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纖維支氣管鏡

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目錄

1 拼音

xiān wéi zhī qì guǎn jìng

2 英文參考

BFS

bronchofibroscope

3 纖維支氣管鏡在呼吸道急癥與監護中的應用

3.1 適應

1.嚴重呼吸道感染,痰液粘稠阻塞氣道者。

2.頑固性咯血或威脅生命大咯血出血部位不明者。

3.因失水,支氣管內分泌物粘稠形成痰栓所致的哮喘持續狀態

4.對肺不張病因鑒別與解除。

3.2 準備

1.術前應向病人適當解釋該技術的目的、方法,以取得病人配合。

2.應常規檢查血常規、肝、腎功能、流、凝血時間心電圖、胸片等。

3.3 方法

1.用FOB進行吸痰或支氣管沖洗保持氣道通暢  嚴重呼吸道感染并發呼吸衰竭時,每因多量粘稠痰液阻塞氣道加重通氣障礙。此時可用FOB進行吸痰或支氣管沖洗,可獲得良好的療效。可經機械通氣的共同通道插入FOB,在機械通氣的條件下,操作較為安全。氣管插管的內徑應較FOB的外徑大2mm,活檢孔內徑以2.6mm為好,圖1。或可在床邊直接插入FOB吸痰,不作支氣管沖洗。操作過程中必須充分供氧,必要時應施行心電圖監護。

2.處理頑固性咯血  對藥物治療無效的頑固性咯血,可經FOB采取以下措施:局部注入4℃的冰鹽水或滴注1∶20000腎上腺素5ml,或局部滴注凝血酶5ml~10ml(100U/ml)。有人以血管硬化魚肝油酸酸鈉,或用腦垂體后葉素局部注入亦可獲得止血的效果。亦可用Forgarty帶氣囊的導管填塞出血的支氣管口以達到止血的目的。對威脅生命的大咯血,如出血部位不明,在具備胸科手術的條件下,可緊急行FOB檢查,以確定出血部位,并采取手術治療。

3.緩解哮喘持續狀態  對經各種常規平喘藥物、皮質激素等治療無效的重癥哮喘患者,考慮因失水,支氣管內分泌物粘稠形成痰栓所致者,可在機械通氣的條件下,通過FOB以生理鹽水灌洗吸引,吸出痰栓。灌洗液量一般每次不超過6ml,總量不超過50ml~100ml,灌洗時間不超過30min,灌洗液中可加入適量地塞米松和β2受體激動劑,有助于氣道內非特異性炎癥的消除和緩解支氣管痙攣。

4.對肺不張的病因鑒別與解除  肺不張的常見病因有腫瘤、炎癥和結核,以及某些特殊病因如血塊、異物、外傷和術后等。其中以腫瘤占首位,約占50%。右中葉不張者以炎癥為多見,次為結核,上葉前段不張則仍以腫瘤占優勢。FOB檢查或通過支氣管活檢及TBLB常有助于病因的確定。至于血塊、膿性分泌物等阻塞支氣管開口者可通過FOB吸引、沖洗。促進引流,必要時局部灌注適當的抗生素,每可加速炎癥消除和促進肺復張。

3.4 注意事項

操作過程中必須充分供氧,必要時應施行心電圖監護。

4 纖維支氣管鏡在支氣管結石診治中的應用

支氣管結石臨床上并非少見,迄今我國公開發表者已逾百例。臨床上因結石刺激和阻塞支氣管而引起咳嗽咳痰、咯血、胸痛發熱癥狀常被誤診肺炎肺結核、肺不張、支氣管擴張肺癌等。因此,FOB檢查對本病的診治具有重要的價值。幾乎所有的支氣管結石均來源于炎癥后鈣化的支氣管周圍淋巴結。此炎癥過程常始于肺實質的感染,繼之延及肺門淋巴結,最后導致淋巴結鈣化,或破潰后進入呼吸道。其最常見的感染病因為結核,較少見者有組織胞漿菌病放線菌病球孢子菌病隱球菌病等。而硅沉著病則為非感染性的常見病因。有人認為異物或感染性壞死物質在支氣管內作為核心而引起鈣鹽沉著亦可能為支氣管結石的病因。一般結石阻塞支氣管因引流不暢繼發感染,可發生咳嗽、咳膿痰或伴發熱。因結石侵蝕或穿入支氣管可出現不同程度的咯血、胸痛或伴呼吸困難。咯石則較少見。FOB檢查每發現結石和局部支氣管腔內的病變則可確診。

4.1 纖維支氣管鏡的適應證

纖維支氣管鏡適用于周圍肉芽組織少,與管壁粘著較松,腔內型的較小結石為FOB取石的絕對指征。

4.2 準備

1.術前應向病人適當解釋該技術的目的、方法,以取得病人配合。

2.應常規檢查血常規、肝、腎功能、流、凝血時間、心電圖、胸片等。胸片見肺門鈣化影,密度多均勻,邊界多清晰,常與支氣管管腔位置相一致。部分患者因結石阻塞支氣管而出現肺不張。胸CT可查出肺部鈣化區引起的支氣管扭曲和未潰入呼吸道的鈣化灶。支氣管造影可發現被結石阻塞的支氣管其近端擴張,遠端狹窄或充盈缺損。

4.3 方法

4.3.1 1.支氣管結石的鏡下所見

(1)腔內型:結石完全或大部分位于支氣管腔內或管口,呈灰白或褐黑色,表面粗糙,形態不規則、質地堅硬,全部或部分阻塞管腔或管口,其上常有膿苔覆蓋,頗似新生物。經生理鹽水沖洗后可露出結石,其周圍粘膜充血水腫不重,肉芽組織較少。

(2)管壁嵌入型:結石僅小部分露于管腔,大部分嵌入管壁內。周圍粘膜充血、水腫明顯,結石常被增生的肉芽組織包繞,中心形成潰瘍,表面覆以膿苔,沖洗后于潰瘍底部可見灰白或褐黑色結石,質硬,與周圍管壁粘著牢固。

(3)息肉型:位于管腔內的結石表面被淡紅色肉芽覆蓋,酷似腫瘤。當清除表面肉芽后可見到結石。

(4)管壁壓迫型:結石僅移行到管壁粘膜下,鏡下僅見管壁呈局限性隆起,表面粘膜充血、光滑、管腔可呈不同程度的狹窄,但未能見到結石。

4.3.2 2.FOB取石的方法

(1)常規表面麻醉,最好經口插入FOB,以免經鼻取石劃破鼻道而出血。

(2)窺見結石后先用生理鹽水沖洗結石表面膿苔,使其全部暴露,窺清其與周圍組織的關系,然后于局部注入冰生理鹽水或0.05%腎上腺素1ml以防出血。

(3)采用BF21-C活檢鉗,或異物鉗經FOB管道送入,鉗緊結石頭部并向上提取,如結石與支氣管壁緊密粘著,往往一次提取不易松動,可用異物鉗輕柔分離結石周圍肉芽組織后再行多次提取。由于結石每較FOB腔徑為大,不能經FOB管道取出,故一旦結石松動后,鉗緊結石頭部,連同FOB一道拔出。鉗夾結石時,不宜用力過猛,以防暴力將結石夾碎掉入其他支氣管腔內。退出時盡量避免結石碰撞支氣管壁,以免結石從鉗中滑落。如結石嵌入管壁很牢不宜強行取石。

4.3.3 3.經FOB診治支氣管結石的效果

FOB未能窺見的支氣管內小結石或未破入支氣管粘膜的管壁結石,FOB均未能診斷。據報告FOB診斷支氣管結石的陽性率僅44%,如配合胸CT則可達到100%。因支氣管結石較脆,容易夾碎,表面有分泌物,光滑不易夾牢,且FOB的異物鉗小,不易夾緊結石,故FOB取石的成功率較低。盡管如此,國內報告FOB取石的成功率多在50%以上。陳文彬等報告的3例支氣管內結石,經FOB取石均獲成功。

4.4 注意事項

注意防治并發癥:出血為最常見的并發癥。少量出血者可于局部注入冰鹽水(4℃)腎上腺素混合液。咯血量多者可于局部注入凝血酶500U。必要時靜脈滴注腦垂體后葉素5U~10U。其次為支氣管損傷,見于邊緣銳利與周圍組織粘著牢固的較大結石,鉗取時可損傷支氣管或撕裂支氣管壁。輕者保守治療即可。全管壁撕裂可引起大量出血或縱隔氣腫,需作手術修補或肺葉切除。

5 纖維支氣管鏡對支氣管異物的應用

支氣管異物好發于兒童,據報告1304例呼吸道異物中,96%為10歲以下的兒童。其他如上呼吸道手術、昏迷患者等均可因不慎將異物誤吸入氣道內。異物的種類很多,常見者有植物性,如花生、瓜子、黃豆、蠶豆玉米等。動物性,如豬骨片、雞骨片和魚刺等。金屬性,如鋼球、螺絲釘、鐵釘及注射針頭等。其他如圓珠筆帽和鈕扣等。大部分患者均有異物吸入史,但約有12%~15%的患者尤其是幼兒可無或隱瞞異物吸入史。支氣管異物的患者常有陣發性咳嗽和不同程度的呼吸困難,局部濁音和呼吸音降低等一側肺不張或肺氣腫的體征,或可聞及干、濕啰音。對不透X線的異物,通過胸片較易明確診斷,而對X線透光的異物,胸CT檢查有助于判斷有無支氣管異物的存在或需依靠FOB檢查予以明確。右主支氣管異物遠較左側為多,此與右側支氣管內徑較大,與氣管所成的角度較小且直,致異物易進入右支氣管之故。支氣管異物一經擬診,應盡早經FOB鉗取治療,以免發生窒息、感染和嚴重低氧血癥。

5.1 纖維支氣管鏡的適應證

纖維支氣管鏡對支氣管異物的應用適用于:

1.硬質支氣管鏡未能窺見的支氣管細小異物,如兩下肺后基底段內異物,或硬質支氣管鏡無法達到的解剖部位的異物,如兩上葉各段的支氣管異物。

2.金屬異物,因組織反應輕宜用FOB定位和鉗出。有機異物易于支氣管內發生嵌頓,難以取出,宜早期應用FOB鉗取。

3.頸部活動障礙的患者,如顱骨頸椎或下頜骨折,面頸部畸形,無法進行硬質支氣管鏡檢查時,可用FOB鉗取異物。

4.已建立人工氣道并施行機械通氣的患者。

5.2 準備

1.術前應向病人和家長適當解釋該技術的目的、方法,以取得病人配合。

2.應常規檢查血常規、肝、腎功能、流、凝血時間、心電圖、胸片等。

5.3 方法

1.鉗除支氣管異物,一般經口腔插入,可選用口徑較大,具有8.5mm~9mm氣管內插管和供氧口氣管導管插頭的FOB,如Olympus

BF-17P或BF-582。因管道大的FOB可提供更大的吸引力,并允許使用較大的爪鉗和活檢鉗。由于呼吸道異物的種類繁多,形態及性狀各異。因此,選用恰當的異物鉗是鉗取成敗的關鍵。一般根據異物的性狀,選用下列五種異物鉗:

(1)鋼絲籃:適用于鉗取較大的異物,如花生、豆類、瓜子及雞骨片等。

(2)鋼絲爪:用于鉗取金屬異物和有機異物。

(3)Olympus鉗:僅用于鉗取大頭針

(4)ACMI鉗:具有鋸齒形鉗口,用以抓鉗各種金屬異物。

(5)Fogarty及Swan-Ganz導管(7F):借其帶氣囊導管驅出嵌頓在腫脹的支氣管內異物,然后再用爪籃或異物鉗將異物取出。

2.術前準備用藥及麻醉與常規FOB檢查相同,但兒童患者需在全麻下進行。FOB一般經口插入,觀察過程中發現異物時,應小心地將FOB前端接近異物,切勿將異物推向氣道遠端。根據異物的大小和性狀選定所需應用的異物鉗,在適當的位置取出異物,如用有柄網狀異物套籃鉗取異物時,術者應先檢查異物與支氣管壁之間的空隙,以避免關閉鉗口時將環繞在異物周圍的支氣管粘膜連同異物一并鉗出。對花生米等其他有機異物,應爭取一次鉗取成功,如異物已被鉗碎應再次鉗取之。應用鋼絲套籃時,應先將套籃縮進套管內,然后經FOB將套管送入,至恰好超越異物的位置為度,伸出套籃并打開,以旋轉動作向后牽引,此時散開的鋼絲便將異物圍捆,當收攏套籃時異物即被捕獲,隨之將FOB連同異物一并退出。鉗取嵌頓在腫脹支氣管內的異物時,可用Fogarty或Swan-Ganz導管經FOB旁或其背面送入,使其遠端超過異物,然后將氣囊充氣并稍用力后拉,使異物游離后再用適當的異物鉗取出異物。

3.FOB鉗取異物的療效

Cunanan報告對300例以支氣管鏡鉗取異物,其中89%單用FOB,11%以硬質支氣管鏡與FOB配合鉗取,獲得良好的效果,并發癥由原來使用硬質支氣管鏡的12%下降至1%。國內報告FOB鉗取小異物效果較好,而較大球形易脆的異物效果較差,陳文彬等曾用FOB鉗取支氣管異物12例,其中11例獲得成功,并無特殊并發癥發生。

5.4 并發癥

主要者有鉗取異物時損傷支氣管引起出血、穿孔、感染及縱隔氣腫和氣胸。鉗取的異物失落在聲門下區引起呼吸道梗阻。嬰兒和幼兒因氣管和聲門狹小,應用FOB時易發生喉水腫和通氣障礙。操作過程中偶可引起低氧血癥和心跳驟停的可能。

6 纖維支氣管鏡在彌漫性肺部病變中的應用

肺部彌漫性病變系指兩肺全部或大部分肺野的多發性病變。胸片上以兩肺滿布粟粒樣、結節樣、網狀樣、蜂窩樣陰影為其特征性表現。近代研究認為,幾乎所有全身性疾病均能影響肺部引起肺部彌漫性病變,這些疾病僅靠影像學檢查一般難以確診,自從TBLB和BAL技術開展以來,使該病的診斷得到了明顯地提高。據報告TBLB檢查對彌漫性肺疾病診斷的陽性率一般約64%~80%。Hanson報告164例患者TBLB,其診斷準確率感染性肺疾病為62%,間質性肺疾病為64%,惡性肺疾病為67%。陳文彬等對102例彌漫性及周圍性肺疾病患者進行TBLB、支氣管刷檢(BB)涂片,以及BALF的細胞學細菌學檢查,結果從病因學方面獲得確診者76例,陽性率為74.5%。

6.1 纖維支氣管鏡的適應證

纖維支氣管鏡在彌漫性肺部病變中的應用適用于與FOB檢查密切相關的肺部彌漫性疾病。

1.感染性疾病  細菌感染如粟粒性肺結核及慢性血行播散性肺結核,真菌感染如肺曲菌、念珠菌、放線菌、奴卡菌及組織胞漿菌病等。病毒感染如水痘性肺炎、帶狀皰疹性肺炎、飼鳥病等。

2.吸入性疾病  吸入無機物如吸入矽、煤、石棉、鋁、硫酸鋇滑石粉白陶土及金鋼沙等所致的塵肺,吸入有害氣體溶液二氧化硫、二氧化氮硫酸硝酸鹽酸的煙霧,或汽油煤油等所引起的肺損害。

3.過敏性疾病  包括單純性肺嗜酸粒細胞浸潤(Leither綜合征),外源性過敏性肺泡炎,如農民肺甘蔗渣肺、蘑菇肺等。

4.腫瘤性疾病  如肺泡細胞癌及肺部轉移癌等。

5.結締組織疾病  如系統性硬皮病類風濕性關節炎系統性紅斑狼瘡干燥綜合征皮肌炎多發性肌炎結節性多動脈炎壞死性肉芽腫(wegenersgranulomatosis)及淋巴瘤樣肉芽腫等。

6.其他  如彌漫性肺間質纖維化、結節病特發性肺含鐵血黃素沉著癥肺泡蛋白沉著癥肺出血-腎炎綜合征等。

6.2 準備

1.術前應向病人適當解釋該技術的目的、方法,以取得病人配合。

2.應常規檢查血常規、肝、腎功能、流、凝血時間、心電圖、胸片等。

3.TBLB的術前準備和麻醉同一般FOB檢查。

6.3 方法

1.FBLB操作方法見前述有關內容。可在X線透視下或非X線透視下進行。TBLB一般多主張于右下葉外后基底段取材較為恰當。有人認為彌漫性肺疾病時,舌葉和中葉因非特異性纖維化和血管變異易發生氣胸和出血,認為應避免作為活檢的部位。然而Miller等的研究表明,沒有證據認為舌葉和中葉有何不足之處,提出舌葉和中葉活檢對肺實質病變是可取的。因此,彌漫性肺疾病患者TBLB的部位不一定拘泥于右下葉外后基底段,病變最密集的部位,包括舌葉和中葉亦應考慮。但需注意中葉各支氣管走向斜裂,活檢鉗易穿透斜裂而無疼痛感覺,容易引起外傷性氣胸

2.BAL在FOB檢查時進行,于準備灌洗的葉支氣管內注入2%利多卡因1ml局部麻醉后,將FOB前端嵌入段或亞段支氣管開口,通常在右中葉或舌葉,經FOB吸引管緩慢推注生理鹽水(25℃左右),每次25ml~50ml,總量為100ml~250ml,不應超過300ml。隨后以25~100mmHg(3.3~13.3kPa)的負壓吸引。中葉或舌葉灌洗回收量應達到40%以上,下葉或其他肺葉為30%以上。回收的BALF置于內壁涂硅的容器中,放于冰槽(-4℃)內,于30min內送檢。一般將BALF計量后,取少量標本置于白細胞計數盤內,在高倍鏡下進行除外上皮細胞和紅細胞的細胞總數計數。以每ml回收液的細胞數和灌洗液回收細胞的總數表示。然后將BALF用單層紗布濾除粘液后,以800g離心10min,使細胞與液體分離,去除上清液后所得的細胞團充分振散,即刻涂片,吹干。亦可用細胞離心器(cytospin)或微孔纖維濾膜制作涂片效果更佳。將制得的細胞涂片用Wright-Gierma染色,在油鏡下至少計數200個細胞作巨噬細胞、淋巴細胞粒細胞等分類計數。此外,還可進行T淋巴細胞亞群測定和非細胞成分的測量,以及各種病原學的檢查。目前國內尚無大系列BALF分析的正常值,茲將1990全美胸科學會提供的資料列于表1,以供參考。

3.BAL對診斷彌漫性肺疾病的意義

BALF中發現特異性的病因學證據,有助于確立診斷。如感染性疾病中的結核桿菌霉菌、卡氏肺囊蟲等;惡性腫瘤支氣管肺癌或轉移性肺癌中發現腫瘤細胞;以及一些非感染性疾病如塵肺的石棉小體、組織細胞增多癥X小體等。

BALF分析還可發揮輔助臨床診斷的作用。如BALF中細胞成分以淋巴細胞占優勢,有利于結節病的診斷;如中性粒細胞增多,則支持特發性肺纖維化的診斷,見表2。在非細胞成分中,如膠原酶增高,有助于特發性肺間質纖維化的診斷;某些脂質成分的出現,則支持急性呼吸窘迫綜合征ARDS)的可能。近年來對BALF中生化物質、細胞因子及其受體的分析作了大量研究,并對許多疾病提出了有關發病機制的新觀點,如炎癥介質在哮喘發病中的作用,急性肺損傷(ALI)中的各種致傷因子和間質性肺疾病中肺泡炎的作用等。此外,一些新技術如聚合酶鏈反應PCR),用于監測BALF中結核桿菌DNA成分等,亦已用于結核病的診斷。

4.FOB檢查的陽性率

據報告TBLB檢查對彌漫性肺疾病診斷的陽性率一般約64%~80%。Hanson報告164例患者TBLB,其診斷準確率感染性疾病為62%,間質性疾病為64%,惡性肺疾病為67%。陳文彬等對102例彌漫性及周圍性肺疾病患者進行TBLB、支氣管刷檢(BB),以及BALF的細胞學和細菌學檢查,結果從病因學方面獲得確診者76例,陽性率為74.5%。趙會澤對50例肺彌漫性病變者作TBLB,其陽性率亦達73.5%,其中以肺泡癌和粟粒性肺結核的陽性率最高。

6.4 并發癥

TBLB的并發癥主要為出血和氣胸。咯血的發生率為9%左右,絕大多數為痰中帶血或血痰,勿需處理可自行停止。>50ml咯血占1.3%,一般注入1∶20000腎上腺素于活檢部位,可使出血停止。如出現大量咯血可靜脈滴注腦垂體后葉素等處理之。氣胸的發生率為5%左右,其中約1/2患者需行胸腔閉式引流處理。FOB檢查同時作FBLB,其并發癥的病死率可由0.02%增至0.2%。BAL時可發生某些生理性改變,如PaO2下降,/ 比值下降,并持續達24h方可恢復。BAL引起的不良反應有咳嗽、發熱、支氣管痙攣、肺部短暫浸潤及肺功能受損如VC及FEV1下降等,總的并發癥發生率為≤3%。

7 纖維支氣管鏡對肺結核的診斷

1979年Danek等報告了應用FOB對痰菌陰性可疑肺結核患者41例進行了檢查,結果以支氣管沖洗、刷檢及術后痰涂片獲得抗酸桿菌陽性者為34.1%,而支氣管沖洗液術后痰培養陽性者高達95.1%。從而肯定了FOB檢查對肺結核的診斷價值。盡管當時某些報告曾提出不同的看法,但80年代至今許多國內外學者研究的結果均表明,經FOB收集標本及術后痰涂片的陽性率可達47.8%~73.3%,而這些標本的培養陽性率則高達43.5%~93.8%。一致認為FOB檢查對肺結核,尤其對痰菌陰性的可疑肺結核患者的診斷具有重要的臨床意義。

7.1 纖維支氣管鏡的適應證

纖維支氣管鏡檢查對可疑肺結核患者的診斷具有肯定的價值,因此在多次痰菌涂片和培養陰性的前提下,下列情況可考慮進行FOB檢查:

1.可疑支氣管結核的患者,如劇烈陣咳、刺激性干咳,不明原因的咯血、氣短等。

2.肺葉、段含氣不良或不張,局限性肺氣腫或張力性空洞,缺乏腫瘤直接證據并疑及結核引起者。

3.臨床上具有支氣管瘺管表現,如淋巴結支氣管瘺、食管氣管瘺等,疑及結核引起者。

4.肺部炎癥經正規抗生素治療效果不佳,可能系結核所致者。

5.可疑為空洞型肺結核者。

6.胸片上可疑結核灶,但收集痰液標本作痰菌檢查有困難者。

7.2 準備

1.術前應向病人適當解釋該技術的目的、方法,以取得病人配合。

2.應常規檢查血常規、肝、腎功能、流、凝血時間、心電圖、胸片等。

7.3 方法

FOB檢查在診斷肺結核中常用的方法與診斷其他肺部疾病中所用的技術和方法基本相同。包括FOB直視下病變觀察;直視下病變或可疑病變部位的活檢、刷檢和沖洗。經以上方法所獲取的標本分別行病理組織學、細胞學,涂片查抗酸桿菌、普通細菌培養及其他病原學檢查。吸出的痰液、分泌物和支氣管肺泡灌洗液,可行細菌學、細胞學、免疫學生物化學及酶學等多種項目的檢查。以上各項檢查各有長短,綜合應用相互補充,可提高肺結核的診斷率。

7.4 肺結核FOB檢查所見

表現繁多,隨不同的病變和病期而異,一般包括粘膜充血水腫,粘膜下小結節或干酪斑塊,潰瘍或息肉樣改變,纖維瘢痕形成或管腔狹窄等。然而,這些改變均非特異性,而且某些病例可無異常發現。因此,必須結合臨床和X線檢查綜合判斷,更主要的是應獲得病理學和細菌學的依據予以確診。

(1)隆突或主支氣管結核:常見隆突明顯增寬,隆突下主支氣管粘膜充血水腫,受累局部可見結核性肉芽腫向腔內突出,使管腔變窄,外觀頗似新生物,必須注意予以鑒別。

(2)支氣管淋巴結結核累及支氣管壁:鄰接于活動性淋巴結結核的支氣管壁粘膜紅腫,因腫大的淋巴結壓迫使管腔向腔內膨出,頗似肉芽腫樣新生物,表面不光滑,易出血。有時FOB下還可見行將破潰的干酪樣膿腫,表面覆蓋黃白色分泌物。

(3)空洞型肺結核引流支氣管的損害:受累的段支氣管開口周圍粘膜紅腫,粗糙皺縮,并有非膿性分泌物覆蓋。胸片見受累支氣管相應的葉、段肺野內空洞形成。而其他非該病灶引流的支氣管則無異常。經受累的支氣管作肺活檢(TBLB)、支氣管肺泡灌洗(BAL)液和刷檢涂片檢查,每可獲得病理學和細菌學的診斷依據。

(4)浸潤型肺結核波及所屬支氣管:常見活動性肺結核所屬的葉、段支氣管開口粘膜明顯充血水腫,有時可見細小結節增生。可由支氣管活檢,TBLB、BAL及刷檢而獲確診。

(5)支氣管開口瘢痕狹窄導致肺不張:受累的支氣管嵴增寬變厚,支氣管開口粘膜充血腫脹糜爛,肉芽小結增生和粘稠分泌物阻塞或瘢痕形成,使支氣管開口變窄,造成該肺葉、段含氣不良或不張。該處活檢可證實為肺結核。

7.5 支氣管結核的鏡下表現

近年來,支氣管結核的發病率有逐漸上升的趨勢。據報告選擇性肺結核病人作FOB檢查發現合并支氣管結核者約占10%~15%。因FOB直視下能見到病變,故FOB檢查的診斷率較高。具有干酪壞死及肉芽腫病變的活檢陽性率高,而管腔瘢痕狹窄者則活檢的陽性率低。

(1)炎性浸潤型:急性期粘膜高度充血、水腫、糜爛且易出血,或可引起受累支氣管的阻塞。慢性期多無水腫,粘膜增厚呈暗紅色,表面粗糙呈顆粒狀,其上覆以膿性分泌物或血痂。或粘膜上可見小結節及黃色斑塊,呈乳頭狀隆起突入腔內,亦可破潰壞死。或可痊愈留下瘢痕,軟骨環模糊不清,并發生不同程度的狹窄。

(2)潰瘍或干酪壞死型:多繼發于浸潤型支氣管結核或由支氣管淋巴結結核破潰而來。單發多見,亦可多發。潰瘍底部為肉芽組織,常被黃色干酪壞死組織覆蓋,吸出壞死物后始能見及潰瘍。如潰瘍深達軟骨環,吸引時可引起出血。潰瘍底部肉芽組織過度增生者,每可導致管腔阻塞,繼發肺炎或肺不張。

(3)肉芽增殖型:主要發生在潰瘍或粘膜糜爛病變的基礎上。表面暗紅色且易出血。有時增生的肉芽可阻塞管腔,或肉芽表面呈顆粒狀或菜花狀向管腔突出,鏡下觀察酷似癌瘤。

(4)瘢痕狹窄型:為支氣管結核愈合階段,管腔呈同心圓狀收縮性狹窄,在正常的粘膜上出現白色瘢痕。嚴重者管腔可完全阻塞,其管狀狹窄的長短視病變涉及面的大小而異。

7.6 FOB檢查對其它類型肺結核的診斷

(1)粟粒型肺結核:病變多位于肺間質,痰菌涂片檢查常陰性,FOB亦難窺及病變,支氣管腔內活檢或刷檢的陽性率很低。需行TBLB則可獲得較為滿意的結果。

(2)結核性肺不張:約占肺不張的5%~11.5%。尤以中葉肺不張者結核所占的比例更大。據報告FOB對結核肺不張的診斷率可高達67%~75%。FOB直視下可見受累的支氣管嵴增寬、變厚、支氣管開口粘膜充血水腫,或糜爛,或因肉芽結節及粘稠分泌物阻塞,導致支氣管開口變窄引起相應肺葉或肺段含氣不良或不張。因肺結核的纖維瘢痕組織所致的肺不張,FOB鏡下可見支氣管粘膜蒼白粗糙,縱行皺襞增深,管口不規則,活檢呈堅韌感,不易獲取到組織,此時伸入刷檢或行BAL,每可獲得陽性結果。

7.7 注意事項

一般來說,大多數肺結核患者勿需進行FOB檢查均可獲得診斷。然而對于少數痰菌陰性易誤診為炎癥或腫瘤的患者及時作FOB檢查在確定診斷方面則具有重要的價值。

Sarkcor等對臨床及X線提示非結核性胸部疾病164例患者進行FOB檢查,并收集BALF進行抗酸桿菌涂片和培養,結果15例涂片及23例培養陽性。認為在結核病高發地區作BALF結核菌檢查應列為常規。Uddenfeldt等在120例診斷為肺結核的患者中,對痰菌陰性的30例行FOB檢查,結果25例支氣管分泌物培養獲得結核菌,3例FOB檢查后痰涂片陽轉。提出FOB檢查對可疑肺結核是一種有價值的診斷方法。Pacheco等亦強調了經FOB刷檢涂片抗酸染色具有較高的陽性率,如配合。FOB檢查后的痰標本進行檢查其陽性率則更高,并主張對高度懷疑肺結核的患者應作支氣管肺活檢。1985年Willcox等報告了40例粟粒結核涂片痰菌陰性患者,經FOB刷檢、培養、活檢檢查的結果,其總的診斷率高達81%。認為FOB對粟粒結核不失為一種有價值的診斷技術。陳文彬等對14例痰涂片陰性的肺結核患者作FOB檢查,均直接窺及不同程度的病變,其中12例經支氣管肺活檢證實為結核,5例BALF培養及6例刷檢涂片獲得抗酸桿菌。另2例活檢雖為陰性,但BALF培養均有結核菌生長。1例原痰菌陰性,FOB檢查后連續2次痰菌檢查轉為陽性。因此FOB檢查時強調刷檢、BAIL和活檢互相配合,進行病理學和細菌學檢查,以及FOB檢查后及時留檢痰菌在提高診斷率上具有重要意義。

8 經纖維支氣管鏡治療肺癌

8.1 經纖維支氣管鏡無水乙醇瘤體內注射治療肺癌

8.1.1 纖維支氣管鏡的適應證

經纖維支氣管鏡無水乙醇瘤體內注射治療肺癌適用于:

不能手術的晚期肺癌引起氣道阻塞影響通氣者,腔內癌腫表面血管豐富容易出血或正在出血者。

療效:蔡錦先等用該法伍用全身化療對102例晚期肺癌進行治療,結果所有患者腔內瘤體均明顯縮小,表面覆以壞死組織或角化組織,無一例惡化,治療后氣道阻塞程度均較前減輕。

8.1.2 準備

1.術前應向病人適當解釋該技術的目的、方法,以取得病人配合。

2.應常規檢查血常規、肝、腎功能、流、凝血時間、心電圖、胸片等。

8.1.3 原理

無水乙醇注入瘤體,可迅速使細胞蛋白凝固脫水死亡。注射時組織內液體雖增多,但體積不腫大,反因脫水而縮小,故不加重腔管狹窄。腫瘤組織壞死,血管內血液凝固,活檢時可防止出血并易于止血。組織形態不變而不影響活檢結果。凝固壞死的腫瘤組織可自行脫落或鉗出,使管腔瘤體縮小或消失,從而改善通氣,并為其他治療贏得時間,為一種有效的姑息療法。

8.1.4 方法

常規FOB檢查窺見病灶后,首先用2%利多卡因2ml加1∶1000腎上腺素0.1mg作表面麻醉,以導管注射針經FOB導管孔直視下插入腫瘤組織內,緩慢注入無水乙醇7ml~20ml。即見病灶組織呈灰白色,血供豐富的腫瘤即呈暗紫色,原有出血者即見出血停止。然后用細胞刷刷擦壞死腫瘤組織多次并用生理鹽水沖洗吸出,再用活檢鉗反復夾出大塊腫瘤組織,一般7d~10d注射一次,4次為一療程,間隔1~4周可再繼續注射。

8.1.5 并發癥

注射時如無水乙醇漏出或針刺過深,可刺激患者引起咳嗽,此時宜暫停注射并應及時吸出漏出的無水乙醇,待咳嗽停止后,將針頭退出少許再行注射。無水乙醇為蛋白凝固劑,對正常組織亦有損害,故應慎重考慮注射劑量及范圍。局部注射無水乙醇未見顏面潮紅、全身發熱等反應

8.2 經纖維支氣管鏡光動力學療法治療肺癌

8.2.1 纖維支氣管鏡的適應證

經纖維支氣管鏡光動力學療法治療肺癌適用于不能手術的早期中心型肺癌,腫瘤僅侵及粘膜并激光能照射到的部位,以鱗癌和腺癌效果較好;肺癌切除術后,支氣管殘端復發癌或氣管、支氣管內轉移癌;疏通被腫瘤阻塞的氣道,保持氣道通暢;癌前病變原位癌,以及拒絕手術或放療的患者。

療效:該法有助于早期癌灶的定位,發現范圍極小的原位癌及癌前病變。Balchum報告22例肺癌熒光陽性率達100%。此外,還有助于了解支氣管內病變范圍,判斷能否手術治療。陳玉平等報告15例肺癌共照射21次,結果腫瘤大塊壞死脫落6例,小塊壞死或僅表面充血糜爛者4例。趙樹德報告以該法治療中心型肺癌21例,結果3例完全消失,6例顯效,11例有效,4例無效。

8.2.2 準備

1.術前應向病人適當解釋該技術的目的、方法,以取得病人配合。

2.應常規檢查血常規、肝、腎功能、流、凝血時間、心電圖、胸片等。

8.2.3 原理

血卟啉衍生物HPD)作為光敏劑,注射后進入癌細胞中的濃度高,停留的時間長,與正常細胞間存在明顯的時間差,吸收在癌細胞中的HPD在波長620nm~640nm(6200

~6400)激光照射下,能將其能量轉移給周圍環境中的分子氧使之成為單態氧,后者與多數生物大分子發生作用,對細胞發揮毒性的作用,特別對線粒體脫氫酶系統影響細胞的呼吸功能,使能量產生障礙。隨著曝光后時間的推延,相繼出現細胞膜細胞核的改變,表現在細胞膜離子主動運輸系統和被動滲透性改變,引起細胞膜的損傷,進入細胞的水分增加,引起細胞腫脹,細胞呼吸鏈完整性受損,代謝障礙,造成癌細胞不可逆的毀壞。此外,光動力治療(PDT)還可引起腫瘤部位血管收縮,血栓形成血流量下降和血管走行明顯紊亂。這些改變均可引起進行性組織缺氧和營養缺乏,進而導致腫瘤細胞死亡

8.2.4 方法

首先以HPD藥液對患者進行皮膚劃痕試驗陰性后,靜脈滴注HPD5mg/kg,48h~72h后,自FOB活檢孔內插入石英光導纖維,導入氬離子激光器,發出波長為488.0nm及514.5nm的藍綠色激光照射病變部位,石英纖維頂端的功率為50mW~80mW,經濾光片濾去上述波長的背景光線后,如出現橘紅色熒光即表示有癌腫存在,并記錄其強度和范圍。然后換用發出630nm紅色激光的氬離子激光器照射病灶,使HPD激活并能穿透足夠深部的組織。光纖頂端距病灶5mm~15mm,對于較大的腫瘤,光纖可插入腫瘤內,亦可用圓柱形頂端能使腫瘤組織破壞的彌散光纖來治療支氣管病灶。頂端輸出功率一般采用200nW~300nW,照射時間一般20min。大多患者照射一次癌組織即可壞死。對腫瘤較大,病變較廣者則需多次照射。照射后3d~4d,宜用FOB去除壞死組織和分泌物。某些患者根據FOB或細胞學檢查結果必要時可重復PDT2~3次。

8.2.5 并發癥

皮膚光敏反應較常見,如皮膚變黑,顏面、頸部輕度水腫。避光或服用抗過敏藥物一般2周即愈。咳嗽、咳痰或咯血出現者,可根據臨床情況適當給予鎮咳、祛痰止血藥物。發熱、白細胞增多,可能為腫瘤壞死反應或為感染所致,可酌情應用抗生素治療。

8.3 纖維支氣管鏡介入微波治療肺癌

8.3.1 纖維支氣管鏡的適應證

纖維支氣管鏡介入微波治療肺癌適用于:

肺癌晚期、支氣管內阻塞,失去手術機會的患者,可作為化療和放療的補充治療;早期管內型肺癌,可應用微波治療暫時緩解癥狀,為手術創造條件。

8.3.2 準備

1.術前應向病人適當解釋該技術的目的、方法,以取得病人配合。

2.應常規檢查血常規、肝、腎功能、流、凝血時間、心電圖、胸片等。

8.3.3 原理

微波是波長11mm~1m,頻率300MHz~300GHz的非電離輻射高頻電磁波。以生物體本身作為熱源,利用其豐富的水性成分產生不導電的熱能,除能選擇性殺傷腫瘤細胞,又能增強化療、放療的抗腫瘤效應宿主的抗腫瘤免疫效應。微波可使局部溫度升達65℃~100℃左右,引起組織燒傷、凝固、變性和壞死。腫瘤細胞較正常細胞含水量高,可吸收較多的微波能量和正常細胞不能吸收的頻率;且腫瘤組織的新生毛細血管受腫瘤生長的壓迫,使靜脈回流受阻,血流量降低,腫瘤組織缺氧,此外,腫瘤微血管系統缺乏神經支配,熱效應作用時不能通過擴張血管,增加血流量進行散熱,故對熱效應的損傷較正常細胞為重。此外腫瘤細胞增殖活動旺盛對微波的熱效應亦相對敏感。這些均為微波抗腫瘤作用的基礎。

8.3.4 方法

采用波長為12cm,頻率為2450MHz,功率20W~60W的MTC微波療法,使微波能集中在一個小區域,使組織凝固,達到移除腫瘤和增強機體免疫效應的目的。一般選用WB-74型或METI-1型微波治療儀,和用于FOB介入治療的穿刺型微波輻射頭,以及直徑為2mm的微波同軸導線,將末端直徑為0.5min的不銹鋼合金軸芯游離出約2cm~4cm為穿刺頭,作為導線插入部分使用。

按FOB介入治療常規準備,插入FOB,末端對準微波治療病灶中央,觀察病變情況。左手固定FOB。右手將酒精消毒的微波同軸導線經FOB活檢管道送入,并將穿刺輻射頭刺入瘤體中央,但游離軸芯至少保留0.5cm在瘤體外,同軸導線亦應露出內鏡前端約2cm左右,然后開始微波治療。開啟微波治療儀電源,調節功率顯示裝置,其條件為:①功率50W~70W,時間每次5s,一般30次左右;②50mA~60mA,時控10s~15s(METI-1型)或③20mA~30mA,時間15min(WB-74型)。當治療靶位對準并固定后,將FOB冷光亮度調節至目鏡僅見微光不影響觀察病灶即可。直視下通電治療,前兩者可多次通電,后者則一次性通電。時間到達后,治療結束,關閉電源,將微波導線與FOB一道徐徐拔出。

8.3.5 并發癥

支氣管壁穿孔為常見的嚴重并發癥,多與治療后管壁型癌組織壞死脫落所致。治療前嚴格選擇管內型肺癌病例,治療時微波電極應注意置于管腔中央部位,則可避免。出血多于治療數日后,癌組織壞死脫落咳出時引起,且易發生窒息。患者取患側臥位并用止血藥物處理之。冷光源燒傷氣管見于低功率、長時間的微波治療,冷光源亮度仍保持不變時發生。故當治療開始后應將冷光源調至僅可觀察清楚局部的亮度為宜。

8.4 纖維支氣管鏡介入腔后裝機放射治療肺癌

8.4.1 纖維支氣管鏡的適應證

纖維支氣管鏡介入腔后裝機放射治療肺癌適用于局部的對放射治療較敏感的腫瘤及各種細胞類型的中心型肺癌。主要用于氣管、支氣管內纖維支氣管鏡可以達到的、經活檢病理證實的、侵及管腔內的肺癌,可解除癌組織所引起的氣道阻塞,緩解咳嗽、喘息、呼吸困難、出血及阻塞性肺炎等癥狀。不能手術治療的氣管腫瘤,如囊腺癌、類癌及肉瘤等亦為氣管內放療的適應證。亦可以FOB代替胸腔鏡,引導后裝治療胸膜間皮瘤。此外,還可用于肺癌切除術中及術后照射,以消除未徹底切除或殘留的原發灶。

8.4.2 療效

經手術未徹底切除而殘存的原發癌灶,或經足量外照射未控制的病變,經數次內照射后,可完全或大部分消失,疼痛、發熱消退,患者生活質量可獲提高。有些學者將內照射與手術結合治療手術難度大、解剖結構復雜,不易徹底切除的患者,可起到減少手術難度,清掃病灶和提高手術成功率的作用。

8.4.3 準備

1.術前應向病人適當解釋該技術的目的、方法,以取得病人配合。

2.應常規檢查血常規、肝、腎功能、流、凝血時間、心電圖、胸片等。

8.4.4 原理

近距離放射治療,又稱內照射,是把放射性核素人體腔管置放在瘤體附近或經插針植入瘤體內,利用放射線來殺傷腫瘤。它與外照射不同,是外照射的極好補充。目前多采用短壽命的核素192Ir制成微型的放射源,包裝后用激光牢固地焊接在特制的金屬絲上,將其放置在氣管、支氣管甚至肺葉中的病灶區進行照射,以解除氣管阻塞、肺不張,使改善通氣,減輕癥狀。

8.4.5 方法

常規表面麻醉,患者仰臥于平車上,插入FOB其末端置于距瘤體3cm~5cm處,左手固定FOB,右手將施源器經FOB活檢管道插至瘤體表面,并將盲端置入腔隙或凹陷部位。右手固定施源器,左手將FOB徐徐拔出,由助手用膠布粘貼固定施源器。然后把定位絲放入施源器內,在模擬機下核對位置,攝胸部正、側位片,將患者資料、治療部位及治療長度輸入計算機,制定治療計劃和描繪劑量分布圖。將患者送至后裝機前,連接后裝機與施源器,工作人員在隔室進行遙控監視并將192Ir放射源送入施源器內進行放療,參考點選自施源器中軸外1.0cm處。

(1)低劑量率(LDR)腔內放射治療:平均劑量為20Gy/cm,或0.5Gy/h,這種長時間LDR的臨床療效較好。

(2)高劑量率(HDR)后裝腔內放射治療:照射劑量一般為7.5~10Gy,每周一次,共3~4次(22.5~30Gy)。HDR采用多次分割照射,主要針對局部病灶,治療時間短,劑量集中,收效快,并發癥少,對控制原發灶較為理想

8.4.6 照射后反應

表現為周身不適、乏力惡心厭食背痛,一般數天后可自行緩解。首次腔內放療后,腫瘤組織水腫,使氣管阻塞加重,可出現肺不張。如合并感染,患者可出現高熱,咳膿痰,白細胞增高。需應用抗感染藥物控制感染后再繼續治療。

8.4.7 并發癥

腔內照射后刺激性咳嗽和活動后氣促較為常見,胸片示肺間質纖維化,類似外照射所致的放射性肺炎,但程度多較輕,能堅持接受治療。瘺管形成和出血為嚴重的遠期并發癥,屬放療后癌組織壞死,血管破裂所致。右主支氣管及左右上葉支氣管離肺動脈較近亦為出血的危險因素之一。放射性食管炎患者表現為胸骨后燒灼痛,熱、酸或辛辣食物可使之加重,初期可因繼發性食管痙攣而出現間歇性咽下困難,后期可因瘢痕狹窄而呈永久性咽下困難。此外,食管炎粘膜糜爛還可引起少量出血,以及后期放射性氣管炎還可引起氣管狹窄等亦為常見的并發癥。

8.5 經纖維支氣管鏡冷凍治療肺癌

8.5.1 纖維支氣管鏡的適應證

支氣管腔內生長的肺癌,不能施行手術治療,嚴重阻塞氣道,引起通氣障礙,或伴肺炎、肺不張等,經一般治療無效,可考慮冷凍治療。氣管、支氣管內良性腫瘤、炎癥、術后瘢痕狹窄及肉芽腫性病變等,冷凍治療可望根治。

8.5.2 療效

Walsh治療了33例支氣管梗阻為主要癥狀的腫瘤患者,治療后呼吸困難減輕,咯血停止,喘鳴消失,58%肺功能改善,77%FOB檢查證實阻塞減輕,24%胸片好轉。陳維鵬等報告液氮冷凍手術治療肺癌30例,1年、2年和3年的生存率分別為90.9%、47.3%及32.5%。

8.5.3 準備

1.術前應向病人適當解釋該技術的目的、方法,以取得病人配合。

2.應常規檢查血常規、肝、腎功能、流、凝血時間、心電圖、胸片等。

3.冷凍設備主要包括制冷源、控制裝置及長130cm,直徑2.6mm或2.3mm能經FOB使用的可彎曲的冷凍探頭。

4.制冷劑主要用一氧化氮,可使探頭頂端的溫度達-80℃,組織溫度達-30℃,這樣既能達到冷凍治療腫瘤的目的,又不至于嚴重損傷正常組織。

8.5.4 原理

正常組織細胞或惡性腫瘤細胞在-20℃以下持續1分鐘以上,即可引起細胞壞死。低溫可使細胞內外游離水形成微晶,破壞細胞內大分子和亞細胞結構。冷凍可使細胞和細胞核固縮、破裂和壞死,并伴纖維組織增生和修復。冷凍還可引起血管痙攣,血管內皮發生改變,微血栓形成,血液有形成分破壞,毛細血管通透性增加和滲出增多,從而導致血液粘稠度增加,血流緩慢。冷凍區周圍動靜脈開放分流,使血流灌注減少。此外,低溫可使腫瘤區域血流停滯,導致缺氧,使腫瘤細胞壞死加重。機體對壞死的腫瘤細胞可產生抗體,通過抗體對腫瘤細胞的免疫作用而消滅殘留的癌細胞。

8.5.5 方法

術前常規麻醉并插入FOB,窺見病變組織后,經FOB送入相應的冷凍探頭15s后,將其頂端形成的冰球直接接觸腫瘤組織或插入腫瘤內進行冷凍。根據腫瘤的大小確定數個冷凍點,每點可反復凍融1~3次,每次冷凍時間60s~90s,冷凍期中應不斷吸除分泌物和血液,凍融結束后取出探頭,必要時可重復凍融。

冷凍術后4d~6d可行FOB復查,術后1~2個月可再次FOB隨訪。必要時可多次凍融治療。

8.5.6 并發癥

并發癥發生率低,據報告治療后出現發熱或心律失常,或因冷凍治療后痂皮脫落使血管破損而出血。腫瘤病變惡化亦可導致出血。

8.6 經纖維支氣管鏡Nd-YAG激光治療肺癌

應用波長為1.060mm的Nd-YAG激光于體內進行照射,其能量能準確高度集中于病變部位。依據其輸出功率的多寡(20W~60W)可使照射病灶發生高溫(60℃~400℃)在激光光束中心的腫瘤組織被燒灼、升華氣化,周圍的組織則發生碳化,血管凝固收縮和蒼白,從而殺死癌細胞。

8.6.1 纖維支氣管鏡的適應證

經纖維支氣管鏡Nd-YAG激光治療肺癌主要用于失去手術治療機會的支氣管腔內腫瘤伴大氣道阻塞者的姑息性療法。肺心功能不全或其它原因不宜手術治療的支氣管壁局限性早期肺癌者亦可考慮應用該療法。此外,引起支氣管狹窄或阻塞的腔內良性病變亦為該療法的適應證。

療效:Emsander等報告了105例支氣管內腫瘤患者進行224次治療,72%患者消除了腫瘤引起的管腔狹窄,術后4~6個月仍保持氣道通暢。Cavaliere等報告了良性支氣管狹窄81例,激光治療后半年內療效穩定者34例。George報告了不能手術切除的管內型晚期肺癌28例,分別比較激光治療前、治療后2天或4天放

8.6.2 準備

1.術前應向病人適當解釋該技術的目的、方法,以取得病人配合。

2.應常規檢查血常規、肝、腎功能、流、凝血時間、心電圖、胸片等。

8.6.3 方法

常規表面麻醉,術前15min注射阿托品0.5mg,哌替啶100mg,插入FOB至病灶部位。使用Nd-YAG激光機,波長1.060mm,功率20W~40W,將石英光導纖維經FOB活檢孔道插入,伸出鏡端0.5cm~1.0cm,對準病變部位照射。一般從病變中心開始向下、向外治療,當距離管壁1mm~2mm時,治療即應停止,以防擊穿管壁。為安全起見,病變較大者以分次照射為宜,一般治療2—3次,每次間隔1~2周。

8.6.4 并發癥

1.出血

肺動脈穿孔所引起的出血為最嚴重的并發癥。但一般為少量出血,且多來自腫瘤組織內,可用激光光凝止血,對患者無多大危險。支氣管動脈出血通常可在3~5min內自行停止。

2.穿孔  當功率高,長時間于同一部位照射時可引起支氣管壁及周圍組織穿孔。

3.肺部感染  氣道內壞死組織遺留,氣道阻塞解除不完全,或創傷后周圍組織水腫,均可引起支氣管-肺感染。

4.哮喘  激光治療后,因炭化組織產生的氣體對阻塞性通氣障礙的病人可誘發急性哮喘發作。

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  • 評論總管
    2019/9/18 21:57:33 | #0
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