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小環頜間結扎固定法

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1 手術名稱

小環頜間結扎固定法

2 小環頜間結扎固定法的別名

眼孔法小環結扎頜間固定方法;小環結扎頜間固定法;小環結扎頜間固定術小環結扎法

3 分類

口腔科/口腔頜面部損傷手術/頜骨骨折手術/下頜骨骨折固定術/頜間彈性牽引復位固定術

4 ICD編碼

93.5502

5 概述

小環頜間結扎固定法用于下頜骨骨折的治療。

6 頜骨的解剖

6.1 上頜骨

由左右對稱的,不規則的錐體骨在中線聯合而成,是顏面中部最大的骨骼。其上方構成眶底,下為口腔頂部,內側形成鼻腔外側壁,上頜骨體部中央為上頜竇,竇腔呈錐形,腔內襯以黏膜覆蓋,竇口居于其內側壁上部鼻中道半月裂處,與鼻腔相通。上頜骨有四個骨突起,即額突、顴突、腭突和牙槽突。在上前方,它與顴骨鼻骨篩骨依骨縫相銜接;在后方,硬腭后緣、上頜結節分別與腭骨、蝶骨翼板相接縫而固位于顱底。兩側上頜骨間連接處構成梨狀孔和鼻腔。篩骨的垂直板,與鼻中隔軟骨和犁骨共同形成鼻中隔。

就整體骨結構而言,上頜骨既有腔竇形成薄如蛋殼的骨壁,又有加強的堅固骨柱形成一拱形支架結構。因此,若遭受輕度外力打擊時,常可在各骨縫連接處和腔竇骨壁分散消失而不致發生骨折;但若暴力沖擊,不僅上頜骨與各骨銜接的骨縫和腔竇等薄弱區發生骨折,從單一的上頜骨折,到整個中面部骨骼的骨折,取決于直接沖擊的部位、方向和力量。

關于上頜骨折段的移位,肌肉牽引不起主要作用,附麗于上頜骨的表情肌對骨折的上頜段沒有影響。在高位上頜骨折,翼肌的牽拉使之向后移位,同時伴有顴骨骨折時,嚼肌的作用也是移位的一個因素。

上頜骨折也可累及鼻淚系統,因淚溝由上頜骨的額突參與形成。篩竇的頂和篩板也是參與前顱窩解剖學的一部分。高位上頜骨折(LeFortⅢ型骨折)有時可伴有以上這些結構的骨折,硬腦膜撕裂、腦脊液漏、腦損傷等并發癥(圖10.3.2.2.1.2-0-1~10.3.2.2.1.2-0-3)。

上頜骨骨折的分類:大多數頜骨損傷繼發于因墜跌、車禍或作戰等引起的機械性損傷,飛行員的面頜傷大多在面部的中1/3。如上頜骨、顴骨和鼻骨骨折等。面中部骨折常累及兩側的上頜骨和成對的腭骨,有其一定的規律性,即骨折線常經過上頜骨與鄰接的2塊顱骨:額骨和篩骨,以及9塊面骨:鼻骨、顴骨、淚骨、腭骨和犁骨等骨縫處,或通過篩竇,眶下裂,蝶骨眶突、上頜竇、犁狀孔等菲薄的骨區。LeFort(1901)根據實驗研究,將上頜骨折分為3型,并為國際上所公認并沿用至今(圖10.3.2.2.1.2-0-4~10.3.2.2.1.2-0-7)。

A.LeFortⅠ型骨折:骨折線在犁狀孔平面,骨折片包括上頜牙槽突弓及其牙列,腭穹窿,上頜結節翼突縫附近,以及兩側上頜竇的一部分。

B.LeFortⅡ型骨折(又稱錐形骨折):骨折線自鼻額縫向兩側擴展,經過淚骨,眶內側壁下行至眶底,顴上頜縫,沿上頜骨外側壁,橫過蝶骨翼板,進入翼上頜窩。骨折片還包括鼻骨和上頜骨額突,因翼肌牽引而向后,向下移位,顴骨常無移位。由于骨折還可累及鼻中隔和犁骨,出現兩眼內眥鼻梁明顯變寬,其術名稱為外傷性內眥距離過寬,這是由于上頜骨額突和鼻骨骨折片后方移位,穿入眶間間隙,粉碎篩竇,眶內壁向外側方骨折,內眥外側移位;或骨折片沿眶內壁外側面向外,后方進入眶內,切斷內眥韌帶,淚囊或淚小管。亦可合并篩板骨折,硬腦膜隨之被撕裂,蛛網膜腔內腦脊液可自鼻孔流出,成為腦脊液鼻漏。通常多采用保守療法,多可自愈。經1個月以上傷口不愈,需考慮以筋膜片或肌膜覆蓋,封閉漏口。

C.LeFortⅢ型骨折(顱面分離):骨折線通過顴額縫和鼻額縫,并橫貫眶底,后達蝶骨翼板,使上頜骨,鼻骨和顴骨成為一整體與顱底接縫處分離,下墜移位,僅依靠軟組織懸吊,可導致面中部嚴重伸長畸形,其診斷特征是錯、前牙開畸形、上頜骨和硬腭浮動。嵌頓性骨折較少發生,整體上頜骨折片向上,向后被推入眶間間隙或腭咽,嵌頓于顱底,則面中部變短呈蝶形凹陷和反

LeFort發現的典型骨折線,是在馬拉車輛時代所描述的,時至今日,仍適用于上頜骨折的分類。但由于交通工具的更新,汽車、摩托車行駛的時速越來越高,事故增多,導致上頜骨、鼻眶、顴眶和額眶骨折的移位和粉碎,骨折線變得更加復雜,傷情更嚴重。在高速事故中,最常見的類型為LeFortⅡ型骨折,約占50%~65%,LeFortⅢ型骨折約占8%~15%,且多存在不同程度的多系統的合并傷。半數以上合并顱腦傷,下頜骨折,約5%眼損傷(包括視神經動眼神經),少數合并四肢、胸或腹部傷。

上頜骨折合并顴骨、鼻骨移位,以及累及淚骨、蝶骨和犁骨等,又有稱之為中面部骨折,或中1/3面部骨折。兒童時期鼻骨骨折比之上頜骨或顴骨骨折較多見,常伴隨中隔軟骨的骨折和移位,該區豐富的血管網的破裂,位于軟骨和黏膜軟骨膜之間的血腫,由于受壓或感染,可導致軟骨壞死,可能出現鼻梁塌陷、鞍鼻等嚴重并發癥。汽車事故中,可發現眶骨骨折,常表現為眶外側壁,額顴交界處分離伴有眶底下移的特點,單側顱面分離多于雙側。兒童時期面骨正處于生長發育階段,由于中面部血運非常豐富,愈合能力強,應在7d內即行復位,一旦錯位愈合,后期修復極為困難。

上頜骨折同時伴有眶或眶鼻骨折,涉及的解剖關系十分復雜,生理功能特殊,更毗鄰顱腦、眼球等重要器官,復習有關的局部應用解剖知識,對于手術的目的、適應證、手術途徑以及可能出現的并發癥和后遺癥,具有重要的臨床意義。

②眶與眶內容之聯屬:眶腔的骨性組成部分包括額骨、蝶骨的小翼和大翼、顴骨、上頜骨、淚骨和篩骨等參與,為略呈四邊形的錐狀骨腔,底向前,四邊即較厚的眶緣,尖朝后,尖端為視神經管(孔),居內側和稍上方的平面。眶的最寬橫徑不是在眶緣,而在其后方約1.5cm處,容納眼球的最大周徑和淚腺,眶壁由較薄骨板構成,分為四個組成部分,即:眶內側壁、眶頂、眶外側壁和眶底。A.內側壁:從前到后依次由上頜骨額突、淚骨、篩骨紙板以及蝶骨小翼(視神經孔周圍)所形成。篩骨紙板為最大的成分和薄弱區,視神經孔緊靠篩竇的后部,嚴重損傷波及內側壁后部,可損傷視神經。B.眶頂:主要由額骨眶突所組成,后部包括一小部分蝶骨小翼。眶頂為薄骨板,篩竇空泡可擴展至其前部,故其內側部分很薄,眶頂之上即為顱前窩,其后外側骨板之上為顱中窩。C.外側壁:外側壁的前部由顴骨額突形成,比較堅實;后部是其大部分,由蝶骨大翼的眶面形成。近眶尖部分、外側壁與眶頂之間有眶上裂,位于視神經孔外上側,第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經三叉神經第1支眼神經、眼靜脈均由顱內經此裂孔進入眶內。D.眶底:眶底主要由上頜骨眶面(額突),外側輔以顴骨的眶面(額突)所組成。上頜動脈(頜內動脈)之第三段經翼上頜裂進入翼腭窩向前行,與上頜神經共穿眶下裂入眶,成為眶上動脈,與眶下神經共沿眶下溝、眶下管出眶下孔。眶下溝內側眶底骨薄如紙,內側毗連的篩骨紙板,是骨壁最薄的薄弱區。

眼球的約前1/3位于眶緣前,眼球多后半部分占據眶腔的前半,眶腔的后半部分則充滿脂肪眼外肌、血管及神經,眶內脂肪起軟墊作用。

眼底的暴裂性骨折,常見的由圓形的打擊物,如拳,或內曲率半徑大于5cm的球類如網球、壘球、雪球等,擊中面部遍及全眶緣,球面沖擊力作用于眶的軟組織,眶內壓突然增大,造成眶底眶下管或溝薄骨壁區粉碎骨折和穿孔,下直肌、下斜肌、懸韌帶以及眶筋膜可被沖擊眶底穿孔而疝入上頜竇內。此種原因的損傷,眶緣和顴骨并無骨折,堅實的眶緣作為保護屏障,眼球亦可不受傷,稱為眶底的純粹暴裂性骨折。下直肌等眶內容物疝入上頜竇內并嵌頓脫垂,如未確診早期復位和植骨整復眶底,則將后遺持久性復視

③頜面傷與顱腦傷:頜面部緊鄰顱腦,不論閉合性或開放性,非火器性或火器性,均可直接或間接地并發不同程度的顱腦損傷。以顱腦傷為主同時傷及頜面者稱為顱面傷,在顱腦損傷中其中約有30%病人合并有頜面傷,包括軟組織損傷與頜骨骨折,重型顱腦傷合并頜面傷者尤屬多見。以頜面傷為主兼有顱腦傷者,有稱為面顱傷,也有稱為眶面顱傷,約占頜面傷總數的10%,以上頜骨折合并顱腦傷的比例最高,Le FortⅡ、Ⅲ型上頜骨折幾乎全部有合并傷,合并顱底骨折者較為常見。頜面傷合并顱腦傷時,常使傷情加重,對于生命的危險性,預后結局,首先取決于顱腦傷的嚴重程度,其次才是頜面傷問題,從優先處理的順序上考慮,所以也有把這種類型損傷統歸于顱面傷。

面顱傷平時所見,多為交通事故,撞擊、墜跌、墻壁塌方,少數為騾馬踢傷。LeFortⅡ、Ⅲ型等中面部嚴重損傷累及上頜骨、鼻骨、顴骨或眼眶,也可并發額篩區骨折,通過額竇,篩竇和篩板途徑,與前顱窩和大腦額葉有密切的解剖關系。菲薄的淚骨,篩竇紙板易受損傷,在額篩骨縫處,前篩孔通過鼻睫狀神經,前篩血管,后篩孔通過后篩神經和血管,骨折片向后穿破這些血管,是眶內血腫的原因之一,是需要立即切開引流的一種并發癥。眶內側壁最后部分由蝶骨體形成,正好在視神經孔之前,骨折線累及視神經孔,刺傷視神經可導致失明。眶上壁骨折延及眶上裂時,可損傷通過眶上裂的神經(動眼、滑車、外展等運動神經、三叉神經第1支)及上眼靜脈,引起眶上裂綜合征,其特征為上瞼下垂,眼球不能轉動,瞳孔放大,調節麻痹,額部皮膚及角膜感覺減退

6.2 下頜骨

是構成面部下1/3的主要骨骼,也是頭部惟一能活動的骨骼,呈馬蹄形,分為體部和升支部。下頜骨體部為呈弓形的水平部分,在兩側各有一垂直的升支部,體部和升支相延續處為下頜角部,體部在正中處形成頦聯合。下頜骨升支的上部有兩個突起,前方的突起呈扁平三角形,稱為喙狀突,后方的突起稱為髁狀突,借助于咀嚼肌群和韌帶將其納于顳骨鱗部之下頜突內,組成顳下頜關節,與顱內相關聯。

下頜體上緣為牙槽突,牙槽突窩內的弓形牙列,與上頜牙槽突弓的牙列組成咬合關系,亦為一重要關聯,常作為頜骨骨折復位和固定的準則。

下頜骨骨皮質較厚,骨松質較少,骨質結構比上頜骨致密堅硬,下頜體下緣圓而厚,是最堅實的部分,外側骨皮質厚度平均約3.3mm,升支部扁平,髁突頸部最細。下頜骨面有兩組強大的咀嚼肌群附麗:一組為升頜肌群(亦稱為后部肌群),包括顳肌、嚼肌、翼內、外肌,均附麗于升支的內、外側骨面,此肌群的綜合功能牽引下頜骨向上、向前、向內側方向運動(圖10.3.2.2.1.2-0-8)。另一組為降頜肌群(亦稱為前部肌群),均起自下頜體內側骨面,以由淺而深層次為序,包括二腹肌前腹、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、頦舌肌諸肌纖維均止于舌骨體,其作用為牽引下頜骨向下、向后、向內側方向運動(圖10.3.2.2.1.2-0-9)。這兩組肌群司理下頜骨的咀嚼運動,調整咬合平衡;而顳下頜關節在諸肌群的協調下,可作鉸鏈樣、滑行和旋轉運動,而被稱為屈戊摩動關節

雖然下頜骨骨質結構堅實,但也有比較薄弱的部位,如頦孔區、下頜角區及髁狀突頸部。尖牙的牙根長而粗,第3磨牙阻生或埋伏,周圍骨質也較薄弱,也是骨折的好發部位。在各類事故中,頦部、下頜體最易遭受暴力打擊而發生直接骨折,如沖擊力足以使下弓受擠壓屈曲,則髁突頸部也可同時發生間接骨折,且多發生在對側,頦正中聯合部受暴力打擊時,則可發生雙側髁突頸部骨折(圖10.3.2.2.1.2-0-10~10.3.2.2.1.2-0-15)。

下頜骨的血管神經供應,主要來自下牙槽動、靜脈和下牙槽神經,組成下牙槽血管神經束,經下頜孔進入下頜骨內,沿下頜管延伸至下頜骨體部。當下頜體斷裂后,血管神經束亦被撕裂,致局部出血麻木

下頜骨折由于有強大的提頜肌群和降頜肌群牽拉可引起骨折段的移位、造成牙齒咬合關系錯亂和咀嚼障礙。影響骨折斷端移位的其他因素還取決于骨折的部位,骨折線斜面的方向、骨折性質的分類(單發或雙發線型骨折、粉碎性骨折),骨折段上牙齒存在或缺失等,了解咀嚼肌群和舌骨上肌群的各個肌肉的起止點和作用方向,對于好發部位不同類型骨折段移位的情況即可靈活掌握。

7 頜骨骨折的治療原則

早期復位、固定和功能運動治療,是確定性治療四肢骨折的三大原則。頜骨骨折的治療原則,則有其相同點和不同點,上頜骨折時,因其骨面附麗的肌肉,除翼內、外肌外,多為一些弱小的表情肌,只要牙齒能恢復到正常的咬關系,判斷骨折段已基本復位,然后選擇骨折的固定方法使之固位于顱底。而下頜骨折由于強有力的咀嚼肌群的牽拉可引起明顯錯位,固定下頜骨折的方法必須更穩固,同時又要考慮到顳下頜關節的早期功能鍛煉,主動和無痛的活動可促進骨和軟組織的血運,滑膜液促進關節軟骨營養,并結合部分承重,防止肌肉廢用性萎縮關節僵硬等,因此,下頜骨折的治療指導原則,需兼顧上述三大原則。

7.1 (1)恢復咬合是治療的宗旨

頜骨骨折不同于長管骨折,它的顯著特殊性,即頜骨體上存在一排弓形牙列,并在上、下頜骨間形成正常咬合關系,司理咀嚼功能。鑒定頜骨骨折治療效果的優劣,常以能否恢復上、下牙齒的咬合關系作為最主要的標志之一。而骨段上的牙齒常被利用作為結扎牙弓夾板或其他口內夾板進行復位固定的支柱或錨基。在非火器傷線型骨折,關于骨折線上牙齒處理問題,目前多主張應盡量保留骨折線上的牙齒。斷根、極度松動牙、骨折線通過下頜第3磨牙阻生或埋伏牙,則應拔除。對于頜骨火器傷,更要珍惜剩余牙齒的牙槽突,應千方百計地加以復位保留,牙冠被打斷但有牢固的牙根,特別是后骨折段上的牢固牙根,可作根管治療,也有利于作為樁釘或覆蓋托牙的固定。

7.2 (2)術前必須攝片明確診斷

嚴重頜面創傷或火器傷,應多常規拍攝頭顱正、側位X線平片,以免遺漏顱骨骨折、彈片異物等。正位片一般采用標準后前位即額鼻位,可顯示顱骨,上、下頜骨正面像。但顳骨巖部重疊于兩側眼眶內。如欲觀察前額、眼眶和篩竇區,則可將球管射線角度向足傾斜23°,對準鼻點投照(又稱柯氏位)。此時如讓病人張大口,髁狀突已滑出關節窩,避開巖骨骨脊的重疊,可清晰顯示關節小頭內外徑。頭顱側位平片可顯示顱底眶頂,篩骨篩板、蝶鞍、鼻骨和上、下頜骨側面像。

華氏位有助于上頜骨折的診斷,上頜竇透光度高于眼眶,上頜竇不透光陰影表示黏膜撕裂血腫或血液積蓄,眶下緣、顴上頜縫、上頜竇外側壁等處邊緣不規則,臺階狀,或裂開,都表示存在骨折。

單純下頜骨折,可采用斜側位投影,可顯示下頜體、角、升支部的側位像。髁突部骨折,則可拍顳下頜關節側位片,必要時應增拍斷層照片。X線咬片適應于上頜骨垂直骨折(顯示硬腭牙弓),下頜頦部斜坡骨折舌側骨板傾倒。此外,為了觀察骨折線與牙齒關系,決定牙根周圍有無感染或骨吸收陰影,常須拍攝牙齒舌位片。曲面體層(全景)X線攝片,可將上、下頜骨,顳下頜關節以及全口牙齒的影像全部平展在一張15cm×20cm照片上,對下頜骨多發性骨折的診斷比較理想。眶底暴裂性骨折,篩板及顱骨底骨折則最好用計算機斷層掃描攝像以明確診斷。

7.3 (3)確定性治療的時機

頜面骨折早期處理是急救處理的繼續,包括確保呼吸道通暢,進一步止血,抗休克、抗感染等,初期外科處理,原則上應盡早施行,如全身情況和傷情已趨穩定,軟組織傷后水腫3~4d內開始消退,鼻骨骨折、鼻眶骨折或暴裂性眶底骨折,應在傷后7d內復位,可通過頭皮冠狀切口顯露,或兩外側方切口,必要時增加鼻根部橫切口聯合側方切口予以開放顯露,可使骨折片對位較精確,并用30號細鋼絲骨間結扎,外固定夾板,石膏帽支架矢向懸吊固定。較徹底的開放性復位致鼻中隔偏曲等后遺癥,比施行閉合性復位治療者少得多。如暴裂性眶底骨折或其鼻眶骨缺損,還可用薄髂骨板進行初期骨移植。腦脊液鼻漏不是手術的禁總證。

上頜骨折復位的寬限期約為10d,如未確診即行復位,可導致面中部嚴重伸長畸形,錯、反和開畸形等,剛受傷時整復較易,后期修復極為困難。下頜體部骨折,尚可適當放寬期限,但髁突骨折,如顯著移位需開放性復位固定,則亦應在傷后10d內施行。

7.4 (4)頜間固定是頜骨骨折治療的基本方法

不論上頜骨折或下頜骨折,閉合復位或開放復位,軟金屬絲掛鉤牙弓夾板頜間彈性牽引復位固定,是最常用的一種基本方法,是確保上、下牙齒咬合關系最有效的方法。新鮮骨折斷端間局部疼痛可產生肌肉痙攣,小橡皮圈彈性牽引,數日內即可逐漸地復位到精確的正常咬關系,復位后的牽引,只是用以維持骨折斷端接合的位置而已,上頜骨折約維持4周,下頜骨折約維持6周,在牽引過程中,應經常檢查牽引力的方向和咬合關系,必要時及時調整。為了克服牙弓夾板頜間牽引固定不便于進食的缺點,可在固定1~2周后,可在病人進食時暫時解除小橡皮圈,待飯后仍予掛上,這樣既不影響固定,操作亦稱簡便,病人也可自己對鏡操作,而小環頜間結扎法則無此種靈活性和持續牽引作用。近20年來,用不銹鋼或鈦研制的接骨板進行骨接合術(Osteosynthesis)已成頜骨骨折治療的重要方式,不僅可減少對長期頜間固定的依賴,而且還具有促進骨愈合,早期恢復頜骨功能,減少并發癥等特點。但在螺釘-接骨板正確操作以前,頜前牽引復位取得確切的正常咬合關系,仍是必不可少的先決條件。

牙弓夾板彈性牽引是治療頜骨骨折中最普遍應用的一種方法,是恢復正常咬合關系,防止錯的最佳方法。然而,單憑牙弓夾板仍不能提供充分、有效的固定,還須選擇其他固定方法聯合應用,才能達到穩妥可靠。如上頜骨折,除作頜間牽引復位外,必須增加利用Le-Fort骨折線以上顱骨固定,將上頜骨向上懸吊固定位于石膏帽支架裝置,或金屬絲骨內懸吊固定法或直接骨縫合,使骨折創面緊密接合,有利于壓迫止血和順利愈合。否則當張口時,下頜骨向下運動,就會把上頜骨折創面重新拉開,分離,尤其在高位上頜骨折顱面分離時,則并發癥更嚴重。又如下頜體頦部斜型骨折時,骨折段可向舌側傾倒、下頜下緣斜型咬開,或髁突骨折顯著移位且不對位時,尚須兼用切開復位骨折端復位后,用不銹鋼絲骨縫合或其他方法加以固定。

7.5 (5)生物力學對骨愈合模式的影響

傳統的頜間固定,乃至骨縫合,骨釘外固定,早期普通不銹鋼板等,都是以Ⅱ期間接愈合模式完成骨折愈合的。隨著骨折愈合的生物力學研究生物相容性好的優質合金的開發,特殊設計的接骨板的精加工技術進步等,近20年來,加壓接骨術逐步興起,適用范圍也日漸擴大。研究內固定協會的AO學派(AO/ASIF,Arbeitsgemeinschaft for Osteosynthesi-fragen/Association for the study of internal fixation)把軸向加壓原則推用于四肢矯形外科,設計出自動加壓鋼板,動物實驗人工骨折解剖復位后,進行加壓鋼板內固定,這種加壓接骨板是利用錐帽螺釘與鋼板上溝槽形鉆孔的遠側垂直緣互相拮抗,使兩側骨折段隨同螺釘的旋緊和就位而向中線靠攏和骨折間隙縮小,密合度可達10µm,增加斷端的接觸面積,并產生相當的生理壓應力,輔之接骨板與骨彈性模量近似的材料強度,能有效地維持骨折段穩定,早期功能鍛煉,以促進骨折的Ⅰ期愈合。動物實驗證實骨折可以Ⅰ期愈合,即由哈弗氏系統一期血管成骨,破骨細胞開路,新血管長入,在吸收壞死組織的同時,成骨細胞長入,可以直接增生,塑型達到皮質對皮質及髓質骨間的直接一期骨愈合,具有周期短、并發癥少、不形成外骨痂和中間期的軟骨、愈合質量好等特點。

7.6 (6)現代頜骨內固定器材

①動力加壓鋼板和偏心動力加壓鋼板(Dynamic compression plate and Eccentric Dynamic Compression plate):1976年,Bernd Spiessl等將此原則應用于下頜骨折的內固定,并提出“頜骨外科新概念”,應用球面滑動原理,設計加工生產動力加壓鋼板(Dynamic Compression plate)和偏心動力加壓鋼板(Eccentric Dynamic Compression Plate DCP/EDCP),生物力學研究,動物實驗和臨床應用證明,堅強內固定是頜骨外科成功的關鍵,具有高成功率,低合并癥的優點。

A.DCP:動力加壓鋼板的厚、寬和長度,按有足夠的強度需要而設計,最常用的為4孔和6孔,所有螺孔都是與鋼板長軸一致,按水平方向排列的橢圓孔結構,其遠側孔緣壁呈S型斜面;螺釘長度以貫穿下頜厚度為準。螺釘頭帽呈半球形,旋入螺釘后,球帽螺釘接觸螺孔S型斜坡,向下垂直旋力可部分變轉為水平分力;螺釘沿橢圓孔槽帶動骨折段向中線移動靠攏,使骨折段斷面緊密接合,并產生相當的軸向壓應力(圖10.3.2.2.1.2-0-16)。

由于下頜骨解剖特點和咀嚼肌的附麗情況,當功能作用時,下頜體牙槽突區及升支前方表現為張力區,而下頜下緣部表現為壓力區(圖10.3.2.2.1.2-0-17),當骨折時,為了避免損傷牙根及下牙槽血管神經束,DCP只能放置在下頜下緣,當螺釘就位軸向加壓固定后,下頜下緣斷端可達到密合,而牙槽突區斷端仍然哆開(圖10.3.2.2.1.2-0-18),因此,下頜體骨折時應在牙槽突區的一排牙齒輔以牙弓夾板,下頜骨骨折時應在磨牙后區加用小型鋼板,以對抗該區承重時的張力或扭曲力,但在操作上增加了麻煩。1972年,B.Spiessl新設計出離心動力加壓鋼板(EDCP)以克服出現牙槽嵴斷端有裂隙而不夠密合的缺點。

B.EDCP:EDCP與DCP的不同處是(如以4孔鋼板為例),偏心動力加壓鋼板上內側一對橢圓形滑行孔按水平方向排列(與DCP一樣),旋入球頭螺釘后下頜下緣斷端向中線靠攏,而外側一對橢圓形滑行孔則與水平軸成45°、75°或90°排列(與DCP不同),這一對橢圓孔內螺釘就位后,可產生環繞內側螺釘軸的內旋力,而使牙槽嵴區向中線靠攏而密合(圖10.3.2.2.1.2-0-19A、B)。

②Luhr系列鋼板與螺釘:

A.下頜骨接骨板系列:EDCP的設計與AO系統略有不同,螺孔呈瓜子形,遠側孔徑小,孔緣呈斜坡面,比卵圓形孔遠側線S型滑坡加工較易,螺釘帽呈錐面形,螺釘前端有斜行槽,呈自攻型。但鋼板上4個螺孔,靠近中線一對螺孔呈瓜子形(為滑行螺孔)遠中線對螺孔呈正圓形(為固位螺孔)。但除了長條形鋼板外(適用于下頜體),還增加設計了微弧形鋼板(適用于頦部)和角形鋼板(呈120°,適用于下頜角)等品種

B.小型加壓接骨板系列(Mini-plate):由較薄較窄的Vitallium制成,自攻螺釘直徑也較細,長度也較短,主要用于上頜骨Le-Fort骨折,顴骨、額眶部骨折,顱面整復外科,正頜外科,骨移植術后的加壓內固定,亦可用于下頜升支、髁狀突骨折或骨切開術的內固定。當用于面上中部時,應注意骨折區兩端骨皮質厚度,只有在厚度>2mm,并且斷面很好地復位,對位時,內固定才能達到預期目的。眶緣、梨狀孔緣等部位都有足夠的骨壁厚度。另外一些作者還設計了不同形態的特殊接骨板,如“L”、“X”、“T”、“Y”型以及弧形,角型等,以適應頜骨各解剖區域的形態需要。但在此類手術的內固定之際,仍需先用牙弓夾板頜間牽引復位固定,以確保上、下頜正常咬合關系。

C.1988年開始,又增加設計微型接骨板系列(Microplate),接骨板厚度明顯縮小29%,螺釘直徑縮小60%,接骨板上螺孔縮小50%,這種接骨板可三向彎曲,以適合貼附于大多數骨骼部位骨面,這種微型固定術需要用至少2~2.5倍放大鏡幫助操作,助手幫助用牽開器顯露手術野和接骨板固位,操作者將螺釘通過螺孔旋入骨內。這種內固定術尤其適用于兒童時期先天性顱畸形的整復外科。

③單皮質層小型接骨板:這是用非加壓型柔質小型接骨板和短螺釘作下頜骨外側皮層內固定術。此種接骨板選用鉻鎳鉬合金加工制成的,含有0.03%微量碳元素,具有一定的柔曲性,它可直接固定于張力區附近,如下頜骨外斜嵴等部位,Champy及其同事進一步研究,完善了這一技術,并設計加工接骨板,稱之為Champy系列,根據下頜骨外側皮質骨的厚度(約3~5mm),生物力學原則及接骨板的彈性和柔韌性、強度、生物相容性等,引出與AO,Luhr不同的論點,認為:A.生理壓應力(承重)包括壓電效應或機械化學效應(machanochemical effect)等,能激活成骨細胞。相反,剛性太強的接骨板,不僅難以彎曲成型與骨面貼合,還可能產生應力遮擋效應(stress shielding effect),即張力和壓力作用于接骨板,骨的應力顯著減少,使骨組織缺乏適當的生理刺激而導致骨吸收和疏松,故采用柔質合金加工成不同長度;B.下頜下緣已經存在生理性壓力區,軸向加壓接骨板用于該區很難說是合乎邏輯的,故Champy系列接骨板為非加壓型、接骨板上的螺孔是普通圓形孔;C.下頜體骨折時,接骨板放置的理想位置,應在牙槽突張力區與下頜下緣壓力區的中間地帶(圖10.3.2.2.1.2-0-20),但理想位置又常疊蓋于牙根和下牙槽神經,如在下頜骨聯合部,常需2塊接骨板。首先,一塊接骨板固定于下頜下緣;其次,再在其上相距5mm,在牙根尖下部平行固定另一塊接骨板,以中和牙槽緣的張力和抵銷扭力,即對抗和轉化張力為壓應力,使骨折斷面密切接觸。螺孔的直徑為2.1mm,呈30°沉頭斜坡,螺釘長度:5~15mm不等,必須與鋼板同質合金,以免有害的氧化-還原蝕損作用。常用的接骨板為4~6孔,最常用的螺釘長度為5~7mm;D.提倡手術由口內進路,以避免面部切口明顯瘢痕

④木螺釘:又稱加壓螺釘。主要用于下頜骨斜坡骨折的加壓內固定,貫穿內、外側骨皮質,使兩側骨折段的斜面正確對位,密合。木螺釘的直徑為2.7mm(螺紋深度為0.7mm,軸徑2mm,紋距1mm),長度為12~14mm,由不銹鋼車制而成,為非自攻型。木螺釘是通過一定的操作程序而達到加壓、固定的目的。可單獨或聯合接骨板一同使用于下頜骨折,升支矢狀骨切開術,頦成形術及植骨術的固定。操作時,釘道方向應與骨折斜面和骨皮質表面相互垂直的角平分線(圖10.3.2.2.1.2-0-21)。近中側骨折片應選用與螺最大徑(含螺紋深度)相等的骨鉆(直徑2.7mm)預制鉆孔,而遠中側骨折片選用螺釘軸相等的骨鉆(直徑2mm),鉆孔,然后再旋入木螺釘。它是通過螺釘頭的下壓力及遠中側骨片螺釘的螺紋與骨組織的齒合,加壓,使近、遠中側骨折片斜面產生摩擦力,達到加壓固定。為防止因咀嚼力造成的骨扭轉,木螺釘數目至少要用2枚,或聯合用DCP(需先旋入木螺釘)。

⑤下頜骨架橋內固定鋼板(Mandibular bridging plate):

Luhr設計的下頜骨架橋鋼板,由幾種不同形態(直型、轉角型),和不同長度(含半側下頜)的鋼板系列產品組成,由鈷鉻鉬合金制成,在鋼板上間隔交替加工制成圓形或瓜子形的螺孔,匹配自攻螺釘。

Spiessl等設計的另一種架橋不銹鋼板,鋼板上鉆成一排圓形螺孔,孔距相等,在孔之間的上、下緣,制成“倒梯形”槽口,用特制杠鉗可將其三向彎曲,以適合下頜骨彎曲度需要,故此種鋼板稱為三向可彎曲架橋鋼板(3-Dimensionally BendableBridging Plate;3-DBBP),最常用的有全下頜預制件,呈L型,但嫌太厚太粗。螺釘直徑為2.7mm,非自攻型。

上述兩種架橋鋼板,用于下頜粉碎骨折,下頜缺損架橋時,采用非軸向加壓方式以維持正常咬合關系。用于固定移植骨時,可利用鋼板上的瓜子型離心加壓孔(Luhr系列),即在骨接合部附近鋼板的螺孔內,離心放置,擰入螺釘,便可取得對植骨塊的加壓、密合。此種鋼板不僅對剩余下頜骨有穩定的支撐作用,還能較好地恢復其外形和功能,但應注意:為爭取絕對的穩定,在兩側殘余下頜骨段(骨缺損>3cm),每一端固定架橋鋼板的螺釘不應少于4枚。當缺損>6cm時,應用8~10枚螺釘,并作貫穿下頜全厚的螺釘固定。

上述架橋鋼板只能作為暫時的植入體,可存留原處一段時期,當粉碎性骨折已完全愈合,或已完成骨移植3~5個月后,應再次手術取出鋼板,使移植骨承受功能性應力(承重),以利于骨塑造和減少骨吸收和廢用性萎縮。

8 適應癥

小環頜間結扎固定法適用于:

1.下頜骨體部單發性線型骨折,無明顯移位者。

2.下頜骨體部或頦部良性腫瘤截除,立即植骨者。

3.下頜骨火器傷缺損后期植骨術的綜合輔助固定者。

9 禁忌癥

1.上、下牙列有一側缺失而無對者。

2.牙周病病人,牙齒松動,牙槽骨吸收超過1/2者。

3.小兒恒乳牙交錯替換時。

10 手術步驟

1.剪取0.5mm直徑長約20cm的不銹鋼絲,將鋼絲對折,在其中部扭成1個適中的小環。

2.在上、下頜一側或兩側各選擇兩個相鄰的健康牙,作為一個結扎單元,一般多選用牢固的磨牙。將雙股鋼絲末端,自頰面穿入兩牙間的牙頸間隙,在舌側面將雙股鋼絲分開,一股鋼絲向前,另一股向后,分別繞過舌面,再從相鄰的前、后牙頸間隙中穿至頰側,用一股鋼絲末端穿入小環孔內,并與另一股鋼絲扭緊結扎。如此則在上、下頜兩個結扎單元的牙頸部頰面,形成上、下對應的眼孔狀小環。

3.用另一根鋼絲穿過上、下相對應的兩個小環孔中,并擰緊結扎,就可將上、下頜骨在正常咬合關系的位置上固定在一起,一般每側作1對即可(圖10.3.2.1.2.2-1)。

11 術后處理

小環頜間結扎固定法術后做如下處理:

1.同上條“鋁絲帶鉤牙弓夾板固定法”,若遇緊急情況,應配備鋼絲剪刀快速將連接鋼絲剪斷,解除頜間結扎固定。

2.如遇到小環鋼絲斷裂時,只需剪斷其間連接的鋼絲,重新換斷裂單元的小環,再行固定。

3.要經常檢查每組小環有無松動,加以擰緊。

相關文獻

開放分類:手術口腔科手術口腔頜面部損傷手術頜骨骨折手術下頜骨骨折固定術頜間彈性牽引復位固定術
詞條小環頜間結扎固定法
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  • 評論總管
    2019/10/19 15:15:50 | #0
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