腹痛、瀉肚子;過敏性紫癜等疾病可伴有腸蠕動增快而發生瀉肚子。瀉肚子特點常以稀水樣便為主,常伴有腹痛。

(7)藥物:多種藥物可導致瀉肚子,如紅霉素、氫氧化化化鎂、新霉素林可霉素硫酸鎂山梨醇甘露醇、5-氟脲密啶、利舍平利血平)、普萘洛爾心得安)等,這些藥物導致瀉肚子的機制不盡相同;某些化學物質如磷、砷、汞及酒精中毒等均可導致急性瀉肚子。瀉肚子常以稀便和水樣便為主,常無黏液膿血。

2.6.2 慢性瀉肚子的病因

性瀉肚子的病期在2個月以上,病因比急性的更復雜,因此診斷和治療有時很困難。引起慢性瀉肚子的病因甚多,一般而言,可分為以下七方面。臨床上因慢性瀉肚子較多見,故對有關疾病的特征作簡要闡述,以資鑒別。

2.6.2.1 (1)腸道感染:

是引起慢性瀉肚子最常見的病因。

細菌感染:

A.慢性細菌性痢疾:急性菌痢未徹底治愈可演變為慢性,亦可在慢性基礎上呈急性發作,表現為每天大便3~5次不等,可伴黏液、膿血,多有里急后重感,少數患者有左下腹疼痛。慢性菌痢時大便培養陽性率較低,一般只有15%~30%,故應反復多次培養始能發現致病菌。

B.腸結核:多見于青少年和壯年,女性多于男性。本病的好發部位是回腸末端或右半結腸,瀉肚子是潰瘍型腸結核的主要癥狀,常與便秘交替出現。瀉肚子的特點是糞便呈糊狀或水樣,每天3~5次不等,重者可達10次以上,常伴有發熱、盜汗結核中毒癥狀。X線鋇劑灌腸或結腸鏡檢查可明確診斷。

原蟲寄生蟲感染

A.慢性阿米巴痢疾(亦稱慢生阿米巴腸炎):大便每天3~5次,呈糊狀和稀水樣,可伴有黏液或血,典型的果醬樣大便在慢性者少見。病程可遷延數月、數年之久,病程中可反復急性發作,反復多次在新鮮糞便中常可發現阿米巴滋養體。

B.慢性血吸蟲病:慢性血吸蟲病者可發生瀉肚子,每天3~5次不等,多為稀便,可伴有黏液或膿血,患者常有血吸蟲病肝纖維化表現。確診有賴于血清抗體測定及糞便或直腸黏膜活檢發現蟲卵。

C.梨形鞭毛蟲或腸滴蟲感染:慢性者每天大便數次不等,常為稀便或水樣便,有時伴黏液。糞便中發現梨形鞭毛蟲或滴蟲時可確診。

③慢性真菌性腸炎:常發生在長期使用抗生素、激素之后,亦易發生于慢性消耗性疾病的晚期,表現為瀉肚子,重者伴黏液或膿血,且可反復發作。大便中發現真菌即可確診。

2.6.2.2 (2)腸道非特異性炎癥或非感染性炎癥:

慢性非特異性潰瘍性結腸炎:多認為是自體免疫性疾病,近年來國內有增多的趨勢,好發于中青年。病變主要侵犯直腸、乙狀結腸及降結腸,也可侵犯右半結腸,可分為輕、重及暴發3型。以輕型最多見。輕者每天大便3~4次,重者可達10余次,糞便呈糊狀或稀便,常混有黏液膿血,重者僅排出黏液膿血而無糞質。常伴有腹痛、里急后重等癥狀,少數病例可有關節痛等腸外癥狀。X線鋇劑灌腸及結腸鏡檢查對診斷甚有幫助。本病在癥狀發作期,經過治療后一般可得到控制,使疾病處于緩解期,如未行維持治療則又可復發。

Crohn病克羅恩病):也屬自體免疫性疾病,我國遠較歐美少見,好發于青壯年。病變可侵犯全消化道,但多見于回腸末端及其相鄰近的盲腸、升結腸,瀉肚子的特點為每天大便3~6次不等,多為糊狀或稀便,少有黏液膿血;右下腹常有壓痛,有時右下腹可捫及包塊,少數病人可有關節炎等腸外表現。X線鋇劑灌腸及結腸鏡檢查有助于診斷。本病也有癥狀發作與緩解的特點,疾病可遷延多年。

③慢性放射性腸炎:患宮頸癌盆腔惡性腫瘤患者,接受放射治療后數周或數月內如發生瀉肚子,應考慮放射性腸炎的可能。主要表現為黏液血便,常伴里急后重,直腸局部有疼痛感。結腸鏡檢查時可見病變黏膜(放射治療后損害的黏膜)有充血、糜爛或呈滲血樣表現。本病可持續多年而不愈。

2.6.2.3 (3)吸收不良綜合征:

吸收不良綜合征分類十分復雜。吸收不良可因胃及小腸疾病而引起,也可因肝膽、胰腺疾病所致。

原發性吸收不良:

A.熱帶性脂肪瀉(tropic steatorrhea):也稱為熱帶口炎性瀉肚子,發生在熱帶,病因尚不明,一般認為與蛋白質葉酸及B族維生素缺乏有關。瀉肚子的特點是糞便量多,具惡臭,約1/3的患者表現為脂肪瀉。

B.非熱帶性脂肪瀉(nontropic steatorrhea):也稱為麥膠性腸病、原發性脂肪瀉或乳糜瀉。患者的腸黏膜內缺乏一種肽類分解酶,故不能分解有毒性作用的α麥膠蛋白,α麥膠蛋白對腸絨毛及腸上皮細胞有損害作用,最終導致吸收不良(大麥小麥燕麥中均含有α麥膠蛋白)。瀉肚子的特點是脂肪瀉,糞便量多呈油脂狀,具惡臭,大便每天數次不等。

繼發性吸收不良:

A.胃切除術后:多見于全胃切除術及畢羅Ⅱ式手術后。由于食物很快進入小腸,使腸激酶、胰消化酶膽汁分泌不足,或胰液膽汁與食物混合不充分,都可造成吸收不良而引起瀉肚子。此外,如胃腸手術后,造成細菌過度生長(盲襻綜合征)時,因細菌分解結合膽鹽而影響微膠粒的形成,可導致脂肪瀉。

B.慢性肝膽疾病:如慢性肝炎、肝硬化及肝內外膽管梗阻等,可因膽鹽的缺乏,使脂肪不能乳化及轉運,故可導致脂肪瀉。

C.小腸疾病:小腸切除過多(如小腸被切除全長的75%以上或僅剩余120cm時,稱為短腸綜合征),胃、結腸瘺或胃、回腸瘺都可因小腸的吸收面積減少,或食物不經過小腸或空腸而經瘺管直達結腸,最終均可導致瀉肚子。

D.慢性胰腺疾病:如慢性胰腺炎胰腺癌等,可因胰液分泌不足、胰酶缺乏而造成脂肪及蛋白質消化吸收障礙而引起瀉肚子。

E.小腸黏膜彌漫性病變:如小腸惡性淋巴瘤Whipple病等,均因小腸黏膜受損及淋巴管擴張或阻塞等因素而致脂肪瀉;硬皮病時,因胃腸黏膜及黏膜下層發生萎縮,最終可引起消化吸收障礙而導致瀉肚子。

2.6.2.4 (4)內分泌疾病:

多種內分泌疾病都伴有瀉肚子的癥狀,患者有時可因瀉肚子而首先就診于消化科,故必須加以鑒別。

甲狀腺功能亢進癥:10%~15%的甲亢患者出現瀉肚子,但瀉肚子一般不嚴重,每天數次,多為稀軟便或水樣便,無黏液膿血,少有腹痛,患者常有多汗、心悸、消瘦、甲狀腺腫大和突眼等表現。

糖尿病:發生瀉肚子的原因與胰腺外分泌功能障礙及腸運動功能異常有關,瀉肚子可為軟便或水樣便,亦可為脂肪瀉,常無黏液膿血,每天數次不等。少數患者可表現為頑固性瀉肚子。

甲狀旁腺功能減退癥與甲狀腺髓樣瘤:前者可因低血鈣引起神經-肌肉應激性增高而發性瀉肚子,但瀉肚子一般不嚴重,每天2~3次不等。后者是因瘤釋放降鈣素而導致瀉肚子。

腎上腺皮質功能減退癥腎上腺皮質功能低下時,可引起胃酸胃蛋白酶的分泌減少,同時常伴有小腸吸收功能障礙,故可發生瀉肚子,常為糊狀便,次數不很多。

⑤胰性霍亂綜合征(亦稱Verner-Morrison綜合征、WDHA綜合征、水瀉-低鉀-無胃酸綜合征或血管活性腸肽瘤,即Vipoma):本病少見,國內有散在病例報告,本病系腫瘤細胞異常分泌血管活性腸肽VIP)所致。有人認為成人患者的VIP多來自胰島細胞瘤,而兒童患者的VIP多來自神經節神經瘤或神經節神經母細胞瘤。本病臨床特征為水樣瀉,低鉀與真性無胃酸(國內報道病例有胃酸分泌正常者)。確診需依靠VIP測定、B超CTMRI檢查發現腫瘤。

胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征、卓-艾氏綜合征):系因胰島非β性細胞瘤分泌大量胃泌素所致,大量胃泌素刺激壁細胞分泌大量胃酸,瀉肚子與大量胃酸及胃液分泌有關。本病常伴有胃、十二指腸多發性潰瘍形成,確診需依靠胃液分析、胃泌素水平測定及B超、CT或MRI檢查發現腫瘤(腫瘤多數位于胰腺組織內,少數位于腹腔內其他部位)。

2.6.2.5 (5)腫瘤性疾病:

有以下良性或惡性腫瘤。

①胃腸道惡性淋巴瘤:胃腸道淋巴瘤最易侵犯的部位是回腸,結腸受累較少。除發生瀉肚子外,常伴有腹痛或腹部包塊,少數患者可以血便為主要表現。

②類癌綜合綜合征:瀉肚子與類癌細胞分泌的5-羥色胺緩激肽血清素等大量血管活性物質有關。類癌發生部位以闌尾最常見,腸道其他部位也可發生,除瀉肚子外,患者常有面頸部或上半身皮膚陣發性發紅現象(亦稱“陣紅”),少數還伴有支氣管哮喘癥狀。

結腸癌:中、晚期直腸或乙狀結腸癌可有黏液膿血便,且伴左下腹疼痛及里急后重。瀉肚子是右側結腸癌的重要癥狀,常表現為稀便或糊狀便,無明顯黏液膿血(但顯微鏡下常有紅細胞、膿細胞)。患者通常伴有腹痛、消瘦及貧血癥狀。左半結腸癌以便秘或慢性腸便阻為主要表現,但如合并有感染或癌破潰時,可表現為膿血便。

④腸道腺瘤息肉或息肉病:可因息肉表面出血、糜爛或潰瘍形成而導致分泌性瀉肚子。除瀉肚子外,血便亦是腸息肉的重要癥狀之一。

2.6.2.6 (6)胃腸道功能障礙性疾病:

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,簡稱IBS)。IBS是由腹部不適或腹痛伴排便異常組成的一組腸功能障礙性綜合征,患者腸道無任何器質性病變或異常生化指標。既往所稱的黏液性結腸炎、易激惹結腸或過敏性結腸炎現都統稱為IBS,本病的發生常與精神緊張、情緒激動有較重要的關系,即精神心理因素對發病有重要影響。此外,應激和(或)腸道感染(如痢疾、腸炎等)常是IBS發病的重要誘因。近年來對IBS的發病有了較深入的研究,認為IBS具有內臟感覺異常、結腸對刺激的敏感性增高從而引起排便的異常(瀉肚子或便秘或瀉肚子便便秘交替)。2000年,國際上頒布了IBS最新的診斷標準即羅馬Ⅱ標準,其要點為:

①診斷:本病首先需要排除組織結構或生化異常對于癥狀的解釋。

②1年內至少要累計3個月,有反復發作的腹痛或腹部不適并伴有下列3條排便異常中的2項指標。

A.便后腹痛緩解或減輕。

B.排便頻率異常(即>3次/d或<3次/周)。

C.排便形狀異常(稀便或干硬秘結便)。羅馬Ⅱ標準正逐漸被多國消化病醫生所接受。瀉肚子型的IBS患者,常在腹部疼痛或不適感后發生瀉肚子,便后腹痛或不適緩解或減輕,大便特點為稀便、軟便,少數為水樣便,每天次數不等,常在3次以上,糞便不帶膿血,少數可伴有黏液。中醫學診斷為“五更瀉”,可認為是IBS的一種表現形式,患者常在黎明前出現腹痛或腹部不適感,多數有腸鳴音亢進,腹痛后疼痛隨之緩解或減輕,一般于早餐前瀉肚子2~3次,而于早餐后瀉肚子常可停止。另有少數患者易在每餐后發生腹痛、瀉肚子,這是因為進食后引起胃-結腸反射亢進,即胃容納食物后,引起結腸蠕動亢進,患者有腹部隱痛或不適感,隨之有便意,此種表現也應認為是結腸功能障礙所致。

2.6.2.7 (7)其他因素:

①腸道菌群失調:瀉肚子多因長期應用廣譜抗生素后,使腸道的正常菌群發生了失調所致,嚴重者可誘發假膜性腸炎。

尿毒癥:因發生尿毒癥性腸炎而致瀉肚子,大便每天3~5次不等,多為糊狀或水樣便。

2.7 發病機制

正常人每24小時有大量液體和電解質進入小腸,來自飲食的約2L,來自唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌的約7L,總計在9L以上,主要由小腸吸收,每日通過回盲瓣進入結腸的液體約2L,其中90%被結腸吸收,而隨糞便排出體外的水分不到200ml,這是水在胃腸道分泌和吸收過程中發生動態平衡的結果。如平衡失調,每日腸道內只要增加數百毫升水分就足以引起瀉肚子。

引起瀉肚子的機制十分復雜,一種瀉肚子性疾病常有多種因素的參與。一般按病理生理將瀉肚子的發病機制分為以下4類。

2.7.1 分泌功能異常

因分泌功能異常而導致的瀉肚子也稱為分泌性瀉肚子或滲出性瀉肚子。正常腸黏膜具有分泌與吸收的功能,并有調節水、營養物質及電解質的吸收功能,使從糞便中喪失的水分基本保持穩定,當腸道的分泌功能超過其吸收功能時,必然會導致瀉肚子。大腸埃希桿菌內毒素、霍亂弧菌或難辨梭狀芽孢桿菌內毒素引起的大量水樣瀉是腸分泌性或滲出性瀉肚子的典型代表。其機制是內毒素先與上皮細胞刷狀緣上的受體結合,繼而激活了腸黏膜細胞內的腺苷環化酶,使細胞內第二信使cAMP(環磷酸腺苷)、cGMP環磷酸鳥苷)及鈣離子增加,繼而使細胞內水與氯向腸腔內分泌增加,每小時可達1~2L。難辨梭狀芽孢桿菌感染后系通過Ca 的增加引起分泌性瀉肚子的。大量的液體不能被小腸及大腸黏膜吸收,則必然導致瀉肚子,其他疾病如胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征)、血管活性腸肽瘤(Vipoma)、胰性霍亂綜合征等所致的瀉肚子也屬分泌性瀉肚子。此外,腸道的感染性與非感染性炎癥(如痢疾桿菌、沙門菌、結核桿菌、阿米巴原蟲、耶爾森菌及病毒、真菌感染、非特異性潰瘍性結腸炎與克羅恩病、放射性腸損傷等)都是因腸道分泌增加而引起的瀉肚子。

2.7.2 滲透壓升高

因腸腔內滲透壓升高所致的瀉肚子也稱為滲透性瀉肚子或高滲性瀉肚子。在正常人,食物的分解產物,如糖類、脂肪、蛋白質及電解質等在乳糜微粒、小腸激酶及各種胰酶的作用下,基本已被吸收或者被稀釋,故空、回腸內容物呈等滲狀態。如果空、回腸內容物呈高滲狀態,也即腸腔內滲透壓升高時,會造成血漿與腸腔內容物之間的滲透壓不等,當兩者的滲透壓差增大時,為了維持兩者滲透壓梯度,血漿中的水分會很快透過腸黏膜而進入腸腔,直至腸腔內容物被稀釋到等滲為止,腸腔內有大量液體即可引起瀉肚子。

當胰腺病變(如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纖維性變等)或者肝膽道病變(慢性肝炎、肝硬化、肝癌、膽道結石、膽道炎癥及膽道腫瘤等)時,由于缺乏各種消化酶或脂肪的乳化障礙,均可造成糖類、脂肪及蛋白質在空、回腸內的消化、吸收障礙,使腸腔內容物處在高滲狀態下,則必然會導致瀉肚子。少數情況下,重度萎縮性胃炎浸潤胃癌因胃液及胃酸分泌減少,食物在胃內的消化作用減弱,食物將直接進入小腸而導致腸內滲透壓升高,也可引起瀉肚子。先天性乳糖酶缺乏導致的乳糖吸收不良,在我國并非少見,其中有60%左右的酶缺乏患者,在進食牛奶或乳制品后可發生瀉肚子、腹痛等癥狀。此類患者對乳糖不能耐受,腸道內未消化的乳糖經腸細菌酵解,產生大量的二氧化化碳等氣體,所分解的乳酸及其他短鏈有機酸引起腸內滲透壓升高,因此,所引起的瀉肚子亦屬高滲性瀉肚子。此外,服用某些藥物,例如硫酸鎂、氧化化鎂,甘露醇、山梨醇及乳果糖等所致的瀉肚子也屬于高滲性瀉肚子。

高滲性藥物:瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉;制酸藥如氧化鎂氫氧化鎂;脫水劑如甘露醇、山梨醇;降氨藥如乳果糖等。

高滲性食物:主要是某些碳水化合物,由于水解酶缺乏或其他原因而不被腸粘膜吸收,形成高滲透壓的腸內容物引起瀉肚子。常見原因是食物糖的消化酶不足,以先天性乳糖酶缺乏最常見。乳糖吸收不良在我國很普遍,健康漢族人中的發生率為78%~88%。其中55%~65%的人攝入牛奶或乳制品后發生水瀉、腹絞痛、腹脹和排氣增多癥狀,稱為乳糖不耐受癥。這是因為未消化的乳糖聚積,使腸內滲透壓增高而吸收大量水分,引起瀉肚子。

高滲性瀉肚子的特點:①禁食或停藥后瀉肚子停止;②腸腔內滲透壓超過血漿滲透壓;③糞便中含有大量未經消化或吸收的食物或藥物。

2.7.3 吸收功能障礙

因營養物質吸收障礙所致的瀉肚子也稱為吸收不良性瀉肚子,各種引起腸黏膜損害或吸收面積減少的疾病均可導致瀉肚子;腸道感染性與非感染性疾病均可引起腸黏膜的損害,即小腸黏膜表面的微絨毛遭到破壞后可,造成吸收面積的減少而出現瀉肚子;腸管大部分切除后吸收面積明顯減少可導致瀉肚子;小兒乳糜瀉、熱帶及非熱帶性脂肪瀉(麥膠性腸病)等都是因小腸微絨毛減少、萎縮,導致吸收面積減少而出現瀉肚子;此外,腸系膜血管或淋巴管病變(如發生梗阻,回流障礙等)亦可引起吸收不良性瀉肚子;患門靜脈高壓癥(導致門脈高壓性胃黏膜病變)、右心功能不全縮窄性心包炎者,如果未能得到及時治療,均可引起胃腸道黏膜淤血,造成腸黏膜的吸收障礙而導致瀉肚子;此外,正常情況下,結合膽鹽在回腸末端重吸收而到達肝臟(腸肝循環),如回腸末端有嚴重病變,如腸結核、克羅恩病、腫瘤或者回腸末端廣泛切除術后,結合膽鹽回吸收減少,而進入結腸的結合膽鹽明顯增多,可經結腸細菌分解為雙羥膽酸,刺激結腸黏膜分泌增加,且水、鹽吸收減少而導致瀉肚子。

常見原因:

①腸粘膜吸收功能減損:熱帶性口炎性瀉肚子、成人乳糜瀉等均有腸粘膜病變,可見腸絨毛變形,比正常粗短或萎縮,微絨毛雜亂或消失。成人乳糜演在國內極少見,是一種先天性腸吸收障礙,又稱麥膠性腸病(qluten induced enteropathy),可能由于某種腸酶的缺陷以致麩質的消化不安全,產生對腸粘膜有毒的醇溶性α麥膠蛋白所致。

②腸粘膜面積減少:小腸被手術切除超過全長的75%或剩答卷腸段少于120cm可致短腸綜合征,各種營養物質的吸收均不完全。回腸末段被切除或病損時,膽鹽重吸收障礙,總量減少,可致脂肪吸收不良。

③細菌在小腸內過長:也屬于盲袢綜合征的性質,細菌分解結合膽鹽,影響微膠粒形成,導致脂肪瀉。

④腸粘膜阻性充血:常見于門靜脈高壓和右心衰竭,腸粘膜充血水腫可引起吸收不良和瀉肚子。

⑤先天性選擇吸收障礙:以先天性氯瀉(congenital chloridorrhea)最為典型,但此病罕見。

吸收不良性瀉肚子的特點:①禁食可減輕瀉肚子;②腸內容物由未吸收的電解質和食物成分組成,滲透壓較高。

2.7.4 胃腸道運動功能紊亂

許多藥物、疾病和胃腸道手術可改變腸道的正常運動功能,促使腸蠕動加速,以致腸內容物過快通過腸腔,與粘膜接觸時間過短,因而影響消化與吸收,發現瀉肚子。由于胃腸道運動功能紊亂所致的瀉肚子也稱為運動功能異常性瀉肚子、功能性瀉肚子或稱為蠕動功能亢進性瀉肚子。

當胃腸道蠕動增快時,食糜及水分在胃腸道停留時間縮短,造成吸收不完全而引起瀉肚子;腸道炎癥、感染性病變可刺激腸壁,使腸管蠕動增快而加重瀉肚子。某些患者在有焦慮、情緒緊張的同時伴有腹痛與瀉肚子,通常稱為腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS),其瀉肚子的主要原因是腸功能紊亂或者是胃-結腸反射亢進。此外,某些內分泌疾病如甲狀腺功能亢進、糖尿病等也可發生瀉肚子,其原因也與腸運動功能亢進有關;當腸蠕動過于緩慢,食糜在腸管內停留時間過長時,如引起細菌的過度繁殖也可導致瀉肚子。此外,普萘洛爾、莫沙必利等一些藥物引起腸管蠕動增快時,也可導致瀉肚子。

運動性瀉肚子的常見病因:①藥物性瀉肚子,如普標洛爾(心得安)、奎尼丁可改變腸道正常的肌電控制;②神經性瀉肚子,如糖尿病、甲亢、迷走神經切除后引起的瀉肚子;③胃腸切除后瀉肚子,如胃大部分或全胃切除、回盲部切除可分別使幽門和回盲部的活瓣作用消失而致瀉肚子。大段小腸切除也可致瀉肚子;④類癌綜合癥;⑤部分性腸梗阻;⑥腸易激綜合征。

運動性瀉肚子的特點:①糞便稀爛或水樣,無滲出物;②瀉肚子伴有腸鳴音亢進和腹痛。

2.8 瀉肚子的臨床表現

2.8.1 胃腸道癥狀

便意頻繁,每次糞量不多并有里急后重感者,病變多在直腸或乙狀結腸;小腸病變則無里急后重感。腹痛在下腹或左下腹,排便后腹痛可減輕者,往往為乙狀結腸或直腸病變。小腸病變瀉肚子,疼痛多在臍周,排便后疼痛多不緩解。分泌性瀉肚子往往無腹痛癥狀。

2.8.2 瀉肚子次數及糞便性狀

急性瀉肚子每天排便可達10次以上,糞便多稀薄,如為細菌感染(細菌性痢疾)常帶血及膿液。如為糖稀或果醬樣糞便,提示可能是阿米巴痢疾。稀薄水樣便常見于食物中毒。出血性壞死性腸炎排出洗肉水樣血便,帶有腥臭的氣味

2.8.3 伴隨癥狀

(1)伴發熱者可見于急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結核、結腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、非特異性潰瘍性結腸炎急性發作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等。

(2)伴明顯消瘦者可見于胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征。

(3)伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、糙皮病等。

(4)伴關節痛或腫脹者見于克羅恩病、慢性非特異性潰瘍性結腸炎、紅斑性狼瘡、腸結核、Whipple病等。

(5)伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結核、克羅恩病及血吸蟲肉芽腫。

(6)伴重度失水者常見分泌性瀉肚子如霍亂及細菌性食物中毒,也可見于尿毒癥等。

2.9 實驗室檢查

2.9.1 糞便檢查

糞便性狀呈糊狀、稀便或水樣,量多或具惡臭,糞便中不含黏液、膿血或僅含脂肪時,常提示為小腸性瀉肚子或肝、膽、胰腺功能低下性瀉肚子;如糞便量少,含黏液、膿血時則多提示為結腸性瀉肚子;糞便中發現原蟲、寄生蟲或蟲卵,又能排除其他原因時,可提示為原蟲、寄生蟲性瀉肚子;糞便培養可分離出多種致病菌,對診斷有重要價值,但應強調糞便取材要新鮮,送檢應及時,否則會影響診斷。此外,如一次培養陰性時,不能輕易否定感染性瀉肚子,還應多次送糞便培養,有時會獲得陽性結果。

2.9.2 胰腺外分泌功能試驗

如懷疑瀉肚子是胰腺疾病所致時,應進行胰腺外分泌功能試驗,如試餐試驗Lundh試驗)、苯甲酰-酪氨酸-對氨基苯甲酸試驗(PABA試驗)及促胰泌素試驗等。

2.9.3 小腸吸收功能試驗

(1)糞便中脂肪球、氮含量、肌纖維糜蛋白酶含量測定:顯微鏡高倍視野下,脂肪球高達100個以上時(蘇丹Ⅲ染色法),可考慮脂肪吸收不良;糞便中含氮量增加時,考慮系糖類吸收不良;糞便中肌纖維增多,糜蛋白酶含量降低時,都提示小腸吸收不良。

(2)右旋木糖試驗:小腸吸收功能不良者,尿中D-木糖排出量常減少。

(3)放射性核素標記維生素B12吸收試驗(Schilling試驗):小腸吸收功能障礙者,尿內放射性核素含量顯著低于正常。

2.9.4 呼氣試驗

多為14C-三酰甘油呼氣試驗。脂肪吸收不良者口服14C標記的三酰甘油后,由肺內呼出的14C標記的CO2減少,而糞中14C標記的CO2排出量增多。近年來開展較多的13C呼氣試驗可觀察糖類的吸收情況,對乳糖吸收不良亦有重要的診斷價值。此外還有14C甘氨酸呼氣試驗等方法。

2.10 輔助檢查

2.10.1 X線檢查

鋇餐或鋇劑灌腸檢查可了解胃腸道的功能狀態、蠕動情況等,對小腸吸收不良、腸結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、淋巴瘤、結腸癌等有重要診斷價值。

2.10.2 B超、CT或MRI檢查

可觀察肝臟、膽道及胰腺等臟器有無與瀉肚子有關的病變,對腸道腫瘤性病變也可提供依據。因此,B超、CT及MRI檢查對消化吸收不良性瀉肚子及腫瘤性瀉肚子等均有輔助診斷價值。

2.10.3 結腸鏡檢查

結腸鏡檢查對回腸末端病變,如腸結核、克羅恩病,其他潰瘍性病變以及大腸病變,如潰瘍性結腸炎、結腸、直腸息肉及癌腫、慢性血吸蟲腸病等均有重要診斷價值。

2.10.4 逆行胰膽管造影檢查

對膽道及胰腺的病變有重要診斷價值。

2.10.5 小腸鏡檢查

雖然小腸鏡檢查未能普遍開展(新型小腸鏡即將問世),但其對小腸吸收不良及Whipple病等有較重要診斷意義。小腸鏡直視下可觀察小腸黏膜的情況,活組織病理檢查可判斷微絨毛及腺體的變化等。

2.11 診斷

多數急性或慢性瀉肚子患者只需根據病史、體征及必要的實驗室檢查,如糞便常規及培養等即可明確診斷。當一般常規檢查后仍不能作出診斷時,應考慮作進一步檢查,但由于可供檢查的項目甚多,故必須結合每例患者瀉肚子的特點而作出選擇。例如,當判斷患者瀉肚子系小腸疾病所致的可能性大時,應選擇對小腸疾病診斷有幫助的檢查;如考慮瀉肚子是大腸疾病所致,則應選擇對大腸疾病診斷有幫助的檢查。

1.病史與臨床表現

詳細了解病史及臨床表現對急性或慢性瀉肚子的診斷都有重要幫助,可初步估計引起瀉肚子的原因或推測病變的部位。腹痛部位或捫及包塊的部位常提示是病變所在的部位,例如右下腹疼痛、壓痛或可捫及包塊時應考慮有腸結核、克羅恩病、阿米巴肉芽腫或右側結腸癌的可能。

2.直腸指檢

直腸指檢對直腸的病變,如直腸癌、潰瘍性直腸炎、直腸息肉等病變的診斷極有價值。對大便伴有黏液、膿血者,直腸指檢應列為首選的常規檢查。

2.12 鑒別診斷

瀉肚子的鑒別診斷應對病程、排便情況、伴隨癥狀及病原檢查進行診斷。

2.12.1 急性瀉肚子

2.12.1.1 (1)急性細菌性痢疾:

急性細菌性痢疾(急性菌痢)是感染性瀉肚子最常見的原因。主要在夏秋季發病。可行成大、小流行。潛伏期多為1~2天,長可達7天。患者常以畏寒、發熱和不適感急驟起病,有腹痛、瀉肚子,排便每天10余次至數十次。常伴里急后重、惡心、嘔吐與脫水。糞便在病初可為水樣,以后排出膿血便或黏液血便。鏡檢可見大量紅、白細胞,糞便培養可培養出痢疾桿菌。

中毒型菌痢以兒童多見或年齡較大,體質衰弱,營養不良者。中毒型菌痢有時以高熱抽搐等毒血癥癥狀為主要表現。需以棉拭子由肛門取糞便進行鏡檢或細菌培養常可明確診斷。

急性菌痢應與阿米巴性痢疾相鑒別,鑒別要點有:

①阿米巴性痢疾多為散發,常無發熱,一般無里急后重。

②排便情況,較急性痢疾次數少,量較多,常呈果醬樣。

③腹部壓痛較輕,多在右下腹。

④糞便中可找到溶組織阿米巴滋養體及其包囊。

2.12.1.2 (2)沙門菌屬性食物中毒:

沙門菌屬性食物中毒是細菌性食物中毒的主要形式。

①常由于食物(肉類、蛋類、魚類)污染而暴發。

②往往同席多人或在集體食堂中多人發病。致病菌以腸炎、鼠傷寒豬霍亂沙門菌較常見,潛伏期一般為8~24h。

③表現為急性胃腸炎,常伴畏寒、發熱等全身性感染的癥狀,早期可有菌血癥,可伴有腹絞痛、脹氣、惡心、嘔吐等癥狀,偶有里急后重。

④瀉肚子水樣便,深黃色或帶綠色,有惡臭,每天數次至十數次。糞便混有未消化的食物及少量黏液,偶帶膿血。

霍亂樣暴發性急性胃腸炎型沙門菌感染,患者均有劇烈的嘔吐與瀉肚子,體溫初升高,隨即下降。常出現嚴重的脫水、電解質紊亂、肌肉痙攣、少尿或無尿,如搶救不及時,可在短時內因周圍循環衰竭或急性腎衰竭而死亡。與其他細菌感染性胃腸炎的鑒別主要是由患者的嘔吐物或糞便中培養出沙門菌。

2.12.1.3 (3)病毒性胃腸炎:

病毒性胃腸炎的主要表現為兒童或成人的夏季流行性、無菌性瀉肚子。臨床特點是高度傳染性和極低的病死率,有輕度的發熱、不適感、惡心、嘔吐與稀便等癥狀。

主要診斷依據有:

①夏季流行,高度傳染。

②臨床癥狀和體征較輕,病程有自限性。

③除外其他細胞所致的瀉肚子。

④糞便中可分離出輪狀病毒。

2.12.1.4 (4)霍亂與副霍亂:

副霍亂系由Eltor弧菌引起,流行特點與霍亂不同,多為地方性流行。也可散發或呈跳躍式。此菌的培養特點,臨床表現與病理改變均與霍亂弧菌相同。

①霍亂的臨床特點:

A.潛伏期一般為2~3天,也可短至數小時或長達6天之久。

B.發病急驟,嘔吐與瀉肚子劇烈,嘔吐為噴射性,反復不止,糞便及嘔吐物為米泔水樣,排便量大而無糞質。

C.嚴重的脫水,可致周圍循環衰竭,血壓下降出現休克,嚴重者可有高熱、少尿、無尿、腎衰竭死亡。

D.常伴肌肉痙攣,尤其是腓腸肌及腹肌為明顯。

②診斷依據:

A.流行病學特點。

B.典型的臨床表現。

C.特殊的細菌學檢查與血清學檢查。

2.12.1.5 (5)假膜性腸炎:

假膜性腸炎是由腸道內頑固性梭狀芽孢桿菌(C.difficile)異常增殖,產生大量毒素引起。從患者糞便中可檢出假膜。假膜外觀多呈半透明物質,蛋清樣,肉眼較難辨認。將其放入10%甲醛溶液中,則外觀較清楚。

①臨床特點:腹水樣便,重癥者混有假膜。每天瀉肚子數次至數十次,很少為膿血便。多有誘因,如大手術后、大面積燒傷、嚴重感染、應用廣譜抗生素等。

②診斷依據:

A.有誘發因素。

B.糞便中有假膜。

C.腸鏡活檢或糞便培養可發現頑固性梭狀芽孢桿菌,或檢出此菌的毒素。

2.12.1.6 (6)血吸蟲病:

早期血吸蟲病中,84.6%有瀉肚子,可為單純性瀉肚子,大便稀溏或水樣,也有的為痢疾樣瀉肚子。瀉肚子大多為持續性,少數為間歇性,病程長短不一。

診斷要點:

①與疫水接觸史。

②糞便毛蚴孵化法陽性。

③腸鏡黏膜活組織檢查,發現血吸蟲卵即可確診。

2.12.2 慢性瀉肚子

2.12.2.1 (1)慢性細菌性痢疾:

慢性細菌性痢疾(慢性菌痢)多由于急性菌痢治療不當演變而成。細菌學分析,近10多年來國內志賀型菌痢逐漸減少,而弗氏型與宋氏型相對增多,弗氏型易于演變為慢性。

慢性菌痢的臨床特點,根據臨床表現可將其區分為下列3型:

①慢性隱匿型:患者過去有急性菌痢史,已隔兩個月以上無癥狀,但腸鏡檢查有病理改變或同時糞便培養痢疾桿菌陽性。

②慢性遷延型:患者可有不同程度的腹部癥狀。如腹痛、腹脹、長期瀉肚子或瀉肚子便便秘交替出現。糞便間歇地或經常地帶有黏液或膿血。左下腹壓痛,乙狀結腸變粗變厚易觸及。患者常有營養不良,體重減輕與乏力。

③慢性型急性發作:患者在慢性過程中,因某種原因,如受涼、飲食失調激惹而急性發作。腹痛與瀉肚子加重,便膿血,里急后重,可伴有發熱,臨床與急性菌痢相似。

慢性菌痢主要診斷依據:①過去急性痢疾史。②糞便外觀呈黏液性、黏液血便或膿血便。鏡檢可見紅細胞及白細胞。③糞便或腸鏡從病灶處取標本培養可獲陽性結果,多次培養可提高陽性結果,標本越新鮮陽性率越高。

糞便的性質與陽性率關系甚大,一般的規律是:膿血樣便>血性黏液便>黏液便>成形便。

與慢性阿米巴性痢疾鑒別,主要依靠糞便鏡檢發現溶組織阿米巴,或抗阿米巴治療有效。

與其他慢性瀉肚子的鑒別主要依靠病原學檢查和診斷性治療。

2.12.2.2 (2)潰瘍型腸結核:

腸結核多見于20~40歲的女性,多數有腸外結核,以肺結核居多,可有消化不良癥狀。在急性進展期可有毒血癥癥狀,如發熱、盜汗、腹痛、瀉肚子、體力減退、消瘦等。排便每天3~4次,多在餐后發作,糞便呈糊狀或水樣便,一般無膿血便。

主要診斷依據:

①有結核中毒癥狀。

②腸鏡活組織檢查為干酪樣壞死組織。

③抗結核治療有效。

此外,腸外結核病史有一定參考價值。

2.12.2.3 (3)腸道菌群失調:

在正常大便菌譜中。常住菌占90%以上,其中大腸埃希桿菌和腸球菌各占一半。過路菌不超過10%,芽孢菌與酵母菌雖也屬常住菌,但數量不超過總菌數的10%。如過路菌繁殖顯著超過正常值(40%以上),則引起菌群失調,臨床上出現瀉肚子。雙歧桿菌屬的減少也是菌群失調的重要因素之一。

主要診斷依據:①多有誘發因素,如體質衰弱,應用廣譜抗生素等;②大便菌譜分析;③調節菌群治療有效。

2.12.2.4 (4)大腸癌:

大腸癌多在中年以上,排便習慣改變,便秘或瀉肚子或便秘腹瀉肚子交替、便血等。

主要診斷依據:

①近期內出現持續性腹部不適、隱痛、脹氣等。

②排便習慣改變。

③不明原因的貧血、乏力或體重減輕。

④結腸部位觸及腫塊

⑤鋇灌腸或腸鏡檢查發現占位病變,腸鏡下活組織檢查可確診。

⑥直腸癌,肛門指檢可觸及腫物。

2.12.2.5 (5)潰瘍性結腸炎:

本病在我國發病較低,臨床癥狀一般較輕,有嚴重并發癥者少見。

①發病以20~40歲最多。瀉肚子常為早期癥狀,反復發作,經久不愈。排便每天3~4次,重者每天可達10余次。多伴里急后重。約半數患者有瀉肚子便便秘交替。受涼及飲食失調常為誘因。發作期糞便呈水樣或糊狀,多數為黏液血便或膿血便。重癥患者常有腸外表現,如關節炎、虹膜炎、結節性紅斑等。部分患者肝脾腫大。

②X線檢查:一般不用活動期重癥患者。鋇灌腸X線征有:

A.腸管變細、結腸袋消失、腸管縮短。

B.管壁邊緣毛糙呈鋸齒狀或毛刷樣。

C.腸腔內有小龕影或龕狀存鋇區。

D.腸腔內有顆粒狀充盈缺損,為假息肉。

③腸鏡檢查所見:

A.腸黏膜充血、水腫、質地變脆,觸之易出血。

B.黏膜呈顆粒感,失去光澤、粗糙不平。

C.潰瘍大多表淺、多發、大小形態不一。潰瘍表面有白色滲出物,也可為血性黏液。

D.假息肉或炎性息肉形狀多樣,有蒂或無蒂。有時出現橋樣增生。

④診斷依據:1993年在太原的全國慢性非感染腸道疾病學術研討會,根據國際的診斷標準,結合我國的情況,提出了對潰瘍性結腸炎的試行標準:

A.診斷本病須先排除菌痢、阿米巴性結腸炎、血吸蟲病、腸結核、克羅恩病、放射性腸炎等。

B.具有典型的臨床表現并至少有內鏡或X線檢查的特征性改變中的1項。

C.臨床癥狀不典型,但有典型的腸鏡或X線表現或病理活檢證實。

2.12.2.6 (6)克羅恩病:

克羅恩(Crohn)病與潰瘍性結腸炎同屬非特異性炎性腸病。可發生在消化道的任何部位,主要侵犯回腸末端。青壯年好發,北京統計平均年齡為35歲,慢性發病,反復發作。

①常見的癥狀:腹痛,位于右下腹或臍周,可有瀉肚子,或瀉肚子便便秘交替出現,糞便可有膿血。發熱、體重減輕也常見。

②常見的并發癥:有消化道出血,瘺管形成,腸穿孔形成腸壁或腸管周圍膿腫,腸梗阻等。

③X線征有:

A.病變呈節段性分布

B.可有裂隙狀潰瘍、腸管邊緣有較深的毛刺

C.假息肉呈顆粒狀充盈缺損。

D.鵝卵石樣改變。

E.腸管可有多發性狹窄。

④腸鏡所見:病變呈跳躍式,潰瘍深而不規則或為縱行潰瘍,可有假息肉形成。組織活檢為非干酪樣肉芽腫。

⑤診斷依據:

A.臨床癥狀典型者均應考慮本病。

B.典型的X線表現。

C.腸鏡有縱行潰瘍及鵝卵石樣改變。

D.病理組織學檢查。

Crohn病與腸結核鑒別較困難,特別是增殖型腸結核。如臨床上不易鑒別,可通過腸鏡進行活組織檢查,也可進行試驗治療,必要時剖腹檢查。

2.12.2.7 (7)胰源性吸收不良:

胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏,而引起的腸消化和吸收不良所致。常表現為脂肪瀉,多見于慢性胰腺炎與胰腺癌的晚期。

胰源性吸收不良的診斷須根據下列1項或多項進行診斷。

①患者有脂肪瀉與肉質瀉,胰腺消化功能試驗證明脂肪、肌肉與淀粉的消化均有障礙。

②十二指腸引流液中缺乏胰淀粉酶

胰泌素興奮試驗時,胰腺無消化酶分泌或缺乏正常的分泌。

131T-油酸試驗正常,而131T-甘油酸酯試驗糞便放射性排量增加(正常0%~4%)。

⑤給胰酶替代治療,能改善蛋白與脂肪的消化與吸收不良。

2.12.2.8 (8)腸易激綜合征:

腸易激綜合征為臨床上常見的一種腸道功能性疾病。表現為結腸運動功能過度增強或蠕動波異常。臨床上常有瀉肚子、便秘、腹痛等癥狀,發病多與精神因素有關。

診斷依據:

①臨床上有瀉肚子、便秘、腹痛等癥。

②無消瘦、發熱或瀉肚子的陽性體征。

糞便檢查無陽性發現。

④X線鋇餐及腸鏡檢查無器質性改變。

如能排除慢性菌痢,炎性腸病,結腸癌等即可診斷。

2.13 瀉肚子的治療

由于瀉肚子的病因十分復雜,因此遇到瀉肚子的患者應根據其瀉肚子的特點及伴隨的癥狀,盡早確立瀉肚子的類型,即患者是分泌性瀉肚子,還是高滲性瀉肚子、吸收不良性瀉肚子抑或胃腸運動功能障礙性瀉肚子;其次,還應判斷患者是急性瀉肚子還是慢性瀉肚子,對指導治療都至關重要。在治療上應遵循以下原則。

1.如判斷瀉肚子屬分泌性瀉肚子,應盡早尋找引起分泌性瀉肚子的病因,而不能盲目使用地芬諾酯苯乙哌啶)與洛哌丁胺止瀉劑,否則會加重病情。

2.如判斷瀉肚子是因為肝臟、膽道或胰腺功能低下所致的吸收功能障礙時,除積極治療原發病以外,可適當補充復合酶制劑,常用的有胰酶(得每通)、復方胰酶片4340(慷彼申)等,以增加蛋白質、脂肪和糖類的吸收,還可補充多種維生素微量元素

3.如懷疑瀉肚子是因為內分泌疾病所致,當瀉肚子次數多且量多時,應在積極尋找病因的同時,給予靜脈高營養治療,補充人血白蛋白氨基酸脂肪乳、維生素及電解質等。

4.如經多種檢查后,已確定瀉肚子是因為炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎及克羅恩病)所致者,應給予柳氮磺胺吡吡吡啶(SASP)或5-氨基水楊酸制劑治療,病情重者可聯合應用潑尼松強的松)、氫化可的松地塞米松潑尼松龍強的松龍)等藥物進行治療。

5.如經多種檢查排除了腸道的多種器質性疾病,可考慮患者瀉肚子系腸道運動功能障礙所致。患者如伴有精神心理障礙,腹痛或腹部不適在排便后消失或減輕,糞便中無膿血、寄生蟲,培養多次陰性,結腸鏡檢查亦無異常,且患者一般情況良好,無貧血及消瘦等表現時,可診斷為腸易激綜合征(羅馬Ⅱ標準)。可應用匹維溴胺(dicetel)等腸平滑肌鈣離子拮抗藥,以緩解腸道痙攣,恢復腸道功能。此外,也可選用十六角蒙脫石思密達)以保護腸道黏膜,減少腹瀉的次數。還可選用恢復腸道菌群的藥物。對少數瀉肚子次數過多者,可酌情使用鹽酸洛哌丁胺(商品名:易蒙停)等止瀉劑。

2.14 相關藥品

氧、甲硝唑、萬古霉素、替硝唑、紅霉素、氫氧化鎂、氧化鎂、新霉素、林可霉素、硫酸鎂、山梨醇、甘露醇、利血平、普萘洛爾、葉酸、胰酶、降鈣素、胃蛋白酶、腺苷、乳糖酶、二氧化碳、乳果糖、膽酸、莫沙必利、苯甲酸、胰泌素、糜蛋白酶、木糖、甘油、地芬諾酯、洛哌丁胺、人血白蛋白、磺胺、磺胺吡啶水楊酸、潑尼松、氫化可的松、可的松、地塞米松、潑尼松龍、蒙脫石

2.15 相關檢查

葉酸、降鈣素、胃蛋白酶、胃泌素、5-羥色胺、乳糜微粒、糞量、胰泌素、糜蛋白酶、甘氨酸

3 參考資料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:716.
  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  3. ^ [3] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1115.
  4. ^ [4] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:460.
  5. ^ [5] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:346.
  6. ^ [6] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1795.
  7. ^ [7] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1716.
  8. ^ [8] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1774.
  9. ^ [9] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1409.
  10. ^ [10] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:642.
  11. ^ [11] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1875.
  12. ^ [12] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1482.
  13. ^ [13] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:29.
  14. ^ [14] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1432.
  15. ^ [15] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1565.
  16. ^ [16] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:227.
  17. ^ [17] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1772.
  18. ^ [18] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1874.
  19. ^ [19] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1757.
  20. ^ [20] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1000.
  21. ^ [21] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:89.
  22. ^ [22] 查煒.經絡穴位按摩大全[M].南京:江蘇科學技術出版社,2014.
  23. ^ [23] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.WS/T 498—2017 細菌性瀉肚子臨床實驗室診斷操作指南[Z].2017-1-15.

相關文獻

詞條瀉肚子
參與評價: ()

相關條目:

參與討論
  • 評論總管
    2018/4/22 18:10:59 | #0
    歡迎您對瀉肚子進行討論。您發表的觀點可以包括咨詢、探討、質疑、材料補充等學術性的內容。
    我們不歡迎的內容包括政治話題、廣告、垃圾鏈接等。請您參與討論時遵守中國相關法律法規。
抱歉,功能升級中,暫停討論
特別提示:本文內容為開放式編輯模式,僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。

本頁最后修訂于 2018年4月16日 星期一 10:53:06 (GMT+08:00)
關于醫學百科 | 隱私政策 | 免責聲明
京ICP備13001845號

京公網安備 11011302001366號


鏈接及網站事務請與Email:聯系 編輯QQ群:8511895 (不接受疾病咨詢)