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先天性主動脈縮窄臨床路徑(2017年版)

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1 拼音

xiān tiān xìng zhǔ dòng mài suō zhǎi lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

先天性主動脈縮窄臨床路徑(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委托中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發布。

3 發布通知

國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知

國衛辦醫函[2017] 537號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

為進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規范診療行為,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨床路徑管理工作,委托中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發布,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

國家衛生計生委辦公廳

2017年5月31日

4 臨床路徑全文

先天性主動脈縮窄臨床路徑(2017年版)

4.1 一、先天性主動脈縮窄臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

先天性心臟病主動脈縮窄ICD-10:Q25.101);

非體外循環下行主動脈部分切除伴吻合術(ICD-9-CM-3: 38.34001)

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨床診療指南-心臟外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年)

1.癥狀:可有面色蒼白、全身組織低灌注代謝性酸中毒等癥狀。甚至出現腹腔臟器缺血壞死。嬰幼兒期患者可有呼吸急促、易激惹、多汗、喂養困難、惡病質等心功能衰竭的表現。兒童和成年患者可僅有運動受限和下肢易疲勞。也可沒有癥狀。

2.體征:出生后正常的股動脈搏動在1周后消失。可出現或不出現差異性發紺。在嬰兒期可有心力衰竭、心臟擴大。可有上半身高血壓、股動脈搏動減弱和心臟雜音。

3.輔助檢查心電圖、胸部X 線片、超聲心動圖等。

(1)心電圖 兒童患者心電圖可正常,左心室肥厚、右心室肥厚或雙心室肥厚。成人主動脈縮窄的心電圖表現為左心室肥厚。

(2)胸部X線平片主動脈縮窄的特征性表現有兩個。一是第3-5后肋下緣受擴張的肋間動脈壓迫形成的切跡,但在3歲以前不出現,后肋無切跡。二是左上縱隔的“3”字征,其上、下兩半部分分別由左鎖骨下動脈和主動脈峽部、縮窄后擴張的降主動脈的影像組成。幾乎所有的新生兒主動脈縮窄患者都有非常顯著的心臟擴大,同時伴有充血性心力衰竭的肺部表現。成年患者幾乎均有這兩個特征性表現。

(3)超聲心動圖在新生兒和小嬰兒二維超聲心動圖可以顯示主動脈縮窄,故可作為確診的方法。超過嬰兒期,超聲心動圖對診斷仍有幫助,但一般不能作為確診的于段。

(4)心臟、主動脈導管及造影檢查 對于非嬰兒期的患者,主動脈內跨縮窄的心導管連續測壓和主動脈造影是傳統上的標準診斷方法。同時,主動脈造影還可以顯示側支循環的發育程度。需要注意的是,當合并大的末閉動脈導管和肺動脈高壓時,心導管連續測壓不能準確顯示血流的跨縮窄壓差。

(5)磁共振(MRI)和CT掃描對于非嬰兒期的患者,這兩種方法對畸形和側支循環細節的顯示甚至超過了造影。對于年齡大于20歲的患者,必須除外可能合并主動脈縮窄的主動脈瘤

4.鑒別診斷:注意與主動脈弓中斷、大動脈火、B型主動脈夾層進行鑒別。

4.1.3 (三)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合先天性心臟病(主動脈縮窄)(ICD-10:Q25.101)。

2.有適應證,無禁忌證。

3.主動脈縮窄處的主動脈管腔橫截面積小于正常的50%,或壓力階差≥50mmHg(1kPa=7.5mmHg)

4.年齡>2月

5.患兒能夠行主動脈部分切除伴吻合術(ICD-9-CM-3: 38.34001)

6.當患兒同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時,可入路徑。

4.1.4 (四)標準住院日:

14-18天。

4.1.5 (五)住院期間的檢查項目。

4.1.5.1 1.必需的檢查項目

(1)血常規、尿常規、糞便常規;

(2)肝功能測定、腎功能測定、葡萄糖測定、血電解質血型凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝丙肝梅毒艾滋病等);

(3) 心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、主動脈增強CT;

(4)四肢血壓。

4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目

如果患兒<1周歲,需做呼吸道病毒抗原篩查;心肌酶、心功能測定(如B型鈉尿肽(BNP)測定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定等)、紅細胞沉降率(ESR)、動脈血氣分析

其他檢查項目:如CT、心臟、主動脈導管及造影檢查等。

4.1.6 (六)治療方案的選擇。

根據《臨床技術操作規范-心血管外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社,2009年)

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,并根據患兒的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、第二代頭孢菌素。如可疑感染,需做相應的微生物學檢查,必要時做藥敏試驗

4.1.8 (八)手術日。

一般在入院7天內。

1.麻醉方式:全身麻醉

2.手術植入物:可吸收胸骨線等。

3.術中用藥:麻醉及體外循環常規用藥。

4.輸血血液制品:視術中情況而定。輸血前需行血型鑒定抗體篩選和交叉合血。

4.1.9 (九)術后恢復。

1.術后早期持續監測,觀察生命體征。

2.必須復查的檢查項目:血常規、血電解質、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、主動脈增強CT。

3.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號),并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。如可疑感染,需做相應的微生物學檢查,必要時做藥敏試驗。

4.根據病情需要進行強心、利尿、補鉀等治療。

4.1.10 (十)出院標準。

1.病人一般情況良好,體溫正常,完成復查項目。

2.引流管拔除、切口愈合無感染。

3.沒有需要住院處理的并發癥和/或其他合并癥。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.存在除主動脈縮窄的其他并發癥,需要處理干預。

2.患兒呼吸道病毒抗原篩查陽性

3.圍手術期并發癥:術中大出血心功能不全溶血感染性心內膜炎、術后傷口感染、重要臟器功能不全、術后呼吸系統感染等造成住院日延長和費用增加。

4.合并有其他系統疾病加重而需要治療,從而延長治療時間和增加住院費用。

5.其他因素:患兒術前年齡小、體重輕、營養狀況不良、反復呼吸系統感染,術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整,特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院時間延長費用增加。

4.2 二、先天性主動脈縮窄臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為先天性心臟病(主動脈縮窄_(ICD-10:Q25.101);

非體外循環下主動脈部分切除伴吻合術(ICD-9-CM-3: 38.34001)術

患者姓名             性別    年齡        門診號         住院號

住院日期       年  月  日   出院日期      年  月   日  標準住院日  14-18 天

時間

住院第1天

住院第2-5天(完成術前準備)

住院第5-7天(術前日)

□  詢問病史及體格檢查

□  病情告知

□  如患兒病情重,應當及時通知上級醫師

□  上級醫師查房

□  初步診斷和初步治療方案

□  住院醫師完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫

□  開檢查化驗單

□  上級醫師查房

□  完善術前準備

□  詢問送檢項目報告,有異常者應當及時向上級醫師匯報,并予以相應處置

□  注意預防并發癥

□  與家長溝通,講解手術風險及可能并發癥

□    對癥治療

□  簽署手術知情同意書、輸血同意書

□  上級醫師查房,術前評估和決定手術方案

□  住院醫師完成上級醫師查房記錄等

□  向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委托書(患者本人不能簽字時)

□  麻醉醫師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書

□  完成各項術前準備

長期醫囑:

□  心外科護理常規

□  二級護理

□  飲食

□  健康宣教

□  術前調整心功能

臨時醫囑:

□  血常規、尿常規、糞便常規

□  凝血功能、血電解質、血型、肝腎功能、感染性疾病篩查、

□  心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖

□  呼吸道病毒抗原篩查(小于1周歲)

□  根據患者情況選擇心肌酶、B型鈉尿肽(BNP)測定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定、紅細胞沉降率(ESR)、動脈血氣分析

長期醫囑

□    患兒基礎用藥

□  既往用藥

臨時醫囑:

□    根據會診科室要求開檢查和化驗單

□  對癥處理

長期醫囑

□  同前

臨時醫囑:

□    術前醫囑:

□    準備明日在全麻體外循環下行主動脈瓣成形術

□    術前禁食水

□    術前用抗菌藥物皮試

□    術區備皮

□    術前灌腸

□    配血

□    術中特殊用藥

□  其他特殊醫囑

護理工作

□    介紹病房環境、設施設備

□    入院護理評估

□  防止皮膚壓瘡和呼吸系統感染護理

□    觀察患者病情變化

□    防止皮膚壓瘡和呼吸系統感染護理

□  患兒生活護理和患兒家屬心理護理

□    做好備皮等術前準備

□    提醒患兒家屬患兒需術前禁食水

□  術前患兒家屬心理護理

變異

□無  □有,原因:

□無  □有,原因:

□無  □有,原因:

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第_2-7_天(手術日)

術前術后

住院第_3-8_天

(手術后第1天)

□  完善各項術前準備

□  手術

□  向家屬交代病情、手術過程及術后注意事項

□  術者完成手術記錄

□  完成術后病

□  上級醫師查房

□  麻醉醫師查房

□  觀察生命體征及有無術后并發癥并相應處理

□  上級醫師查房

□  住院醫師完成常規病程記錄

□  根據病情變化及時完成病程記錄

□  觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發癥等并作出相應處理

□  根據患兒自主呼吸情況拔除氣管插管

長期醫囑:

□  停術前用藥

臨時醫囑:

□  術前禁食水

□  轉小兒重癥監護室

□  明日在全麻下行弓縮窄矯治術

長期醫囑

□    特級護理常規

□    留置引流管并記錄引流量

□    生命體征/血液動力學監測

□    強心利尿藥

□    抗菌藥物

□    呼吸機輔助呼吸

□    保留尿管并記錄尿量

□    胃粘膜保護劑

□  其他特殊醫囑

臨時醫囑:

□  補液

□  血管活性藥

□  血常規、生化全套、X線床旁像、血氣分析、凝血功能檢查

□  輸血及或補晶體膠體液(必要時)

□  其他特殊醫囑

長期醫囑

□  一級護理

□    半流飲

□    氧氣吸入

□    心電、無創血壓及經皮血氧飽和度監測

□    預防用抗生素

□  強心、利尿、補鉀治療

臨時醫囑:

□    復查血常規

□    輸血及/或補晶體、膠體液(必要時)

□    換藥

□    止痛等對癥處理

□    補液

□    血管活性藥

□    強心利尿藥

□  拔除氣管插管后開始常規霧化、祛痰治療和理療

護理工作

□    完善術前準備

□    提醒患兒家屬患兒術前禁食水

□  術前患兒和家屬心理及生活護理

□    觀察患者病情變化并及時報告醫生

□    術后心理生活護理

□  防止皮膚壓瘡處理

□  觀察患者病情并做好引流量等相關記錄

□  術后心理與生活護理

□  防止皮膚壓瘡處理

變異

□無  □有,原因:

□無  □有,原因:

□無  □有,原因:

護士

簽名




醫師

簽名





時間

住院第_4-9_天

(術后第2天)

住院第_5-10_天

(術后第3天至出院前)

住院第_9-18_天

(出院日)

□  上級醫師查房

□  住院醫師完成病程記錄

□  根據引流量拔除引流管,傷口換藥

□  觀察生命體征情況、有無并發癥等并作出相應處理

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    傷口換藥或拆線(必要時)

□  常規抗感染治療

□  調整各重要臟器功能

□    上級醫師查房,評估患者是否達到出院標準,明確是否出院

□    完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷

□  向患兒家屬交代出院后的后續治療及相關注意事項,如理療、心功能調整等

長期醫囑:

□  飲食

□  改二級護理(視病情恢復定)

停監測(視病情恢復定)

臨時醫囑:

□    復查血常規、生化全套(必要時)

□    輸血及/或補晶體、膠體液(必要時)

□    換藥,拔引流管(視病情恢復定)

□    止痛等對癥處理

□  常規霧化、祛痰治療和理療

長期醫囑:

□  根據病情變化調整抗菌藥物等長期醫囑

臨時醫囑:

□    復查血常規、生化全套(必要時)

□    輸血及/或補晶體、膠體液(必要時)

□    換藥(必要時)

□    止痛等對癥處理

□  常規霧化、祛痰治療和理療

□  復查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、主動脈增強CT(必要時)

長期醫囑:

□  停止所有長期醫囑

出院醫囑:

□    出院帶藥

□    定期復查

□  如有不適,隨診

護理工作

□    觀察患兒病情變化

□    術后心理與生活護理

□  防止皮膚壓瘡處理

□    觀察患者病情變化

□  指導患兒功能鍛煉

□  心理和生活護理

□    指導患者辦理出院手續

□  出院宣教

變異

□無  □有,原因:

□無  □有,原因:

□無  □有,原因:

護士

簽名




醫師

簽名




5 臨床路徑下載

先天性主動脈縮窄.doc

先天性主動脈縮窄臨床路徑表單.doc


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詞條先天性主動脈縮窄臨床路徑(2017年版)ababab创建
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  • 評論總管
    2020/12/5 5:04:34 | #0
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